DECLARACIÓN JURADA DE ASIGNACIONES FAMILIARES AÑO 20....

( MARCAR CON UNA CRUZ LO QUE CORRESPONDA Y COMPLETAR LOS DATOS EN LETRA DE IMPRENTA)
DATOS DEL AGENTE INTERESADO:
Apellido y Nombre..........................................................................Tipo y Nº Documento.............……….............
Estado Civil: Casado/a Separado/a Divorciado/a Viudo/a Soltero/a
Escuela donde percibe Salario Familiar..................................................................................Nº...…………............
Situación Revista: Titular Reemplazante Nº Cargo o Cant.de Horas Cátedra ...............………….......
Tiene otro empleo (Nacional, Municipal, Provincial, Comunal o Privado) Si No
(En caso afirmativo indicar repartición o Empresa) .
...............................................................................................................………………………..............…………...
Percibe asignación Familiar en ese empleo: No Si
DATOS DEL CÓNYUGE
Cónyuge Concubino Ex cónyuge o solo Padre/ Madre
Apellido y Nombres...........................................................................Tipo y .Nº Documento..…………...................
Es empleado (Nacional, Municipal, Provincial, Comunal o Privado) Si No
(En caso afirmativo indicar Repartición o Empresa)
.......................................................................................................................................……………..........................…
Percibe asignación familiar No Porcentaje 50% 100%
DATOS DEL FAMILIAR INCAPACITADO
Porcentaje de Fecha de Tipo y N° de Si Estudia
Apellido y Nombres Parentesco Incapacidad Nacimiento Documento año que
cursa

DATOS DE LOS HIJOS

Fecha de Tipo y N° de Si estudia
Apellido y Nombres Edad
Nacimiento documento Año y lugar del cursado

- Ratifico que los datos consignados en los apartados precedentes son la fiel expresión de la verdad y me doy por notificada/o desde ya, que el monto de la
asignación familiar se modifica por cumplimiento de la edad límite de cada hijo, por estar empleados y por muerte y nacimiento de los mismos, y que
estoy obligada/o a comunicar al Departamento Asignaciones del Ministerio dentro de los (15) quince días de ocurrida toda novedad que modifique el
monto de la asignación.

Firma del Agente Firma y Sello del Director

FECHA: .......................................................
NOTA: ADJUNTAR CERTIFICADO DE ALUMNO REGULAR SOLO SI CORRESPONDE.
LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA DEBERÁ SER ENVIADA HASTA EL 30 ABRIL DE CADA AÑO