MEDICINA SOCIAL Evaluacién del programa de deteccién oportuna del cancer del cuello uterino en la Ciudad de México. Un estudio epidemiolégico de casos y controles con base poblacional Mauricio Hernandez-Avila* + Eduardo César Lazcano-Ponce*,** ¢ Patricia Alonso de Ruiz™* Aw Lizbeth Lépez-Carrillo* + Rosalba Rojas-Martinez**™* Resumen Summary EI cancer cérvico uterine (CACU) es aiin un problema Cervical caacerisstillanimportant public health problem in importante de salud patlica en México, pese a que se han Mexico: in spite of the development of various programs desarrollado diferentes programas encaminados a disminuit aimed at lowering mortality due to this disease, impact has lamortalidad por este padecimiento, todavia noschalogrado noi yet been achieved. In this study we present an evaluation tun impacto, En este trabajo se presenta una evaluacién del of the Early Detection Program for Cervical Cancer in Programa de Detescibn Oportuna de Cincer Cérvico Uterine Mexico City. The authors carried out a case-control study ents Ciudad de México, Los autorerealizaron unestudio de with populational base inwhich asanple ofcases oblained ‘sos y controles con base poblacional, en el que se incluyé in eight hospitals and a sample of controle representaiive of luna muestra de casos obenida en ocho hospitales y una thegeneral population were included. We reporiaproteciive uestra de controles representativa de la poblacién general. effect atributed fo the program. The women with complele Scinforma de un efecto protector atribuide al Programa Las cytology showed 2.4 times less risk of cervical cancer. mujeres con esquemas decitologia completa presentaron 2.4 Nevertheless the effec of the program ata populational evel ‘yenes menos riesgo de padever CACU. Sin embargo, clefecto ésstillimited because i covers only 20 per cent ofthe cases nivel poblacional de dicho programa es ain limitado yaque in thepopulation. Theresultsindicate the needfor developing Previene s6lo e120 porciento deloscasosen|apoblacién. Los operative research programs in order to increase the demand resultados indican la necesidad de desarroliar programas de for and the quality and efficiency of preventive services investigacin operativaconel fin de zumentarlademanda, la ‘calidad y la eficiencia de los servicies preventivos, Key words: Cervical cancer, epldeniology, sereening, evaluation. Palabras clave: Cancer cérvico uterino, evaluacién, epigemiologia, éeteccién oportuna = Introduccién ‘enfermedad cuyas complicaciones se pueden prevenir casien En México, el céncer del cuelo uterino (CACU) es un SU totalidad, mediante programasde diagnésticoy tatamien- Probicnia importante de salud piblica que requiere deaten- {© temprano, La potencialidad de estos programas se ha Gion inmediata, no solo por su frecuente diagnésticaenetapas _ demostrado en diferentes paises como Islandia, donde se ha clinicasavanzadas,sinoporque evencialmentesetratadcuna _'Tadicado la mortalidad asociada a este padccimicnio,' y { nsitato Nacions de Salud Pobica, Catrs de lnvetigacones en Ssh Puc Becari dl Instituto ‘ de Pattopa. UNAM, Direscién General de Epiemilogia, Seoreava de Sale. Ee estatio se real28 gracias lor donativos de a Furacin Mesica pasta S yea Orpanizacin Panamericana pasa la Salud a 201(Canadé donde ta mortalidad ha disminuido de 11.5 24.8 por 100,000 mujeres? De acuerdo con diferentes estudios, s¢ cesta que del total de mucrcs atribuidas a Ia neoplasia del ‘Guelloulering se pueden prevenir entree! 20y.160 por ciento, or medio de programas de deteccién temprana > La citclogia exfoliativa fue introducida por Papanicolau en 141; icia la Campafia Nacional de Lucha Contra el Cancer en 1942,y es hasta 1949 cuando se inician tas primeras acciones para instal, en el Hospital de la Mujerel programa de defeccién oportuna del céncer det quello ulcrino, Fosteriormente, durante los afios setenta s¢ incorporan asactividadesdedingnéstioo temprano del CACU 1 las actividades de prevencién del Instituto Mexicano del ‘Seguro Social (IMSS) y del Instituto de Seguridad Servicios Sociales de los Trabajadoresdel Fetado (SSSTE) ‘A pesar de tas diferentes acciones destinadas a diagnosticar oportinay ‘mente el cincer del cuello uterino, en Méxioo ain se observa tuna lasa clevada de moralidad; asf, en 1978 ocupaba el tercer ugar de frecuencia entre fos paises de América Latina Gnicamente superado por Chile y los paises de habla inglesa del Caribe? Durante 1990 se registr6 una tasa de mortalidad de 527 por 100,000 habitantes, lo que equivale a un total de 4.280 fueries por CACU.|Resultadosdedliferentes investigaciones sobre la tendencia de la mortalidad indican que éa se ha incrementado levemente durante la ttima década*o que ba permanecido constante.’En 1990 Is mortalidad por CACU fae de 8.76 por 100,000 en el IMSS"*EI cfncer de oérvix fue ‘el tumor quese diagnosticé con mayor frecuencia en MExico, ‘Gurante 1988 se notificaron 3,316 nuevos casosal registro de Ia Ciudad de Méxivo! siendo éstos el 18.6 por ciento de los ‘tumores informades durante ese afio. Para el misme afic, en Ja Ciudad de México tinicamente el 28.9 por ciento de tos casos de cdncer del custlo uterine se informaron como in situ.” ‘Lasallastasas de mortaldad y ta observacién de que étas than permanecido estables alo largo del tempo, asi como la ‘baja proporcién de casos que st informan con diagnstco in situ en las diferentes invesigaciones,* pueden indicar defi- ‘iencias en los programas de detevcién temprana de cincer del cuelo vterino; sin embargo, en México ain no se conoce ‘cl posible impacte de estos programas en la prevencion.*En tlpresentetrabajoserealiza una evaluacién de! programa que actualmente funciona en Ia Cludad de México mediante us ‘estudio epidemioldgico de casos y controles. Métodos Serealind unestudiode casos contrales conbase poblacional, yaque mediante extetipode disefioepidemioldgicn es posible Zqumara nivel poblacional el efecto preventive del programa Ge deteccién oportuna del cancer del cuello uterine. Esta ‘evaluacién se realizd mediante la comparacién de una mucs- trarepreseniativa de casos, que ocurrieron en residentes dela 202 Ciudad de México, con otra muestra representativa del grupo peblacional del oul se originaron los cases. De esta manera Be puede estimar ta proporcién relativa con que ocurren Giftrentes caracteristicas en ta poblacién y ontrastar La frecuencia de éas, en relaci6n atener ono.un diagnéstico de ‘CACU, lo que permite identificarcaracteristicas que se as0- ‘cian con un riesgo (mayor 0 menor) de padecer CACU. LLaseleccibn de los casos se realizd mediante entrevisias irectas a pacientes con diagnéstioo potencial de cancer del Guello uterino, Estas pacientes fueron entrcvistadas en las Gnidades © consultorios de ginecologia-oncologica de los Sigvientes hogpitales: Hospital General de la Ciudad de México, Hospital de la Mujer de la Secretaria de Salud, los hosptales3 y 4 de Gineco-Obsttrica det IMSS, Hospital 29 de Noviembre, Hospital Central Milita, Hospital Metropoli- {ano y Hospital de México. Las pacientes entrevisiadas se cloocionaron con base en os siguientes criterivs: a) accptar paricipar voluntariamente en el estudio: b) se residentes de {a Ciudad de México por més de un aio, y ¢) tener un isgnéstico presuncional de cfnoer del quello uterine por primera ocasiba, En cada hospital se designé un equipo d€ entrevistadores quienes idestificaron los casos potenciales ¥ losentrevisiaron, De septiembre dc 1990 a agosto de 1992 Jeentrevistaron 755 mujeres, delas cuales st ha confirmado el diagnéstioo de ncoplasia cervical en $13 La seleccién de los, controles se realizo mediante un muestiee alcatorio de viviendas de la Ciudad de México 2 partir del marco muestral maestro de viviendas elatorado por {a Direocién General de Epidemiologia. Las viviendas selec: ‘Gonadas fueron visitadas por un equipo de entrevisiadores, ‘Quienes explicaron a las mujeres sxpecios generales sobre el Sctudio y obtuvieron el consentimiento voluntario de Tas pardeipanies, En total se visitaron 6,220 viviendas en tas Puales reunian los criterios de inclusi6n 1,185 mujeres, de ‘llas 85 por ciento acept6 participar en el estudio. Como la feded es un factor de riesgo para el desarrollo del céncer del ‘Guelo uterine y seasocia con diferentes variables estudiadas, ‘ reali26 un muestrenestratificado por edad, con fin deque ta disrioucion de ls contsoles por grupos de edad fuera igual 4a de fos cases. De esta manera se eliminé el posible efecto dlistorsionador o confuso de fa edad. Asimismo, sles aplica- ron igualescriterios de inclusion que a los casos, desde luego ‘con excepeiénde tener un diagndsticopresuncional decancet del cuelio uterine. Loe eases fueron entrevistados en Las unidades hospitals rias y los conisoles en sus hogares. A ambos grupos se les apliod un cuestionario estandarizado sobre aspectos socio cculturales, hdbitos dietétioos y de salud reproductiva, que incluyé antecedentes de citologia vaginal en relacién con: a) ‘conocimientes y percepeién de la wtiidad del examen de Papanicolau;b) las fechas detoma de muestra y periodiciéad ‘con que s¢ realizaron; ¢) motive por el que acudieron a tealizarse el examen citolégico, y d) si les fue entregado oresuliado. Todos los casos fueron certificados mediante un examen de citclogia exfoliative y evaluados por una citopatGloga experta, A los controles s les ofrerié el examen ‘como parte delestudioy éste se ealizé en el 52 por cicnto del srupo. Para finesdel mismo se incluyeron todoslos controle. ara cvaluar el antecedente de citologts exfotiativa como ‘un factor de prevencién para el desarrollo de CACU, es necesario establecer el periodo relevante para que dicho examenpueda se considerado como potencial mente efectivo. Para fines de este estudio, se consideraron como potencial- mente efectivas unicamente aquellas ctologias que se reali- zaron al menos doce meses antzs del diagndstico en los casos, y doce meses antes de la entrevista en los contoles. La consideracién principal para esta decision fueel hechode que uunexamen realizado en un periodo menora doce meses antes de! diagnéstico es muy probable que no seasociea una lesiin tempranay que ademis la causa del mismo se deba al proceso diagnéstico. La aplicacién de la misma definiciénal grupode ‘controleses esccncialmente paramantenes!a compatibilidad, ‘Asimismo, se consideré necesario incluir en la definicion ‘operacional de citologia, la informacién acerca de a entrega de resultados y de los motivos para solicitar el examen. Para fines de evaluacién del programa se consider® como una citologia potencialmente completa ade aquellas mujeres que informaronhabet recibidoct resultado detesamen. Elpresen- tar sintomatologia sugestiva de CACU ¢s un factor que ‘modifica fa relacidn entre el exameny el riesgo de padecerlo. En estudios previes hemos documeniado que las mujeres que acuden 2 los programas de deteccién por sintomatologia se fencuertran en un riesgo considerablemente mis alto de padecer CACU:! Por exta rszin sedecidié realizar unandlisis estratificado en el que se incluyeron en uz grupo separado ‘aquellas mujeres que asistieron a realizarse la citologia, ‘motivadas por la presencia de sinfomas que informaron no haber recibido los resultados. Analisis estadistico Para evaluarla asociacién entre diferentes variables utiliza- mos la razbn de momios, que en este caso indica la fuerza de asociacién entre dos variables; ademés, dado el disento utll- zado, se puede interpretar como! riesgo relative de presentar ‘0 no la coracteristica en cucstidn, en este caso de tener el antecedenie de una citologia vaginal. Se presentanlas razones se momios y los intervalos de confianza. No presentamas los NaloresP por dos razones fundamentales: Ia primeraesquecl principal objetivedel estudioesevaluarla magnitud del efecto protector asaciado a Ia citologia exfoliativa, y la segunda radica en que esta informacién se puede derivat fécilmenteal analizat fos intervalos de confiarvza, Para la razénde momios celvalor de nulidad es I, por lo que los intervalos de confianza {que excluyen ecte valor se pueden considerar como indicali- vos de que la asociacién evaluade es estadisticaente signi- ficativa, Para las variables continuas utilizamos la prucba de diferencia de medias, comparando los diferentes valores para ‘casos y controles; para este anilisis presentamosladiferencia dde medias asi como el valor P. Los datos de les cucstionarios fueron, 5 verifi- cadoselecirbnicamente.en Dbase-tii,<\andlisiscstadistico se realizh en SAS"y las razones de momios st obtuvieron mediante andlisisdetablas de2x2 62x utifizandoel paquete ‘estadistico EGRET." Las razones de momios ajustadas se cbuuvieron mediante modelos mulivariados. de regresién logistica, Resultados Se incluyeron en el estudio 513 casos y 1,007 controles a (quienes se les reali26 entrevista completa; la edad promedio fue similar en ambos grupos, 1a media para los casos fue de 474 afos con una Desviacién Estindar (DE) de 13.36, mientras que para los controles fue de 47.9 (DE=13.5). Enel Ccuadro | se mucstran lasdiferenciasentrecasosy controlesen relacibn conalguncs de losfactores que aumentanctriesgode desarollar CACU. Observamos una asociacién significativa ‘enire la edad dc inicio de vida semual activa y el riesgo de desarrollar CACU (p de diferencia de medias~0.001), la ‘media de edad de inicio de vida sexual fue de 18.09 (DE=3.3) pparalos casos y de 19.7 (DE=4.3) para fos cantroles. Asimis- ‘mo, encontramos diferencias significativas paral ndimerode parejas sexuales durante la vida; la media para los casos fue de 1.57 (DE1.36) mientras que para los controles fue de 1.21(DE*0.56), Otras diferencias significativas entre los ‘casos ycontroles, fueron en relacién al nimero de exbarazos [iferencias de Medias (DM) =0.76: p=0.001], [el nimerode partosvaginales(DM~0.74); [p-0.001)] yencuantoalaedad al primer parto [(DM=1.52};[p=0.001)}. Adesttis de tas diferencias en las medias, se observaron tendencias.lineales ‘estadisticamente significativas para todas estas variables {Gatos no incluidos en este trabajo). Con relacién a fa participacién en fos programas de deteccidn oporiuna del cinccr del cucllo uterine encontramos diferencias entre los cases y controles (cuatro 2). Los casos presentaron un promediode edad de 37.19 afios (DE=14.1) a1 ‘momento dea primera citologfa, mientras que en los contro- les la media de edad fue de 35.06(DM=2.1)(9=0.009). La diferencia encuantoal niimero total de citologias también fue estedisticamente significativa (p~0.02); el promedio de Citologias para los casos fue de 4.32 DE=4.6) y de 5.08 (DEFS.55) para los controles. Igualmente se observaron diferencias significativas (p=0.005) para el tiempo entre la fechade acntrevista y la fecha deta itima citologia; pars los casos el promedio de tiempo fue de 4.85 aos (DE=5.56) y para los controles de 3.74 (DE=4.63), De los casos el 49.1 por ciento (n=252) refirié el anteoe~ dentede haberse practicadoun examendecitologiaexfeliativa af menos doce meses antes del diagnéctico; de éstas tinica- 203Gundio 1. Factores reproductivas y neopasio corvical en un ‘estudio de casos y contoles, Néxice, D.F. 1900-1902, Win, Max Mecia (OS. EDAD (ahs) Gasos. a AAD 1336 Conroes «152A 13SD OMG MENARCA (aos) Cases rr ed Cobos 98 AST 1.860170 EDAD DE INICIO DE VIDA SEXUAL (afos) Cases 12-32) 180838 Cooks 410 41 1985 4.32 «001 NUMERO DE PAREJAS SEXUALES ANTES DEL PRIMER EMBARAZO Cases 4 8 ass 0 Confoks 1S 116 0470572 NIMERO DE PAREJAS SEXUALES DURANTE TODA SU VIDA Cases 1 B ir 138 Conve tT 421056 <0! EMBARAZOS (nora) cass 0 18 esr (383 Commoes 0 0 ser 362 <0 EDAD AL PRIMER PARTO(ates) ‘Casos 2 381805374 Conde: 12 42 eT = ATO <001 PARTOS VAGINALES (ndmero} Caos. 0 7 sa 325 Cones 19 4590-344 <001 ‘ABORTOS (nero) Casas o (10 om = 118 ee ———— T Comparacion de medidas en variables continu, Tamdo 2, Evalvadion dal programa de detnccin oportura 60 ‘cancer, Difarencias entre casos y contolas de acuerde a ‘dferortes variables México.D.F. 1000-1902. Min, Max Meda 0S. Pt EDAD EN LA PRIMERA PRUEBA DE PAP casos za Te Conoes ©2078 a9 36.08 1470 4188 0009 NUMERO DE PRUEBAS TOTALES DE PAP EN SUVIDA cass 1 #0 Conrlee 1 2 42 508 40 855 002 NOMERO DE ANOS DE LA GLTIMA PRUEBA DE PAP, POSTERIOR A 12 MESES 45 374 856 463 0.005 ina a ee ‘Diferencia de medias on variables continuas. Pore foot do ansisis de esta Variable se utizaron sélo equlias paricpantes con antecedente de ctoogia, casos o @ Contes «= OH 204 mente 83 mujeres (16.1 por ciento de los casos) refirieron haber recibido el resultado del examen. El 22 por ciento (N=113) refri que la citologia no fue realizada debide a la presencia de sintomas. Al comparar las diferencias entre ses y eontroles (cuadro 3) se observan porcentajessimilares gn relsciOn a las mujeres que informaron el antocedente de faberse realizado ura citologia. La razén de momiot fue de (0.97 [Intervalo de Confianza (IC) 0.78-1.20]. Sinembargo, al estralificar en relacién al acadir al programa debido a la presencia de sintomas y/o el haber recibido el resultado, si se Pheerva un efecto protector importante. Exontrames una ‘Gisminucién en el riesgo para desarrollar cdncer del cuello (erino, en aquellas mujeres que acudieron al programa yen fas que la razén de acudir no se debié a la presencia de ‘intomas, Al comparar los casos y controles se observa wn fazin de momios de 0.54 (IC 0.41-0.70), lo que indica una mnen el riesgo de aproximadamente 1.8 veces. Al rearingir la comparacién enlse las mujeres que refirieron cl resultado del examen citol6gico. el efecto protector observadosehizoméscvidente.La razbnde momios Fue de 0.46, lo que equivale auna disminucién en cl ricsgo de 2.1 weess, Los resultados no se modificaron al ajustar estos cfecios por diferencias en variables tales como escolaridad., paridad y otros factores reproductives (Cusdro3 y Figura 1). Cone fir de modclar la relacién entre el antecedente de citologias yel riesgo de desarrolias cincer del cvello uterino ‘como un fenémeno del tipo de dosis respuesta, examinamos fa periodicidad con que las mujeres informaron haberse practicado losexdmenes de Papanicolav. Se observa un efecto protector muy pequeffo, disminucién del 10 por ciento en riesgo de desarrollar cincer del cuello uterino (RM=0.90, TC=0.68-1.9), al comparar loscascs y controles en relacién al antecedente de practicarse un examen cada une 0 dos afios, Similar a lo anterior, al estratficar de acuerdo a la presencia 0 ausencia de sintoras, encontramos un efecto protector ‘estadisticamente significaivoasociadoa una tendencia incal {Chi225.29;p-0.000) queindica quel riesgode desarrollar ‘CACU varla lineal ¢ inversaments a Ia periodicidad con que ‘= practican losexamenes citolégions (Cuadro 4). Al comps- rarlos casos y controles, se detecté que la disminucion en el fiesgo de padccer edger del euello uterino, asociado un ‘examen cada cinco 0 mas afios fue de 1.4 vores (RM~O71,1C (0.48-1.05); la disminucién asociada a examencs con period cidad de tes a cuatro alos fue de 1.8 veces (RM~0.55, 1C0,31-0.94), ta deuno a dos afios de 2.2 voces (RM=0.44, 1€ 031-063). En el Cuadro 4 se describen estas relaciones. ‘Alexcluira las mujeres alas que se les practiob el examen pero que refirieron no haber recibido los resultados, el efecto protector se hace aiin mis evidente. El riesgo de padocer ‘cincer del cuello ulerino disminuys 2.8 vooss en el grupo de mujeres que refieren haberse practicado exdmenes oon una ‘periodicidad de uno o dos afios (RM=0.35,IC 0.23-0.52). Al jusarestasrelaciones por otras variables, las asociacionesseCCuadro 2. Antecedertes de chcloglay flesgo de desarrllar neoplasia candcal en un estudio de casos y contales, ‘Misseo, DF. 1900-1002. Aniecodentes Cases Contes RR RR o% * No Bs 47 485481 1.00 1.00 Si B20 481 508 50.2 —087(0.78,120) 0.95 (0.76,1.19) ‘Si datos 6 4146 6 089 Total 83 1007 1 Rarén de momins crude 7 Razin de momics ajustada por eta, edad de inicio de vida semual. No. de partos vaginales. No. de parejas smarales y escolaridad CON AUSENCIA DE SINTOMAS GINECOLOGICOS ‘Antecedentes Caso Controlee aR RR * “ No 25 487 aS at 1.00 1.00 si 1300 0 aa 404 (0.54(0.41,0.70) 051038067) Consiotmass 3827.1 99-983 Sin datos 6 116 6 089 Total 513 1007 + Razin de memins cnucta w" Razén de momice sjustada por edad, edad de inicio de vido onal. No, de partos vaginales. No. de parejas eanuales y eecalardad * Se-eminaron de esta evaluacion mujeres que acudieron al programs de ceteccion por sintomas ginecotogies, ‘CON AUSENCIA DE SINTOMAS GINECOLOGICOS Y CON RESULTADOS PREVIOS DE PAP PERCIBIDOS. Artocodentes Cases Contrales RR RR * * Ne 2548748540. 8.00 4.00 si eet 384851 0(0.340.61) 0.4x0.32058) ~ we zs, 2ST ‘Sin cates 6 116 6 059 Tetal 513 1007 + Razén de momios erica “ Rezén de momice sjustads por edad, edad de inicio de vide eanual No, de partos veginales. No. de parejas seuales y eccotrided “7 Se elinaron de esia evaluacibn mujeres queacacteronal programa de detoceién por sintomas girecokigions sin resultados previ de PAP, Figura mantuvieron sin cambios importantes: en general las RM ajustedes evidenciaron ligeramente un efecio protector ma- yor, ry Discusi6n En este estudio de casos y contoles se enoontr6 un efecto protectar asaciado al programa de deteccién temprana del ‘cancer del cuello uterine, El riesgo de padecer CACU dismi- ‘nuyo proporcionalmente al nimero de citologias practicadas, asi como en relacién ala frecuencia con que realizaron estos ‘exdmenes; asi, hubouna disminucién de2.8 vecesen l riesgo epadccer CACU asociado al antecedent de haberse practi- ‘ato citologias en forma periddica (cada uno o dos afios) 205‘Guadio 5, Estudios de catos y contoles que evaidan ot prograrra de doc. ‘Ciudad Cates Controtes Categoria Efecto estimado decrxposicion ‘Ontario 212 1050 Sin antecedentes dePAP ZT p00 tslandat® 101 505 Sin antacedertes do PAP 25 (1.25, 50) cat" 204 204 Sin antacedentes de PAP $9 P<.05. Kativcaméica™ 759 1430 SinantecadentosdePAP 25 (2.1.33) Nijgeren'* 36 120 Con ertocedertes de PAP 022 (0.7.0.7) Marytnd* 153 292 ‘Antecedents de PAP dos afos previos 012 0.0503) Génora™ 179 ws ‘Antecodentes de doe PAP ‘negatives prevos (025 p<.o0t Min 21 350 ‘Aetecedentes de PAP negative hace {2meces, 0.16 pe.001 i finde evitar este sesgo se incluycron en el andlisis Grica- mente aquellascitologias que se habian realizadoal menosun afio antes de la fecha de diagnéstico ode la entrevista, que no se habia realizado por la presencia de sintomas y cxyos resullados se hablan entregado oportunamente. Esta estrali- fcacién se consieréefectivs ya que, por ejemplo, larelacin cenire presentar sintomas y tener cincer del cuello uerino fue tun factor muy importante (RM=8.18, IC4.92-13.61), Io que indica que la presencia de sintomas modifica de manera importante la relacin entre el antecedente de citologia y el riesgo de CACU. Ennvestro estudio todos ls casos contaron con certifica- iéndiagnésticacitol6gica yconfirmaciénhistologica, Enos logiaexfolitiva enel 50 por ciento de las part tinicamente dos casos de carcinoma invasor, lo que sugiere {que los sesgos de ervor clasificacién no son importantes. La lobservacion de que se reproducen los efectos de factores de riesgo conocides como son el nimero de parejas sexuales y paridad, entre otros, indica que la posibilidad de sesgo ¢s remota y apoya {a validez de la metodologia utilizada en yestro estudio. [Nuestros resultados concuerdan con los eneontrados por ‘olrce autores de diferentes paises. En el Cuadto 5 se resumen Tos estudios que han utilizado el disefio de casos y controles para evaluar el posible efecto de programas de deteccién {emprana de cAncer del cuciiouterino."“*"En todosellos sha ppreseatado evidencia de que los programas confieren protec- ‘cin y queel antecedente de haberse realizado un examen de ‘itologia exfoliativa es més comin en las mujeres sanas, que cen las que se diagnostica caneer cervical. La magnitud de los efectos observados es variable: Clarkey colaboradores infor- ‘maron vna disminucidn en el riesgo de 2.7 veors,"*mientras ‘que Aristizabal y colaboradores, en un estudio realizado en Cali, Colombia, observaron una disminucién en el riesgo de cercade 10 yeces De los estudios publicados sito dassehan realizado enpaises latinoamericanos, ambos demuestran que los programas de deteccién temprana son efectives y confie- ren proteccién, En el estudio de Herrero y colaboradores"’se incluye una muestra de pacientes mexicenas, desafortunada~ mente os dalos nose presentancn forma desogregada, loque hubiera permitido efectuar comparaciones con nuestro estu- dio. Estos autores compararon la historia de citologia en 759 casosy 1,430 controles (que incluye controles hospitalarios y pobiacionales de diferentes paises) ¢ informaron una dismi- ucién en el riesgo de 2.5 veces. magnitud muy similar a la observada en nuestro estudio. En ese mismo trabajo se tencontrd que 50 por ciento de los casos no tenia ningin niecedente de citdlogia, micntras que en los controles 1a proporcién de mujeres sin antecedentes fue del 25 poreiento, estos poroentajes de antecedentes fueron similares 2 los observados en nuestro estudio (44 y 22 por cicnto respestiva- mente), Sin embargo, es importante mencionar que Herrero y colaboradores no ajusiaron las efectos eficontrades de acuerdo 2 lapresencia de sintomasoala entrega de resultados. ira manera de eval ar los efectos de tos programas de deteccién oportuna es mediante el andlisis de las series de moralidad, En México se han publicado dos estudios que analizan expecificamente Is evolucién de fa mortalidad por ‘cincer del cuello uterino en La iltimas décadas: el realizado por Cisneros, colaboradores, en donde se analizan las series ‘de mortaliad a nivel nacional, e informa un leve incremento ‘en los diferentes padecimientos neoplisioos que afectan a Iz mujer incluyendo el CACU, y el trabajo de Escandén y cola- boradores, que encontré que en el IMSS las tasas de morta- lida por cancer del oérvix uterino se han matenido constantes durante los tltimoe afos (de 1976 a 1990), Ambos estudios ssugieten de manera indirecta que los efectos del programa de deteccién oportuna sonde poca importancia a nivel poblacional por lo que aiin no tienen impacto en la disminucion d& la moralidad De nuesto estudiose puede derivarlafraccién decasos de CACU que se evitaron gracias al programma de deteccién ‘oportuna, Para esie-diculoes necesario suponer que todas las on‘citologiasinformadas por las participantes fueron efectivas. Es decir, que éstas no se realizaron en respuesta a sintomas sugestivos de cincer, que los resultados fucron entrogados ‘oportunamente y que las acciones terapeuticas fueron correc tas, En nuestro estudio encontramos que en las mujeres con cesquemas completos decitologia, scevité el 45 por ciento UC 134.3-60.3) dels casos de CACU y que a nivel poblacional se previno el 27,7 por eiento. Esta fraccién deberia estar refle- [jada cn las tasas de mortalidad y haber condicionado una ‘disminuci6n ¢e las mismas alo largo det tiempo. Sin embar- 20, dado que es frecvente que las suposiciones mencionadas rho se cumplan, e= probable que 1a proporcién de casos prevenidosrepresemte el limite superior del efecto protector y queen realidad este nimero sea menor. Los resultados deesta investigacién muestran claramente ‘un efecte protector airibuible al programa de deteccion tem prana; sin enibargo, este efecto es pequefio cuando se consi ‘dera a nivel poblacional. Esto podria deberse al hecho de que las coberturas (proporcion de mujeres con’esquemas de citologias completos) encontradas en la poblacién son relati- varrente bsjas: dinicamente el 35 por ciento de las mujeres ‘efirieron el antecedente de citologiay esta proporcién dismi nuyS el 23 por ciento cuando se consideraron aquéllas con ceximenes realizadas eon periodicidad anual o bianual. Este problema de cobertura se agrava debido a que no todas las mujeres reciton en forma oportuna los resultados de 10s cexdmenes. Otra razin par Ia cual disminuye el efecto del programa, ¢s cl alto porcentaje de mujeres que acuden a realizarseun examen citol6gico motivadas por lapresencia de sinfomas. En nuestro estudio encontramos que el 27 por ientede les easos acudieron al programa debido ala presen- cia de sintomas ginccolégicns. Le informacign presentada en este trabajo sugiere ta necesidad de reforzar los programas de informacién a nivel poblacional, y las actividades de prevencién a nivel insti- tucional, eon el fin de elevar Ia eficiencia del programa de detcecidn oportuna de CACU. Los benzficios potenciales de estas acciones serian de gran imporiancia ya que se podrian prevenircercade 3,000 muertes anualesa nivel nacional. Esta disminucién de la mortalidad evitaria el alto costo social de cesta enfermedad y generaria ahorrosen los recursos materiz~ lesy humanos que se dedican a tratamiento del padecimiento ‘cuando se dingnostica en etapes avanzadas, Es importante ‘continuar ahora con investigaciones operacionales sobre las actividades del programa, que generen Ta informacion neoe- sara para modifiar las actitudes y précticas de la poblacién cenrelaciénala detecciontemprana, y d= losservicios de salud cen relacién a la calidad y accesibilidad de las actividades preventivas. . Agradecimiontos ‘Aicoctor Atonea Teres-Lobaton jefedela Unidadde Oncologia dl Hoeptal General de Misco al dactar Afoneo Martin Ordonez, ele el Servicio de Oncologia del Hopital dela Mujer eo Sooretaria do ‘Sad 208 - AN doctor Gusleme Gonzzle2 Ura, jefe del Servicio de Oncobgia ‘Ginscoltgica del asptalde Gece obstotica No. <"Lifs Castelaz Ayalat y al Servico de Oncologia Ginecologica del Hospital de Gineco-sbstetria No, 3 “La Raza’, del Insthuto Menicano det Seguro Soci ‘Al doctor Rolando Ocampo Lereyale, joe del Servicio de Oncologia ol Hoopital"20 de Noviembre" do la Gudad da México, def Inetnsts de Seguridad y Gerson Sociales de lee Trabsjadores del Eetado, AA bs Sanicios de Patologia del Hospital Certral Mitta, Hospital Metropeltano y Hospital de México. Referencias 1. dehannesson G, Gerson G, DayNE: The effect of mass sreeningin Iceland. 1965-1974. 06 the incidence and morulity of cervical ‘carcinoma tnt }Cancer 197821418. 2, Bayes DA Nichole TM, Miller AM, Worth AJ. Reser results from the Brish Columbia Screening Program for Cervical Cancer. Ars J ‘Obset Gynecol 1977.128:692 3. Restrepo HE, Goradiz JL, Robers E, Livak J. Epidemislogia y ‘contol delcdnce deleuelo teri en América Latina yel Caribe. Bol (of Sanit Panam 1987102578. 4, Pananiolau GN, Traut HP. The diagnostic valec of vaginal smearsin cearenoms ofthe uterus, An J Obstet Gyneto! 1941:42:193, S. GaciaG La detccibndel edncr delevellowerinoen 75.855 mujeres (Gac Med Mex 1970;100:154 6, Ordonez BR. Avances ola prevenciia del cincercfrsico urna en cl Instituto Mexicano del Seguro Secial. Salud Piblice Mex 19711332. 17. Direceidn General de Estadistiea Informatica y Evaluacion,Principa- lescausasdedeluncién por enlids federativa y grupos deeded, 1990, Subzecretarin de Coordinscién y Desarolla, Secretaria de Salud, 1992 8, Gisterot de Cirdenas T, Espinazs-Romero R. Pineda-Corons BE. Gonadle: Caso A. Moraldad por edneer en la mujer mexicana ‘Sed Patti Max 1987:29:298, 9. EscandémRomze C, Benite-Marincz MG, Navarete-Espinaze J, ‘Vazquez Martinez JL, Marinez-Montancz 0G, Escobed des Peis |LEpidemiologi el chncercereouterino exellnsitute Mexcanode! ‘Segure Social Sal Publica Mex 199234607. 10, Hernindez-Avia M, Lépez Acuta P. Epsdemiologia del cncer en a Ciudad de México Resltadoe del Registro Nacional del Cancer para Ciudad de México, 1988. Ex prensa) 11, Lazeano Ponce E,Rejax Marines R, Lépez AcutaP, Lépez Cail [L Herndades- Avila M,Factoresderieago reproductive ca rlacién a ‘ince earvcoutcring on mujeres de Ia Ciudad de México. Salud Publica Mex 1933.3, 12, $ASlestiut Ine. SASISTAT guide for personal computers version 6, Cary, NCSAS Insitute Inc, 1987. 13. Statistics and Epidemiology Research Coorporation. EGRET: cpideniolopiea graphic, estimatonantesting package SERC9OINE, Jed, site 310, Seale, WA 92015. 14, Clatke A Anderson T. Does screening by "PAP amears help prevent cervical cancer? Lancet 1979.21 13, Geirsion G. Krisiansdorir R. Sigurdsson K, Moss S, Tiiius # ‘Cervical cancer screening i Ieland: Acase-conteol study, Ex: Hata 1M, Miler AB, Day Ned. Sereening for cervical cancer, Lyon: ELARC Scientific Publications No. 75,1985:37 16, ArisizabalN,CulloC. Correa P,Collazos , HaenszelW. The impact ‘of vaginal cytology on carical cancer risk in Cal, Colombia lot J Cancer 19843655, 17 Henero R, Brinton L, Reeves W, Brens M, Britor R. Gaitan E, “Tenorio F- Scteesing for cervical cancer in Latin Ametice: A case: conta suey. Int) Epidemiol 1992:21:1030.