Enfermedad reumática

Definición. La fiebre reumática (FR) es una enfer-

Medad inflamatoria sistémica no supurada relacionada

Con una infección faríngea por estreptococos ß-hemolí-

Ticos del grupo A y caracterizada por la existencia de

Lesiones que pueden afectar articulaciones, piel, tejido

Celular subcutáneo, corazón y sistema nervioso. Es la

Causa más frecuente de cardiopatía adquirida en el niño.

Etiología

Se relaciona con una infección faríngea previa por

Estreptococos ß-hemolítico del grupo A (EbhA). Este

Agente bacteriano fue inicialmente identificado por Luis

Pasteur, en París en 1878-79 y son cocos grampositivos

Que crecen formando parejas o cadenas de longitud

Variable y se transmiten de persona a persona.

La FR aparece tras un intervalo libre de 1 a 3 semanas

Después de una amigdalitis o faringitis, cuando a menudo

Ya no quedan estreptococos patógenos ni en la faringe ni

En ningún otro órgano, por eso se la considera una

Enfermedad de patogenia inmunológica.

Es necesario conocer los componentes de esta bacte-

Ria para poder entender el comportamiento antigénico y

Su clasificación. Los elementos de la bacteria son: cápsula,

Pared celular, membrana citoplasmática y citoplasma. La

Pared celular es el sitio de localización de los componentes

Celulares que desempeñan el papel más importante en la

Interacción huésped-agente, su capa más superficial es

Proteica y está constituida por tres proteínas antigénicas:

M, R y T. La proteína M constituye el factor de virulencia

Que ocasiona una respuesta inmune en el huésped, son

Los tipos M1, M3 y M18 los más agresivos.

Hoy se acepta la existencia de alrededor 80 serotipos

De EbhA que, de acuerdo con su virulencia, se han

Clasificado en cepas “nefritogénicas”, capaces de ocasio-

Nar glomerulonefritis aguda posinfecciosa, y cepas

Potencialmente reumatogénicas, que se han relacionado

Con la FR.

Epidemiología

Por tratarse de una consecuencia tardía no supurada

De la faringitis estreptocócica, la epidemiología de la FR

Está estrechamente relacionada con la de la faringitis. El

Principal reservorio de este agente son las vías respiratorias

Superiores, y están menos expuestos a padecer la

Enfermedad los portadores.

Es más frecuente en los países septentrionales y

Húmedos en el otoño, invierno y comienzo de la primavera.

En cuanto a la edad, predomina entre los 6 y los 15 años,

Es excepcional antes de los 5 y rara después de los

30 años. No hay diferencias en relación con el sexo.

Aunque en forma tradicional se ha considerado que

La FR ocurre en niños de nivel socioeconómico muy

Precario, existe la posibilidad de que niños de niveles más

Altos desarrollen la enfermedad, si no son atendidos

Correctamente de una infección por EbhA. El

Hacinamiento favorece las infecciones estreptocócicas

Mediante la diseminación del agente.

Se acepta que los niños con grupo sanguíneo O son

Menos propensos a esta afección que los de otros grupos.

Al factor secretor presente en la saliva se le ha asociado

Un efecto protector para FR. En cuanto al sistema de

Histocompatibilidad (HLA) se ha encontrado que el CW2

Y el DR8 se presentan con mayor frecuencia.

Desde la introducción del tratamiento con penicilina

La frecuencia de la enfermedad ha disminuido mucho, sin

Embargo, ocurrieron brotes epidémicos de FR en los

Estados Unidos de Norteamérica, entre 1985 y 1988.

En los pacientes que han sufrido un primer ataque

De FR, la posibilidad de padecer otro ulterior, tras una

Nueva faringitis estreptocócica, se eleva de 5 a 50 %;

Este porcentaje es todavía mayor en aquellos en los que

FR produjo carditis con manifestación clínica.

Patogenia

A pesar de los estudios realizados y los adelantos

Científicos, la patogenia de la FR sigue sin aclararse. El

Criterio más común la considera una secuela posinfecciosa

De la faringitis producida por el EbhA en un huésped

Susceptible, por una respuesta autoinmune a componentes

Del microorganismo, que tienen reactividad inmunológica

Cruzada con estructuras similares en tejidos humanos

Presentes en el corazón, articulaciones, cerebro y piel.

Hay que destacar que no todos los estreptococos

Están implicados, solo los serotipos reumatógenos (1; 3;

5; 6; 14; 18; 19 y 29), y las consecuentes lesiones tisulares

De la FR son estériles y no secundarias a invasión

Bacteriana directa.

En resumen, se conocen las características especia-

Les de los serotipos reumatógenos y la importancia de la

Localización de la infección, y se sospecha que el medio

Ambiente desempeña un papel importante, pero muy poco

Se sabe, en cambio, sobre los mecanismos responsables

De la aparición de las manifestaciones clínicas de la

Enfermedad.

Cuadro clínico

La anamnesis revela, a menudo, el antecedente de

Que el paciente sufrió una faringoamigdalitis aguda; luego,

Tras un periodo de latencia asintomático de 2 a 3 semanas

De duración, comienza un cuadro clínico complejo. La

Variabilidad del cuadro clínico, junto a la ausencia de signos

Patognomónicos, justifica la admisión de los criterios de

Jones para establecer el diagnóstico (ver en “Diagnóstico”

Tabla 15.1). Las manifestaciones clínicas más frecuentes

Son las siguientes:

− Fiebre. Aunque casi siempre está presente, es

Inespecífica y muy variable. No suele ser muy elevada

(38-39 °C), tiene carácter continuo o remitente y

Acompaña, a menudo, a los brotes inflamatorios

Articulares, por lo que adquiere carácter policíclico

(un ciclo febril por cada episodio artrítico).

− Artritis. Es una poliartritis migratoria que se

Caracteriza porque nunca deja anquilosis y por afectar,