fl Mad Hosp Intent Mex \Vaumon 81 = Nimero 7 ufo, 1894 Temas pedidtricos Necesidades de salud. Una reflexion epidemioldgica y antropoldgica +... necosidad en la poder no podian resi ‘mos dioses. Entre losRomanosselerepresentaba llevandoenuna mano el euernode la abundanciay en laotra los clavos de bronce, stmbolo de su inflexibilidad...” itologfa, era una dicsa a cuyo irse ni los hombres ni los mis Eduerdo César Lazcano-Ponce’, Alicia Olga Lazcano-Ponce,’ Gustavo Barrientos-Lavin? 'Ceniro de Investigaciones en Salud Publica. Instituto Nacional de Salud Publica, Cuemmavaca, Morelos, ‘México;?Departamento de Antrepologia. Universidad de las Américas, Puebla, Puebla, México. En este ensayo se describe Ia convergencia entre el concepio de necesidades de salud desde el punto de vista ‘nidemioldgico y el que abordan las cieneias sociales desde una perspectiva antropoldgica. La propuesta es integrar diversas diseiplinas del conocimiewto, para comprender mejar el proceso de salud en lapoblacién, con el principal objetivo de involucrarlas ent la planificacion e investigacion en salud piblica. Ba este conrexio, ta investigacion en necesidades de salud es un punto de encuentro integrador de muchas disciplinas, donde confluyen fo individual y o colectivo, lo bioldgico y o social, lo cuantitativo y lo ewalitativo. Alfinal de este documento se setala la necesidad de investigaciones multidisciplinarias ex Salud Pablica pera realizar propuestas integrales en el estudio del proceso salud-enjermedad. Necesidautes de salud epidemiologic, antropolog(. Elconceptode nevesidades de salud tiene variossigni- ficados; difiere de acuerdo ala perspectiva de estudio ysituaeidn social ¢ histGrica en que se determine. Por esta razén e3 imprescindible conocer algunos ele- ‘mentos metodol6gicos y analiticos de diferenics disei- lings que cantemplan directa 0 indiroctamente a ta salud como objeto de estudio. En este ensayose trata de describir la convergencia entre el concepto de necesidades de salud desde el punto de vista epidemioldgicoy el que aborda implici- tamente las cicncias sociales cesde una perspeetiva ‘antropol6gica; la propuesta es integrar diversas disci plinas del canocimicnto, para comprender mejor el proceso de salud en la poblacién con cl principal Solicitud ce sobretees Dr Eduardo Cesat Lazcano-Ponce, Centro de lavestipaiones en Safidl Publica, Insitito Nacional de Salve ables, AV. Universidad 653, Col, Sana Marfa Ahuacalits0, CP, £62508, Cuernavaca, Morelos, Méxie, Vol. 51, julio 1984 ‘objetivo de ampliar su capacidad como instrumento del ponsamionto epidemiolsgico. MARCO DE REFERENCIA Diversos sentidos tienon las necesidades humanas. Demeécrito afirmd que todo to que existe en cluniver- so es fruto del azar y la necesidad... y éste es por lo tanto, cleaso delser humano. Boltvinik?seftala que to necosario es algo sobre lo que no puede ejercerse una libertad, puesto que es algo a lo que no se puede substracrse; este sentido de necesidad on el longuaje dc la vida cotidiana, no tiene que coincidir necesaria- mento, con su sentido en la salad piblica y el que abordan las ciencias sociales. Segiin algunos autores* las necesidades son todo desco que procedle de una sensacién no satisfecha El conceptode necesidad social esta inherente.ca la idea, de servicio social. La historia del servicio social es la 485historia del reconocimiento de necesidad socialy dela organizaciGn de la sociedad. Ea este context, exisic controversia en seftalar que las necesidades humanas fundamentales son finitas, se ha cuestionado si son similares en todas las culturas y en todos los periodos histéricos; la discusién fundamental se contra en la que postula que fo que esta culturaimenie determinado no son las necesitlades sino los satisfactores de las mismas.* A este respecto, de acuerdo a Bradshaw' cn la préctica existen cuatro definiciones de necesidad so- ial que son usadas por separado en relacién a salud piibliea, entre las que se encuentran la necesidad aormada, la necesiclad sentida, la necesidad expresada yla necesidad comparada. La necesidad normada es ta que ha sidlo definida Por los profesionales de saludenrelacién a unesiindar descado, Esta necesidad no es absoluta y pucde 0 no corresponcler con necesidades establecidas por otras Gefiniciones; los estanclares normados de una neces: dad pueden cambiar através del ticmpo como resulta- do del desarrollo cn el conocimiemtoy porcambios en los valores de la sociectad, Enrelacién a la necesidad sentida, estase encuen- trarolacionada con deseo y porlo tantodelimitada por 1a percepcién individual, por lo que la necesidad sen- tida ¢s por si misma una medida inaclecuada ce una necesidad de salud real a nivel poblacional. La necesidad cxpresadase encuentra determinacla por un grupo poblacional que demanda unservicio de salud especifico, y es comiinmente usada para planiti car servicios de salu En cuanio a la necesidad comparada, ésta se en- cuentra determinada por la magnitud de la demanda de un servicio de salud, la que de acuerdo a ciertas atologias s considerada mas significativa en cicrtos grupos de poblaciGn en relacion a otro: Esta nomenclatura utilizada por BradshawS es itil aloperacionalizar los diferentes tiposde necesidad en Ia planificacidn de los servicios de salud y en la re- flexion de dos concepeiones disciplinarias en reacién a necesidades de salud, 1a epidemiolégica y antropol6gica, A Gsle respecte, tas ciencias sociales estudian al hombre y a la Sociedad a través del métadocientifico, ésto implica contar con un euerpo de conocimicntos y métodos, es decir, un sustento de proposiciones loai- camente vincutadas, funcamentadas en cl anilisiscicn- tilico de la evidencia empirica. Por esta raz6n,cl estudiodle lus concepciones tradli- sionales de las necesidades de salud han tenido que abrir un espacio para la controntacincon desarrollos conceptuales y metadoldgicos mas integrates, con mayor eapacidad para sprondcr la complejidad real de los procesos determinantes, de superar la vision sim- 486 Lazeano-Fonce y col ple y unilateral, de describiey explicar las relaciones entre los procesos més gencrales de la sociedad conla Salud de los individuos y los grupos sociales. NECESIDADES DE SALUD DESDE EL PUNTO DE VISTA EPIDEMIOLOGICO Es indudable que uno de los propésitoscentrales de la investigaci6n en salud pdblica es aportar los clemen- tosnecesarios para que la respuesta social organizada se aclecue do la manera mds congruente a la solucién de las necesidades de salud de la poblacién, El conoci- miento de los cambios en las condiciones de salud de la poblacion ha jugado un papel importante para explicarla; de hecho Soberén y col. proponen que para poder entender las condiciones de salud preva- lentes es de crucial importancia la consideraci6n del concepto de transicién epidemioldgica, introducido por Omran? en 1971, y que se refiere a cambios en los patrones de salud-cnfermedad y de la organizaciéa en servicios de salud, relacionadas con transformaciones enlasestructuras econdinicas, demograticas y sociales que ocurren en poblaciones humanas especificas du- ante largos poriodos dle tiempo. El concepto de transicion epidemiolégica en la ‘actualidze! ha sido superado por el concepto mis am- pliode transicién on salud que incorpora la transicion cl cuidado a la salud a 1a nocion ya existente de la transiciéa epidemiolégica, Deniro de este contexto Frenk y col: esiablecen que la investigacién en salud publica constituye la aplicacidn de las cieneias biolbgicas, sociales y admi- nistratives a la explicacién de los procesos de salud en poblaciones humanas, Que su caricter distintivo en relaci6n a la investigacién biomédica es el nivel de Analisis poblacional Esta perspectiva ostablece, que la investigacién en salud publica comprende dos grandes campos de ac- Cin: 1. La invostigacién en necesidades de salud, es decir, el andlisis de las condiciones de salud de la poblacidn, y 2. La investigacién en sistemas de salud, que es cl estudio de a respuesta social organizada alas condiciones de salud. La investigaciGn en necesidades de salud incluye el ‘examen de la salud positiva (indicesde salud, procesos le desarrollo biopsiquico, condiciones no mérbidas que requieren atencién comoel embarazo), los riesgos socieconémicos, ambientales, ocupacionales) y los dafosa lasalud (morbilidad, mortalidad, incapacidad fisica y mental) La investigaci6n en sistemas de salud por su parte comprendeel andlisis de las politicas, los servicios y los, Fecursos para la salud. Frenk y.col.*postulan que sise eruzan esios objetos de estudio, denominadas areas Bol Med Hosp Infant MexNecesidades de salud. Una rotlrién apidemiotogica y antropalésica, sustantivas, con las del conocimiento y las me- todolégicas, esulta tuna matriz tridimensional a partir de la cual se generan médulos prioritarios elo investi- gacién disciplinaria c interdisciplinaria en salud pabli- fea, constituyéndose por lo tanto fa investigacion en necesidades de salud,el drea sustantiva de estudio de la Epidemiologia. En forma paralela y utilizancto un marco teérice similar, Donabedian’ elabora un médelo conceptual acerca de las nocesidades de salud, integra informa cién empirica decaracter social, econdmica, demogra- fica ontre otras disciplinas, para explicarla realiclad de Jas Instituciones médicas y los servicios de salud. En festa concepci6n, las actividades que constitayen el proceso de atencién médica surgen como respuesta & tuna necesidad, que generalmente ss percibecomo una alteracion de la salud o del bionestar. Este modelo propone que los eanceptosde nee dad que se han aplicado a tos estados de salud 0 enfermedad, a la utiizaci6n de servicios y alos niveles dsuministroscanconsideradoscquivalentesclencee- sidad, Bstoes importante porque evalla mediante un modelo 1a necesidad de atencién con base cn tres fendmenos diferentes, les que han sido denominaclos factores mediadores entre necesidades de salud y ser~ vieios (equidad, tecnologia de salud y calidad de la atencién).. NECESIDADES DE SALUD Y LA PERSPECTIVA ANTROPOLOGICA Dos de las grancles ramas dle a Cionciz Social, ta sociologiay la antropolog‘a tienen un origen comin, y se separan como resultado de tas transformeciones sociales de la Europa del Siglo XIX. A esie respecto, Ia sociologfa se oriont6 al estudio de las sociedlades ‘eccidentales, camplejaso las conformadas como esia- dos y como tal se convirtid en una fuente de cones micnto autoreflexiva, en un “espejo” en que la socie- dad indusicial intonté mirarse y cuyo objeto de estudio se dirigié fundamentalmente a los mStodos «le carée- tor extensivo-cuantitativo. Asimismo, en este contexto, la antropologia sc orient6 al conacimienio de tas sociedades. simple Agrafas sin estado. En estos términos podemos afirmar, que ast como ta sociologia cs un “espejo”, la antropologia es un “{elescopio” que inicialmente permitia mirar a los otros, losextrafios, “lossalvajes”, que correspondieaa grupos bajo control colonial o susceplibles ce estar que actualmente por sus caracteristicas poblacionates y por la concepcidn que como gruposcerradosse tiene de ellos, son sujetos de utilizacion de tenicas intensi- vas de estudio social Vol. 51, julio 1984 Por otra parte, mientrasla sociologfa tiende a espe- cializarse en el estudio de los aspectos puramente sociales, [a antropologia conserva una pretension tota~ vadora,queal desarrollarse la disciplina da por resul- tado que bajo ese nombre se agrupe en realidad un conjunto de cinco disciplinas agrupadas en torno al concepto de cultura, entendida como “...aquel todo ‘complejoque incluye al conocimiento, las creencias, cl arte, la moral, cl derecho, tas costumbres y cualquier iro habito 6 capacidad adquiridas por el hombre como miembro de la sociedad”. Aunque el concepto de culwra ha pasado por miltiples debates y redefiniciones, desde 1871 en que Tylor postulé la dofiniciSn antes citada, continga siendo la via natural para la integracién entre las diseiplinas que agrupa la antropalogia, s necesariosofialar que lasdiferencias entre socio- Jogéa y antropologia han cambiadoa raiz del desarro- Ilo de ambes disciplinas y el cambio en la situacién politica y econémica de los respectivos objetos de estudio, Una de ellases la desaparicién delascolonias, las que pasaron a formar estados independientes, de los que han surgido algunos grupos étnicos los cuales sv han ineorporado a la vida occidental, capitalista, y ‘urbana; conservando muchos desws valoresculturales c integrdndolos Ue Forma compleje conlos de la socie- dad @ la que ahora pertenccen. Junto con ellos han Lransitado los antropstogos, que sehan vistoobligados a reconocer la necesidad que tienen de utilizar méto- dos extensivos de estudio, de manera andloga, los socidlogas se han visto apremiados a utilizar en repe- tidas ocasiones métodos intensivos de estudio que ‘antes se pensaba como propios de la antropologfa. ‘A continuacidn, después de describir brevemente elconiexto de estudio, analizaremos el potencial que como fuente de reflexién sobre las aecesidades de selud tienen tres disciplinas que confarman el campo de la entropologia: 4a) La arqueologia que os el estudio de la cultura a Lravesde sus restos materiales, ésto implice que es una disciplina que rescata el conocimiento sobre momen- tos cullurales hoy desaparceidos, esta rama de la an- tropologia puede ser utilizada para determinar las necesidaces de salud en diferentes poblaciones y épo- cas. A este respecto, en rclacién a las necesidades de ‘slud, la arqucologia mediante el estudio de restos egipcios antiguos de la necrépolts, situados en Gizeh, domostrd ta existencia de tumores éseos malignos™ con 5000 aos de antighedad (2700 afios antes de Cristo). h) La antropologia fisica es el estudio del hombre como ser biolbgico en interaccién con una cultura, analiza el proceso de hominizacién en diferentes entornosculturales. Esta disciplina centrasu atenciéa 497‘en grupos no earacterizados en forma primaria como patolégicos,su anélisis sobre la variabilicad alinterior ‘depoblacioneses utilizaca para establecer criterios en relacién a necesidades normadas, un ejemplo es el estudiode la induccién de cambios nutricionales entre poblaciones y su efecto sobre el peso y talla." ©) La antropologia social se ha orientado a estu- diar los procosos sociales contrados ea la cultura, ob concepto postulado por Tylor,” ha pesado @ ser un referente hist6rico obligato. Enel momento actual se considora que la eulterase expresa en tros pardmetros: €1 idcoldgice, el politico y ef econémico; los que interactuan permanentemente y la influcncia externa que sobre ella interviene son parte integral de dicho sistema, yasca poraceptacidn oreaccidin, La cultura es lun proceso, el que se encuentra cn una constante dialéetica yen ef que cacta sujeto esta influido incluso antes de su nacimiento, En este contexto, ta antropologta utiliza para su estudio ef modelo bio-psicosocial como también to hace la investigaciSn sociomédiea, Este modelo parte de-una visiGn integral del hombre, pero para suandlisis lo divide en sus tres componentes. Ademds incluye ln interaccidn del hombre a través del tiempo yel espa- cio, con cl ambiente. Asi considerade el fendmeno humano,secomprende que el proceso salud-enterme- dad, afecta fa integridiad del hombre y no solamentea uno de suscomponentes Como parte fundamental de ese proceso se contior- ma una forma grupal de pereibirel mundo, resultando asi que todas habitamos.no en un mundo real sino en un mundo sociatmiente objetivato, y es precisamente sobre las formas difercneiales de objetivar el mundo que la antropologia dirige sus esfuerzos iniciales, para hacerlo, uiliza métodos de observacién intensiva, después traduce lo observacto en términos de la cultu- a de los grupos estudiados. Esde esta forma que la antropologia aporta referentes para cuestionar la pro- pia vision del munclo, actando como una fuente para Taautoeritica,a medida que la diseiplina se ha desarro- Iado y se ha accrcadlo a una posicién introspectiva de Tasociedad, la distancia cultural que tradicionalmente lo separaba de su objeto cle estudio se acorta A.este respecte, los profesionales de la salud eons tituyen un grupo estructuralmente determinado (s0- cio-politica y econdmicamente); sus miembros se ca- racterizan por haber aprendido una forma de porcibir el mundo cn que se desenvuelven. En su proceso de socializacidn especializada se enfrentan a nuevas ex- periencias que organivan para formar un subteato que Iesayuda a nfreniar nucros problemas bajocriterios, normas y prioridades exclusivasde su grupo (método de investigacidn, lenguaje especializado, eriteri de yordad, cte), Frecucntemente el personal médico y paramédico, tienen como gufa fundamental de sus aaa Lazeano:Ponce y col. aeciones Ia nevesidad normada que cubre de forma escruputosa losaspectos biolsgicosdel problema, pero con frecuencia menosprecia a la “necesidad sentida”, siendo necesario comprender que ésta no es solo “la expresin de los deseos”, sino la proyeccién de la forma en que un sector de la sociedad percibe sus nocesicades de salud, es aqui donde se hace necesario tender puentes Uno de cllos es aproximer a los diferentes grupos socialesa una concepcidn similar ala que, organizada bajo criterios cientiticos, tienen os miembros de los equipos de salud. En tal sentido se ha proyectado la educacion escolarizacla y algunas campattas en los medios de comunicacién masiva, con éxitos dispares; as{se ha logrado por ejemplo, que sectores amplios de la poblacion acepten dentro su conceptwalizaciGn de necesidades de salud la vacunacién, Sin embargo, con frecuencia los conceptos asi adquiridos noson asimila- dos de manera directa, sino mediada por un proceso sincrético, en que el nuevo concepto no desplava al sistema preexistente, sino que es reinterpretado e incorparado, pudicndoquedar fijoenelsujcto,a pesar de que la prictica médica lo haya desechado por improcedente. Tal es el caso de los enémas, las san- srias 0 las ventosas y més rocicntemente el uso de medicamentos que habiendo sido usados original- mente bajo prescripeién médica y habiendo probado su cficacia para una enfermedad que el sujeto concepiuializa de una determinada manera, acorde al esquema del grupo en que se encuentra ubicado, vol- verd a usarlos cada vez. que se presenten los mismos sintomas. Unsegundoacercamiento, consiste en que antes de planificar su trabajo los equipos de salud deben cono- cer la “nccesidad sentida” de la poblacién a ta que se dirigen y comprendler que corresponde a un sistema estructurado de ereencias, que no se trata solo de algunos conceptosaislados, ya que nunca una concep cin existe separada de un cuerpoestructurado que le permita cobrar su significado, Al conocer fa forma en que sus interloculores estructuran su visi6n del mundo, el equipo de salud pucdeevitar las confrontaciones directasyestructurar Jos procedimicntos que permitan una mejor acepta~ ciGn de lo que se propone, el sujeto receptor de la atencidn del equipo de salucidebe sentir quesucultura es rospetada. Ningtin aniropélogo puede pensar en emprender ningtin programa de accidn sin conocer las condicio- nes dle salud de una comunidad, por otra parte la investigaci6n epidemioldgica no debe realizarse sin contar con una ctnografia consisteate de las poblacio- nes a lasque dirige suaccién. Aguirre-Beltrn' sefiala que la rclacién cntre antropélogos y epidemidiogos sOlo resultard fructifera “si ambos respetan estricta- Bol Med Hosp Infant MexNocesidades de salud. Una raflextin epidomialégice y antopolégica, mente sus respectivos campos de competencia”. Entre los problemas que descle un punto de vista antropoldgicose presentancs,si as poblaciones “cons- truidas” para fines epidemioldgicos son consistentes conel sentido cultural de lasmismas. Este hecho tiene relieién, por un lado,con ta ilusiGn biologisista de te ctiologit de las enfermedades y por el otro. con el riesgo de hipersocializar ta enfermedad. Finalmente, las concepciones traclicionales de las inecesidades de salu han tenido que abrir un espacio para la confrontasién con desarrollos conceptuales ¥ metodoldgicos mis integrales, con mayor capacidad para aprender la complejidad real de los procesos doterminantes, para superar la visidn simple y unilate- ral, de describir y explicar las relaciones entre los procesos mas gencrales cle la sociedad con la salud de los indivicuos, y la be los grupos sociales. La convergencia en los problemas tratados dentro de las éreas de antropologia y epidemiologia es cada vez mas grande, por lo que existe similitud en cuanto a herramiontas metodoldgicas en las dos areas de estudio. ‘A continuacidn se senalan las convergencias y di- vergencias que a juicio de los autores tienen las «los disciplinas consideradas previamente Convergencias 1. Las dos disciplinas utiliza para su estudio ol modelo bio-psico-social. 2. Bl canocimiento obtenido de estudios epicemioldgicos y antropoldgicos es un producto So- cial, 3, La investigaci6n epidemiologica emerge en el momento actual cn cl estuctio de la salud positiva y la antropologia méclica parte del estuclio de la reprosen- tacidn social del fendmeno de necesidades de salud. ‘4. Resportoa lossujetossocialesque cada diseiplina con particular investiga, ambas estudian grupos, estra- 10s, scotores sociales en diversos contextos. 5, Aunque la antropologfa tiene un nivel deandlisis de fa micro a lo macrosocial, el nivel de andlisis poblacional puede ser abordaclo por las ciencias socia- les y os la caracteristica anaiftica de ta investigacion epiddemioldgica 6. La investigacidnepidemiolégica es un pracesodle interaccion como sucede en las cicncias sociales. 7. El modelo antropolégico y epiclemiotogico ob- servados estan dialéctica ysocialmente relacionados y estan determinados por un proceso de produccidn de conocimiento. Divergencias 1. La antropologia no define ta dimensién social como “factores de riesgo”. como en muchas ocasiones lo hace Ia investigacisn epidemioldgica, sino que la deriva de una teoria més amplia de lo social. 2, La antropologia constituyen un area de con miento fandada epistemoldgicamente, en compara- cién con ¢l érea de la salud pablica, que fue construida social ¢ institucionalmente. CONCLUSIONES n general, es evidente que los problemas que se encuentran en las investigaciones sobre necesidades de salud, abarcan uno 0 quizds algunos aspectos del fendmeno mismo. Esdecir, pocas vecesha sido pes daruna versidn integraldel proceso denecesidades de salud paralclamente al panorama holistica que ésta abarea, Una situacién de necesidades de salud, desde un punto de vista de un actor social conticne una selec- cide problemas,queson losfendimenos sociomédicos ‘que afcetan 2 un grupo de poblaci6n scleccionados, uina descripeién de hechos, que en su contenido y forma son asumidos como relevantes (suficientes y/o nccesarios) para describir ol proceso salud-enferme- dad; y una explicaci6n, es decir la identificacion y/o percepeién del complejo de relaciones entre Los multi ples procesos, en diferentes planos y espacios que producen el problema de necesidades en salud.” En sta perspectiva la investigacion en necesidades do salud debe ser un activo Ambito para la accién transformadiora, se ata de un punto de encuentro integrador de muchas diseiplinas, donde confluyen lo individual y lo colectivo, Io biolégica y Io social, 1o cuantitativo y lo cualitativo. ‘Conosta propuestaes posible obtener el equil buseado entre la investigacién epidemiolégica sobre necesidaces de salud y la perspectiva social, ante esta perspectiva cl esuerzo multidisciplinario on que se orienta el andlisis y metodologia de la epidemiologia ‘esta emergiendo cada dia con mayor vigor, es necesa- rio por lo tanto hacer propuestas integrales. ‘inalmente losprocesos desalud-enfermedad-aten- cién, permitcn cl andlisis derelaciones politicas, cultu- rales, ceonsmicas con una riqueza de posibilidades ‘cuyo limite por otra parte no es la “teorfa”, sino of estudio de las necesidades de salud con fundamento ultidiseiplinario® 439Larcano-Porceyy col HEALTH NEEDS, EPIDEMIOLOGIC AND ANTHROPOLOGIC PERSPECTIVE This paper describes the convergence among the concept of health uecds from the epidemiologic point of view and theone thas is aproached by social sciences from anthropotogic perspecitve. The proposal Is o get together several knowledgment disciplines, in order to comprehend the best health process in population with the main objective to involve them planning and research public health. In this context the research in health needs becomes an integrator meeting potus of many disciplines, where the individual, the colective, the biological, the social, the quantitative and the qualitative get together, At the end of this paper it ispointout she necesity of multidiseiplinary research in publichealth to make integral ‘sugestions in the study of the process health-illnes, Wealth p REFERENCIAS 1. Monod J. Elazary linecesidad Ensiyosobretafloxofée natural dela biekogea moder: arco: Barra Ed. 1973 2. Boltvinik 3, Pobre y nocesidades biseas. Conceptos y méto- dos de medicén. Proyecto regional para ix superacin de fa pobrera, Carseat: FNUD., Junio de 1950, 3. Ensidopodia Universal usiada Burepea-A mericana. Mackie Bspasi-Calpeed, 158: Vel. 28: 4. 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