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Abordaje posterior de la cadera

El abordaje posterior es el más común y práctico de los utilizados para exponer la articulación de la
cadera. Popularizado por Moore,9a menudo se le llama el enfoque del Sur.
Todos los abordajes posteriores permiten un acceso fácil, seguro y rápido a la articulación y se
pueden realizar con un solo asistente. Debido a que no interfieren con el mecanismo abductor de la
cadera, evitan la pérdida de poder abductor en el postoperatorio inmediato. Los enfoques
posteriores permiten una excelente visualización de la diáfisis femoral, por lo que son populares
para la cirugía de reemplazo de articulación de revisión en los casos en los que es necesario
reemplazar el componente femoral.
Dado que el acceso a la articulación implica la división de la cápsula posterior, si se produce una
luxación de cualquier prótesis, será el resultado de la flexión y rotación interna de la cadera. Por lo
tanto, puede haber una tasa de luxación más alta que la de los abordajes anteriores si el abordaje
posterior se usa en la cirugía de fractura de cuello de fémur en pacientes ancianos postrados en
cama que a menudo yacen en la cama con las caderas en una posición de flexión y aducción.

Sus usos incluyen lo siguiente:

1. Hemiartroplastia10–12
2. Reemplazo total de cadera, incluida la cirugía de revisión
3. Reducción abierta y fijación interna de fracturas acetabulares posteriores
4. Drenaje dependiente de sepsis de cadera

5. Eliminación de cuerpos sueltos de la articulación de la cadera.

6. Injerto óseo pedicular13

7. Reducción abierta de luxaciones posteriores de cadera

1022
Posición del paciente

Coloque al paciente en posición lateral verdadera, con la extremidad afectada hacia arriba. Debido a que la
mayoría de los pacientes que requieren cirugía son ancianos y tienen la piel delicada, es importante proteger
las prominencias óseas de las piernas y la pelvis con almohadillas colocadas debajo del maléolo lateral y la
rodilla de la parte inferior de la pierna y una almohada entre las rodillas. Cubra la extremidad para dejar
espacio para el movimiento durante el procedimiento (Figura 8-52).

1023
Puntos de referencia e incisión

Puntos de referencia

Palpar en detalle latrocánter mayoren la cara externa del muslo. El borde posterior
del trocánter es más superficial que las porciones anterior y lateral y, como tal, es
más fácil de palpar (verFigura 8-27).

Incisión
Realice una incisión curva de 10 a 15 cm centrada en la cara posterior del trocánter
mayor. Comience su incisión unos 6 a 8 cm por encima y por detrás de la cara
posterior del trocánter mayor. La parte de la incisión que va desde este punto hasta
la cara posterior del trocánter está en línea con las fibras del glúteo mayor. Curve la
incisión a lo largo de la nalga, cortando sobre la cara posterior del trocánter, y
continúe hacia abajo a lo largo del eje del fémur (Figura 8-54A). Si flexiona la cadera
90 grados y realiza una incisión longitudinal recta sobre la parte posterior del
trocánter, se curvará en una incisión "estilo Moore" cuando la extremidad esté recta.
La incisión final es curva y de 10 a 15 cm de largo, centrada en la cara posterior del
trocánter mayor.

1024
Plano Internervioso

No existe un verdadero plano internervioso en este abordaje. Sin embargo, el glúteo

mayor, que está dividido en la línea de sus fibras, no está significativamente denervado
porque recibe su inervación bien medial a la división (Figura 8-53).

1025
Disección quirúrgica superficial

Haga una incisión en la fascia lata en la cara lateral del fémur para descubrir el vasto lateral.
Alargue la incisión fascial superiormente en línea con la incisión de la piel y divida las fibras del
glúteo mayor mediante una disección roma (Figura 8-54B). (La cubierta fascial del glúteo mayor
varía considerablemente en su grosor. En los ancianos, es bastante delgada).
El glúteo mayor recibe su riego sanguíneo de las arterias glúteas superior e inferior, que
penetran en la superficie profunda del músculo y se ramifican hacia afuera como los rayos de
una rueda de bicicleta; por lo tanto, dividir el músculo inevitablemente cruza un plano vascular.
Además del sangrado arterial, debe preverse el sangrado venoso. Si secciona el músculo
suavemente, es posible que pueda recoger, coagular y cortar los vasos cruzados antes de que
se estiren y avulsionen mediante la disección roma de la división. Obviamente, los vasos que se
desgarran cuando se estiran se retraen en el músculo y son más difíciles de controlar.

Figura 8-52Posición del paciente en la mesa de operaciones para el abordaje posterior de la articulación de la cadera.

1026
Figura 8-53No existe un verdadero plano internervioso. Dividir las fibras del glúteo mayor, procedimiento que
no provoca una denervación significativa del músculo.

1027
Disección quirúrgica profunda

Retraiga las fibras del glúteo mayor dividido y la fascia profunda del muslo. Debajo está la
cara posterolateral de la articulación de la cadera, aún cubierta por los músculos rotadores
externos cortos, que se insertan en la parte superior de la cara posterolateral del fémur.
Figura 8-55).
Recuerde que el nervio ciático sale de la pelvis a través de la escotadura ciática mayor y
desciende por la parte posterior del muslo en el músculo rotador externo corto, encerrado en
tejido graso. El nervio cruza el obturador interno, los dos gemelos y el cuadrado femoral antes
de desaparecer por debajo de la inserción femoral del glúteo mayor. Puede encontrar el nervio
sobre los rotadores externos cortos y puede palparse fácilmente. No diseccione para ver el
nervio; puede provocar un sangrado innecesario de los vasos que se encuentran en la grasa
que lo rodea (Figura 8-56).
Rote internamente la cadera para estirar los músculos rotadores externos cortos
(haciéndolos más prominentes) y alejar el campo operatorio del nervio ciático (
Figura 8-57A,B).
Inserte puntos fijos en los tendones piriforme y obturador interno justo antes de que se
inserten en el trocánter mayor. Separe los músculos 1 cm de su inserción femoral y llévelos
hacia atrás, colocándolos sobre el nervio ciático para protegerlo durante el resto del
procedimiento (Figura 8-57C). (La parte superior del cuadrado femoral rara vez también tendrá
que dividirse para exponer completamente el aspecto posterior de la cápsula articular, pero el
músculo contiene vasos problemáticos que surgen de la arteria circunfleja medial.
Normalmente, debe dejarse solo).
El aspecto posterior de la cápsula de la articulación de la cadera ahora está completamente expuesto. La
cápsula de la articulación de la cadera se puede incidir con una incisión longitudinal o en forma de T. La luxación de
la cadera se logra mediante rotación interna después de la capsulotomía (Figura 8-58). La capsulotomía de la
articulación posterior habrá expuesto la cabeza y el cuello femorales.

1028
Figura 8-54A:Incisión cutánea para el abordaje posterior de la articulación de la cadera.B:Haga una incisión en la fascia lata.

1029
Figura 8-55Retraiga el glúteo mayor para revelar la capa de grasa sobre los rotadores externos cortos de la cadera.

1030
Figura 8-56Empuje la grasa posteromedialmente para exponer las inserciones de los rotadores cortos. Tenga en
cuenta que el nervio ciático no es visible; se encuentra dentro de la sustancia del tejido graso. Coloque sus
retractores dentro de la sustancia del glúteo mayor superficial al tejido adiposo.

1031
Figura 8-57A, B:Rote internamente el fémur para llevar la inserción de los rotadores cortos de la cadera
lo más lateral posible al nervio ciático.C:Separe los músculos rotadores cortos cerca de su inserción
femoral y llévelos hacia atrás, colocándolos sobre el nervio ciático para protegerlo.

peligro rs

nervios
Elnervio ciáticorara vez se expone o secciona durante este enfoque. Sin embargo, a veces está
involucrado en complicaciones importantes. Puede dañarse si se comprime con la hoja
posterior de un retractor de autorretención utilizado para dividir el glúteo mayor. Mantenga
siempre los retractores en las superficies cortadas de los rotadores; los músculos protegerán el
nervio.
El nervio ciático a veces se divide en sus ramas tibial y peronea común dentro de la
pelvis; en ocasiones, puede exponer estos dos “nervios ciáticos” durante este abordaje.
Si ha identificado el nervio ciático pero cree que parece demasiado pequeño, busque la
otra rama del nervio; está en peligro si se pasa por alto.

Buques
Elarteria glútea inferiorsale de la pelvis por debajo del piriforme. se propaga

1032
cefálicamente para inervar la superficie profunda del glúteo mayor. Sus ramas se cortan
inevitablemente cuando se divide el glúteo mayor; puede identificarlos y coagularlos antes de
que se avulsionen si los diseca con cuidado.
El tronco principal de la arteria es vulnerable ya que emerge por debajo del borde
inferior del piriforme cuando las fracturas pélvicas afectan la escotadura ciática mayor. Si se
retrae hacia la pelvis y el sangrado es intenso, coloque al paciente en posición supina, abra
el abdomen y ate el vaso de alimentación de la arteria, la arteria ilíaca interna.

Figura 8-58Haga una incisión en la cápsula articular posterior para exponer la cabeza y el cuello femorales.

1033
Cómo ampliar el enfoque

Medidas Locales
1. Agranda la incisión en la piel. Los pacientes obesos pueden tener una capa considerable de
tejido subcutáneo sobre la nalga que restringe la exposición profunda; el alargamiento de la
incisión en la piel y la disección subcutánea pueden compensar este problema.
2. Extienda la incisión fascial hacia arriba y hacia abajo.
3. Separe la mitad superior del cuadrado femoral. Debido a que el músculo contiene vasos
problemáticos, debe dividirse aproximadamente 1 cm desde su inserción para facilitar la
hemostasia. Su excelente irrigación sanguínea es útil tanto cuando el músculo está transpuesto
como en el tratamiento de algunos casos de pseudoartrosis de fracturas del cuello femoral (
Figura 8-59).
4. Separe la inserción del tendón del glúteo mayor del fémur para aumentar la exposición del cuello
y la diáfisis femorales. Esta maniobra es particularmente útil durante el reemplazo articular total,
especialmente el reemplazo articular de revisión. Si separa el tendón, coloque los retractores
acetabulares en el borde del acetábulo como lo haría en el abordaje anterolateral. Mientras los
retractores estén firmemente sobre el hueso y no aplasten los tejidos blandos contra el borde
acetabular, no se dañarán las estructuras vitales (ver Figura 8-59).

Figura 8-59Para ganar exposición adicional, corte el cuadrado femoral y la inserción tendinosa del
glúteo mayor.

1034
 Anatomía quirúrgica aplicada de los
abordajes posteriores de la cadera y el
acetábulo
Descripción general

Los músculos que cubren la cara posterior de la articulación de la cadera forman dos vainas
o capas. La capa externa consiste en el glúteo mayor. La capa interna consta de los
rotadores externos cortos de la cadera, el piriforme, el gemelo superior, el obturador
interno, el gemelo inferior y el cuadrado femoral. El nervio ciático discurre verticalmente
entre las dos capas, hacia abajo a través del campo operatorio (higos. 8-60y8-61).
El glúteo mayor se asienta sobre las otras estructuras de la nalga como la portada de
un libro. Se inserta en parte en la banda iliotibial y en parte en la tuberosidad glútea del
fémur. También se inserta en la banda, pero más anteriormente, el tensor de la fascia lata.
Juntos, el glúteo mayor, la fascia lata (que cubre el glúteo medio) y el tensor de la fascia lata
forman una vaina fibromuscular continua, la capa externa de la musculatura de la cadera
(verFigura 8-60). como henry14señaló, la capa se puede ver como el "deltoides pélvico":
cubre la cadera tanto como el músculo deltoides cubre el hombro.
La capa exterior se puede romper en diferentes puntos, cada uno de los cuales cambia
el enfoque posterior. La separación más natural, el enfoque Marcy-Fletcher,15se encuentra
en el borde anterior del glúteo mayor, entre el glúteo mayor (nervio glúteo inferior) y el
glúteo medio. Este enfoque utiliza un verdadero plano internervioso.
Otros enfoques más posteriores (como el enfoque de Moore9y el enfoque de Osborne
dieciséis) implican dividir las fibras del glúteo mayor. Son más populares que el abordaje de
Marcy-Fletcher, aunque no operan en un plano internervioso, principalmente porque
ofrecen una excelente exposición de la articulación de la cadera.

1035
Figura 8-60La musculatura superficial del abordaje posterior de la articulación de la cadera. Predomina
el glúteo mayor.

Glúteo mayor.Origen. Desde la línea glútea posterior del ilion y la porción del hueso
inmediatamente por encima y por detrás; desde la superficie posterior de la parte inferior
del sacro y desde el lado del cóccix; y de la fascia que cubre el glúteo medio.Inserción. En la
banda iliotibial de la fascia lata y en la tuberosidad glútea.Acción. Extiende y rota
lateralmente el muslo.Inervación.Nervio glúteo inferior.

1036
Figura 8-61El glúteo mayor y el glúteo medio se han resecado para revelar el glúteo menor, el
piriforme y los músculos rotadores cortos. Obsérvese la relación de las estructuras neurovasculares
con el piriforme.

glúteo menor.Origen.Desde la superficie exterior del ilion entre las líneas glúteas anterior
e inferior.Inserción.En la impresión en el borde anterior del trocánter mayor a través del
tendón que da expansión a la cápsula articular.Acción.Rota medialmente el muslo y lo
abduce.Inervación.Nervio glúteo superior.

Piriforme.Origen.Desde el frente del sacro a través de digitaciones carnosas de la segunda, tercera

y cuarta porciones del sacro.Inserción.Hacia el borde superior del trocánter mayor a través del
tendón redondo.Acción.Rota lateralmente el muslo y lo abduce.Inervación.Ramas del primer y
segundo nervio sacro.

Obturador interno.Origen.Desde la superficie interna de la pared anterolateral de la pelvis y desde

las superficies de la mayor parte del agujero obturador.Inserción.Sobre la superficie medial del
trocánter mayor por encima de la fosa trocantérica.Acción.Rota el muslo lateralmente.Inervación.
Cualquier nervio del plexo sacro.

Cuadrado femoral.Origen.Desde la parte superior del borde externo de la tuberosidad del

isquion.Inserción.En la parte superior de la línea quadrata, la línea que se extiende
verticalmente hacia abajo desde la cresta intertrocantérea.Acción.Rota el muslo lateralmente.
Inervación. Rama del plexo sacro.

1037
Figura 8-62Se han resecado el glúteo menor, el piriforme y los rotadores cortos para descubrir la cara posterior de
la articulación de la cadera.

1038
Puntos de referencia e incisión

Puntos de referencia

Eltrocánter mayor,sobre la que se centra la incisión en la piel, es la prominencia ósea más

fácil de palpar alrededor de la cadera. Su cara posterior está relativamente libre de
músculos; sus caras anterior y lateral están cubiertas por el tensor de la fascia lata y los
músculos glúteo medio y menor y son mucho menos accesibles.
El trocánter mayor surge de la unión del cuello y la diáfisis del fémur. Desde allí, se
proyecta tanto hacia arriba como hacia atrás (Figura 8-63). Los siguientes cinco
músculos se insertan en él:

1. Elglúteo mediose fija por una amplia inserción en su aspecto lateral. Debajo de esta inserción,
el hueso está cubierto por los comienzos del tracto iliotibial. Una bursa, ocasionalmente un
sitio de inflamación, se encuentra entre el tracto y el hueso sobre la porción relativamente
desnuda del trocánter. La bursa puede ser el sitio de infección bacteriana (históricamente, con
mayor frecuencia tuberculosis).
2. Elglúteo menorse une a la cara anterior del trocánter, donde su tendón
se divide en el abordaje anterolateral (verhigos. 8-61y8-62).
3. ElpiriformeSe inserta a través de un tendón en el centro del borde superior del
trocánter mayor. (verhigos. 8-61y8-62).
4.Tendón obturador externo.Inmediatamente debajo de la inserción del piriforme se
encuentra la fosa trocantérica, un hoyo profundo que marca la unión del tendón del
obturador externo (verhigos. 8-61y8-62).
5. Elobturador internoEl tendón se inserta con los dos gemelos en el borde superior
del trocánter, posterior a la inserción del piriforme (verhigos. 8-61y8-62).

Incisión
La parte superior de la incisión cruza las líneas de escote de la piel en casi 90 grados, pero la cicatriz
resultante siempre queda oculta por la ropa. La mayoría de los pacientes que se someten a este
abordaje son ancianos y tienden a no formar tejido cicatricial exuberante, y cicatrizan con una cicatriz de
línea fina.

1039
Figura 8-63Osteología de la cara posterior de la cadera y la pelvis.

1040
Disección quirúrgica superficial y sus peligros

La disección superficial consiste en cortar la capa muscular externa dividiendo las fibras
del glúteo mayor, el músculo más grande del cuerpo. Las fibras del glúteo mayor son
extremadamente gruesas; corren oblicuamente hacia abajo y lateralmente a través de
la nalga. La inervación del músculo, el nervio glúteo inferior, emerge de la pelvis por
debajo del borde inferior del piriforme y casi inmediatamente entra en la superficie
profunda del músculo cerca de su borde medial, su origen. A partir de ahí, las ramas del
nervio se extienden por todo el músculo. Dividir el glúteo mayor cerca de su inserción
lateral no desnerva porciones significativas del músculo, porque su inervación principal
pasa bien medial al punto más medial de división (verFigura 8-60).
El glúteo mayor está quieto durante la marcha normal o cuando se permanece quieto; entra en
juego al subir escaleras o levantarse de una posición sentada. (Durante la marcha normal, la
extensión de la cadera es principalmente una función de los isquiotibiales más que del glúteo
mayor).

1041
Disección quirúrgica profunda y sus peligros

La disección profunda consiste en incidir alguna porción de la capa muscular interna (los rotadores
externos cortos de la cadera) para exponer la cápsula posterior de la articulación de la cadera (ver
Figura 8-55). Cinco músculos forman la capa interna: el piriforme, el gemelo superior, el tendón del
obturador interno, el gemelo inferior y el cuadrado femoral.
Reconocer la relación del piriforme con las estructuras de paso es la clave para
comprender la anatomía neurovascular del área (verFigura 8-61). Todas las estructuras
neurovasculares que ingresan a la nalga desde la pelvis pasan a través de la escotadura
ciática mayor, ya sea superior o inferior al piriforme, que a su vez pasa de la pelvis a la
nalga a través de la escotadura.
Las 10 estructuras neurovasculares críticas son las siguientes:

(Estas son las únicas estructuras que pasan por encima del piriforme, de ahí su nombre
"superior").

Elnervio glúteo superioremerge de la pelvis por encima del piriforme. Cruza

por detrás del borde posterior del glúteo medio y corre en el espacio entre el
glúteo medio y el glúteo menor, inervando a ambos antes de enviar fibras al
tensor de la fascia lata.
Elarteria glútea superior,la rama más grande de la arteria ilíaca interna, ingresa a la
nalga por encima del borde superior del piriforme y corre con su nervio, irrigando el glúteo
medio y el glúteo menor y enviando un vaso nutritivo al ilion en la línea glútea. El vaso de
nutrientes puede sangrar cuando se toma un injerto de hueso ilíaco posterior más grande.
La arteria glútea superior también envía ramas al glúteo mayor suprayacente, formando
parte del suministro arterial dual del músculo.
La arteria glútea superior puede dañarse en fracturas pélvicas, especialmente en aquellas que
involucran la escotadura ciática mayor. Si se retrae hacia la pelvis, su sangrado debe controlarse
mediante un abordaje extraperitoneal a la pelvis para que se pueda ligar su vaso de alimentación, la
arteria ilíaca interna. En las fracturas pélvicas, la angiografía selectiva puede ayudar en el
diagnóstico de una arteria glútea superior rota. Durante la angiografía se puede embolizar la arteria
a través de la cánula de diagnóstico, evitando una exploración pélvica.17Si

1042
está utilizando los abordajes anterior o posterior del acetábulo mediante una osteotomía
trocantérea, los vasos glúteos superiores deben estar intactos para evitar la necrosis muscular
del glúteo medio y menor. Esto se debe a que en estos abordajes se despega el origen y la
inserción de los músculos. Si la fractura acetabular involucra una fractura desplazada de la
escotadura ciática mayor, se recomienda una angiografía preoperatoria para asegurarse de
que el pedículo neurovascular a estas estructuras esté intacto.
Elnervio glúteo inferiorllega a la nalga por debajo del borde inferior del
piriforme. Entra en la superficie profunda del glúteo mayor casi inmediatamente.
Elarteria glútea inferior,que sigue al nervio glúteo inferior, inerva al glúteo mayor. La rama
que envía a lo largo del nervio ciático era la arteria axial original de la extremidad. En casos
raros, esta arteria puede servir como una guía para el nervio ciático durante la cirugía. La
arteria glútea inferior también puede desgarrarse en las fracturas pélvicas, pero no con tanta
frecuencia como la arteria glútea superior.
Elnervio pudendono se encuentra durante el abordaje posterior de la cadera porque
su recorrido en la nalga es muy corto. Gira alrededor del ligamento sacroespinoso antes
de entrar en el perineo.
Elarteria pudenda internacorre con el nervio pudendo. La arteria suele estar bien alejada del
campo operatorio durante los abordajes posteriores, pero se han informado daños en ella. La
presión local contra la espina isquiática suele controlar la hemorragia; en caso contrario, o si la
arteria se ha retraído, abordaje extraperitoneal a través del espacio de Retzius18puede ser necesario
para ligar el tronco principal.
Elnervio del obturador internoentra en su músculo casi tan pronto como emerge
por detrás del borde inferior del piriforme. El nervio también inerva el gemelo
superior.
el masivonervio ciático,que está formado por raíces del plexo lumbosacro (L4, L5,
S1, S2, S3), aparece en la nalga debajo del borde inferior del piriforme, justo lateral a los
nervios y vasos glúteos inferiores y pudendos. Por lo general, está rodeado de grasa y, a
menudo, es más fácil de sentir que de ver. Desciende verticalmente por la nalga junto
con su arteria, reposando sobre los músculos rotadores externos cortos de la manga
muscular interna, el obturador interno, los dos gemelos y el cuadrado femoral. Más
distalmente, pasa profundo (anterior) al bíceps femoral y desaparece de la vista,
yaciendo sobre el aductor mayor.
El nervio ciático es seguro durante los abordajes posteriores, siempre y cuando conozca su
posición. Puede lesionarse si queda atrapado en la hoja posterior del retractor de
autorretención que sostiene el borde fascial. También puede dañarse si no se protege durante
la reducción de la cabeza protésica al acetábulo.
La porción tibial del nervio ciático inerva todos los músculos isquiotibiales excepto la
cabeza corta del bíceps femoral y la porción extensora del aductor mayor en el muslo.
Todas sus ramas surgen del lado medial del nervio. Las disecciones alrededor del nervio
ciático en el muslo, por lo tanto, deben permanecer en el lado lateral (seguro), ya que la
única rama que sale de ese lado va hacia la cabeza corta del bíceps, un músculo que causa
pocos problemas clínicos si su inervación está dañada ( verFigura 8-61).
Elnervios tibial y peroneo común,las ramas terminales del ciático

1043
nervio, inervan todos los músculos debajo de la rodilla. Además, ellos (y otras ramas ciáticas)
suministran piel sobre la planta del pie, el dorso del pie (excepto su lado medial) y la pantorrilla
y el lado lateral de la parte inferior de la pierna. La lesión del nervio ciático a nivel de la
articulación de la cadera lesiona los elementos tibial y peroneo común, lo que produce una
parálisis fláccida equilibrada por debajo de la rodilla, junto con parálisis de los músculos
isquiotibiales. Las lesiones completas del nervio ciático son relativamente raras; más a menudo,
el daño parece afectar a los componentes tibial o peroneo común. Por lo tanto, los hallazgos
neurológicos pueden variar independientemente del nivel de la lesión.
Las parálisis del nervio peroneo común ocurren después de abordajes posteriores de la
cadera. Entonces surge la pregunta de si el nervio se dañó en el lugar de la operación o si se
comprimió por presión externa sobre el nervio a medida que se enrolla alrededor del cuello del
peroné. El diagnóstico diferencial se puede realizar mediante un electromiograma (EMG) de la
cabeza corta del bíceps, el único músculo del muslo que es inervado por la división peronea
común del nervio ciático. Las lesiones en la pelvis oa nivel de la articulación de la cadera
denervan este músculo. Las lesiones a nivel de la cabeza del peroné la dejan intacta.

Solo el 20% de la sección transversal del nervio ciático en la articulación de la cadera está formada
por fibras nerviosas. El 80% restante está formado por tejido conectivo. Las reparaciones nerviosas en
esta área a menudo no tienen éxito, porque es difícil lograr el contacto entre paquetes.
Elnervio cutáneo femoral posterior (nervio cutáneo posterior del muslo) suministra una
gran área de piel en la parte posterior del muslo. El nervio en realidad se encuentra en el nervio
ciático hasta que el ciático pasa profundamente al bíceps femoral. Luego, el nervio cutáneo
femoral posterior continúa superficial a los músculos isquiotibiales pero profundo a la fascia
lata, enviando varias ramas cutáneas.
Elnervio del cuadrado femoralemerge de la pelvis por detrás del nervio ciático y
discurre con él por su superficie profunda al cruzar el tendón del obturador interno y
los dos gemelos. Luego, el nervio pasa profundo al cuadrado femoral antes de
entrar en su superficie anterior. También da ramas musculares al gemelo inferior.

obturador interno
El obturador interno es uno de los pocos músculos que giran en ángulo recto; se curva
alrededor de la muesca ciática menor del isquion. El músculo tiene un tendón tricipital que está
reforzado en su inserción por los gemelos superior e inferior.

Cuadrado femoral
El quadratus femoris es cuadrado, es decir, de cuatro lados. Sus fibras que discurren
transversalmente forman un claro punto de referencia quirúrgico. El músculo tiene un excelente
suministro de sangre. En el borde inferior de su inserción se encuentra la anastomosis cruzada, que
consta de la rama ascendente de la primera arteria perforante, la rama descendente de la arteria
glútea inferior y las ramas transversas de las arterias circunfleja femoral medial y lateral (verFigura
8-61).
El suministro de sangre del músculo se puede utilizar para revascularizar una cabeza y un cuello
femorales avasculares.13En esta maniobra se separa el tubérculo cuadrado del fémur, dejando el

1044
inserción muscular del cuadrado femoral intacta. El pedículo músculo-hueso resultante se puede
girar hacia arriba y el hueso se puede insertar a través del sitio de la fractura.

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