HISTORIA CLINICA

Evaluación por reumatología

Sexo: femenina Edad: 46

Nombre: Berenice García.
Hora: 3:45am
Record:
Fecha: 13/07/2023

Antecedentes Patológicos Personales:

Síndrome de guillándose barrer.

Antecedentes Quirúrgicos:
colecistectomia.

Antecedentes Alérgicos:
negado.

Antecedentes traumáticos:
negado.

Transfusiones:
negado.

 Esfera Psicosexual
Vida sexual activa: No
Relaciones homosexuales: No
Frigidez: No
Impotencia: No
Uso del condón: No
Enfermedades de transmisión sexual: No
 Condiciones socioeconómicas
Condiciones de vivienda: block
No. de personas: 2 No de habitación: 3
Disposición de excretas: Vivienda
Disposición de basura: Si
Agua de consumo humano: Agua potable
Dieta: No
Horas de trabajo diario: Negado

 Hábitos tóxicos:
Cantidad Tiempo de uso Tiempo de
abandono
Café SI

Tabaco NO

Tisana NO

Alcohol NO

Drogas NO

Antecedentes de enfermedades reumáticas:

Negados.

Antecedentes familiares de importancia:

Negados.

 Madre: hipertensa.
 Padre:
 Hermanos:

Antecedentes Obstétricos:
 G:3
 p:negado
 c: 3 cesáreas
 A: negado.
Historia de colocación de prótesis, silicona, productos dermatológicos:
Negado.

Esquema de vacunación:
completo.
Motivo de consulta:
Síntomas Dolor, mareo, debilidad muscular

Historia de la enfermedad actual:

Paciente acude vía emergencia, con sensación de hormigueo y debilidad
muscular.

Constantes vitales TA: 140/90 mmHg. FC: 94 Mts. FR: 20 rm. TEMP:
37.5 peso:70 kg

Revisión por sistemas Descripción

 Sistema Nervioso: entumecimiento y sensación de hormigueo (neuropatía),

parálisis de las extremidades inferiores.
 Sistema endocrino: sin hallazgos patológicos.
 Sistema respiratorio: pulmones normoventilados sin estrectores presentes.
 Sistema Cardiovascular: Sin datos Patológicos aparentes de la evaluación.
 Aparato digestivo: Sin hallazgo patológicos.
 Aparato genitourinario: Sin hallazgos patológicos.
 Sistema músculos esqueléticos: lesiones de hematomas en diversas partes
del cuerpo.
 Sistema Linfáticos: sensación de hormigueo y debilidad en los manos y en
los pies.
 Sistema reproductor femenino: Adecuados para la edad y sexo.

Hallazgos de interés encontrados en la revisión:

 Cabeza 
Normocéfala, de buena implantación de pelo  y distribución. Sin
hundimientos óseos palpabes.
 Ojos
Simetrícos con apariencia de lagrimeo, buena implantación de cejas y
pestañas, sin dolor a la palpación, foto Reactivos con buena movilidad tamaño
de las pupilas normal..
 Oídos
Pabellón auricular, sin perforaciones ni lesiones,   se encuentran las
estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, ni  dolor, oídos aparente
normal. 
 Boca
 Labios  simétricos, con la dentadura completa, lengua central, lisa en la región
dorsal, papilas sin hipertrofia, úvula, normal, central y pequeña, amígdalas
Palatina. 
 Nariz
Central, huesos propios de la nariz, sin presencia de pólipos ni adenoides. 
 Cuello
Cilíndrico,  móvil, sin presencia de adenopatías, central con presencia de
pulso yugulares y carotídeos presente. 
 Tórax 
Normodinamico, Normoexpansible, sin retracciones costales ni intercostales,
no cicatrices visible.
 Corazón
Ruidos cardiacos regulares no soplos audibles. 
 Pulmones 
Ventilados, murmullo vesícular presente no ruidos agregados. 
 Abdomen 
a expensa  de paniculo  adiposo presente con peristalsis presente doloroso a la palpación
superficial profunda, en epigástrico.
  Piel y mucosa 
Aspecto: piel seca, hidratada y con presencia de hematomas.
 Extremidades superiores: simétricas, móviles, pulsos periféricos presentes,
sin edemas con sensación de hormigueo y sensibilidad.
 extremidades inferiores: simétricos, sin movilidad con sensación de
hormigueo.
Diagnóstico:
Síndrome de guillian barret.

Tratamiento:
Inmunoglobulina
plasmaferesis

Comentario:
 DISCUSION DIAGNOSTICA

EL RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA:

Se puede apreciar la afección que causa una disminución en la capacidad para

moverse y sentir (sensibilidad) debido a un daño neurológico molestar sintomático
de ardor y/o hormigueo

RESUMEN SINDRÓMICO:

Síndrome Polineuritis idiopática aguda

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO:

 Exámenes electrofisiológico
 Pruebas de sangre.
 Pruebas de orina.
 Punción lumbar (punción espinal).
 Electromiograma (EMG).
 Prueba de la función pulmonar.

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.:

Neuropatías, polineuropatía de reanimación, carcinomatosis, alteraciones

metabólicas, rabdomiólisis grave y compresión o inflamación de las raíces
nerviosas.

5. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO:

Carcinomatosis peritoneal

6. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Punción lumbar (punción medular).

7. TRATAMIENTO HIGIÉNICO DIETÉTICO.

Mantenerse en un peso estable o indicado.

Hacer ejercicios y mantenerse hidratado.

Una dieta mediterránea que la componen:

 Verduras y frutas (diario)

 Alimentos ricos en calcio (preferiblemente desnatados),
 Reducir el consumo de grasas saturadas (carne roja, leche entera,
margarinas, quesos, y la contenida en pastelería)
 Aceite de oliva (grasas poliinsaturada)
 Cantidades adecuadas de hidratos de carbono (pan, arroz, pasta, patatas)
 Alimentos con fibra (pan integral, cereales con fibra, etc.).
 Evitar bebidas alcohólicas
 Pescado, especialmente pescado graso;
 Carne (preferentemente blanca –pollo, conejo, cerdo)

8. TRATAMIENTO ESPECÍFICO.

Plasmaferesis para eliminar los anticuerpos.

Inmunoglobulina por vía intravenosa durante 5 dias

9. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.

Vacunación contra el neumococo e influenza.

Fisioterapia

10. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.

Estos pacientes se van a manejar específicamente en la atención de cuidados

intensivos con atención especial a la capacidad vital, ritmo cardiaco, presión
sanguínea, nutrición, profilaxis para trombosis venosa profunda, estado
cardiovascular, consideración temprana (luego de dos semanas de intubación) de
traqueotomía y fisioterapia torácica. Como se indicó, cerca de 30% de los
pacientes con GBS necesita asistencia ventilatoria, a veces por largos periodos
(varias semanas o más). Son importantes los cambios de posición frecuentes y la
atención asidua de la piel, al igual que los ejercicios diarios de la amplitud de
movimiento para evitar las contracturas articulares, además de tranquilizar al
paciente todos los días en cuanto a la expectativa casi siempre buena de
recuperación.
 CLASE PRACTICA DE REUMATOLOGÍA
UTESA

FECHA:
SESIÓN: LUGAR:

RECORD NOMBRE DIAGNOSTIC COMENTARIO

O

1 María arias Esclerosis

sistémica

2 María Reyes Lupas

eritematoso
sistemico
3 Isidoro De los Artritis
Santos. reumatoide.

4 Martina de la cruz. Síndrome de

sjogen.

PARTICIPANTES
1_________________________________________
2_________________________________________

MEDICO SUPERVISOR:____________________________________