FICHA FAMILIAR N° 03-010-1

I. DATOS GENERALES FAMILIA: MULATILLO JIMENEZ

IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

de la familia
SRSLCC Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrantes
GERESA MR de Salud LAS LOMAS Niños Mayores

N°
1 2 3
RED AYABACA
E.E.S.S.C. S. LAS LOMAS
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: PIURA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: MIRAFLORES Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI MAY0 OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JUNIO
Distrito:LAS LOMAS Tiempo de residencia en el domicilio actual: 10 AÑOS junio OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JULIO
Sector: 3 Residencias anteriores: JULIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO AGOSTO
Area de Residencia: 8 X20 Disponibilidad para prox. Visitas: MAÑANA AGOST OBST. ALDANA Delgado Rojas TA
Telefono o Celular:964863686 Correo electronico:
Dirección de la vivienda: LAS ORQUIDEAS S/N
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): NERIDA JIMENEZ MIJAHUANGA
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: mestizo Idioma predominante de la familia: castellano Religión: catolica
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) Estado Civil

Paren
tesco

(d) Condición
(c) Grado de
Instrucción

ocupación

SIN SEGURO
(a)

PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA

FFAA/PNP
ESSALUD/
de la
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 NERIDA JIMENEZ MIJAHUANGA 38 46314304 05.05.82 M CO PI Ama de casa x
2 JOSE MULATILLO GIRON 43 80341797 09.03.79 P CO PI PEON E X
3 YARITA ESMERLY MULATILLO JIMENEZ 10 63073062 26.10.11 H S ESTUDIANTE X
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

FICHA FAMILIAR N°03-019-1

I. DATOS GENERALES FAMILIA: RUIZ MAZA
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

de la familia
SRSLCC Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrantes
GERESA MR de Salud LAS LOMAS Niños Mayores

N°
2 2 1 5
RED AYABACA E.E.S.S. C. S. LAS LOMAS

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia:PIURA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: MIRAFLORES Medio de transporte de mayor uso:CAMINANDO MAYO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JUNIO
Distrito:LAS LOMAS Tiempo de residencia en el domicilio actual:12 JUNIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JULIO
Sector:3 Residencias anteriores: JULIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO AGOSTO
Area de Residencia: 160 Disponibilidad para prox. Visitas: MAÑANAS AGOST OBST. ALDANA Delgado Rojas TA
Telefono o Celular: 995839841 Correo electronico:
Dirección de la vivienda: AV PANAMERICANA S/N
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): CLAUDIA RUIZ MAZA
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) Estado Civil

Paren
tesco

(d) Condición
(c) Grado de
Instrucción

ocupación

SIN SEGURO
(a)

PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA

FFAA/PNP
ESSALUD/
de la
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 LUZ MARIA MAZA MORALES 55 63575346 24.02.66 M VIU PC EMPLEADA E
2 TATIANA RUIZ MAZA 26 48268894 27.10.92. H S SC SU CASA X
3 CLAUDIA RUIZ MAZA 24 77129960 03.1.97 H SP SC COMERCIANTE E X
4 ALESIA VIERA RUIZ 4 90259271 20.05.17 N S I ESTUDIANTE X
5 HEYDI VIERA RUIZ 6 78851510 11.11.14 N S X
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

FICHA FAMILIAR N° 03-020-1

I. DATOS GENERALES FAMILIA: CASTILLO OTERO
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

de la familia
SRSLCC Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrantes
GERESA MR de Salud LAS LOMAS Niños Mayores

N°
1 1 2
RED AYABACA
E.E.S.S. C. S, ÑLAS LOMAS
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: PIURA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: MIRAFLORES Medio de transporte de mayor uso: MOTO MAYO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JUNIO
Distrito:LAS LOMAS Tiempo de residencia en el domicilio actual: 5 junio OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JULIO
Sector: 8 Residencias anteriores: JULIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO AGOSTO
Area de Residencia: 160 Disponibilidad para prox. Visitas: TARDES AGOST OBST. ALDANA Delgado Rojas TA
Telefono o Celular: 938989863 Correo electronico:
Dirección de la vivienda: LAS ORQUUIDEAS SS/N
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): MARIVI MAZA VICENTE
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) Estado Civil

Paren
tesco

(d) Condición
(c) Grado de
Instrucción

ocupación

SIN SEGURO
(a)

PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA

FFAA/PNP
ESSALUD/
de la
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 MARIVI MAZA VICENTE 17 75726521 10.05.04 M CO SI AMA DE VCASA X
2 YUVER MULATILLO JIMENEZ 19 75545028 23.09.01 P CO SC PEON E X
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

FICHA FAMILIAR N° 03-020-2

I. DATOS GENERALES FAMILIA:ROA MERINO
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

de la familia
SRSLCC Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrantes
GERESA MR de Salud LAS LOMAS Niños Mayores

N°
2 2
RED AYABACA
E.E.S.S. C. S. LAS LOMAS
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: PIURA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 10 Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: MIRAFLORES Medio de transporte de mayor uso: MOTO MAYO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JUNIO
Distrito :LAS LOMAS Tiempo de residencia en el domicilio actual: 1 junio OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JULIO
Sector:3 Residencias anteriores: JULIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO AGOSTO
Area de Residencia:160 Disponibilidad para prox. Visitas: SABADOS AGOST OBST. ALDANA Delgado Rojas TA
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda: JR LUCIO ORTIZ
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): BRENY MULATILLO JIMENEZ
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) Estado Civil

Paren
tesco

(d) Condición
(c) Grado de
Instrucción

ocupación

SIN SEGURO
(a)

PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA

FFAA/PNP
ESSALUD/
de la
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 BRENY MULATILLO JIMENEZ 15 61978727 21.06.05 M CO SI AMA DE CASA X
2 SAMIR GUTIERREZ CORDERO 18 75150642 28.10.02 P CO SI MINERO EVEN X
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

FICHA FAMILIAR N° 03-021-1

I. DATOS GENERALES FAMILIA: OLAYA VELASQUEZ
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

de la familia
SRSLCC Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrantes
GERESA MR de Salud LAS LOMAS Niños Mayores

N°
1 1 2 4
RED AYABACA
E.E.S.S. CS LAS LOMAS
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: PIURA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: MIRAFLORES Medio de transporte de mayor uso: CAMINANDO MAYO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JUNIO
Distrito:LAS LOMAS Tiempo de residencia en el domicilio actual: 6 JUNIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JULIO
Sector:3 Residencias anteriores: JULIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO AGOSTO
Area de Residencia: 160 M2 Disponibilidad para prox. Visitas: DOMINGOS AGOST OBST. ALDANA Delgado Rojas TA
Telefono o Celular: 925157435 Correo electronico:
Dirección de la vivienda: JR LAS ORQUIDEAS S/N
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): ISILDA VELASQUEZ CARHUAPOMA
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA

d
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) EDAD Y SEXO D.N.I./Carnet FECHA OCUPACIÓN SEGURO DE SALUD

c
(

)
 ) Estado Civil

SIN SEGURO
c) Grado de
Instrucción

Condición

ocupación

PRIVADO
FFAA/PNP
ESSALUD/
de la
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 JOSE LUIS OLAYA PEÑA 50 03495389 5.11.70 P CON SI AGRICULTOR (DISCAPACITADO) E X
2 ISILDA VELASQUEZ 47 80327917 13.7.74 M CON PC AMA DE CASA X
CARHUAPOMA
3 LUIS OLAYA VELSQUEZ 26 47919521 9.9.93 H S SI MOTOTAXISTA E X
4 YANER OLAYA VELASQUEZ 12 60670200 6.6.08 H S SI ESTUDIANTE X
5
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

FICHA FAMILIAR N° 03-022-1

I. DATOS GENERALES FAMILIA: MASACHE CHINININ
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

de la familia
SRSLCC Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrantes
GERESA MR de Salud LAS LOMAS Niños Mayores

N°
2 1 1 4
RED AYABACA
E.E.S.S. C. S. LAS LOMAS
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: PIURA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 15 MIN Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: MIRAFLORES Medio de transporte de mayor uso: CAMINANDO MAYO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JUNIO
Distrito:LAS LOMAS Tiempo de residencia en el domicilio actual: 8 JUNIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JULIO
Sector: 3 Residencias anteriores: JULIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO AGOSTO
Area de Residencia: 160 Disponibilidad para prox. Visitas: MAÑANAS AGOST OBST. ALDANA Delgado Rojas TA
Telefono o Celular: 979788066 ESPOSO Correo electronico:
Dirección de la vivienda: JR LAS ORQUIDEAS S/N
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): NOEMI MASACHE ABAD
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) Estado Civil

Paren
tesco

(d) Condición
(c) Grado de
Instrucción

ocupación

SIN SEGURO
(a)

PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA

FFAA/PNP
ESSALUD/
de la
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 NOEMI MASACHE ABAD 18 75158607 23.01.03 M CO SI AMA DE CASA X
2 JONATAHAN CHINININ HUANCA 22 77039040 24.02.99 P CO SI PEON E X
3 ARLY JADE GOMEZ MASACHE 2 91353619 03.06.18 HA
4 YOAN NAIR CHINININ MASACHE RN 05.06.21 H X
5
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

FICHA FAMILIAR N° 03-023-1

I. DATOS GENERALES FAMILIA:LIVIA GARCIA
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

de la familia
SRSLCC Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrantes
GERESA MR de Salud LAS LOMAS Niños Mayores

N°
1 2 3
RED AYABACA
E.E.S.S. C. S. LAS LOMAS
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: PIURA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 15 Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad MIRAFLORES Medio de transporte de mayor uso: MOTO MAYO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JUNIO
Distrito:LAS LOMAS Tiempo de residencia en el domicilio actual: 6 JUNIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JULIO
Sector:1 Residencias anteriores: JULIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO AGOSTO
Area de Residencia: 160 M2 Disponibilidad para prox. Visitas: DOMINGOS AGOST OBST. ALDANA Delgado Rojas TA
Telefono o Celular: 961810130 Correo electronico:
Dirección de la vivienda: LOS GIRASOLES S/N
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): EDITA GARCIA ZETA
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) Estado Civil

Paren
tesco

(d) Condición
(c) Grado de
Instrucción

ocupación

SIN SEGURO
(a)

PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA

FFAA/PNP
ESSALUD/
de la
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 EDITA GARCIA ZETA 23 74546024 01.06.01 M CON SI AMA DE CASA X
2 CLEVER LIVIA ROÑA 25 48606505 21.05.94 P CON PC PEON E X
3 MAICELI ESMARITA LIVIA GARCIA 1 26.06.20 H X
4 X
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6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

FICHA FAMILIAR N°03-024-1

I. DATOS GENERALES FAMILIA:PAREDES SAGUMA
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

de la familia
SRSLCC Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrantes
GERESA MR de Salud LAS LOMAS Niños Mayores
N° 1 1 1 3
RED AYABACA
E.E.S.S. C. S. LAS LOMAS
 II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: PIURA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: MIRAFLORES Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI MAYO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JUNIO
Distrito:LAS LOMAS Tiempo de residencia en el domicilio actual: 3 JUNIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JULIO
Sector:3 Residencias anteriores: JULIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO AGOSTO
Area de Residencia: 350 M2 Disponibilidad para prox. Visitas: DOMINGOS AGOST OBST. ALDANA Delgado Rojas TA
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda: LOS JAZMINEZ S/N
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): ELIZABETH SAGUMA CUEVA
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) Estado Civil

Paren
tesco

(d) Condición
(c) Grado de
Instrucción

ocupación

SIN SEGURO
(a)

PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA

FFAA/PNP
ESSALUD/
de la
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 ELIZABETH SAGUMA CUEVA 18 75509508 11.05.02 M CO SI AMA DE CASA X
2 JULIÑO PAREDES LAIZA 20 61565415 26.06.01 P CO SC MINERO E X
3 CLAUDIA PAUCAR CUEVA 11 62370188 1.1.10 HA PI ESTUDIANTE X
4
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6
7
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10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

FICHA FAMILIAR N° 03-025-1

I. DATOS GENERALES FAMILIA: ONTANEDA MAYO
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

de la familia
SRSLCC Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrantes
GERESA MR de Salud LAS LOMAS Niños Mayores

N°
2 2
RED AYABACA
E.E.S.S. C.S. LAS LOMAS
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia:PIURA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 15 MIN Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: MIRAFLORES Medio de transporte de mayor uso: MOTO MAYO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JUNIO
Distrito:LAS LOMAS Tiempo de residencia en el domicilio actual: 10 junio OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JULIO
Sector: 3 Residencias anteriores: JULIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO AGOSTO
Area de 160 M2Residencia: Disponibilidad para prox. Visitas: MAÑANAS AGOST OBST. ALDANA Delgado Rojas TA
Telefono o Celular: 939564029 Correo electronico:
Dirección de la vivienda: JR LIMA
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): MAYERLY MAYO ARCELA
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) Estado Civil

Paren
tesco

(d) Condición
(c) Grado de
Instrucción

ocupación

SIN SEGURO
(a)

PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA

FFAA/PNP
ESSALUD/
de la
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 MAYERLY MAYO ARCELA 19 76663404 13.02.02 M CO SC AMA DE CASA X
2 JOSE ONTANEDA MOGOLLON 24 77501955 21.05.97 P CO SC PEON E X
3 X
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

FICHA FAMILIAR N° 03-026-1

I. DATOS GENERALES FAMILIA: ABAD CORTEZ
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

de la familia
SRSLCC Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrantes
GERESA MR de Salud LAS LOMAS Niños Mayores

N°
1 1 1 3
RED AYABACA
E.E.S.S. C. S. LAS LOMADS
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: PIURA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S:15 MIN Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: MIRAFLORES Medio de transporte de mayor uso: CAMINANDO MAYO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JUNIO
Distrito: LAS LOMAS Tiempo de residencia en el domicilio actual: 12 AÑOS JUNIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JULIO
Sector:3 Residencias anteriores: JULIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO AGOSTO
Area de Residencia: 160 M2 Disponibilidad para prox. Visitas: MAÑANAS AGOST OBST. ALDANA Delgado Rojas TA
Telefono o Celular: 910124783 Correo electronico:
Dirección de la vivienda: JR. LAS PALMERAS S/N
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE( :ANDREA CORTEZ ATO
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) Estado Civil

Paren
tesco

(d) Condición
(c) Grado de
Instrucción

ocupación

SIN SEGURO
(a)

PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA

FFAA/PNP
ESSALUD/
de la
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 ANDREA CORTEZ ATO 16 75515112 07.03.05 M CO SI ESTUDIANTE X
2 JOSE ABAD MULATILLO 21 71140726 20.03.00 P CO PI PEON E X
3 KAORI CRISOSTOMO CORTEZ 1 91732667 17.02.20 HA S
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

FICHA FAMILIAR N° 03-027-1

I. DATOS GENERALES FAMILIA: JIMENEZ CAMISAN
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos
SRSLCC

N° Integrantes de la
Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL
GERESA MR de Salud LAS LOMAS Niños Mayores
C. S. LAS LOMAS 2 1 2 5

familia
E.E.S.S.
RED AYABACA

II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR

Provincia: PIURA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 20 MIN Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad:MIRAFLORES Medio de transporte de mayor uso: MOTOTAXI MAYO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JUNIO
Distrito:LAS LOMAS Tiempo de residencia en el domicilio actual: 10 JUNIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JULIO
Sector:3 Residencias anteriores: JULIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO AGOSTO
Area de esidencia: 160 M2 Disponibilidad para prox. Visitas: MAÑANAS AGOST OBST. ALDANA Delgado Rojas TA
Telefono o Celular: Correo electronico:
Dirección de la vivienda: LOSCLAVELES S/N
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): NELIDA CAMISAN CORDOVA
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) Estado Civil

Paren
tesco

(d) Condición
(c) Grado de
Instrucción

ocupación

SIN SEGURO
(a)

PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA

FFAA/PNP
ESSALUD/
de la
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 NELIDA CAMISAN CORDOVA 36 42983062 30.0585 M CO SC AMA DE CASA X
2 FILOMON JIMENEZ CORDOVA 37 42802688 5.11.84 P CO SC OBRERO EVEN X
3 DIEGO JIMENEZ CAMISAN 13 70710347 03.07.07 H S SI ESTUDIANTE X
4 ANA FERNANDA JIMENEZ CAMISAN 9 63347610 14.07.11 H S PI ESTUDIANTE X
5 ANYELO JIMENEZ CAMISAN 3 90778931 29.04.18 H S X
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).

FICHA FAMILIAR N° 03-028-01

I. DATOS GENERALES FAMILIA:BALCAZAR RAMIREZ
IGSS/DIRESA/ Niñas y Adultos

de la familia
SRSLCC Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

Integrantes
GERESA MR de Salud LAS LOMAS Niños Mayores

N°
1 4 5
RED AYABACA
E.E.S.S. C. S. LAS LOMAS
II. LOCALIZACIÓN Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III. VISITA DE SALUD FAMILIAR
Provincia: PIURA Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: 15 MIN Próxima
Fecha Responsable de la Visita Resultado de la Visita
Visita
Localidad: MIRAFLORES Medio de transporte de mayor uso: AUTO MAYO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JUNIO
Distrito:LAS LOMAS Tiempo de residencia en el domicilio actual: 10 JUNIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO JULIO
Sector:3 Residencias anteriores: JULIO OBST. ALDANA Delgado Rojas EJECUTADO AGOSTO
Area de Residencia: 160 M2 Disponibilidad para prox. Visitas:DOMINGOS AGOST OBST. ALDANA Delgado Rojas TA
Telefono o Celular: 969913899 Correo electronico:
Dirección de la vivienda: JR. LOS CLAVELES S/N
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA (S) LOS INFORMANTE(S): FANY RAMIREZ LLACSAHUANGA
IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia/Raza: MESTIZO Idioma predominante de la familia: CASTELLANO Religión: CATOLICA
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) Estado Civil

Paren
tesco

(d) Condición
(c) Grado de
Instrucción

ocupación

SIN SEGURO
(a)

PRIVADO
D.N.I./Carnet FECHA

FFAA/PNP
ESSALUD/
de la
N° NOMBRE (S) APELLIDO (S) OCUPACIÓN
M F de extranjería NACIMIENTO

SIS
1 MIGUEL BALCAZAR GONZAGA 57 02639191 26.11.56 P C SP MOTOTAXISTA EVEN X
2 FANY RAMIREZ LLACSAHUANGA 54 0276505 5.12.66 M C SC AMADE CASA X
3 MIGUEL ALEXIS BALCAZAR RAMIREZ 32 70248396 16.03.89 H S SI DISCAPACITADO X
4 CRISTIAN BALCAZAR RAMIREZ 31 46412068 22.04.96 H S SC MOTOTAXISTA X
5 VANE BALCAZAR RAMIREZ 22 75536736 03.06.98 H S SUP ESTUDIANTE X
6
7
8
9
10
11
12
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o Adoptiva/o (H), Abuela/o (A), Tia/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o
(S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/o (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V). Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior
Completo ( SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACIÓN: Trabajador/Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO), Jubilado (J), Estudiante (E).