Motivo de consulta

Cefalea

Enfermedad Actual

Se trata de paciente masculino de 40a de edad con hipertensión arterial, natural y

procedente de la localidad el cual presenta inicio de enfermedad actual hace 4
horas, caracteriazado por presentar cefalea de aparición insidiosa, intensa,
localizada en región occipital, sin acalmia, concomitantemente visión borrosa y
fogaje, además presenta colesterol de 184, triglicéridos 200, lipoproteínas de baja
densidad (LDL-C) 110 HDL-C, 34, quien en vista de no presentar mejoría acude a
este centro hospitalario y se decide su ingreso.

Paraclínicos
Colesterol de 184, triglicéridos 200, lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) 110 .
lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) 34. Glicemia 110 mg/dl post-pandrial.

Tratamiento

Benicar 20 mg vo cada 24 h

Carvedilol 12,5 mg vo cada 24 h

Plavix 75 mg vo cada 24 horas

Diaformina 850 mg cada 12 horas

Indicaciones

Captopril 25 mg vía sublingual y 25 mg vo.

Atorvastatina 10 mg vo cada 24 h.

Omega 3 1000 mg cada 12 horas.

Dieta hipocalórica y actividad física

Diagnostico provisional: Crisis hipertensiva

Diagnóstico Clínico: Síndrome Metabólico, Hipertensión Arterial Sistémica,

Antecedentes Personal

Eruptivas de la infancia: Esquema de vacunación completo Presento Varicela a

los 2 años, Sarampión a los 7 años.

Infecciosas: Dengue a los 35 años, Chikungunya a los 43 años.

Crónicas: Hipertensión arterial Sistémica a los 35 años, Síndrome metabólico a
los 34 años. Niega ITS, Diabetes Mellitus

Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía a los 20 a, hernioplastia inguinal a

los 30 años.

Traumatismo: Niega.

Antecedentes personales:

Abuelo paterno con Hta fallecido a los 90 años por ACV.

Abuela paterna viva de 85 años con Hta.

Abuela materna viva de 84 años con Hta.

Abuelo materno vivo de 88 a con diabetes mellitus tipo 2.

Padre vivo de 65 años con Hta

Madre viva de 60 a con Hta

3 Hermanos APS

Hábitos psicobiologicos: Niega hábito tabáquico, habito cafeico, presenta hábito

etílico eventualmente sin llegar a estado de embriaguez. Sueño continuo de 6
horas sin interrupciones, sexualmente activo 1 pareja.

Examen Funcional

General: aumento de peso aproximadamente 10 kilos, Nutrición balanceada 5

veces al día.

Piel: Niega.

Cabeza: Alopecia.

Ojos: Uso de anteojos Correctivos por presentar hipermetropía.

Oídos: tinitus

Nariz: Niega

Boca: Dentadura completa sin anomalías.

Garganta: Niega

Respiratorio: Niega.
Osteomuscular: Niega

Cardiovascular: Disnea a medianos y grandes esfuerzos.

Gastrointestinal: presenta constipación, pirosis después de consumir alimentos,

eventualmente epigastralgia, moderada intensidad, sin irradiación ni agravantes.

Genitourinario: Micciones 3 veces al día.

Ginecológico: No Aplica

Nervioso y Mental: Niega

Examen físico

Temperatura: 37 °C Pulso: 100xmin Respiración: 17xmin Presión Arterial:

150/100 mmHg Talla: 1.75 m peso: 100kg IMC: 32,6

Examen Fisico:

-Piel: Normocoloreada, seca, firme, normo térmica, con turgencia y elasticidad

conservada, con buena higiene, presenta lesión hiperpigmentada, con
hiperqueratosis en pliegues axilares y región frontal, además presenta papilomas
cutáneos en cara anterior y posterior del torax . Uñas: rosadas (normocoloreadas),
convexa, espesor normal, sin lesiones y llenado capilar normal.

-Cabeza: Normocefalo, centrada, normotermica Cabello: Marron oscuro, brillante,

corto, moederada cantidad, hidratado, limpio. Cuero cabelludo: normocoloreado,
sin parasitos, sin lesión aparente.

-Ojos: Simetricos, almedrados. Conjuntiva: Conservada, rosada, con capilares

visibles. Esclera: blanca, hidratada, sin lesiones. Cornea: Convaca, trasparente,
sin lesiones aparente. Pupila: Simetrica, normoreactivas, con reflejo fotomotor,
consensual y de convergencia conservado.Movimientos oculares y campimetría
conservados. Agudeza visual alterada.

-Oidos: Pabellon: normocoloreado, normotermico, sin lesiones. Conducto auditivo

externo: permeable, con cerumen, vellosidades, sin secreciones o lesiones
aparentes. Membrana timpánica visible, perlada, brillante.

-Nariz: Centrada, normocoloreada, normatermica, si desviacion de tabique nasal,

fosas nasales permeables, con mucosa nasal rosada, hidratada, vellosidades, sin
lesiones. Meatos visibles sin hipertrofia. 1er par craneal conservado con buena
percepción de los distintos olores.
-Boca: centrada, labios simétricos, rosada, hidratada. Mucosa bucal: Rosada,
humeda, sin lesiones aparentes. Dientes: Completos, blancos, sin lesiones.
Lengua: Centrada, rosada, con movibilidad y sentido del gusto conservado en todo
el espectro.

-Cuello: Centrado, cilíndrico, alargado, normocoloreado, normotermico, sin

lesiones. Arcos de movilidad conservados. Vasos visibles y palpables. Vena
Yugular visible y desaparece a la palpación. Tiroides grado 2. Traquea centrada.

- Ganglios linfáticos: Sin adenopatías.

-Torax: Simetrico, normocoloreada, con elasticidad y expansibilidad torácica

conservado, normotermica, con resonante a la percusión, fremitos vocales sin
alteración .

-Senos: presenta ginecomastia.

-Pulmones: Murmullo laringotraqueal, bronco-vesicular y vesicular presente, sin

soplos ni agregados.

-Corazón: 1er ruido auscultable en todo los focos con predominio en el foco mitral,
sin desdoblamiento , fremitos ni soplos. 2do ruido auscultable en todos los focos
predominanado el foco aórtico, sin fremitos ni soplos Fc: 100 lpm. Latido de la
punta 100 lpm, localizado en el 4to espacio intercostal izquierdo con línea medio
clavicular, extensión 1,5 cm, sin fremitos.

-Vasos Sanguíneos: Pulso palpable, con amplitud normal, simétrica e igual en

extensión.

-Abdomen: Normocromico, tenso, con panículo adiposo abundante, sin

circulación venosa colateral visible, no doloroso a la palpación superficial y
profunda, sin tumefacciones ni masas, sin cicatrices ni retracciones ni
desplazamientos. Ruidos hidroaereos suaves y continuos, aprox 15 x min.
Higado palpable durante inspiración por palpación bimanual, Hepatometria Lmc:
10cm Lpe:8cm Laa: 9cm. Bazo no palpable ni percutible en línea axilar anterior.
Riñon con servado, no palpable, sin alteraciones aparentes presencia de matidez
en el hipocondrio derecho y resto del abdomen con percusión timpánica.

-Genitales Masculinos: Sin secreciones extrañas, epididimitis, Afectacion de

próstata, cicatrices o lesiones.

-Recto: control de los esfínteres, sin fistulas, fisura o prolapso

-Huesos, articulaciones y Musculos: Conservados sin deformidades,
normocoloreados, sin inflamación, con arcos de movilidad pasiva activa y contra
resistencia conservada en todas las articulaciones.

-Extremidades: Normocoloreada, hidratada,sin edema, inflamación, presenta

telangiectasias en región retromaleolar y en tobillo.

-Neurologico y Psiquico:Sensibilidad,motilidad fina y grosera coservados

Refeljos bicipital, tricpital presentes. Coordinacion estatica y dinámica, lenguaje,
escritura y Marcha presente de forma normal.