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CONSENTIMIENTO INFORMADO EVALUACION ONLINE

Barranquilla, 27/05/2021

Yo, Jose Eulices Acosta Loaiza identificado con cédula de ciudadanía nú mero: 1125228829, en
mi calidad de aspirante al programa de: recobro de autonomía licencia PCA ; manifiesto que se
me ha explicado:

1. Realizar las evaluaciones psicoló gicas en forma virtual autorizando y activando la

cámara registro confirmatorio de mi presencialidad.
2. Autorizó gravar la sesió n de evaluació n para garantizar el buen procedimiento. Lo
anterior enmarcado en la Ley 1090 de 2006 y un comunicado del Colegio Colombiano de
Psicó logos del 21 de marzo de 2020
3. Conozco el procedimiento posterior a la evaluació n psicoló gica, la cual si resulta
favorable se realiza exá menes de laboratorio relacionadas al programa de prevenció n de
consumo de sustancias psicoactivas y posteriormente exá menes médicos con el medico
aeroná utico asignado.
4. Teniendo todo lo anterior satisfactoriamente se procede a legalizar la matricula con los
documentos pertinentes
5. Declaro cumplimiento íntegramente los requisitos psicofísicos establecidos en el RAC 67
para optar por un certificado médico para obtener la licencia aeroná utica
correspondiente
6. Posteriormente, luego de regresar a la presencialidad, se realizará seguimiento
validando la informació n valorada inicialmente.

Finalmente, manifiesto que la Psicó loga encargada Nubia Pachó n Madero me ha aclarado las
dudas que han surgido de la participació n voluntaria de mi proceso

El presente documento se firma el día 27 del mes 05 añ o 2021

Firma Estudiante Firma Psicó loga

c.c. 1125228829 Nubia Pachó n Madero

Aeropuerto Ernesto Cortissoz Entrada 2 Hangar # 6 Tel: 3855063 – 3286239 Cel: 3175120464
Barranquilla-Colombia