PROVINCIA DE SANTA FE MOVILIDAD EDUCATIVA RURAL - ANO 2022 — —_ TIPO SOLICITUD CO Awmnora DATOS DEL/DE LA ALUMNOIA DOCUMENTO APELLIDO NomBRES CALLE Na TEL. LOCALIDAD ODIGO POSTAL PARAIE CORREO ELECTRONICO RESPECTO DEL TRAYECTO DESDE EL DOMICILIO DEL/DE LA ALUMNO/A AL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO INDICAR LA DISTANCIA EXPRESADA EN KILOMETROS. {SOLO KILOMETROS DE IDA DE SU DOMICILIO AL ESTABLECIMIENTO) INDICAR EL MEDIO DE TRANSPORTE CON EL QUE ASISTE AL ESTABLECIMIENTO Bicicleta(] Motocicleta(] Combi] Transporte interurbano[) Remis() otros () DATOS DEL ESTABLECIMIENTO ESCOLAR CODIGO JURISDICCIONAL NOMBRE LOCALIDAD Debe quedar claramente consignada en el formulario la cantidad de dias que se traslada al establecimiento ‘educativo a los fines de calcular correctamente el reconocimiento, DATOS OBLIGATORIOS PARA EDUCACION ESPECIAL 1) REQUIERE COMPANIA PARA TRASLADARSE AL ESTABLECIMIENTO ESCOLAR Os! Ono 2) USA SILLA DE RUEDAS Os! Ono DATOS TUTOR me DOCUMENTO APELLIDO Inomares Declaro bajo juramento que la persona indicada esté exclusivamente a mi cargo, quedando notificado gue de incurrir en falsedad me haré pasible la penalidad establecida por las normas vigentes, comprome- tiéndome a presentar la documentacién que avale lo declarado;asi como también, comunicar toda novedad ue pudiera modificar esta declaracién jurada, acompafiando el respectivo documento probatorio, ‘Tomo conocimiento que la presente solicitud es tnicamente a los fines de percibir un reconocimiento para solventar gastos inherentes al traslado del domicilio particular hasta el establecimiento educativo indicado en el apartado anterior.