La historia de la psiquiatría y de la psicopatología es una construcción dialéctica con vaivenes que

incluyen obstáculos, controversias y avances. El malestar en la cultura no sólo está presente hoy con
esta cuarentena, por ejemplo, sino que siempre lo estuvo y seguirá estando en tanto somos seres
del lenguaje, del discurso, a diferencia de los animales. El lenguaje a nosotros, los seres hablantes,
no habita como un virus incurable y nos contagia el maltendido, la pluralización de los sentidos, o la
inexistencia de la relación sexual (Lacan nombra este imposible en el ser hablante).

Freud también nos advierte sobre lo irreductible en el malestar en el cultura, y subraya que la
ciencia, la religión y el arte son intentos de dar respuestas. En esta serie se ubican la psiquiatría, la
psicopatología y el psicoanálisis, como distintos intentos de nominar y tratar los modos de
sufrimiento psíquico en cada época. Miller lo sintetiza en Mycoplasma Laboratorium: “el ser
humano, en tanto que habla, está destinado a ser sintomático”.

El tema de hoy es: Los síntomas. Lo Clásico y lo Actual de los síntomas en la Clínica de la Demencia
Precoz y/o la Esquizofrenia.

Empezaremos con Kraepelin, el exponente más destacado de la clínica diacrónica, abordando la 6ta
edición de su tratado (1899) y la 8va edición (1913). En esta última recibe las críticas de sus colegas
contemporáneos, tanto de la escuela alemana como francesa, referidas a lo que señalan como una
imprecisión en la clasificación de la demencia precoz.

Kraepelin se inscribe en la tradición psiquiátrica empirista de la semiología médica de principios del

S. XX. Se ocupaba personalmente de tomar notas minuciosas de los signos y síntomas que observaba
encada uno de los pacientes hospitalizados en donde trabajaba. Describía detalladamente tanto la
forma en que los pacientes se presentaban al inicio como la evolución de sus cuadros y,
especialmente, ponía énfasis en los estados terminales (cómo finalizaban los cuadros).

Suponía la existencia de lesiones anatómicas en todas estas enfermedades y consideraba que como
muchas de ellas evolucionan en forma similar, las causas eran idénticas. Esto se denomina criterio
anátomo-clínico-evolutivo y descriptivo de la gnoseología de Kraepelin. Él describía la causa como
orgánica aunque también incluía variables exógenos y endógenas como detonantes de las
enfermedades. Por lo tanto, la hipótesis etiológica (la manera de pensar las causas de las
enfermedades mentales) se basaba en una lesión del sistema nervioso.

Kraepelin presentaba, por un lado, esta clasificación sindrómica (descripción de signos y síntomas) y,
por otra lado, se ubicaba en la línea de la clínica diacrónica, porque le interesaban tanto las fases
iniciales como el desarrollo de la enfermedad y, especialmente, las enfermedades terminales.
También distinguía los estados agudos, crónicos y degenerativos de las enfermedades.

Si bien Kraepelin se había formado dentro de la psicología asociacionista de su maestro Bundt, de

quién extrae el concepto princeps de la demencia precoz (la voluntad como función de síntesis de la
personalidad que está dañada en la demencia precoz), la función de la palabra del paciente tenía
mínima importancia para pensar el origen o el tratamiento de la enfermedad.

Para explicar su método de observación pura, Kraepelin decía que “la ignorancia de la lengua del
enfermo es en medicina mental una excelente condición de observación”. Hoy estamos en las
antípodas de la clínica kraepeliana, al menos en este punto. Para el psicoanálisis la palabra es una
herramienta fundamental (“somos seres de lenguaje”).

Dentro de esta concepción empirista, organicista, sindrómica y sincrónica de la enfermedad mental,

Kraepelin escribe su tratado de psiquiatría. En esta clase tomaremos la 6ta edición (1899) y la 8va
edición (1913). A diferencia de la precisión con la que describe la paranoia en la 6ta edición, que le
otorgó amplio reconocimiento entre sus colegas, la síntesis que realiza sobre la demencia precoz no
llega a la misma solidez teórico-clínica y, por el contrario, es bastante cuestionada.

En la clasificación de la demencia precoz en su 6ta edición, incluye lo que nombraba como “procesos
demenciales”: la ebefrenia, la catatonía y la demencia paranoia, que ya existían en su 5ta edición.
Estas eran enfermedades que presentaban un proceso psíquico degenerativo. Esta designación da
pauta de la idea de evolución en el tiempo, acentuando tanto el debilitamiento demencial y
progresivo como el deterioro de las funciones psíquicas y el comienzo temprano de la enfermedad
(entre la pubertad y los 30 años), donde la voluntad, el afecto, la conducta, el lenguaje y el cuerpo se
encontraban sumamente comprometidos. Esto en contraposición a la paranoia, que era de
comienzo tardío y donde todos estos aspectos estaban conservados.

Entonces, en su 6ta edición, Kraepelin describe a la demencia precoz como un síndrome basal, es
decir, un síndrome de base que incluye el trastorno volitivo junto con el trastorno afectivo. La
desorganización del pensamiento y de la psicomotricidad le dan a esta enfermedad sus
características tan peculiares.

Por un lado, Kraepelin ubica la destrucción de la función de síntesis constituida por la voluntad, que
podemos observar en síntomas como la apatía, el desinterés, la abulia, la inmovilidad total de los
pacientes (podían quedarse semanas o meses quietos en cama), la obediencia automática y los actos
impulsivos. Y por otro lado, él nombra (de una manera demasiado poética) la “falta fundamental del
sentimiento intenso de la vida” relacionado con el trastorno afectivo severo que padecen estos
pacientes, que implica un repliegue afectivo: el paciente se retrae, se aísla, se torna indiferente al
mundo exterior, insensible a los otros e incluso puede estar quieto en una postura corporal mala e
incómoda sin quejarse (flexibilitas seria).

Entonces este síndrome basal está compuestos por estos dos trastornos, el trastorno volitivo y el
trastorno afectivo. A estos se les suman los síntomas accesorios, entre los que Kraepelin incluye las
ideas delirantes, las alucinaciones, las depresiones, las excitaciones. Son accesorios porque pueden
aparecer o no, pero no son los síntomas fundamentales que definen el diagnóstico diferencial de
demencia precoz.

También hay síntomas negativos que significa que algunas funciones psíquicas quedan conservadas
en un inicio, a diferencia de las demencias orgánicas. Estas funciones son la inteligencia, la memoria
y la orientación. Esto es en un inicio porque muchas veces, cuando los cuadros se agravan, estas
funciones quedan comprometidas como consecuencia de los síntomas fundamentales.

Kraepelin describe tres formas clínicas de la demencia precoz:

1) Ebefrenia: de comienzo temprano, avanza por brotes y produce un deterioro rápido de las
funciones psíquicas superiores.
2) Catatónica: de comienzo temprano, hay un deterioro rápido donde predominan las
alteraciones motrices. El cuerpo está mucho más comprometido y puede llegar hasta el
estupor catatónico (inmovilidad).
3) Demencia paranoide (fantástica): tienen un comienzo tardío, las ideas delirantes tienen una
escasa sistematización (son fugaces y variables; por eso no las ubica dentro del cuadro de la
paranoia). Son cuadros intermedios en los que aparecen ideas delirantes y alucinaciones.
Esta forma va a ser muy cuestionada por sus colegas.
Esta tercera forma, la demencia paranoide, que generó grandes conflictos entre los psiquiatras de la
época, va a ser revisada y constituirá el núcleo de lo que luego se llamarán parafrenias, en la 8va
edición del tratado de Kraepelin.

En ese momento, Kraepelin describía al cuadro de demencia paranoide (fantástica) como cuadro con
alucinaciones, con una profusa producción imaginativa, con alteraciones del lenguaje, con tendencia
tardía al deterior (a diferencia de las fases determinales de la ebefrenia y la catatonía) y la presencia
de las quejas de los pacientes de sentirse manejado, manipulado o hablado por otros, que se
denomina “delirio de influencia”. Hay ideas delirantes inconexas y fallas en el lenguaje.

En la lección III, Kraepelin describe casos de pacientes con todas estas características: fallas en la
voluntad, no sentir deseo de hablar ni de moverse, no les afecta lo que les sucede alrededor,
parecen atontados, sin esperanza, sin miedos, sin deseos, rechazan el alimento, tienen rostros
inexpresivos, risas vacías y una incoherencia en el habla y en la escritura. Se quedan en la posición
en la que los colocan y muchos de ellos, en ocasiones, intentan suicidarse por órdenes de las voces
que escuchan, lo que llamamos delirio de influencia.

También tienen el caso actual de la Prof. Raquel Vargas, donde se despliegan en un análisis un
cuadro con una apatía y una afectación corporal muy marcada. La puesta del analista orienta el
surgimiento de recursos, en esta caso poéticos, que ofician de amarre para que el paciente arme su
cuerpo. Estos casos los trabajaremos en los foros.

Retomando el cuadro de demencia paranoide (fantástica), Kraepelin recibe grandes críticas por
haberlo incluido dentro de la nosografía de la demencia precoz, por diversos motivos.

Gilles Ballet dice que esta nosología es demasiado abarcativa porque incluye cuadros muy disímiles
en su forma de comienzo y terminación, dice que en algunas de ellas no hay demencia de entrada y,
en ocasiones, tampoco aparece este deterioro en la fase terminal. Entonces, si no todas terminan
igual ni empiezan precozmente, ¿por qué incluirlas dentro de la misma nosografía? Por otro lado,
Ballet propone una nueva entidad en 1911 tomando este subgrupo (demencia precoz fantástica) y
crea la Psicosis Alucinatoria Crónica, y la saca del grupo de las demencias. Al crear esta categoría le
agrega a este cuadro algunas cuestiones como las ideas delirantes (delirios ambicios o persecutorios
muy exaltados) con la presencia de alucinaciones como síntoma fundamental de la Psicosis
Alucinatoria Crónica. Todas ellas comienzan con un estado sinestésico penoso. La afectividad está en
juego desde entrada.

Otra de las críticas al subgrupo de la demencia precoz (fantástica) las recibe de parte de Serieux,
Capgras (escuela francesa) y Bleuler (escuela alemana), quienes la critican por estos mismos
motivos: no todas comienzan precozmente, no todas evolucionan de la misma manera y no todas
tienen el mismo deterioro y la misma desorganización de la personalidad en su final.

Kraepelin contesta a las críticas sobre la demencia precoz en su 8va edición y crea una nueva entidad
clínica: las demencias endógenas. En esta categoría ubicará, por un lado, al grupo de las demencias
precoces restringidas (formas ebefrénicas, catatónicas y otras 9), en las que está severamente
comprometida la unidad de la personalidad y el trastorno afectivo severo; y por otro lado, a las
parafrenias (nueva entidad clínica intermedia entre la paranoia y la demencia precoz).

Kraepelin divide a las parafrenias en cuatro categorías: parafrenias sistemáticas, parafrenias

fabulatorias, parafrenias expansivas y parafrenias fantásticas. Las parafrenias fantásticas, herederas
de la polémica y cuestionada categoría de la 6ta edición (demencia paranoide fantástica),
comprenden estos cuadros con alucinaciones y una profusa producción imaginativa, ideas delirantes
deshilvanadas, móviles y delirios de influencia.

Es importante ubicar que estas controversias entre las escuelas psiquiátricas alemana y francesa
estaban sumergidas en el contexto político internacional de la 1 GM. Estaban teñidas de rivalidades.

Así llegamos al momento en el que se empieza a cuestionar la clínica sincrónica y entra en crisis el
paradigma de las enfermedades mentales. Algunos factores que contribuyeron a esta situación
fueron la multiplicidad de entidades clínicas (empiezan a aparecer cuadros nuevos con distintos
nombres). También se empieza a cuestionar la localización cerebral de estas causas endógenas de
las enfermedades. También aparecen corrientes de pensamiento nuevas como el estructuralismo.
Todo esto empieza a modificar la lectura de la subjetividad de la época. En esta coyuntura surge el
psicoanálisis, que empieza a jugar un papel importante entre los clínicos de la época, entre ellos de
la mano de Bleuler, discípulo de Freud.

Bleuler, quien había sido muy crítico de la idea de demencia precoz de Kraepelin, empieza a
introducir lo que llama el grupo de las esquizofrenias. Una de las características más destacadas de la
nosología de Bleuler es la idea del mecanismo generador de las enfermedades, que es lo que
caracterizaba este incipiente tercer paradigma de las estructuras psicopatológicas, que empieza a
imponerse. Se deja de lado el interés por ubicar las causas y estudiar el desarrollo, la evolución de la
enfermedad y sus causas terminales, y se empieza a poner el énfasis en encontrar hipótesis
psicopatológicas que puedan explicar los mecanismos generadores estructurales de la enfermedad.

Bajo esta nueva perspectiva, Bleuler presenta su trabajo en el congreso internacional de psiquiatría
en Ginebra en 1926, que marcó el comienzo del paradigma de las grandes estructuras
psicopatológicas. Bleuler marca un punto de inflexión entre los dos paradigmas, el de las
enfermedades y el nuevo paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas, y criticando a
Kraepelin considera que la demencia precoz era insostenible porque no todas las enfermedades
empezaban ni terminaban de la misma manera y no todas eran de inicio precoz. Además cuestiona
el nombre de demencia precoz porque sostiene que estaba dirigido más a pensar la enfermedad que
los enfermos. Bleuler propone un nuevo cuadro que denomina “el grupo de las esquizofrenias”.

Bleuler caracteriza a la esquizofrenia por su mecanismo generador, la spaltung de las funciones

psíquicas, es decir, la disociación que compromete la unidad de la personalidad. Bleuler define a la
esquizofrenia como un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico y a veces marcado por brotes
intermitentes, que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa pero que nunca permite una
restitución a cero. No hay ninguna posibilidad de cura. La personalidad pierde estructuralmente su
unidad. En todos los casos se observa este desdoblamiento de las funciones psíquicas en los
siguientes signos: alteraciones de pensamiento, de la afectividad y la relación con el mundo exterior.

Bleuler toma de la teoría freudiana el lugar que tiene el afecto en las formaciones de los síntomas.
Esto le da una óptica muy particular a su nosología porque es la primera vez que se utiliza un
enfoque psicoanalítico para pensar una enfermedad psiquiátrica. También hace una distinción de los
síntomas en fundamentales y accesorios. Los fundamentales están en todos los casos y los
accesorios pueden o no estar en una primera o segunda etapa, puede que aprezcan pero no siempre
están presente. La etiopatogenia para Bleuler es esta perturbación generadora que daña todo el
cuadro, esta desaparición de la capacidad de síntesis de la personalidad.

En cuanto a los síntomas fundamentales de la esquizofrenia, Bleuler los divide en cuatro categorías:
 Trastornos de la asociación
 Trastornos de la afectividad
  Ambivalencia afectiva
 Autismo (predilección por la fantasía en oposición a la realidad, viene de autoerotismo de
Freud pero sin erotismo)

También ubica síntomas accesorios como las alucinaciones, alteraciones del lenguaje, ideas
delirantes, trastornos de la escritura, síntomas catatónicos, ecolalias, ecopraxias. Son síntomas
accesorios en la esquizofrenia.

En cuanto a la etiopatogenia, si bien Bleuler no abandona la idea de una lesión orgánica, sin
embargo luego de unos años redefine la concepción de la esquizofrenia y la califica como una
afección fisiógena (con una base orgánica) pero que posee una superestructura psicógena (para
referirse a los síntomas asociados). Entonces, por ejemplo, las alucinaciones, el delirio y el
comportamiento del enfermo conciernen a factores y mecanismos psicológicos. Revee esta
perspectiva más psiquiátrica y le agrega una perspectiva más psicológica, afirmando que el afecto
está involucrado en las perturbaciones de la personalidad.

En las semanas siguientes veremos a Clérambault, que también hablará de superestructura para
referirse al delirio.