FORMATO ORDEN DE TRABAJO

IPERC CONTINUO
Código: FA-SGSSO-IPCO-001 Versión: 01
Fecha de elaboración: 01/01/2023 Página: 1 de 2

Descripción de la Orden de Trabajo:

EMPRESA ÁREA
ORDEN DE TRABAJO

UBICACIÓN

TURNO HORA FECHA

ACTIVIDAD
/ TAREA

NOMBRE
SUPERVISOR FIRMA
DE GUARDIA

Indicaciones:
PETS asociado:

NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA
TRABAJADORES

HÁGASE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SI NO N/A

1 ¿He realizado la tarea antes?
¿Entiendo completamente la tarea que voy a realizar / Conozco el PROCEDIMIENTO
2
ESCRITO DE TRABAJO SEGURO (PETS) para realizar esta actividad/tarea?
3 ¿Tengo el conocimiento, habilidades y estoy autorizado para realizar la tarea?
¿Estoy completamente seguro que mi actividad / tarea no pone en riesgo a mis
4
compañeros de trabajo?
5 ¿Es mi EPP adecuado para la actividad/tarea y está en buenas condiciones?
¿He bloqueado y verificado el aislamiento de todas las fuentes de energía peligrosas
6
asociados a mi actividad / tarea?
7 ¿Mis equipos y herramientas son apropiados y funcionan correctamente?
¿Soy consciente de otras personas y equipos cercanos a mi área de trabajo y me he
8
comunicado con ellos?
9 ¿La actividad/tarea necesita de un permiso escrito de trabajo alto riesgo (PETAR)?
¿Soy consciente del PLAN DE RESPUESTA EMERGENCIAS y conozco los medios para
10
activarlos si es necesario (radio)?

Si marcó
Si noen VERDE
puede las preguntas
identificar anteriores,
un control completeno
adecuado, la comience
evaluación la
detarea
riesgoyen el reverso
repórtela a de
su esta
página antes de iniciar la Actividad/Tarea. supervisor.

Si marcó una casilla ROJA, puede existir peligros no controlados, consulte y realice con su
supervisor de la Actividad/Tarea la evaluacion de riesgos en el el reverso de esta página.
 FORMATO ORDEN DE TRABAJO
IPERC CONTINUO
Código: FA-SGSSO-IPCO-001 Versión: 01
Fecha de elaboración: 01/01/2023 Página: 2 de 2
MATRIZ BÁSICA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS E IMPACTOS

BAJO
Poca probabilidad de: Lesión leve temporal / Impacto leve o temporal sobre
el medio ambiente y/o daño a equipo.

MEDIO
Moderada probabilidad de: Lesión parcial o temporal / Impacto reversible
sobre el medio ambiente y/o daño a equipo.

ALTO
Alta probabilidad de: Lesión parcial o total en forma permanente / Impacto
irreversible sobre el medio ambiente. (NO INICIAR ACTIVIDAD si no han
tomado medidas adicionales y el nivel de riesgo residual sea medio o bajo)

EVALUACION DE RIESGO EVALUACION

DESCRIPCIÓN DEL PELIGRO / ASPECTO (IPERC)
RIESGO RESIDUAL
RIESGOS / IMPACTO MEDIDA DE CONTROL A IMPLEMENTAR
AMBIENTAL A M B A M B

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL RIESGO

1.- 4.-
2.- 5.-
3.- 6.-
DATOS DE LOS SUPERVISORES
HORA NOMBRE SUPERVISOR MEDIDA CORRECTIVA FIRMA

Nota: Eliminar peligros y reducir riesgos es tarea prioritaria antes de iniciar las operaciones.