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Historia-Clinica-Implicacion Legal
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LA HISTORIA CLÍNICA
DESDE UNA PERSPECTIVA JURÍDICA
Dra. Piedad Bolívar
HISTORIA CLÍNICA Artículo 35. "En las entidades del Sistema Nacional de
Salud la Historia Clínica estará ceñida a los modelos
El acto médico se cumple desde dos perspectivas. Siendo implantados por el Ministerio de Salud"
una de ellas el acto médico material como tal, dentro
del cual el profesional de la salud "está obligado a conocer Artículo 36. "En todos los casos la historia clínica deberá
concienzudamente todo lo que el arte médico es capaz diligenciarse con claridad.
de enseñarle en el correspondiente medio científico; a
no intentar aquello que escapa a sus posibilidades, pero Cuando haya cambio de médico, el reemplazado está
que está dentro de las que tiene otro; a intervenir, obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos a su
poniendo al servicio de su ministerio todos los reemplazante".
conocimientos del caso, toda la diligencia, todo el cuidado,
toda la prudencia que un médico, en igualdad de 4. El Decreto 3380 de 1981, refiere lo relativo al secreto
circunstancias habría empleado, de ser médico idóneo, profesional frente a la historia clínica.
prudente y diligente en ejerció de su profesión" (Dr. A.
Pérez Vives. Vol. III, pag. 195 a 202). Y la otra perspectiva, Artículo 23. "El consentimiento que de la historia clínica
el acto médico documental, entendido como el registro tengan los auxiliares del médico o de la institución en la
obligatorio de las condiciones clínico-patológicas del cual éste labore, no son violatorios del carácter privado
paciente, las prescripciones y actuaciones médicas. y reservado de ésta".
RESEÑA HISTÓRICA Artículo 24. "El médico velará porque sus auxiliares guarden
el secreto profesional, pero no será responsable por la
En el ejercicio médico y en la práctica hospitalaria, en revelación que ellos hagan"
nuestro país, se habían venido utilizando diferentes
mecanismos para materializar estos registros, sin que se Artículo 30. "Las historias clínicas pueden utilizarse como
hubieran tramitado de manera unificada. material de consulta y apoyo a los trabajos médicos, con
sujeción a los principios del secreto profesional y de la
Ante el incremento de los servicios y su desarrollo propiedad intelectual".
científico, y la interdisciplinariedad en la prestación de
los servicios de salud, esta forma individualizada de 5. Ley 35 de 1989
trámite de los registros se fue haciendo obsoleta. Se
hacía imperativo la implementación de un sistema de Artículo 23. "El odontólogo está obligado a guardar el
registros que contribuyera en la consecución de los fines secreto profesional en todo lo que, por razón del ejercicio
de los registros tales como: de su profesión, haya visto, escuchado y comprendido,
salvo en los casos en que sea eximido de él por disposiciones
• Apoyar la atención de las necesidades del paciente. legales. Así mismo, está obligado a instruir a su personal
auxiliar sobre la guarda del secreto profesional"
• Ofrecer información para la planificación, investigación
o auditoría médica. Artículo 25. "El odontólogo deberá abrir y conservar
debidamente historias clínicas de sus pacientes, de acuerdo
• Reconstrucción posterior de la atención brindada al a los cánones científicos"
paciente desde su concepción.
6. La Ley 10 de 1990 deroga el Decreto 526 de 1975.
ANTECEDENTES NORMATIVOS
7. Circular No. 012 de junio 24 de 1993,'mediante la cual
1. Es en 1975, cuando el Gobierno Nacional adopta criterios la Superintendencia Nacional de Salud impartió
de unificación de los registros médicos mediante el instrucciones precisas a las Entidades prestatarias de
Decreto 526 de 1975, en el cual se dictan normas del servicios de salud (Hoy I.P.S.) sobre el manejo de la historia
Subsistema Nacional de Información en Salud, autorizando clínica y su obligatoriedad de registro. Instruye a los
al Ministerio de Salud para solicitar y obtener los datos establecimientos hospitalarios y clínicos sobre la
que se requirieran para el sistema nacional de salud. obligatoriedad en el diligenciamiento de las Historias
Clínicas con los requisitos establecidos en la Ley.
2. Por medio de la Resolución No. 3881 de 1975, se adopta
el Manual de Normas y Procedimientos de Registros 8. Ley 38 de 1993.
Médicos que comprenden la Historia Clínica y Registros
secundarios dentro del subsistema de información del Artículo 1°. "A partir del 1° de enero de 1993, en todos
Sistema Nacional de Salud. Se implantan otros formularios los consultorios odontológicos, tanto públicos como privados
obligatorios para las entidades adscritas o vinculadas al será obligación levantar una carta dental, según modelo
Sistema Nacional de Salud. que se determine en esta ley.
3. La Ley 23 de 1981, (Ley de Etica Médica), Parágrafo. El archivo de la Carta Dental será llevado por
las entidades de previsión social, las clínicas odontológicas
Artículo 34. La historia clínica es el registro obligatorio y los consultorios odontológicos".
de las condiciones de salud del paciente. Es un documento
privado sometido a reserva, que únicamente puede ser 9. Resolución No. 3905 de 1994 del Ministerio de Salud.
conocido por terceros previa autorización del paciente
o en los casos previstos por la Ley". En este artículo se 10. Resolución No. 2546 de 1998 del Ministerio de Salud:
reglamentó la obligatoriedad del registro de las Consagra el Registro Individual de Atención.
VALOR PROBATORIO La reserva es la limitación expresa del conocimiento del
contenido de la historia clínica; es la restricción del acceso
"La Historia Clínica puede ser el mejor aliado o el peor de personas distintas del médico, al personal de enfermería
enemigo del médico procesado". y al propio paciente a la información en ella consignada".
En principio, solo lo conocen el médico, su paciente y los
Es un documento que está diligenciado en un momento diferentes servicios, salvo: autorización expresa del
dado por el mismo implicado dentro del acto demandado, paciente y autorización legal.
es decir, por el profesional de la salud que participó del
proceso de atención cuya calidad y cualidad se demanda; Así mismo la aportación de la historia clínica es un deber
por esta razón, se ha pretendido por algunos autores procesal tanto de los profesionales de la salud como de
desconocer su valor y preponderancia probatoria. No las Instituciones, no constituyendo excusa el hecho de que
obstante, este documento es elaborado no como el paciente se la haya llevado consigo, retirándole la
herramienta probatoria ni defensiva en un momento custodia al profesional o a la Institución.
dado, sino que es diligenciado en cumplimiento de un
deber legal, porque es la misma ley la que hace obligatorio
su trámite y su inobservancia, responsabiliza al actor DERECHOS PROTEGIDOS POR LA RESERVA DE LA HISTORIA
omisivo por ello. Por tal razón la historia clínica se CLÍNICA
convierte en un instrumento probatorio válido, pertinente,
útil y eficaz, con el cual se pretende demostrar la verdad 1. Derecho a la Intimidad
procesal coincidente con la verdad material dentro del
proceso, y como tal participa del acervo probatorio sujeto Art. 15. Todas las personas tienen derecho a su intimidad
también a dicha controversia y valoración por parte del personal y familiar y a su buen nombre y obligación del
juzgador. estado es respetarlo y hacerlo respetar. Es un derecho
esencial de la personalidad y como tal tiene una conexión
En la medida en que la Historia Clínica sea un acto idóneo, inescindible con la dignidad humana.
cumplirá con su función probatoria. Pero si ésta se hace
de manera negligente, se constituirá en un elemento en La intimidad se define como la esfera de la personalidad
contra de las condiciones del servicio prestado. del individuo, (parte personalísima y reservada), que éste
ha decidido reservar para sí, ocultándola y liberándola de
La historia clínica no es el único medio de que dispone la injerencia de los demás miembros de la sociedad,
este profesional de la salud para probar las circunstancias ocasionando su revelación responsabilidad, en caso de
que dentro de este dinamismo probatorio le corresponde, causar perjuicio con ello.
a pesar de ser una reconstrucción histórica de las
condiciones clínico patológicas y de cada una de las 2. Derecho al Buen Nombre
actuaciones practicadas por el personal médico,
paramédico y en general por los profesionales de la salud Es la buena opinión o fama adquirida por un individuo en
que de alguna manera participan en el proceso de atención razón a la virtud, al mérito y a los valores morales, como
del paciente. consecuencia necesaria de las acciones protagonizadas por
él.
En conclusión, la historia clínica sí es el único medio
probatorio que se estructura desde el mismo acto médico. El paciente será el único responsable de las decisiones
Sin embargo no debe entenderse como el único medio que puedan tomarse sobre su vida y su salud y por tanto,
para demostrar la pericia, diligencia y la prudencia del es quien está facultado para dar el consentimiento
actuar médico. requerido antes de cualquier intervención médica.
Se convierte la Historia Clínica en la clave para dilucidar 3. Derecho a la Honra
decisiones y oportunidades, es decir, para definir el
momento en el cual se actuó o se omitió la acción. Derecho que debe ser protegido por el Estado con el fin
de que no menoscabe el valor intríseco de los individuos
OBLIGACIONES DERIVADAS DEL REGISTRO frente a la sociedad y frente a sí mismo, garantizando la
adecuada consideración y valoración de las personas.
Este registro obligatorio conlleva obligaciones tanto para
el profesional de la salud como para las Instituciones de 4. Derecho a la Información
Salud.
5. Derecho al Habeas Data
Así, el profesional de la salud deberá elaborar la historia
clínica y las Instituciones de Salud, velar porque los Tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar las
profesionales de la salud que laboran en su Institución informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bancos
diligencien cada uno de los registros en la historia clínica de datos y en archivos de entidades públicas y privadas.
tal y como la Ley lo exige y también constituye obligación
legal la custodia y conservación de la historia clínica. 6. Derecho al acceso a los documentos públicos
Tanto los profesionales en sus consultorios particulares No obstante, este derecho no puede ser absoluto, y por
como las Instituciones de Salud, deben velar por la lo tanto no puede ser utilizado para revelar datos íntimos
conservación íntegra de la Historia Clínica, que su ni para lesionar la honra y el buen nombre de las personas
contenido no sea alterado ni mutilado. a que se refieren. Así, la Corte ha manifestado que cuando
surja un conflicto entre el derecho a la intimidad y el
Por último, es obligación la guarda, la reserva del secreto derecho a la información, prevalece el derecho a la
profesional, de la información que, con ocasión de la intimidad, como consecuencia de la consagración de la
atención en salud, se consignó en la historia clínica. dignidad humana como un principio fundamental y valor
esencial del estado. Tanto la epicrisis, creada mediante Diligenciada: No deben dejarse espacios en blanco.
la Resolución No. 3905 de 1994, como el Registro Único
Individual de Atención, regulado a través de la Resolución Autorización: Para cada uno de los procedimientos que
No. 2546 de 1998, refieren datos contenidos en la historia le van a ser practicados al paciente y que representen un
clínica, y por tal razón se encuentran reglamentados y riesgo inherente y grave al acto médico que se va a realizar.
protegidos por la misma normatividad que regula a esta Esto previa información clara al paciente.
última, no siendo posible la entrega a terceras personas
sin previa autorización del paciente, porque de lo Firma: Por ser un documento médico debe contener la
contrario, se estaría atentando contra su intimidad. firma del médico que lo crea.
Art. 154 C.P. "Revelación de secreto. El Servidor Público El uso legal exigido por este tipo es aquel mediante el
que indebidamente da a conocer documento o noticia cual se allega al medio jurídico el documento, ya sea
que deba mantener en secreto o reserva, incurrirá en...". dentro de una litis, o dentro de algún trámite extraprocesal.
Este tipo penal protege la administración pública. Es una
conducta que exige un sujeto activo calificado, vale decir, Art. 222 C.R "Uso de Documento Público Falso. El que sin
requiere que la conducta sea desplegada por un servidor haber concurrido a la falsificación hiciere uso de documento
público quien ha debido obtener la información a través público falso que pueda servir de prueba, incurrirá..." Y
de sus funciones. El verbo rector es "dar a conocer", aumenta la pena si quien falsifica el documento es la
revelar... misma persona que lo usa.
Art. 223 C.P. "Destrucción, supresión y ocultamiento de
Art. 155 C.P. "Util'7qción de asunto sometido a secreto documento público. El que destruya, suprima u oculte
o reserva. El Servidor Público que utilice en provecho total o parcialmente documento público que pueda servir
propio o ajeno, descubrimiento científico u otra de prueba incurrirá... Si el hecho fuere realizado por
información o dato llegados a su conocimiento por razón servidor público...".
de sus funciones, y que deben permanecer en secreto o
reserva, incurrirá...". Este es un tipo penal que no exige que su conducta sea
desplegada por un sujeto calificado, no obstante si es un
Tipo Penal que también protege la función pública y servidor público, se agrava la conducta, y la sanción a
requiere un sujeto activo calificado, pues la conducta imponer será mayor:
debe ser desplegada por un servidor público. Y el verbo
rector es "utilizar", emplear, usar, pero requiere una Art. 289 C.R "Divulgación y empleo de documentos
calificación especial y es que ese uso, esa disposición de reservados. El que en provecho propio o ajeno o con
la información, genere un beneficio para el infractor. perjuicio de otro divulgue o emplee el contenido de un
documento que deba permanecer en reserva, incurrirá...".
Capítulo III Título VI "De la Falsedad en Documentos"
Es un tipo penal que garantiza el derecho a la privacidad
Dentro de este capítulo se protege la fe pública y la de la información, siendo sus verbos rectores "divulgar",
confianza de los ciudadanos. publicar o dar a conocer a terceras personas, y "emplear",
usar, utilizar. El uso legal requerido para que adquiera
La falsedad: Es aquella conducta mediante la cual el plena configuración el punible de falsedad en documento
agente pretende hacer aparecer como verdadero aquello privado es aquel mediante el cual se introduce el documento
que en realidad no lo es. en el tráfico jurídico, ya de manera judicial, mediante la
aportación a un proceso, o extrajudicialmente, pero con
Falsedad material: Se ejecuta mediante la creación la ineludible intención de hacerlo valer como medio de
total de un documento falso, la imitación de un documento prueba de la manifestación de voluntad de su creador.
que ya existe o la alteración del contenido de un
documento auténtico (público o privado). Responsabilidad Civil
Falsedad total: Aquella en lo cual el sujeto activo crea En material civil, la culpa médica debe ser probada. No
el documento en su integridad, tanto su contenido como obstante la teoría de la carga de la prueba conlleva a
su procedencia, es decir, lo suscribe quien no lo elaboró definir quién tiene la carga de probar cada uno de los
o lo hace aparecer como si proviniese de él. supuestos tácticos que se esbozan dentro de un proceso.
Ambas partes en desarrollo de la lealtad procesal, deben
Falsedad material parcial o impropia: Es la alteración actuar dentro del proceso de manera activa, probando
de un texto ya confeccionado, de tal manera que se le todo aquello que se encuentre a su alcance, ya sea por
agregan o suprimen algunos aspectos de su contenido razones tácticas, técnicas o científicas.
Sent. de Casación mayo 6 de 1997 Radicado 9478 M.P. Dr.
Carlos E. Mejía Escobar. CONCLUSIONES
Art. 219 C.P. "Falsedad Ideológica en documento público. No puede a la luz de la sana crítica probatoria desconocerse
El servidor público que en ejercicio de sus funciones, al como prueba este documento histórico aduciendo que fue
extender documento público que pueda servir de prueba, elaborado por los mismos implicados, pues fue elaborada
consigne una falsedad o calle total o parcialmente la en cumplimiento de un deber legal.
Es el principal documento histórico sobre las condiciones
del paciente, los actos médicos y paramédicos desplegados,
y evolución del paciente.