Educación Interprofesional - Egsff

TECNICATURA SUPERIOR EN ENFERMERIA
HOSPITAL MANUEL BELGRANO
FUNDAMENTOS DEL CUIDADO DE

ENFERMERIA
PRIMER AÑO
MODULO I
DOCENTE: LIC. LEYDA NORIEGA

CARRERA DE TECNICATURA SUPERIOR EN ENFERMERIA
HOSPITAL “GRAL. MANUEL BELGRANO” CENTRO Nº 7
SAN MARTIN- BUENOS AIRES
CONTENIDOS
Unidad I Proceso Histórico De La Construcción Disciplinar
Unidad II Configuración Actual Disciplinar
Unidad III Unidad Del Paciente
Tendido De Cama / Higiene Corporal/Lavado De Manos
Unidad IV Movimiento Y Ejercicio. Prevención Úlceras por presión
Unidad VI Funciones Vitales
Unidad VII Valoración Clínica
Unidad VIII Alimentación Y Nutrición
Unidad IX Eliminación Urinaria
Unidad X Eliminación Intestinal
COORDINADORA: LIC.GRACIELA CHERRO. DOCENTE: LIC.LEYDA NORIEGA
1
FUNDAMENTACIÓN Y PROPÓSITOS DE LA CÁTEDRA
Fundamentos de Enfermería abarca un espacio significativo en la formación de los enfermeros,

cuya misión es ayudar a los estudiantes a comprender el sentido global de la carrera en el campo
de la atención de la salud y a través de la historia, acompañando el entorno social de cada época,
llevando a la comprensión la problemática que caracteriza a la profesión en si misma dentro del
sector salud. Así mismo, se analizan, desde una perspectiva ontológica y epistemológica, los
conceptos centrales que configuran la disciplina para comprender la Enfermería como actividad
científica y profesional.
Es pertinente en esta trayectoria histórica, conceptualizar la enfermería desde el abordaje del

código del CIE que a partir de su creación desarrolla la visión y misión de la profesión y los
principios éticos que determinan sus bases. Ampliar estos conceptos permite comprender la
disciplina como una profesión, con los criterios que la caracterizan y el entorno, los roles y
funciones de la enfermera.
Para abordar la enfermería como ciencia, modelos y método científico es importante analizar la
evolución de los paradigmas y teorías que marcaron las distintas tendencias y escuelas dentro
de la disciplina, lo que permitirá a los estudiantes vincularlas y aplicarlas en su práctica diaria.
A partir del modelo de Virginia Henderson, se orientará al alumno para la posterior valoración
del paciente, priorizando elementos esenciales de comunicación y la elaboración de
instrumentos para la recolección de datos, que luego utilizaran en la implementación del PAE.
Es oportuno en esta instancia, la introducción al Proceso de Atención de enfermería, sus etapas
y las ventajas de su implementación para el paciente, la enfermera y la profesión. Se espera que
el estudiante logre desarrollar pensamiento crítico, triangule datos alcance y concrete la
resolución de problemas de la práctica diaria, los priorice y cimente sus intervenciones
científicamente.
Teniendo en cuenta que para lograr estos propósitos es fundamental desarrollar habilidades en
la relación con el paciente, resulta oportuno proporcionar saberes sobre comunicación, formas
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de comunicarse, sistemas y tipos de comunicación. Además de todos estos aspectos

actitudinales, se trabajará lo procedimental, focalizando la reflexión sobre las Necesidades
Básicas del paciente y su satisfacción. Se desarrollarán los cuidados enfermeros tales como:
movilización, higiene y confort, oxigenación, nutrición, hidratación y eliminación y el
acompañamiento en cada uno de estos cuidados, las habilidades técnicas necesarias para
realizarlos, su fundamentación anatómica, fisiológica, científica y semiológica, desde una
mirada holística e integradora, con el propósito de la recuperación del paciente, su
rehabilitación, y posterior reinserción en la sociedad o muerte.
La labor del enfermero es insustituible dentro del equipo multidisciplinario de salud, y lo es

también en su relación con el paciente, ya que está a su lado, “cuidándolo” desde su nacimiento
hasta el momento de su muerte. Dado que la muerte es considerada como parte de la vida, es
conveniente dirigir al estudiante a la obtención de conocimientos vinculados con el paciente
moribundo y los cuidados post-mortem.
Se posibilitará que el alumno pueda adquirir la responsabilidad sobre las bases del conocimiento
teórico–práctico de una forma crítica, participativa y flexible, haciendo posible el desarrollo de
sus capacidades y habilidades necesarias para el ejercicio de la profesión en forma competente.
El enfermero ejerce roles en áreas de desempeño asistencial, administrativo, de gestión, de

docencia e investigación. En consecuencia, el programa de esta asignatura pretende, en su
estructura y contenidos, dar respuestas a las necesidades de formación, situando y
fundamentando los objetivos de la profesión, que son los cuidados de enfermería abordados
desde una perspectiva científica y humanizadora. Se intentará incentivar una mirada holística
del sujeto de cuidado con actitud reflexiva, analítica y creativa, con el objetivo de obtener como
resultado que el estudiante esté en condiciones de resolver problemas y sea capaz de transferir
los conocimientos en un proceso dialéctico.
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Este espacio curricular favorecerá el desarrollo de competencias:
• Genéricas: tales como la capacidad para desarrollar habilidades de autoaprendizaje,

capacidad para la lectura, escritura y análisis de textos académicos y científicos,
capacidad para el trabajo en equipo, compromiso ético con la tarea y preocupación por
la calidad de las acciones que se realizan, capacidad para la toma de decisiones y la
resolución de problemas, capacidad para la planificación y gestión del tiempo.
• Específicas: asociadas a brindar y gestionar cuidados de enfermería.
• Específicas: asociadas con valores profesionales y el papel del enfermero/a.
• Competencias asociadas a la gestión del trabajo.
Objetivos
Que los estudiantes logren:
• Comprender el rol de la enfermería con relación al contexto socio histórico donde se

desarrolla.
• Describir habilidades y actitudes para desarrollar pensamiento crítico, a través de la
implementación del PAE.
• Elaborar la producción de nuevos conocimientos a través de la reflexión de su propia
práctica diaria.
• Orientar a un profesional hábil en la resolución de problemas.
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UNIDAD I
PROCESO HISTÓRICO DE LA CONSTRUCCIÓN DISCIPLINAR.
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BIBLIOGRAFIA
• Potter, P.A (1996). Fundamentos de enfermería. Teoría y práctica. 3. Ed. Mosby, España.
• McGraw Hill/interamericana, Vol. I, Cap 19, Funciones de las enfermeras profesionales,
Pág.391 a 409.
• Masson (1994)-. Manual de Evaluación en los Servicios de Calidad, en Enfermería. Salvat,
Barcelona (España).
20
UNIDAD II
CONFIGURACIÓN ACTUAL DISCIPLINAR
Disciplina de Enfermería
Enfermería es una disciplina puesto que se compone por fundamentos filosóficos, históricos,
éticos, un cuerpo de conocimientos y teorías que derivan de una manera muy particular de
entender el fenómeno de salud de los seres humanos en relación con su ambiente, es decir, una
visión holística del ser.
Para consolidarse como disciplina Enfermería debe:
Seguir fortaleciendo los conocimientos y teorías en las que basa su desempeño.
Lograr hacer de su práctica algo con más sentido y propósito, valorado por la sociedad que
satisfaga el criterio de eficacia, con identidad propia.
Misión de Enfermería:
En la naturaleza de Enfermería se conjuga el ser disciplina, profesión y práctica social
cuya misión es el cuidado especializado del ser individual y colectivo en diferentes momentos
del proceso vital y en contextos culturales específicos para alcanzar mejores condiciones de vida
Enfermería debe:
Dar respuesta a los problemas de salud actuales y futuros de la población.
Considerando los principios de universalidad; equidad; desarrollo local; y la incorporación y
desarrollo de la promoción de la salud como base del modelo de atención.
Enfermería tiene dos dimensiones: La profesional y la disciplinaria
La profesión aborda el desempeño de la práctica y la disciplina se preocupa del desarrollo del
conocimiento enriqueciendo la profesión desde su esencia y profundizando el sustento teórico
de la práctica.
¿Cuáles el compromiso social de la disciplina de Enfermería?
Prestar servicios a los individuos y grupos de la comunidad con la finalidad de promover y
restaurar la salud o ayudar a enfrentar la situación de muerte a través del cuidado.
La práctica es la forma como nosotros los Enfermeros utilizamos el conocimiento de Enfermería;
las actividades que los enfermeros desarrollamos son herramientas para
manejar los fenómenos de la Disciplina, pero no son la disciplina misma. De Villalobos 1998.
21
¿Cómo emergen las disciplinas?

Emergen de las necesidades de la sociedad y son a su vez el resultado de un pensamiento
creativo relacionado con hechos significativos.
La Enfermería es una disciplina con un objetivo práctico y así genera teorías prescriptivas y
descriptivas.
¿Por qué y para qué necesita Enfermería construirse como disciplina?
Porque se tiene que lograr una autonomía como profesión. Para que la ordenación sistemática
y ordenada de sus conocimientos proyecte una explicación más completa de esa autonomía,
de su función y de la actividad como enfermeros.
La disciplina de Enfermería al igual que otras tiene materia propia y se diferencia de ellas
porque:
• Su foco es el cuidado
• Su razón de ser son los problemas reales o potenciales
• Su perspectiva es la visión diferente con que ve al sujeto
La disciplina de Enfermería se caracteriza por el avance en el cuerpo de conocimientos y nivel
académico de la profesión.
✓ Asistencial
✓ Docencia
✓ Investigación
✓ Administración
Su acción está orientada por principios y fundamentos científicos, humanísticos y éticos del
respeto a la vida y la dignidad humana, su práctica requiere de un pensamiento
interdisciplinario, de un actuar multiprofesional y en equipo con visión totalizadora del ser
humano en su relación con el contexto social y ambiental.
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Pone en marcha el trabajo intersectorial. Desarrolla y utiliza tecnologías apropiadas en cada

nivel de atención, las que deben estar orientadas no solo a aspectos curativos sino con un
fuerte énfasis en la promoción de la salud y en la prevención de factores de riesgo. Si los
conocimientos que genera la Disciplina no suplen las necesidades de la práctica no habrá un
desarrollo coherente lo que limitará la evolución de la profesión.
Velandia 1998.
Lo anterior apunta a estrategias prioritarias para lograr mejores niveles de salud: promoción,
prevención y autocuidado las que necesitan elementos clave:
✓ Abordaje interdisciplinario e intersectorial.
✓ Estructuras matriciales en instituciones.
✓ Gestión eficiente y humanizada.
✓ Relaciones horizontales en el sector salud.
Bibliografía:
Cabal, E. (2006) Enfermería como disciplina. Revista Colombiana de Enfermería. Vol.6.
pp. 73-81
Kozier, B. (2005) Fundamentos de Enfermería: conceptos, proceso y práctica. McGraw
Hill, España.
Ledesma, M. (2007). Fundamentos de Enfermería. Limusa, México.
Vilchez, B.(2011). Enfermería: una disciplina social. 32 (2). pp. 81-88
Revista Colombiana de Enfermería • Volumen 6 Año 6 • Págs. 73-81

En la conceptualización de Enfermería es importante establecer las bases por las cuales se
reconoce ésta como una disciplina profesional (4); para comprender el sentido de esta
denominación, se retoma lo presentado por Ana Luisa Velandia (5) quien cita a Taylor, para
afirmar que la profesión se refiere a “todas aquellas ocupaciones que poseen una combinación
particular de características tales como: la competencia, la autonomía, el compromiso y la
responsabilidad”; y a Styles, quien plantea que la profesión implica “la generación de un
conjunto de conocimientos avanzados y destrezas, un sistema de valores elaborado, que es
transmitido mediante una formación académica y una socialización profesional amplia”; aunado
23
a estos conceptos, se afirma que “el núcleo de la disciplina profesional, se deriva del sistema de
creencias y valores acerca del compromiso social de la profesión, de la naturaleza de sus
servicios y del área de responsabilidad para el desarrollo del conocimiento particular” (6, 7).
Es precisamente el ejercer la profesión a partir de un conocimiento específico que es propio de
una disciplina, lo que permite establecer la diferencia entre el ejercicio profesional y el ejercicio
disciplinar; en esta interpretación, se comparte lo planteado por el Padre Borrero, quien afirma
que “la disciplina conlleva al sentido de rigor, de dedicación, de entrenamiento y ejercicio de los
hábitos científicos de la persona para elaborar, transmitir y aprender una ciencia” (8).
En el caso de Enfermería, se han planteado los elementos meta paradigmáticos o conceptos
esenciales:
Enfermería-Cuidado, salud, persona y entorno, como los ejes que permiten establecer
lineamientos para comprender el ser, el saber y el quehacer y se acepta que la profesión solo
puede avanzar si se asume como una disciplina que analiza, profundiza y crea conocimientos
aplicables a un quehacer en forma permanente, reflexiva y crítica (9, 10, 11, 12).
También es cierto que detrás de cada profesión deben existir conceptos específicos que
respondan a lo que no es y a aquello que la hace única y diferente; esto es posible si se reconoce
que cada profesión requiere del cumplimiento estricto de procesos mentales y del
conocimiento, con un fundamento ético, moral y de valores (13); aquí se pretende dejar claro
que no todas las profesiones son disciplinas por cuanto no han desarrollado un proceso de
reflexión a su interior, que permita determinar cuáles son los elementos que constituyen su
esencia, y por lo tanto no tienen elaborado un marco conceptual propio. En el contexto de
Enfermería, el desarrollo conceptual ha llevado a la construcción filosófica del saber (desarrollo
conceptual), el ser (cuidado), y el quehacer (forma como se proporciona el cuidado) de
Enfermería como base para facilitar la comprensión de la
Disciplina Profesional (14, 15).
Cuando se piensa en el ser particular, en aquello que constituye la esencia de Enfermería, en lo
que distingue esta disciplina de otras, en especial de aquellas que tienen como objeto de estudio
la salud del ser humano, es inevitable referirse al Cuidado de Enfermería. Dentro de este marco,
deben considerarse las diferentes connotaciones que el concepto abarca, pues cuidado es tal
24
vez la palabra más usada desde diferentes contextos; en este orden de ideas se pueden
identificar como percepciones relacionadas: el cuidar, el proveedor de cuidado, el ser cuidado,
el cuidado como preservación de la especie, entre otros (16).
Por ello, cuando se indaga sobre lo esencial de Enfermería, el solo referirse al término “cuidado”
no es suficiente, pues se requiere desde el saber profesional otorgarle el sentido y las
características definitorias que permitan orientar el quehacer profesional; esta perspectiva
comprende el ser de Enfermería en su naturaleza de Disciplina Profesional (17, 18).
Se afirma que la acción fundamental de Enfermería es cuidar la salud del individuo o comunidad
a la que dirige sus intervenciones, pero nos preguntamos entonces, ¿cuál es el concepto de
cuidado que tenemos?, ¿qué nos caracteriza y da identidad en la acción profesional?
El cuidado de Enfermería como concepto aún tiene varias concepciones teóricas, pero se le
reconocen algunos elementos comunes como:
a) las acciones con sus fines de promoción de la salud, prevención de la enfermedad,
curación o rehabilitación
b) la aplicación de un proceso sistemático que implica valoración, planeación, análisis,
ejecución y evaluación
c) la permanencia, la continuidad y la interacción con otras disciplinas para lograr el fin del
equilibrio del hombre, dentro del proceso salud-enfermedad
La disciplina de Enfermería se fundamenta en una base de conceptos propios construidos a
partir de 1952, año en el que se presentó el trabajo de Hildergard Peplau, considerado como la
primera Teoría de Enfermería (19). Durante este trayecto de desarrollo conceptual se han tenido
diferentes enfoques: análisis filosófico sobre el origen y la responsabilidad de Enfermería;
debates conceptuales sobre el ser y el quehacer profesional; el concepto de hombre y su
entorno; el proceso salud – enfermedad, entre otros. Este trabajo teórico da como resultado la
organización del conocimiento de Enfermería en filosofías, modelos conceptuales o grandes
teorías y teorías de rango medio (20, 21, 22).
El avance conceptual de Enfermería ha tenido como principal objetivo demostrar que ésta, más
que una ocupación basada en la experiencia práctica y en los conocimientos adquiridos
25
empíricamente a través de la repetición continuada de las acciones, es una disciplina con un ser,
un saber y un quehacer propio (23).
Es así como Meleis describe:
“El progreso de enfermería parece haber trazado su propia ruta; las ideas que se rechazaron en
una etapa de desarrollo se han aceptado en posteriores etapas. Un ejemplo de esto es el
rechazo inicial a las teorías de Enfermería, la revitalización más reciente de los conceptos de
Enfermería de Nightingale y su enfoque hacia la relación salud y ambiente, la preocupación por
la metodología cuantitativa en los años 60, la revitalización más reciente del significado de la
experiencia y la mayor aceptación de diseños alternativos para investigar” (24).
Según Vásquez (25), el desarrollo conceptual que hasta ahora se ha dado en Enfermería, refleja
la búsqueda insistente de un marco propio que fundamente la identidad de la disciplina y la
profesión, que disminuya su dependencia histórica de otras ciencias de la salud. Este gran
avance ha plasmado la manera de expresar el significado de Enfermería, lo que se traduce en la
consolidación del desarrollo conceptual, el crecimiento del cuerpo de conocimientos y la
aceptación de Enfermería como una Disciplina Profesional.
Por lo anterior, se requiere que quienes ejercen esta profesión, le den el sentido de disciplina
que actualmente se le reconoce (26, 27), a través de la aproximación a los fenómenos de interés
de Enfermería, sobre los cuales existe construcción teórica abordada desde diferentes
perspectivas de acuerdo al modelo propuesto por cada teorista, con el propósito de generar,
utilizar y difundir el conocimiento que guía la práctica, la investigación y la docencia, y que en
últimas, demuestra la evidencia de un sentido pragmático del ser, el saber y quehacer de
Enfermería (28). La estructura central del desarrollo teórico en esta disciplina le ha entregado
una identidad, que se construye a partir de experiencias que ofrece la educación formal, a través
de una imagen objetiva plasmada en un perfil académico específico y en los objetivos
educacionales (29, 30, 31, 32, 33).
Precisamente son estos elementos los que permitirán superar lo expuesto por Moreno E. et ál.:
“La formación de las enfermeras ha estado siempre centrada en el hacer y no en el ser de
Enfermería” (34). En esta línea de argumentación, quien asuma el reto de dar el carácter de
disciplina al ejercicio profesional ha de tener en cuenta que más allá del excelente desempeño
26
de habilidades y el dominio del desarrollo tecnológico, existe la interacción con los sujetos de
cuidado, soportado en los conceptos esenciales disciplinares. Por lo tanto, se estaría
cumpliendo lo expresado por los mismos autores: “Sin embargo, es el momento de afrontarlo,
de por sí, hoy en día es imposible concebir la práctica sin un marco de referencia teórico de
Enfermería” (33, 35, 36).
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El saber de Enfermería
Nightingale (37) manifestó en sus escritos “Notes on nursing: What it is and what it is not” lo
singular y trascendental de la preparación de las futuras cuidadoras; identificó que Enfermería
consistía en hacerse responsable de la salud de otra persona; describió lo que Enfermería tenía
que hacer para poner al paciente en las mejores condiciones y permitir que la naturaleza actuara
sobre él; reconoció que las enfermeras formadas aplicaban principios científicos adicionales a
sus trabajos, eran hábiles para observar e informar del estado de salud de sus pacientes
mientras realizaban las intervenciones y que Enfermería debería tener en cuenta la influencia
del entorno en la salud de los individuos. Por estos aportes es que muchas de las actuales
especialistas en el tema, consideran a Nightingale como la precursora de la Enfermería
moderna y la primera teórica en aplicar un proceso consistente en la observación, el análisis, y
la toma de decisiones propias.
En la segunda mitad del siglo XX, las líderes de Enfermería alcanzaron la formación de Doctoras,
principalmente en las Ciencias Humanas, lo que las llevó a cuestionarse por el ser, el saber y el
quehacer de Enfermería. En 1950 se reconoce que la práctica de Enfermería se basa en la
comprensión de la persona, el entorno, la salud y la Enfermería (Cuidado); es por ello que hoy
las diferentes filosofías, teorías, y modelos conceptuales presentan la singularidad o pluralidad
de la autora que los postula, dando como resultado que los elementos metaparadigmáticos de
Enfermería continúen vigentes como ejes del ejercicio, la educación y la investigación disciplinar
(38). Unos ejemplos de este desarrollo se pueden vislumbrar con los siguientes autores:
Leininger (39) considera que “el objetivo de la teoría de los cuidados es proporcionar unos
cuidados culturalmente congruentes, los cuales son los que dejan al paciente convencido de
27
que ha recibido unos buenos cuidados, y son una poderosa fuerza sanadora para la salud. La
calidad de los cuidados es lo que más a menudo buscan los pacientes, especialmente cuando
acuden a un profesional de enfermería”.
Orem (40) define la actividad enfermera como una capacidad de las personas formadas como
enfermeras que les de poder para ser representadas como enfermeras, y dentro de un marco
de una relación interpersonal legitima para actuar, saber y ayudar a las personas implicadas en
esas relaciones a cubrir sus necesidades terapéuticamente de autocuidado y a regular el
desarrollo o el ejercicio de la actividad de su autocuidado.
Por su parte, Henderson (41) consideró que “la Enfermería es una profesión independiente con
funciones independientes, de asistencia al individuo, enfermo o no, en la realización de esas
actividades que contribuyen a su salud o a su recuperación (o a una muerte placentera) y que
él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacer
esto de tal manera que le ayude a adquirir su independencia lo más rápidamente posible”.
Para Colliere (42), “La organización de los conocimientos que nutren los cuidados de enfermería
no puede satisfacerse con metodologías ciegas y estereotipadas, ni encerrarse en sistemas
rígidos, o en marcos teóricos prefabricados”. Según esta propuesta, en el cuerpo de
conocimientos de nuestra profesión es indispensable que exista diversidad de percepciones que
enriquezcan el cuidado.
El trabajo de éstas y otras líderes de Enfermería ha permitido que se concreten los conceptos
esenciales de la disciplina, alrededor de los cuales giran las propuestas teóricas de cada una de
ellas, las cuales en la literatura se encuentran agrupadas en filosofías, modelos conceptuales o
teorías de rango medio (43, 44).
Las consideraciones enunciadas fundamentan la importancia que para el profesional de
Enfermería implica comprender el sentido de los conceptos esenciales de la disciplina: persona,
salud, entorno y cuidado – enfermería, y a través de la reflexión, introyectar1 los alcances que
1
La introyección es un proceso psicológico por el que se hacen propios rasgos, conductas u otros fragmentos del mundo que
nos rodea, especialmente de la personalidad de otros sujetos. La identificación, incorporación e internalización son términos
relacionados.
De acuerdo con Sigmund Freud, el ego y el superego se construyen mediante la introyección de patrones de conducta externos
en la persona del sujeto.
28
éstos tienen en las intervenciones que Enfermería hace en los diferentes campos de desempeño
(45, 46, 47).
Persona
En el ámbito de Enfermería, este término, no solamente se refiere al individuo como sujeto de
cuidado, sino que abarca la familia, los grupos y la comunidad, y reconoce, en cada caso, la
individualidad que les caracteriza y las dimensiones biológica, psicológica, social, cultural y
espiritual (48).
Cada sujeto de cuidado está en constante relación de reciprocidad con el entorno en el cual se
desarrolla, y tiene características que lo hacen particular y diferente de otro similar.
Salud
Se concreta como la confluencia de las condiciones en las que se desarrolla cada una de las
dimensiones del ser humano; se reconoce como una situación multicausal, dinámica e
influenciada por la percepción del sujeto de cuidado sobre su salud y su calidad de vida. Los
efectos de la interacción entre el desarrollo de las dimensiones humanas y las características del
sujeto de cuidado pueden ser favorables para el mantenimiento de la salud o pueden
constituirse en factores de riesgo para la misma.
Entorno
Se considera como el conjunto de variables externas al sujeto de cuidado que pueden
constituirse en factores protectores o factores de riesgo para el desarrollo de la persona, la
familia, el grupo o el colectivo; en este contexto se da una situación de interacción entre el
sujeto de cuidado y el entorno, en la que uno y otro inciden significativamente para construir
permanentemente prácticas de comportamiento, significados, actitudes, creencias y valores
que determinan la salud del sujeto de cuidado.
Cuidado – Enfermería
La introyección es también el nombre de un mecanismo de defensa en el que las amenazas externas se internalizan, pudiendo
neutralizarlas o aliviarlas; de manera similar, la introyección de un objeto o sujeto amado (por ejemplo, una persona de gran
importancia) reduce la ansiedad que produce el alejamiento o las tensiones que causa la ambivalencia hacia el objeto. Se
considera un mecanismo de defensa inmaduro.
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Está constituido por el conjunto de intervenciones surgidas de la interrelación con el sujeto de

cuidado, basadas en el conocimiento científico, técnico y disciplinar, dirigidas a mantener o
recuperar la salud, prevenir la enfermedad y sus complicaciones o a favorecer la calidad de vida
de quienes participan recíprocamente en esta relación de proximidad.
Enfermería
En el marco de este desarrollo conceptual, se asume Enfermería como el ejercicio de un arte y
de una disciplina. Arte porque requiere de la sutileza para comprender al otro holísticamente,
a partir de su trayectoria socio-antropológica, biológica, psicológica y espiritual; es decir,
demuestra un interés particular por reconocer la individualidad del sujeto de cuidado.
Es disciplina porque como se ha planteado, tiene un conocimiento propio, un desarrollo
histórico y un ejercicio profesional definido.
El Ser de Enfermería
En este contexto ha de quedar claro que el Cuidado de Enfermería es la esencia y el sentido de
la disciplina; alrededor de él gira, tanto el desarrollo conceptual como el ejercicio profesional,
la investigación y la formación del recurso humano; por lo tanto, se considera pertinente
mencionar en detalle los elementos constitutivos del concepto de cuidado (49, 50, 51, 52, 53).
En primer término, el Cuidado de Enfermería representa en gran medida la visión de interacción,
lo que le da el carácter de ser una disciplina social.
En segundo lugar, para ofrecer Cuidado de Enfermería hace falta conocer:
a) el sujeto de cuidado en su individualidad;
b) la situación de salud específica de este sujeto; y,
c) la forma particular del ejercicio profesional.
Por último, el Cuidado de Enfermería exige actuar con calidad científica, técnica y humana.
El Quehacer de Enfermería
Se refiere al desarrollo de acciones contempladas en el ejercicio disciplinar; por lo tanto, este
concepto implica que la intervención de Enfermería abarca la participación en la definición de
políticas públicas referidas a salud, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el
tratamiento oportuno y la rehabilitación del sujeto de cuidado (54, 55).
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En lo relacionado con la aplicación del Cuidado de Enfermería a los individuos, los grupos y los
colectivos, se reconoce que se requiere de la aplicación de un método que permita la
organización de la acción. Este método es el Proceso de Enfermería.
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UNIDAD III
UNIDAD DEL PACIENTE
TENDIDO DE CAMA / HIGIENE CORPORAL/LAVADO DE MANOS
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HIGIENE CORPORAL DEL PACIENTE

Definición
Conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad del paciente; incluye los
procedimientos de higiene y limpieza de la superficie corporal y mucosas externas.
Objetivos
➢ Satisfacer las necesidades de higiene y confort del paciente durante su hospitalización, y tratar
de ofrecerle buenos hábitos de higiene para el futuro.
➢ Mejorar la calidad de vida de la persona que lo recibe.
➢ Recoger datos que permitan visualizar el estado general del paciente, así como el estado de su
piel.
➢ Activar la circulación sanguínea.
➢ Establecer una relación con el paciente, alentándolo a ser tan independiente como le sea
posible.
➢ Evitar las enfermedades de la piel más comunes, manteniendo una adecuada higiene de la piel
del paciente.
Material necesario
➢ Agua a temperatura adecuada.
➢ Toallas (Si se realiza lavado de cabeza se llevarán 2 dos toallas).
➢ Pijama o camisón.
Material del paciente
➢ Esponja
➢ Peine
➢ Cepillo de dientes
➢ Dentífrico
➢ Jabón
➢ Colonia
➢ Crema Hidrata Para el paciente en cama, además.
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Explicar al paciente lo que se le va a hacer, así como la importancia y necesidad de realizar una buena
higiene, pidiéndole su colaboración.
Respetar la intimidad del paciente, cerrando la puerta de la habitación, aislándole cuando esté en la
sala común o efectuando el aseo en cuarto de baño siempre que sea posible.
Evitar corrientes de aire.
Comprobar que el agua tiene la temperatura adecuada.
No someter al paciente a un aseo prolongado cuando el paciente se encuentre fatigado.
Actuar con rapidez, pero sin precipitaciones.
Procedimiento (paciente en cama)

Precauciones
- Comprobar que la temperatura del agua es la adecuada
- Tener especial precaución en el manejo de pacientes portadores de sistemas intravenosos u otros

dispositivos.
- Durante todo el procedimiento, mantener la puerta y la ventana cerradas, proteger la intimidad del
paciente y procurar que no esté destapado innecesariamente.
Material
- Guantes desechables
- Palangana con agua templada
- Esponjas desechables con y sin jabón
- Toalla
- Crema Hidratante
- Ropa limpia para paciente (pijama, camisón…) y para la cama.
Preparación del paciente

- Informarle del procedimiento a realizar
- Adecuar la altura de la cama y colocar al paciente en posición adecuada
- Fomentar la colaboración del paciente en la medida de sus posibilidades
Preparación del personal

Lavado higiénico de manos.
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Guantes desechables.
Importante llevar uno o dos pares de guantes extra por si los que están usando se rompen.
Técnica
Lavarse las manos y colocarse los guantes
Desnudar al paciente (procurar dejar expuesta solo la parte del cuerpo que se vaya a lavar, a ser
posible, volviéndola a tapar inmediatamente después, para preservar la intimidad del paciente.
Realizar el lavado siguiendo un orden desde las zonas menos contaminadas, hacia las más
contaminadas
Cara (sólo con agua), orejas y cuello.
Extremidades superiores (Brazos, manos y axilas) Tórax y abdomen (poniendo especial atención en la
región submamaria, área umbilical y espacios interdigitales).
Extremidades inferiores (piernas y pies). Poniendo especial atención en el área inguinal, huecos
poplíteos y espacios interdigitales.
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Genitales y periné; lavar desde el pubis hacia el periné sin retroceder.
Desechar esponja.
Continuar con una esponja nueva por la parte posterior del cuello, espalda, glúteos muslos y región
anal.
Con el paciente en decúbito lateral, enrollar la sábana bajera longitudinalmente hacia el centro de la
cama e irla sustituyendo progresivamente por la limpia.
Aplicar crema hidratante con un ligero masaje, hasta su total absorción.
Terminar de hacer la cama con ropa limpia y poner al paciente el pijama o camisón.
En pacientes con vía periférica, sacar el camisón por el brazo que no tiene la vía; a la hora de colocar
el camisón o pijama limpio, comenzar por el brazo que tiene vía periférica
- Cambiar el agua cuantas veces sea necesario
- Garantizar un lavado, aclarado y secado minucioso
- Poner especial a los pliegues cutáneos
Zonas que requieren especial atención

Axilas: Especial atención por la posible irritación, absteniéndose de poner polvos.
Debajo de las mamas: Especial atención a los pliegues mamarios, por posibles irritaciones y
agrietamientos.
Ombligo: Limpieza minuciosa por posibles restos de suciedad.
Genitales: Tanto en el hombre como la mujer dejar realizar el aseo en ambos casos si el paciente es
capaz de efectuarlo; si no realizar el aseo con minuciosidad, por la proliferación de gérmenes, limpiando
primero el periné y después el ano.
Pies: Realizar el aseo poniendo especial atención en los espacios interdigitales, observar posibles
durezas, grietas, o rojeces; poner atención a posibles uñas encarnadas y pacientes con diabetes.
Manos: Fomentar el autocuidado del paciente en el aseo de sus manos, siempre que sea posible. Lavar
las manos siempre que entren en contacto con genitales, orina, heces.
Nariz y ojos: Realizar el lavado en el caso de los ojos desde la cuenca interna hacia la externa, para no
obstruir el drenaje de la glándula lacrimal; poner especial atención en pacientes comatosos, cuya
limpieza de fosas nasales y ojos se realizará con una gasa y suero fisiológico.
Cabello: Imprescindible peinar o cepillar el cabello una vez al día, preferiblemente coincidiendo con el
aseo. Deberá lavarse la cabeza al menos una vez por semana.
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Higiene de la boca: Después de las comidas y cuantas veces sea necesario.
- Preparar en un vaso la solución antiséptica bucal.
- Si el paciente lleva prótesis dental extraíble, retirarla para realizar la limpieza.
- Inclinar la cabeza del paciente hacia un lado.
- Preparar una torunda y mojándola en el líquido antiséptico, proceder a la limpieza de la boca (paladar,
lengua, cara interna de los carrillos, encías y dientes).
- Secar los labios y zona peribucal, lubricándolos con vaselina.
Prótesis dentales: Sumergirlas 10 o 15 minutos en clorhexidina, aclarar con abundante agua y proceder
a su colocación.
Lavado de cabeza: Se realizará como mínimo una vez a la semana.
- Adecuar la cama a la altura necesaria.
- Agua a temperatura adecuada.
- Retirar el cabecero de la cama.
- Colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza en ligera hiperextensión (si fuera posible) al
borde de la cabecera de la cama.
- Desnudar al paciente, si fuera necesario, de cintura para arriba y cubrirle con una sábana o
entremetida.
- Extender un hule desde la espalda del paciente hasta el interior de la palangana.
- Colocar una toalla o entremetida entre el hule y la espalda y cuello del paciente para evitar que se
moje el cuerpo.
- Echar poco a poco el agua, hasta que se empape todo el cabello.
- Aplicar el champú masajeando ligeramente el cuero cabelludo.
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- Aclarar el pelo con abundante agua.
- Secar el pelo con una toalla o secador si lo hubiere.
Lavado de la cara:
- Retirar la ropa de la cama, dejando al paciente cubierto con la sábana encimera hasta las axilas.
- Utilizar una de las esponjas para el lavado de cara, cuello y orejas.
- Si se aplica jabón tener mucho cuidado de verterlo en los ojos por posibles irritaciones.
- Aclarar.
- Secar con la toalla.
Lavado de miembros superiores:
- Utilizar el mismo material que para la cara.
- Lavarle las manos introduciéndolas en la palangana, si es posible y haciendo hincapié en zonas

interdigitales y uñas.
- Aclarado y secado de las mismas.
- Lavado de antebrazo, brazo y axila; aclarado y secado.
- Comenzar si el aseo lo realizan dos TCE (técnicos en cuidados de enfermería) por el brazo contrario al
lugar en que se esté realizando el aseo.
Lavado de tronco:
- Descubrir al paciente hasta la zona perineal.
- Utilizar el mismo material que en el apartado anterior, realizando el lavado, haciendo hincapié en la
zona debajo de las mamas y ombligo.
- Reservar ese material para el lavado de espalda.
Lavado de extremidades inferiores:
- Cambiar el material: agua, esponja y toallas.
- Cubrir tronco con sábana encimera.
- Descubrir las piernas y proceder a su lavado, poniendo especial atención a las ingles, huecos
poplíteos, espacios interdigitales y uñas.
Lavado de genitales:
- Colocar las rodillas flexionadas y en rotación externa (siempre que sea posible).
Mujeres
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- Lavar la zona con la esponja jabonosa, de arriba abajo, limpiando cuidadosamente labios y meato
urinario.
- Aclarar con abundante agua eliminando los restos de jabón.
- Secar minuciosamente.
Hombres
- Lavar los genitales con esponja jabonosa retirando el prepucio para garantizar un lavado minucioso de
glande y surco balanoprepucial.
- Aclarar hasta eliminar todo resto de jabón.
- Secar.
- Colocar el prepucio, para evitar edema de glande o para fimosis.
Lavado de espalda:
- Colocar al paciente en decúbito lateral o en bandeja, si su patología así lo requiere, valiéndose de la

sábana o entremetida si la tuviera.
- Coger agua limpia a temperatura adecuada y utilizar el material reservado anteriormente.
- Proceder al lavado de espalda, aclarado y secado.
- Lavado, aclarado y secado de la zona glútea de arriba abajo.
- Lavado de ano, aclarado y secado.
- Aplicar crema hidratante (si fuera posible) masajeando la espalda para favorecer la circulación
sanguínea.
- Cambiar la sábana bajera.
- Volver al paciente hacia el otro lado y realizar el mismo procedimiento.
- Colocar camisón o pijama.
- Tapar al paciente y dejarle en posición cómoda.
Se facilitará a todo paciente que se valga por sí mismo el material necesario para su aseo corporal
PARA RECORDAR
1- Informar al paciente lo que se le va a realizar.
2- Siempre se debe respetar la intimidad del paciente.
3- Las zonas que no están siendo aseadas deben permanecer cubiertas.
4- Se debe vigilar que la temperatura del ambiente sea la adecuada para realizar el procedimiento.
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5- El personal que realiza el procedimiento debe tener en cuenta la edad del paciente, el estado
neurológico, cual es el grado de dificultad que presenta el paciente para realizar su propio autocuidado
y el grado de movilidad.
6- Se debe recordar siempre que la higiene se realiza de la zona menos contaminada a la más
contaminada, para evitar contaminar zonas que no lo están
7- El personal que realiza el procedimiento debe siempre aplicar las normas de la mecánica corporal
para evitar así lesiones innecesarias
HIGIENE DE MANOS
La higiene de manos se refiere a todos los procedimientos técnicos establecidos para realizar la limpieza
de las manos e incluye:
➢ Lavado de manos con agua y jabón sin soluciones antisépticas.
➢ Lavado de manos con agua y jabón con soluciones antisépticas.
➢ Fricción de antiséptico: aplicación de una solución antiséptica alcohólica sobre las manos para
reducir o detener el crecimiento bacteriano, sin uso de agua o técnicas de secado.
Objetivos:
➢ Eliminar la flora microbiana transitoria y disminuir la flora microbiana normal de la piel
mediante el arrastre mecánico de microorganismos o por destrucción de células.
➢ Prevenir infecciones asociadas a la atención en salud.
➢ Evitar la diseminación de gérmenes de una persona a otra, de un paciente a otro.
➢ Protegerse a sí mismo (evitando contaminarse con los pacientes).
➢ Evitar la contaminación de material limpio.
Principios que guían las acciones en la higiene de manos

1. La piel constituye una barrera para la entrada de microorganismos.
2. Los microorganismos se remueven más fácilmente en superficies húmedas que secas.
3. Las soluciones jabonosas emulsionan materias extrañas y reducen la tensión superficial, lo que facilita
la eliminación de aceite, grasa y suciedad.
4. La fricción con movimientos de rotación y el enjuague ayudan a remover los microorganismos.
Lavado de manos clínico

Recursos materiales
➢ Lavamanos
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➢ Agua corriente
➢ Jabón líquido
➢ Toalla desechable
Descripción del procedimiento

1. Antes de realizar el procedimiento, verifique la existencia de toalla y jabón en los dispensadores
respectivos.
2. Retírese joyas (anillos, pulseras) y reloj.
3. Realice procedimiento sin chaleco, con manos y antebrazos descubiertos.
4. Abra la llave del agua y mójese las manos.
5. Obtenga la dosis de jabón necesaria accionando el dispensador con codo o antebrazo.
6. Aplique una espesa capa de jabón que se extienda hasta 4 travesees de dedos sobre los pliegues de
las muñecas.
7. Friccione una mano sobre la otra en forma circular dando especial atención a espacios interdigitales,
uñas, rebordes cubita, radial y palmas de las manos durante 15 a 30 segundos.
8. Enjuáguese prolijamente, bajo chorro de agua continuo, dejando escurrir el agua desde los dedos
hasta las muñecas.
9. Si es el primer lavado de la jornada de trabajo, repita el procedimiento completo una vez más.
10. Retire toalla de papel desde el dispensador y séquese prolijamente desde las puntas de los dedos
hasta las muñecas.
11. Cierre la llave del agua utilizando la toalla de papel.
12. Elimine toalla de papel en tacho para la basura.
Consideraciones Seguridad del paciente

. El lavado de manos es la medida más importante y simple para prevenir las IAAS (Infecciones adquiridas
en la atención sanitaria).
. Las áreas de las manos con mayor número de microorganismos son los espacios interdigitales y
subungueales; mantenga uñas cortas, limpias y sin esmalte.
. Las manos partidas o agrietadas favorecen la colonización con flora microbiana hospitalaria;
personal con estas lesiones debe abstenerse de la atención directa de los pacientes.
. La duración de este lavado es de 40 a 60 segundos.
. Durante todo el procedimiento, las manos se conservan a la altura de la cintura, a nivel de los codos,
para evitar contaminación desde los antebrazos.
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El lavado de manos clínico se realiza

Antes de:
. Comenzar la jornada de trabajo.
. Antes y después de cualquier contacto directo con pacientes y entre pacientes, se usen o no guantes.
. Manipular un dispositivo invasivo (se usen guantes o no) como parte de la asistencia al paciente.
. Manejar material estéril.
. Atender a cada paciente.
. De preparar, manipular, servir alimentos
. Comer.
Entre:
. Ciertos procedimientos en el mismo paciente donde es probable que se ensucien las manos,
para evitar la contaminación cruzada a otras partes del cuerpo.
Después de:
. Atender a cada paciente.
. Manejar material contaminado.
. Entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendajes de
heridas.
. Retirarse los guantes
. Retirarse otro equipo de protección personal
. Toser, estornudar, limpiarse la nariz, ir al baño.
. Al finalizar la jornada de trabajo.
RECUERDE:
El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos.
Los cinco momentos en el lavado de manos
El 5 de mayo del 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso de relieve la importancia de
realizar una buena higiene de manos en el personal sanitario que brinda atención en salud, promoviendo
la toma de conciencia en relación con la correcta realización de esta técnica cuya eficacia en la
disminución de las infecciones ha sido comprobada. Sin embargo, su cumplimiento en las instituciones
de salud a nivel nacional e internacional es bajo, según señala la OMS; “por ese motivo, muchas
asociaciones y organizaciones de todo el mundo se encuentran trabajando para lograr alcanzar en forma
eficaz la promoción de la práctica del lavado de manos”.
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Según esta organización, los “5 Momentos para el Lavado de Manos” se constituyen en momentos clave
cuando el personal que labora en salud debe realizar la higiene de sus manos.
1.ANTES DEL CONTACTO CON EL PACIENTE

¿Cuándo? Lave sus manos antes de tocar al paciente, mientras se acerca a él/ella.
¿Porqué? Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que tiene usted en las manos.
Ejemplos: Cuando le da la mano, cuando le acomoda, cuando realiza un examen clínico.
2.ANTES DE REALIZAR UNA TECNICA ASÉPTICA

¿Cuándo? Lave sus manos inmediatamente antes de realizar una técnica aséptica.
¿Porqué? Para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que podrían entrar en su cuerpo,
incluidos los gérmenes del propio paciente
Ejemplos: Cuidado dental/oral, secreción de aspiraciones, extracción de sangre, colocación de un

catéter, curación de una herida, preparación de medicación, administración de medicamentos o
alimentos.
3. DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN A FLUIDOS CORPORALES O RIESGO DE CONTACTO CON LOS

FLUIDOS.
¿Cuándo? Lave sus manos inmediatamente después de un riego de exposición con fluidos corporales e
inmediatamente después de quitarse los guantes.
¿Porqué? Para protegerse y proteger el entorno de atención de salud de los gérmenes dañinos del
paciente.
Ejemplos: Manipular sangre, vaciar la bolsa recolectora de orina, manipular heces o basura
4.DESPUÉS DEL CONTACTO CON EL PACIENTE

¿Cuándo? Lave sus manos cuando sale de la habitación, después de tocar a un paciente y/o su medio
ambiente cercano
paciente.
Ejemplos: Si le dio la mano, le acomodó, tocó algún equipo del
paciente, le examinó, etc.
5.DESPUÉS DEL CONTACTO CON EL MEDIO AMBIENTE CERCANO AL PACIENTE

¿Cuándo? Lave sus manos cuando sale de la habitación, después de tocar el medio ambiente cercano
al paciente, aun cuando no haya tocado al paciente.
paciente
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Ejemplos: Si corrigió el sistema de infusión, cambió un frasco de suero, apagó o conectó una alarma,
abrió o cerró una cortina o una ventana, etc.
Higiene de manos con solución alcohólica o alcohol gel

Se refiere a la asepsia de manos que utiliza la aplicación de un antiséptico sobre piel seca y se utiliza en
presencia de manos limpias libres de materia orgánica.
La acción antiséptica de la solución está dada por el alcohol, en concentración del 60% a 70%, en la que
se ha incorporado glicerol y otros emolientes. La incorporación de glicerol al 1% o 3% en las soluciones
alcohólicas y otros emolientes, han demostrado menos lesiones de piel en el personal, no se requiere de
lavamanos y puede ser utilizado en cualquier sector del centro asistencial.
Según la OMS, la disponibilidad de preparaciones alcohólicas para la fricción de las manos es

fundamental para fomentar prácticas eficaces de higiene de las manos, sobre todo en entornos sin
acceso a agua corriente. La introducción de preparaciones de este tipo ha mejorado la observancia de
las normas de higiene de las manos entre los profesionales sanitarios y ha reducido las infecciones
relacionadas con la atención sanitaria.
Objetivo:
Aumentar la adhesión de la higienización de manos en las personas que integran el equipo de salud, para
otorgar una atención más segura y de calidad.
Pasos para realizar higiene de manos con solución alcohólica
. Pulse el dispensador de solución alcohólica.
. Deposite en la palma de la mano una dosis de producto suficiente para cubrir todas las superficies a
tratar.
70
. Distribuya la solución alcohólica, friccione y frote las palmas de las manos entre sí.
. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y
viceversa.
. Frótese las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados.
. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrándose los dedos.
. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano
derecha y viceversa.
. Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un
movimiento de rotación y viceversa.
. Finalice la higiene de manos friccionando las superficies de las mismas hasta que se encuentren secas.
El procedimiento dura entre 20 a 30 segundos.
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¿Cuándo usar soluciones alcohólicas?

. Utilizar cuando las manos se encuentren limpias, secas y libres de materia orgánica.
. Ante la imposibilidad de lavarse las manos.
. Antes de examinar un paciente.
. Antes de atender a un paciente.
. Al terminar de atender a un paciente.
. Antes de realizar un control de signos vitales.
. Al programar digitalmente equipos médicos.

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Consideraciones
Seguridad del paciente
. Se deben usar las uñas cortas y limpias.
. En caso de uso de esmalte, este debe estar íntegro.
. El uso de uñas artificiales no está permitido.
. Antes de la higienización de las manos con solución alcohólica, se deben retirar todas las joyas y reloj
de las manos.
. Las mangas del delantal deben estar sobre el codo y no usar chaleco.
. Utilizar en procedimiento no invasivo.
. La solución puede ser aplicada hasta 4 veces sin mediar un lavado de manos clínico, siempre y cuando
no contacte con fluidos.
. No debe ser utilizado en procedimientos en que se traspasen las barreras naturales del paciente.
Recomendación
. La higiene de manos con alcohol gel es tan eficiente como el lavado con agua y jabón; sin embargo, hay
algunas condiciones en que está indicado el lavado con agua y jabón:
. Al iniciar la jornada de trabajo.
. Después de retirarse los guantes.
. Después del contacto con secreciones o excreciones del paciente.
. Frente a manos visiblemente sucias.
. Posterior a la atención de un paciente con algún tipo de precaución (aislamiento). Se deberá proteger
la piel a diario al finalizar la jornada con loción o crema humectante; con esto se evitará la resequedad,
la cual favorece la colonización con la microflora intrahospitalaria.
Cuando las manos están visiblemente limpias, la solución alcohólica permitirá eliminar los
microorganismos de las mismas.
Lavado de manos quirúrgico

Objetivos:
. Remover suciedad y microorganismos transitorios de manos y antebrazos.
. Reducir la flora microbiana residente.
. Inhibir el crecimiento de microorganismos de rápida proliferación.
. Prevenir infecciones asociadas a la atención en salud.
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Recursos materiales
. Lavamanos quirúrgico o cuello cisne con accionador de paleta, pedal o rodilla.
. Agua corriente. Jabón antiséptico aprobado por el Comité de IAAS (povidona yodada, clorhexidina).
. Paño o compresa estéril.
Descripción del procedimiento

1. Antes de efectuar el procedimiento retírese anillos y reloj.
2. Realice procedimiento con antebrazos descubiertos hasta el codo.
3. Abra la llave del agua y humedezca las manos.
4. Obtenga la dosis de jabón antiséptico necesaria según indicación del fabricante, accionando el
dispensador con codo o antebrazo.
5. Escobille las uñas con escobilla limpia y seca, luego deséchela.
6. Friccione las manos de distal hacia el tercio superior del antebrazo, especialmente espacios
interdigitales y uñas (tiempo de fricción según indicación del antiséptico en uso).
7. Primero realice un lavado de remoción de suciedad y luego el de fricción.
8. Si las manos o antebrazos se contaminan durante el procedimiento debe reiniciarse la acción.
9. Enjuáguese prolijamente, dejando escurrir el agua desde los dedos hasta los codos.
10. Cierre la llave utilizando el codo o accionador de pedal o rodilla.
11. Mantenga las manos en alto y entrelazadas, hasta realizar el secado de distal a proximal con el paño
o compresa estéril. Deposite el paño o compresa utilizado en el receptáculo correspondiente.
Tiempo estimado: 3 a 5 minutos con jabón antiséptico.
Estándar mínimo
Previo a todo procedimiento invasivo.
IMPORTANTE
Recuerde que: El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos
LAVE SUS MANOS Y AYUDE A DETENER LA PROPAGACIÓN DE LA INFECCIÓN
BIBLIOGRAFÍA:
• Potter, P.A (1996). Fundamentos de enfermería. Teoría y práctica. 3 ed. Mosby. España.
• Kosier, B (2005). Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Proceso y Prácticas, 8 edición, Ed
Pearson Educación S.A. España.
• Revistas Nursing, edición española, vol. 22, numero 02, febrero 2004. Editorial Elsevier.
74
UNIDAD IV
MOVIMIENTO Y EJERCICIO. PREVENCIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN
MECANICA CORPORAL
La mecánica corporal será aplicada en cada una de las acciones que el personal de enfermería realice
durante la movilización y transferencia del individuo, con fines diagnósticos y terapéuticos.
La mecánica estudia el equilibrio y movimiento de los cuerpos; aplicado a los seres humanos, se
denomina mecánica corporal a la disciplina que trata del funcionamiento correcto y armónico del
aparato músculo esquelético en coordinación con el sistema nervioso.
Alineación corporal
La alineación corporal es determinante en toda actividad funcional tanto del personal de salud, como
del paciente a su cuidado para evitar lesiones neuromusculoesqueléticas. Conforme a la alineación
corporal y a los objetivos que se persiguen, es necesario diferenciar los términos.
Postura y posición
La postura es la alineación corporal que se adopta espontáneamente en forma correcta o incorrecta; la
posición es la alineación de segmentos orgánicos que se adecua en formas intencionales con fines de
comodidad, diagnósticas o terapéuticas.
Sus objetivos son:
- Disminuir el gasto de energía muscular.
- Mantener una actitud funcional y nerviosa.
- Prevenir anomalías músculo esqueléticas.
Éstos se basan en los efectos que la mecánica corporal tiene en piel liberación de desechos, secreción
sebácea y sudorípara, excitación nerviosa, estimulación del mecanismo vaso motriz cutáneo), aparato
respiratorio (intercambio gaseoso, ventilación y rendimiento y rendimiento pulmonar), circulación
sanguínea (transporte de oxígeno y bióxido de carbono, hormonas, enzimas, vitaminas y productos de
desecho; generación de calor y nutrición celular), sistema músculo esquelético (crecimiento, volumen y
fuerza muscular y ósea; recuperación de elasticidad y contractibilidad; evita formación de adherencias y
falsos tejidos en caso de lesiones y fracturas), tejido nervioso (efectos vigorizante y sedante) y tejido
adiposo (reabsorción de grasas).
El aumentar o restablecer la capacidad corporal de un individuo o de cualquiera de sus partes para

realizar actividades funcionales, mejorar su aspecto físico, evitar o disminuir desequilibrios fisio
psicosociales y favorecer su independencia hasta donde sea posible, precisa de un trabajo en equipo
para coordinar y dirigir no sólo la alineación corporal, sino también para lograr descanso y efectos
biológicos o psicológicos progresivos; transferencia o desplazamiento de un lugar a otro; y uso de
elementos o dispositivos de apoyo y seguridad.
A continuación, se sugieren algunas normas relativas a la mecánica corporal, mismas que deben ser
consideradas al efectuar alineación corporal, masaje, ejercicio, movilización y transferencia.
75
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA MECÁNICA CORPORAL

1. Los músculos grandes se fatigan con menor rapidez que los pequeños.
2. Los músculos siempre están en ligera contracción.
3. La estabilidad de un objeto siempre es mayor cuando tiene una base amplia de apoyo, un centro
de gravedad bajo, y la línea de gravedad es perpendicular al suelo y cae dentro de la base de
apoyo.
4. El grado de esfuerzo necesario para mover un cuerpo depende de su resistencia y de la fuerza

de gravedad.
5. La fuerza necesaria para conservar el equilibrio del cuerpo es máxima cuando la línea de
gravedad está más alejada del centro de la base de apoyo.
6. Los cambios de actividad y posición ayudan a conservar el tono muscular y evitan la fatiga.
7. La fricción entre un objeto y la superficie en que se mueve influye en la cantidad de trabajo

necesaria para moverlo.
8. Tirar o deslizar un objeto requiere menor esfuerzo que levantarlo, porque para ello es necesario
moverlo contra la fuerza de gravedad.
9. Utilizando el peso propio para contrarrestar el de una paciente se requiere menos energía en el
movimiento.
Intervenciones de Enfermería para ayudar a los pacientes a moverse

El conocimiento de los principios del movimiento del cuerpo y la habilidad para aplicarlos son
importantes para el paciente y la enfermera.
Es esencial que la enfermera utilice su cuerpo en una forma que no sólo evite la distensión muscular,
sino que también aproveche su energía con eficacia. La buena mecánica corporal no se limita a los
cuidados de enfermería; es integral para la vida sana de todas las personas. En la salud y la enfermedad,
la buena posición y el movimiento eficaz del cuerpo son esenciales desde el punto de vista terapéutico
y estético.
Una vez que una persona conoce los principios básicos de la mecánica corporal, debe ponerlos en
práctica para mover bien su cuerpo. A medida que lo logra, los movimientos se tornan más uniformes,
con el mínimo de tensión en los músculos. La enfermera encontrará que puede ayudar a mover a los
pacientes con mayor facilidad y el enfermo estará más cómodo.
La comprensión de estos principios, y de su aplicación en el uso correcto de la energía muscular y el peso

de la enfermera, facilitarán su interacción física con el paciente y reducirá la posibilidad de que alguno
de ellos se lesione.
1. Los músculos grandes se fatigan con menor rapidez que los pequeños. Utilizando un grupo de
músculos grandes se hace menos tensión en el cuerpo que cuando se emplean grupos
76
musculares más pequeños o uno aislado. Por ejemplo, se hace menos esfuerzo cuando se
levanta un objeto pesado flexionando las rodillas en lugar de doblarse por la cintura. En el primer
movimiento se utilizan los músculos glúteos y femorales grandes, en tanto que en el último se
usan músculos más pequeños como el sacro espinal de la espalda.
2. Los músculos siempre están en ligera contracción. Este estado se llama tono muscular. Si la
enfermera los prepara antes de usarlos, protegerá sus ligamentos y músculos de distensiones y
lesiones. Por ejemplo, podrá levantar mejor un objeto pesado si contrae primero los músculos
de su abdomen y la pelvis y los glúteos.
3. La estabilidad de un objeto siempre es mayor cuando tiene una base amplia de apoyo, un centro
de gravedad bajo, y la línea de gravedad es perpendicular al suelo y cae dentro de la base de
apoyo. En sus movimientos, separa más los pies y dobla las rodillas en lugar de la cintura. En esta
forma conserva la línea vertical de su centro de gravedad dentro de su base de apoyo,
obteniendo así mayor estabilidad. Por ejemplo, al ayudar a moverse a un paciente, la posición
de la enfermera es más estable, y en consecuencia puede conservar mejor su equilibrio, si se
para con los pies separados y dobla las rodillas en lugar de la cintura.
4. El grado de esfuerzo necesario para mover un cuerpo depende de su resistencia y la fuerza de

gravedad. Utilizando la gravedad en lugar de actuar en contra de ella, la enfermera puede reducir
el esfuerzo necesario en el movimiento. Por ejemplo, es más fácil levantar un paciente en la
cama cuando está acostado plano y su centro de gravedad ha pasado hacia los pies de la cama
que cuando se encuentra sentado y la resistencia de su cuerpo al movimiento es mucho mayor.
5. La fuerza necesaria para conservar el equilibrio del cuerpo es máxima cuando la línea de
gravedad está más alejada del centro de la base de apoyo. En consecuencia, la persona que
sostiene un peso cerca de su cuerpo hace menos esfuerzo que si la soporta con los brazos
extendidos. Por ejemplo, cuando se pasa a un paciente de la cama a una camilla, es más fácil
para quien lo levanta si conserva el cuerpo del enfermo cerca del suyo.
6. Los cambios de actividad y posición ayudan a conservar el tono muscular y evitan la fatiga. Si una
persona cambia de posición, así sea ligeramente, cuando lleva a cabo alguna tarea y varía su
actividad de cuando en cuando, conservará un mejor tono muscular y evita la fatiga indebida.
7. La fricción entre un objeto y la superficie en que se mueve influye en la cantidad de trabajo

necesaria para moverlo. La fricción es una fuerza que se opone al movimiento. Las superficies
muy lisas producen el mínimo de fricción; en consecuencia, se necesita menos energía para
mover objetos en estas superficies. La enfermera puede aplicar este principio cuando cambia la
posición de un paciente en la cama asegurando una base lisa en que pueda moverlo.
8. Tirar o deslizar un objeto requiere menor esfuerzo que levantarlo, porque para ello es necesario
moverlo contra la fuerza de gravedad. Por ejemplo, si la enfermera baja la cabecera de la cama
antes de ayudar al paciente a moverse, necesita menos esfuerzo que cuando está levantada.
9. Utilizando el peso propio para contrarrestar el del paciente requiere menor energía para
moverlo. Si una enfermera utiliza su peso para tirar o empujar a un paciente, aumenta la fuerza
que se aplica al movimiento.
77
Métodos para levantar al paciente y ayudarlo a moverse

Con frecuencia, se llama a la enfermera para que ayude a mover o cambiar de posición a un paciente.
Son movimientos suaves, seguros, basados en su conocimiento de la mecánica corporal, no sólo ayudan
a moverlo con mayor facilidad, sino que también le proporcionan una sensación de confianza en la
enfermera. Algunos pacientes, que no pueden moverse por sí mismos, dependen por completo de ella
para sus cambios de posición y ejercicios. Con frecuencia, se pide a la enfermera que ayude al paciente
a hacer los movimientos descriptos en esta sección. Cabe señalar que hay varios métodos para hacer
cada movimiento. Las técnicas e ilustraciones indicadas aquí son una forma de hacerlos.
Método para ayudar al paciente a moverse hacia un lado de la cama

Es posible que se pida a la enfermera que ayude a un paciente a acostarse de espaldas (posición
decumbente dorsal) a moverse hacia un lado de la cama, como cuando es necesario cambiarle el apósito
quirúrgico. Levantarlo exigiría un gran esfuerzo por parte de la enfermera, posiblemente exigiría
demasiada fuerza a sus músculos y también al paciente. Sin embargo, es posible ayudarlo a que se mueva
con mayor facilidad si la enfermera utiliza la fuerza de su peso para contrarrestar el del enfermo y sus
brazos para conectarla con el paciente de tal forma que se muevan como una unidad.
1. La enfermera separa de frente al paciente, del lado de la cama hacia el que desea moverlo.
2. Separa los pies, una pierna delante de la otra y las rodillas y caderas flexionadas para colocar sus
brazos al nivel de la cama.
3. La enfermera pone un brazo debajo de los hombros y el cuello y el otro debajo de los glúteos del
enfermo.
4. Pasa su peso corporal del pie delantero al trasero a medida que se inclina hacia atrás hasta la
posición de cuclillas, llevando al paciente hacia ella hasta el lado de la cama. A medida que se
inclina hacia atrás desciende sus caderas. En este procedimiento hay que tirar del paciente en
lugar de levantarlo.
78
Es necesario tener cuidado para no sacar al paciente de la cama. Si el enfermo no puede mover el
brazo cercano a la enfermera, debe colocarse sobre su tórax de tal modo que no impida el movimiento
o se lesione. Al mover a un paciente en esta forma, la enfermera no sentirá esfuerzo en sus hombres;
su peso es el que proporciona la fuerza para moverlo.
Método para mover hacia arriba de la cama a un paciente incapacitado

Es posible ayudar mejor a mover hacia arriba de la cama a los incapacitados cuando lo hacen dos
personas que una sola; sin embargo, una enfermera puede ayudarlo a subirse moviéndolo en forma
diagonal hacia un lado de la cama. Moviendo al paciente en secciones y utilizando su peso para
contrarrestar el del paciente, la enfermera puede mover hacia arriba de la cama con seguridad a un
paciente incapacitado. Es más fácil hacerlo si baja la cabecera; en esta forma, no actúa directamente
contra la fuerza de gravedad.
1. La enfermera se coloca a un lado de la cama del paciente mirando hacia la esquina más alejada
de los pies de la cama. Coloca un pie adelante del otro, tomando la posición más amplia.
2. Flexiona las rodillas de tal forma que sus brazos queden a nivel de la cama y los coloca debajo
del paciente. Uno a nivel de la cabeza y los hombros y el otro en la espalda.
3. La enfermera se balancea hacia delante y en seguida para su peso del pie delantero al trasero,
bajando las caderas. El paciente se moverá en forma diagonal a través de la cama, hacia la
cabecera y un lado de la cama.
4. Se repite este movimiento para el tronco y las piernas del paciente. (Véase el procedimiento
para mover a un paciente hacia un lado de la cama.)
79
5. La enfermera se pasa entonces al otro lado de la cama y repite las etapas 1 a 3. Continúa con el
método hasta que el paciente queda colocado adecuadamente.
Método para mover hacia arriba de la cama a un paciente semi incapacitado

Este movimiento se facilita si el enfermo ayuda flexionado sus rodillas y empujándose con las piernas. Al
ayudarlo en este movimiento, la enfermera debe evitar que la cabeza del paciente se golpee en la
cabecera de la cama bajando la cabecera y colocando la almohada en este sitio para que sirva de
cojincillo protector. Pueden moverlo hacia arriba una o dos enfermeras; en este último caso, cada una
se para a un lado de la cama. A continuación, se describe el procedimiento para una enfermera.
1. El paciente flexiona sus rodillas, llevando sus talones hacia los glúteos.
2. La enfermera se para a un lado de la cama, volteada ligeramente hacia la cabeza del paciente.
Un pie está un paso adelante del otro, quedando atrás el que está pegado a la cama; sus pies
apuntan hacia la cabecera de la cama.
80
3. La enfermera coloca un brazo debajo de los hombros del paciente y otro bajo sus glúteos.
Flexiona sus rodillas para llevar sus brazos a nivel de la superficie de la cama.
4. El paciente coloca su barbilla sobre el tórax y se empuja con los pies mientras la enfermera pasa
su peso del pie posterior al anterior. El paciente puede ayudar a tirar hacia arriba su peso
tomando los barrotes de la cabecera con las manos.
Método para ayudar al paciente a voltearse de lado

Cuando es necesario ayudar a un paciente para que se voltee de lado, la enfermera debe tener particular
cuidado en evitar que caiga de la cama. Puede controlarlo colocando sus codos en la cama como
abrazadera para detenerlo.
1. La enfermera separa del lado de la cama hacia el que se volverá al paciente. El enfermo coloca
su brazo más alejado sobre el tórax y la pierna de este mismo lado sobre la que está más cerca.
La enfermera revisa que el brazo más cercano del paciente esté a un costado y separado del
cuerpo de tal forma que no gire sobre él.
2. La enfermera ser para frente a la cintura del paciente mirando hacia el lado de la cama con un
pie un paso adelante del otro.
3. Coloca una mano en el hombro más alejado del paciente y la otra en la cadera del mismo lado.
4. A medida que la enfermera pasa su peso de la pierna delantera a la trasera, gira al paciente hacia
sí. Durante este movimiento baja las caderas.
5. El paciente es detenido por los codos de la enfermera, que descansan en el colchón, en el borde
de la cama.
Método para ayudar al paciente a levantarse de la cama y sentarse en una silla

En este procedimiento, la cama debe estar a una altura en que el paciente pueda pisar en forma natural
el piso. Si la cama no puede bajarse lo bastante, la enfermera debe conseguir una escalerilla, estable y
de superficie no resbaladiza. Asimismo, es aconsejable que el paciente se ponga zapatos de tacón bajo
en lugar de pantuflas sueltas. Los zapatos le permiten caminar cómodamente, le dan apoyo, y no es tan
probable que resbale.
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1. El paciente se sienta en el borde de la cama y se pone los zapatos y una bata.
2. Se coloca una silla a un lado de la cama con el respaldo hacia los pies.
3. La enfermera se para dando frente al paciente; coloca su pie cercano a la silla un peso adelante
del otro, para tener una base de apoyo amplia.
4. El paciente coloca sus manos en los hombros de la enfermera y ella lo toma de las muñecas.
5. El paciente se para en el piso y la enfermera flexiona sus rodillas de tal forma que la de adelante
quede contra la rondilla del enfermo. Así evita que el paciente la doble en forma involuntaria.
Nota: si el enfermo tiene que pisar una escalerilla antes de pararse en un piso, es casi imposible
apoyar la rondilla.
6. La enfermera gira con el paciente conservando su base de apoyo amplia. Dobla sus rodillas a
medida que el enfermero se sienta en la silla.
Método para pasar al paciente de la cama a una camilla

Para mover de un sitio a otro a un paciente que debe permanecer en posición horizontal –por ejemplo,
de la cama a una camilla- suelen necesitarse tres personas. La más alta debe tomar el tercio superior del
enfermo, porque probablemente tiene el alcance más largo y puede apoyar con mayor facilidad la cabeza
y los hombros del enfermo. Los hombros son la parte más pesada del cuerpo del varón. La segunda
persona apoya el tercio medio del paciente, por lo general la parte más pesada en mujeres. Se le ayudará
si la primera y tercera personas colocan sus brazos junto a los de él. La más baja apoya las piernas del
enfermo.
Antes de mover al paciente, se coloca la camilla en ángulo recto con la cama; la cabecera de la camilla
tocando casi los pies de la cama. Las ruedas de la camilla deben estar fijas. Para coordinar sus
movimientos, estas personas deben trabajar contando, el que toma la cabeza del enfermo es quien
cuenta.
1. Las tres personas que moverán al paciente se colocan dando frente a un lado de la cama del
enfermo. Todos se paran con una base amplia, con el pie que da a la camilla adelante.
2. Al contar “uno”, los tres doblan sus rodillas y colocan sus brazos debajo del paciente. La primera
persona pone uno debajo del cuello y los hombros y el otro en la parte inferior de su espalda. La
de en medio coloca un brazo en el mismo sitio y el otro debajo de las caderas. La persona que se
encuentra en los pies de la cama pone un brazo debajo de las caderas y el otro debajo de las
piernas.
3. Al contar “dos” el paciente se gira hacia quienes lo levantan. Ello se logrará rodándolo hacia los
tres. Los brazos del enfermo no levanten lo sostienen cerca de su cuerpo para evitar esfuerzo en
la espalda.
4. Al contar “tres” se levantan, dan un paso hacia atrás (con el pie delantero) y caminan todos
juntos hasta la camilla.
5. Al contar “cuatro” doblan sus rodillas y apoyan los codos en la camilla.
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6. Al contar “cinco” cada uno extiende sus brazos de tal forma que el paciente gire hacia su espalda
en el centro de la camilla. Es necesario proteger el lado alejado de la camilla para evitar que el
paciente caiga.
7. Al contar “seis”, las tres personas sacan los brazos.
Al levantar al enfermo, deben sostenerlo cerca de su cuerpo. También es importante subirlo y bajarlo
con un movimiento tranquilo, suave, para no sacudirlo o atemorizarlo.
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POSICIONES CORPORALES
INTRODUCCIÓN:
- La mecánica corporal es especialmente utilizada para personas con dificultad para moverse
especialmente en sus camas, esto es para evitar calambres, lesiones, úlcera por decúbito, etc.
Consejo:
La mecánica para traslado o cambio de posición siempre se debe realizar utilizando los músculos de las
piernas manteniendo la espalda recta, el paciente debe estar apegado al cuerpo del monitor para poder
ser trasladado sin que los músculos de éste se fatiguen.
POSICIONES CORPORALES BÁSICAS

1.-DECÚBITO DORSAL O SUPINNO:
En la posición anatómica el paciente permanece con las manos a cada lado del cuerpo, brazos
extendidos, pulgares de aducción y manos de pronación.
La cabeza se mantiene erecta y los pies dirigidos hacia delante. Las rodillas y los dedos en ligera flexión.
El enfermo se encuentra acostado sobre su espalda con las extremidades en extensión, las superiores
pegadas al cuerpo y las inferiores juntas.
Indicaciones:
· Examen de tórax, abdomen, miembros superiores e inferiores.
· Postoperatorio.
· Estancia en la cama.
· Cambios de posición.
· Palpación de las mamas.
Contraindicaciones:
· Ancianos.
· Enfermos pulmonares.
· Enfermos de larga duración
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Pueden colocarse almohadas en distintas zonas del cuerpo del paciente para favorecer su alineamiento:
· Bajo el cuello y hombros, para evitar la hiperextensión del cuello.
· Bajo la zona lumbar (un pequeño cojín), para mantener la curvatura anatómica.
· Una toalla enrollada lateralmente bajo las caderas y muslos, evitando la rotación externa del fémur.
· Bajo el tercio inferior del muslo, para elevar el hueco poplíteo.
· Bajo la parte inferior de las piernas, para elevar los talones.
El paciente en decúbito supino o dorsal descansa sobre su espalda, con la cabeza y los hombros
ligeramente elevados, para lo cual bastará una pequeña almohada. La curvatura lumbar se sostendrá
mejor con otra almohada.
Si el paciente no tiene apoyo para los muslos estos tienden hacia la rotación externa, dos toallas
enrolladas apretadas contra las caras externas de los mismos por debajo del trocánter femoral
conservarán alineados los miembros inferiores. Las rodillas deberán estar en ligera flexión para lograr la
máxima comodidad; esto se consigue colocando una almohada debajo de los muslos, inmediatamente
por encima del hueco poplíteo.
En el decúbito supino o dorsal los pies tienden a la flexión plantar, esta flexión de ser prolongada puede
ocasionar caída del pie (pie péndulo) con contracción involuntaria de gemelos y sóleo.
En la posición con o sin almohadas más usual, al menos inicialmente hasta que se tenga establecido el
diagnóstico. También se utiliza en la exploración del abdomen, piernas y pies, así como para la palpación
de las mamas en mujeres.
2-POSICIÓN DE DECÚBITO PRONO O VENTRAL:
También llamado Decúbito Ventral. En esta posición el paciente descansa sobre su abdomen y pecho,
con la cabeza inclinada hacia un lado. Las medidas de sostén para el paciente en esta posición son
almohadas o rollos pequeños en el abdomen a nivel del diafragma, para dar compensación a la curvatura
lumbar y si se trata de una mujer, para disminuir el peso de su cuerpo sobre las mamas. Una almohada
pequeña debajo de cada hombro ayuda a sostener la alineación anatómica.
Cuando el paciente se encuentra en posición prono ventral, se ofrece presión sobre las rodillas, para
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disminuirlo puede usarse un pequeño cojín bajo los muslos. Si el paciente desea una almohada para la
cabeza y no existe contraindicación, se le puede colocar una muy pequeña, que incluso puede favorecer
el drenaje de las vías aéreas, debe cuidarse de todas formas que dicha almohada no tenga en
hiperextensión la cabeza del paciente.
Esta posición se utiliza en exámenes de la espalda y glúteos.
Indicaciones:
· Exploraciones de espalda (aunque para exploraciones se usan poco).
· Enfermos comatosos o inconscientes.
· Enfermos anestesiados con anestesia general para prevenir el vómito.
· Operados de columna.
· Estancia en la cama.
· Cambios posturales.
Pueden emplearse almohadas:
· Bajo la cabeza.
· Un pequeño cojín bajo el diafragma, para evitar la hiperextensión de la curvatura lumbar, la presión
excesiva en las mamas y facilitar la respiración.
· Bajo el tercio inferior de las piernas, para disminuir el rozamiento en los dedos de los pies.
3.-POSICIÓN DE DECÚBITO LATERAL:
El enfermo permanece apoyado sobre un costado, derecho o izquierdo, con las extremidades
extendidas. El miembro superior correspondiente al lado sobre el que se halla recostado el paciente está
por delante del cuerpo.
Indicaciones:
· Para hacer la cama ocupada.
· Para colocar un supositorio.
· Administración de inyectables intramusculares.
· Para prevenir las úlceras por decúbito.
· Administración de enemas.
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· Estancia en cama y para hacer cambios posturales.

· Higiene y masajes.
Conviene colocar almohadas o cuñas tope:

· Bajo la cabeza, para favorecer el alineamiento
· Bajo el brazo superior, para elevar el brazo y el hombro
· Detrás de la espalda, para mantener una buena alineación
4.-POSICIÓN INGLESA, O DE SIMS, O SEMIPRONA:
También llamada posición de semiprono. Es similar a la posición lateral en la que el paciente está
tumbado sobre su lado; pero en la posición de Sims, el peso del paciente se carga sobre la parte anterior
del ilion, el húmero y la clavícula, más que sobre la parte lateral del ilion y del omóplato. Por tanto, en la
posición de Sims los puntos de presión del cuerpo son diferentes de los puntos de presión de las
posiciones lateral, de Fowler, reclinado dorsal y decúbito prono.
La posición de Sims se utiliza frecuentemente con pacientes que están inconscientes, porque facilita el
drenaje de la mucosa de la boca. Es una posición cómoda para otras muchas personas incluidas las
mujeres en el último trimestre del embarazo.
En la posición de Sims se coloca un brazo detrás del cuerpo y el otro está flexionado por el hombro y el
codo. También están flexionadas ambas piernas por delante del paciente. La de arriba está más
flexionada en la cadera y en las rodillas que la de debajo. Una almohada apoyada en el abdomen del
paciente dará sostén en esta posición.
Su indicación en principio puede ser en pacientes que no pueden deglutir, pues permite un buen drenaje
de las mucosidades y proporciona máxima relajación muscular, pero también puede ser aplicada en
múltiples ocasiones.
El enfermo se halla en decúbito lateral izquierdo con el muslo derecho flexionado brazo derecho hacia
delante. La cabeza está girada lateralmente. El peso corporal descansa sobre el tórax.
Indicaciones:
· Posición de seguridad, por lo que es ideal para el transporte de accidentados.
· Exámenes rectales.
· Administración de enemas y medicamentos vía rectal.
· Colocación de sondas rectales.
· En pacientes inconscientes para facilitar la eliminación de secreciones.
· Postoperatorio.
· Facilita la relajación muscular.
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· Facilita el drenaje de mucosidades.
Se colocarán almohadas:
· Bajo la cabeza.
· Bajo el hombro y brazo superior.
· Bajo el muslo y pierna superior.
· El cuerpo se apoya en hombro y cadera.
5.-POSICIÓN DE SENTADO:
El paciente se encuentra sentado sobre la cama, con las extremidades inferiores extendidas y las
superiores dirigidas hacia delante, pudiendo estar las manos apoyadas sobre la cama.
6.-POSICIÓN DE FOWLER:
Es una de las posiciones más utilizadas en pacientes encamados. El paciente se halla semisentado,
formando un ángulo de 45º. Es una posición cómoda para el enfermo, sobre todo si se le facilitan
almohadas para la cabeza, espalda, curvatura lumbar, brazos, etc.
En esta posición los principales puntos de apoyo están en los talones, sacro y parte del hueso coxal.
La posición de Fowler está indicada en pacientes o con trastornos respiratorios o cardiacos, puesto
que con ella se logra la máxima expansión torácica.
Se utiliza para exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oídos, nariz, garganta y pecho. Es una posición
usada muy frecuentemente en las exploraciones de los servicios de Otorrinolaringología.
Una variedad de la posición de Fowler es Fowler modificada; básicamente es la misma que la anterior,
la diferencia estriba en el arqueamiento de la articulación de la rodilla, y este hueco relleno con una
almohada o doblando la cama si es posible.
También se modifica la posición de Fowler, cuando el paciente una vez sentado se inclina y reposa sobre
una mesa de cama o varios almohadones. Esta última modificación se emplea en algunas patologías
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respiratorias, proporciona fuerza supletoria para exhalar el aire inspirado.

Estando el enfermo en decúbito supino se levanta la cabecera de la cama unos 50cm y así la espalda
apoyada sobre la cama formará un ángulo de 45º con la horizontal. Las extremidades inferiores estarán
flexionadas por la rodilla y, se puede colocar una almohada bajo ellas. Esta posición se puede emplear
en algunos enfermos cardiacos que así estarán más cómodos.
Indicaciones:
· Posición muy empleada en las exploraciones de otorrinolaringología.
· Pacientes con problemas respiratorios (asma, EPOC, enfisema, etc.).
· Para relajar los músculos abdominales.
· Pacientes con problemas cardíacos.
· Exploraciones de cabeza, ojos, cuello, oído, nariz, garganta y pecho.
Pueden colocarse almohadas:

· Detrás del cuello y hombros.
· Detrás de la zona lumbar.
· Bajo los antebrazos y manos, para evitar la tensión en los hombros y sujetar los brazos y manos, si el
paciente no los utiliza.
· Debajo y los lados de la parte superior de los muslos.
· Bajo el tercio inferior de los muslos.
· Bajo los tobillos, para elevar los talones.
En caso de posición Fowler alta, la posición de la cabecera de la cama está elevada 90º respecto a los
pies. Y la posición semi-Fowler, la elevación es de 30º.
Existe también, la posición Fowler-modificada, que consiste en poner al paciente misma forma que en el
caso anterior, pero modificando la posición de los miembros superiores (las manos), que deben estar
colocadas, más elevadas que los codos. Esto se consigue, apoyando las manos sobre una mesa de comer,
por ejemplo. Está indicada en enfermos cardíacos para facilitar la circulación venosa o de retorno.
7.-POSICIÓN DE TRENDELENBURG:
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El enfermo se coloca como en decúbito supino, sobre una cama o mesa inclinada 45º respecto al plano
del suelo. La cabeza del paciente está mucha más baja que los pies.
Se utiliza esta posición en cualquier situación en que se requiera aumentar el riego sanguíneo del cerebro
y en algunas intervenciones quirúrgicas. En esta postura hay que colocar a los pacientes con shock.
Una variedad de esta posición es aquella en que el enfermo está en decúbito supino con el cuerpo
inclinado, la cabeza más baja que el tronco y las extremidades inferiores flexionadas por la rodilla, es
importante que las caderas estén más altas que el tórax. Se utiliza para aplicar lavados vaginales.
El paciente se encuentra en decúbito supino sobre una cama o mesa inclinada, de modo, que la cabeza
está a un nivel inferior que los pies. Una variedad de esta posición es aquélla en que el enfermo está en
decúbito supino con el cuerpo inclinado, la cabeza más baja que el tronco y las extremidades inferiores
flexionadas por la rodilla, de forma que las piernas cuelguen del extremo superior de la mesa; para ello
es necesario bajar una sección ajustable que existe en los pies de la mesa. Un empleo de esta posición
es, en aquellas situaciones en que es necesario que fluya sangre al cerebro como ante un síncope.
Indicaciones:
· Mejora de la circulación cerebral sanguínea.
· Lipotimias o síncopes.
· Conmoción o shock.
· Para el drenaje de secreciones bronquiales.
· Evitar las cefaleas después de una punción lumbar.
· Hemorragias.
· Cirugía de los órganos pélvicos.
8.-POSICIÓN DE TRENDELENBURG INVERSA, ANTITRENDELENBURG O MORESTIN:
Es como su nombre indica la posición contraria a la de Trendelenburg, es decir la cabeza del enfermo
descansa sobre la parte más elevada y los pies sobre la más baja.
Se consigue generalmente colocando unos tacos en las patas de la cabecera de la cama suele ponerse
una tabla en los pies de la cama con objeto de que no se deslice el paciente.
El enfermo está inclinado en decúbito supino con la cabeza a un nivel superior que los pies.
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Indicaciones:
· Exploración radiográfica.
· Facilita la circulación sanguínea a nivel de las extremidades.
· En algunas intervenciones quirúrgicas (bocio).
· En caso de problemas respiratorios.
· En caso de hernia de hiato.
9.-POSICIÓN GENUPECTORAL O MAHOMETANA:
También conocida con el nombre, aunque menos frecuente, de posición mahometana.

El paciente adopta una posición similar a la que adoptan los mahometanos para sus prácticas religiosas.
El paciente se arrodilla apoyado sobre su pecho, poniendo las caderas hacia arriba y apoyando los
hombros en la cama, así como la cabeza de forma lateral. Se emplea esta posición en los exámenes de
recto y colon, así como en curaciones específicas de la zona perianal.
Las rodillas estarán ligeramente separadas y los muslos perpendiculares a la cama, la cabeza estará
vuelta hacia un lado y, los miembros superiores colocados en la forma que desee el paciente. Esta
posición se utiliza para exámenes rectales, fundamentalmente. En esta posición, hay que prestar especial
atención al paciente, por resultar una posición bastante humillante para él.
10.-POSICIÓN DE ROSER O DE PROETZ:
El paciente se halla en decúbito supino con la cabeza colgando, con el objetivo de mantener el cuello en
hiperextensión.
Indicaciones:
· Intubación traqueal.
· Exploraciones faríngeas.
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· Reanimación cardiorrespiratorias.
· En ciertas intervenciones quirúrgicas (bocio).
· Lavado del pelo de pacientes encamados.
11.-POSICIÓNGINECOLÓGICA O DE LITOTOMIA:
La paciente se halla acostada boca arriba, con una pequeña almohada debajo de la cabeza. Las piernas
colocadas sobre los estribos, los muslos están flexionados en ligera abducción mientras que las rodillas
lo están mucho más.
Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la
exploración de la embarazada. Se utiliza en las intervenciones quirúrgicas de los aparatos urinario y
reproductor, es la posición para adoptar en el parto.
La enferma se encuentra en decúbito supino, con la pelvis borde de la mesa. Las extremidades
inferiores están separadas, con los muslos y piernas flexionadas. Para sostener estas extremidades
existen unos soportes o estribos en los que se pueden colocar las rodillas o los pies.
Indicaciones:
· Exámenes ginecológicos (vaginal), rectales y vesicales.
· Partos.
· Intervenciones ginecológicas.
· Lavado genital.
· Sondaje vesical en la mujer.
· Examen manual o instrumental de la pelvis.
· Exploración de las embarazadas.
11.-POSICIONES PARA REALIZAR UNA PUNCIÓN LUMBAR:
Para efectuar una punción lumbar, el paciente se coloca en decúbito lateral, con su espalda alineada al
borde de la cama, muy cerca de donde el médico va a trabajar. La espalda del paciente estará recta y el
cuello flexionado de forma que, al flexionar las rodillas, éstas se encuentren lo más cerca posible de la
barbilla.
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En los niños se necesita una sujeción especial. El auxiliar de enfermería se sitúa frente al niño (que
tiene su espalda alineada con el borde de la cama o mesa de exploración) y pone su brazo alrededor
del cuello, levantando sus muslos con el otro brazo para que se encuentren lo más cerca posible de la
barbilla, con este último brazo se sostienen las manos del niño, agarrándolas firmemente.
Hay dos opciones:
1.- Sentado al borde de la camilla, con la cabeza flexionada, acercándola lo más posible, a las
extremidades inferiores, para conseguir un arqueamiento de la espalda y así facilitar la visualización de
los espacios intervertebrales.
2.- Tumbado en la cama, en decúbito lateral, flexionando la cabeza y miembros inferiores con el mismo
objetivo que en el caso anterior.
Indicaciones:
· Anestesia raquídea
· Recogida de líquido cefalorraquídeo por punción
En general, las posiciones básicas, que un paciente puede adoptar son:
a) Posiciones del enfermo o paciente encamado no quirúrgicas:

· Decúbito dorsal, supino o anatómico
· Decúbito prono o ventral
· Decúbito lateral
· Fowler
· Sims o semiprono o inglesa
b) Posiciones quirúrgicas:
· Litotomía o ginecológica
· Trendelenburg
· Mahometana o genupectoral.
· Morestin
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UNIDAD V
SIGNOS VITALES
DEFINICIÓN
Siempre se evalúan en relación con la salud presente del paciente y la salud anterior, comparado con
valores normales aceptados. Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los
órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales
que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podrían ser cualificados ni cuantificados.
El registro de los signos vitales no debe convertirse en una actividad automática o rutinaria; los
resultados deben ser el reflejo de la evaluación clínica confiable del paciente por parte de enfermería, y
su interpretación adecuada y oportuna ayuda a la enfermera y al médico a decidir conductas de manejo.
La determinación de los signos vitales tiene particular importancia en los servicios de urgencia, donde
llegan pacientes con gran variedad de cuadros clínicos, algunos en estado crítico.
SIGNOS VITALES
• TEMPERATURA
• PRESION ARTERIAL
• PULSO
• FRECUENCIA RESPIRATORIA
INDICACIONES de MEDICION DE SIGNOS VITALES

• Al ingreso y egreso del paciente al centro asistencial con el fin de registrar datos basales de su estado
de salud.
• Cuando el paciente presenta cambios en su condición funcional.
• Según la prescripción de enfermería o médica, en el paciente estable se requiere control dos veces en
cada turno. En el paciente en estado crítico la monitorización de los signos vitales es una acción
permanente.
• Antes y después de un procedimiento diagnóstico o tratamiento invasor o no invasor y de cirugía menor

o mayor.
• Antes y después de la administración de medicamentos que puedan afectar el sistema respiratorio o

cardiovascular.
RELACIONES CON EL PACIENTE

•Respetar al paciente y su cuerpo
•Respetar las susceptibilidades del paciente
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•Informar al paciente de lo que se va a hacer.
•Debe realizarse en silencio.
•Evitar comentarios, gestos o muecas que podrían malinterpretarse.
•Permita que el paciente descanse si nota algún signo de fatiga.
TEMPERATURA CORPORAL
❖ Se verifica con un aparato inventado por Galileo, llamado termómetro.
❖ El termómetro más usado consta de un tubo capilar cerrado, de vidrio, ensanchado en la parte
inferior a modo de pequeño depósito, que contiene un líquido, por lo común mercurio, el cual
dilatándose o contrayéndose por el aumento o disminución del calor, señala los grados de
temperatura en una escala grabada sobre el tubo.
Definición: es el equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y el que pierde el mismo
Hay dos clases de temperatura corporal:
1. Temperatura interna: la cual está dada por los tejidos profundos del cuerpo y generalmente se
mantiene constante
2. Temperatura superficial: está determinada por el ambiente. Si hace frío disminuye y si hace
calor aumenta. Es la que nosotros logramos determinar
El cuerpo produce calor de manera continua como resultado del metabolismo, es decir de todas las
reacciones químicas de las células del cuerpo.
PERDIDAS DE CALOR CORPORAL

El calor se pierde del cuerpo a través de:
La radiación es la transferencia de calor de la superficie de un objeto a la de otro sin contacto entre los
dos. Ej. una persona desnuda parada en un cuarto.
Como todo cuerpo con temperatura mayor que 26,5 ° C, los seres vivos también irradian calor al
ambiente por medio de ondas electromagnéticas. Es el proceso en que más se pierde calor: el 60%. La
radiación es la propagación de energía a través del espacio vacío, sin requerir presencia de materia. Es
decir, existe un intercambio de energía electromagnética entre el cuerpo y el medio ambiente u objetos
más fríos y situados a distancia.
La conducción es la transferencia de calor de una molécula a otra. Es la transferencia de calor por

contacto con el aire, la ropa, el agua, u otros objetos (una silla, por ejemplo). Si la temperatura del medio
circundante es inferior a la del cuerpo, la transferencia ocurre del cuerpo al ambiente (pérdida), si no, la
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transferencia se invierte (ganancia). En este proceso se pierde el 3% del calor, si el medio circundante es
aire a temperatura normal. Si el medio circundante es agua, la transferencia aumenta
considerablemente porque el coeficiente de transmisión térmica del agua es mayor que el del aire. Es el
flujo de calor por gradiente. El fundamento físico es la transferencia de energía calorífica entre
moléculas. Es la perdida de pequeñas cantidades de calor corporal al entrar en contacto directo la
superficie del cuerpo con otros objetos más fríos como una silla, el suelo, una cama, etc. Cuando una
persona desnuda se sienta por primera vez en una silla se produce inmediatamente una rápida
conducción de calor desde el cuerpo a la silla, pero a los pocos minutos la temperatura de la silla se ha
elevado hasta ser casi igual a la temperatura del cuerpo, con lo cual deja de absorber calor y se convierte
a su vez en un aislante que evita la pérdida ulterior de calor. Habitualmente, por este mecanismo, se
puede llegar a una pérdida de calor corporal del 3%. Sin embargo, este mecanismo adquiere gran
importancia cuando se produce una inmersión en agua fría, dado que la pérdida de calor por
conductividad en este medio es 32 veces superior a la del aire.
La convección es la dispersión de calor por corrientes de aire. Este proceso, que ocurre en todo fluido,
hace que el aire caliente ascienda y sea reemplazado por aire más frío. Así se pierde el 12% del calor. La
tela (ropa) disminuye la pérdida. Si existe una corriente de aire (viento o ventilador mecánico) se produce
una convención forzada y la transferencia es mayor. Si no hay aire más fresco para hacer el reemplazo
el proceso se detiene. Esto sucede, por ejemplo, en una habitación pequeña con muchas personas. Es la
transferencia de calor desde el cuerpo hasta las partículas de aire o agua que entran en contacto con él.
Estas partículas se calientan al entrar en contacto con la superficie corporal y posteriormente, cuando la
abandonan, su lugar es ocupado por otras más frías que a su vez son calentadas y así sucesivamente. La
pérdida de calor es proporcional a la superficie expuesta y puede llegar a suponer una pérdida de hasta
el 12%.
La evaporización es la evaporación continua de humedad por vías respiratorias y la mucosa oral. Se

pierde así el 22% del calor corporal, mediante el sudor, debido a que el agua tiene un elevado calor
específico, y para evaporarse necesita absorber calor, y lo toma del cuerpo, el cual se enfría. Una
corriente de aire que reemplace el aire húmedo por el aire seco aumenta la evaporación. Para que se
evapore 1 g de sudor de la superficie de la piel se requieren aproximadamente 0,58 Kcal. las cuales se
obtienen del tejido cutáneo, con lo que la piel se enfría y consecuentemente el organismo.
La evaporación de agua el organismo se produce por los siguientes mecanismos:
- Evaporación insensible: se realiza en todo momento y a través de los poros de la piel, siempre que la
humedad del aire sea inferior al 100%. También se pierde agua a través de las vías respiratorias.
- Evaporación superficial: formación del sudor por parte de las glándulas sudoríparas, que están
distribuidas por todo el cuerpo, pero especialmente en la frente, palmas de manos, pies, zona axilar y
púbica.
REGULACION DE LA TEMPERATURA CORPORAL

El centro termorregulador está situado en el hipotálamo. Cuando la temperatura sobrepasa el
nivel normal se activan mecanismos como vasodilatación, hiperventilación y sudoración que promueven
la pérdida de calor. Si, por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel normal se activan
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mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones espasmódicas que producen los
escalofríos, vasoconstricción, se inhibe la sudoración para disminuir la pérdida de calor.
FACTORES QUE VARÍAN LA TEMPERATURA CORPORAL

❖ Edad: los niños son más susceptibles a las variaciones climáticas. En los ancianos la hipotermia
se da por la pérdida de grasa subcutánea, dieta inadecuada, cese de actividad y disminución de
los controles termorreguladores.
❖ Ejercicio: por aumento en la producción de calor.
❖ Hormonas: en las mujeres la progesterona secretada durante la ovulación aumenta la

temperatura.
❖ Estrés: la estimulación del sistema nervioso simpático aumenta el metabolismo y la producción

de calor.
❖ Medio ambiente: las variaciones extremadas de la temperatura ambiental alteran los sistemas
termorreguladores de las personas.
ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA NORMAL (35,9ºC a 36, 9º)

La temperatura presenta un ritmo circadiano, mínimo a 6:00 a.m. y máximo 4 – 6 p.m.
La temperatura oral máxima a las 6:00 a.m. es 37.2oC y a las 4:00 p.m. es de 37.7oC.
Se define FIEBRE, cuando la temperatura supera los niveles del ritmo circadiano.
Nomenclatura
a) Hipertermia: es el aumento súbito e intenso de la temperatura corporal 41° por motivos múltiples.
b) Febrícula (estado febrícula o subfebril): se caracteriza por fiebre moderada entre 37° y 37,9°, ligada a
la existencia de estados órgano lesiónales o de naturaleza infecciosa de larga duración.
c) Fiebre: elevación de la temperatura generalmente por arriba de los 38° C. Debida a causas múltiples y
acompañadas de manifestaciones de la elevación de la temperatura.
VALORACION DE TEMPERATURA CORPORAL
Sitios para la obtención
❖ Oral: sublingual utilizando el clásico termómetro de mercurio durante un tiempo aproximado de

cuatro minutos. Se debe tener en cuenta la última ingesta; se puede tomar la temperatura
mínimo 15 minutos después de la ingesta. La temperatura oral se puede medir en todos los
pacientes, excepto, en los que están inconscientes, sufren confusión mental, convulsiones,
afecciones de nariz, boca o garganta y los niños menores de 6 años. En la toma oral el bulbo del
termómetro se coloca en la boca, debajo de la lengua. Los labios se mantienen cerrados y el
paciente debe respirar por la nariz. Se debe dejar el termómetro en la boca por el tiempo
necesario para un registro confiable el cual varía entre 3 y 8 minutos.
107
❖ Rectal: El resultado tiende a ser 0,5 a 1ºC mayor que la temperatura oral. La temperatura rectal
es recomendable para bebés y niños pequeños menores de 6 años que no son capaces de
sostener el termómetro en la boca con seguridad, a menos, que se le haya practicado cirugía
rectal o presente algún tipo de anormalidad en el recto. Método inconveniente para nosotros y
más incómodo para el paciente Difícil para pacientes que no se pueden girar sobre su costado,
por ejemplos en ancianos, o pacientes con falta de movilidad. Dejar el termómetro en el lugar
por 2 o 3 minutosSe debe lubricar el bulbo del termómetro con vaselina y proteger la intimidad
del paciente. Se coloca al niño boca abajo en una superficie plana o sobre el regazo. Se separan
los glúteos y se inserta el extremo del bulbo del termómetro un poco más de 1 a 2 cm., en el
canal anal. Después de tres minutos se debe retirar el termómetro y leerlo.
❖ Axilar: se expone la axila del paciente, si está húmeda se seca con la toalla. Se ayuda al paciente
a colocar el brazo apretado contra el pecho. Es recomendable en adultos y niños mayores de 6
años; se deja el termómetro durante cinco minutos. Al registrar la temperatura en la axila se
debe tener el cuidado que la punta del termómetro tome buen contacto con el pliegue. Puede
ocurrir que, en personas muy delgadas, con la axila muy "ahuecada", la medición no sea exacta.
Se debe colocar el termómetro en la axila con el brazo presionado contra el cuerpo por 5 minutos
y posteriormente se realiza la lectura.
FORMA DE LECTURA DE LA TEMPERATURA CORPORAL
❖ Retirar el termómetro, limpiar con papel de la punta proximal al bulbo. Desechar el papel.
❖ El termómetro se debe leer sujetándolo por el extremo opuesto al bulbo, de forma que se
puedan ver los números, luego se gira entre los dedos hacia atrás hasta poder ver un reflejo
rojo o plateado en la columna.
❖ El extremo de la columna se debe comparar con el grado que se marca en las líneas que se
encuentran en el termómetro.
❖ Se sostiene el termómetro donde sea bien visible el mercurio. La punta superior de la columna
de mercurio registra la temperatura
❖ Se lava el termómetro con agua jabonosa, se seca, se sacude para volver el mercurio a cero, se
guarda.
PULSO ARTERIAL
DEFINICIÓN
Es la onda pulsátil de la sangre, originada en la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que
resulta en la expansión y contracción regular del calibre de las arterias.
El pulso periférico se palpa fácilmente en pies, manos, cara y cuello. Realmente puede palparse en
cualquier zona donde una arteria superficial pueda ser fácilmente comprimida contra una superficie
ósea.
108
La velocidad del pulso (latidos por minuto) corresponde a la frecuencia cardiaca, la cual varía con la edad,
sexo, actividad física, estado emocional, fiebre, medicamentos y hemorragias.
Edad: el pulso sufre variaciones desde el momento del nacimiento hasta la madurez y la senectud, al
aumentar la edad disminuye el pulso de manera gradual.
Sexo: después de la pubertad el pulso es más lento en el hombre que en la mujer.
Ejercicio físico: la velocidad del pulso aumenta con la actividad física. En los atletas en reposo la
frecuencia aparece disminuida (bradicardia) debido al gran tamaño y fuerza del corazón. Los atletas
mantienen normalmente un estado de bradicardia.
Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilatación periférica secundaria al ascenso de la temperatura.
Medicamentos: los medicamentos pueden afectar el pulso; algunos lo aumentan y otros lo disminuyen,
digitálicos lo disminuyen y la adrenalina lo aumenta.
Hemorragias: la pérdida de sangre mayor de 500 ml aumenta el pulso, el ajuste temporal de la frecuencia
compensa la pérdida de volumen sanguíneo.
Estado emocional: las emociones como el miedo, la ansiedad y el dolor pueden estimular el sistema
simpático aumentando la actividad cardiaca.
Existen nueve puntos anatómicos para la palpación del pulso.

Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre el hueso temporal en la región externa de la frente,
en un trayecto que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo.
Pulso carotídeo: se encuentra en la parte lateral del cuello entre la tráquea y el músculo
esternocleidomastoideo. No se debe ejercer presión excesiva porque produce disminución de la
frecuencia cardiaca e hipotensión. Tampoco, se debe palpar simultáneamente en ambos lados para
evitar la disminución del flujo sanguíneo cerebral.
Pulso braquial: se palpa en la cara interna del músculo bíceps o en la zona media del espacio antecubital
(pliegue del codo).
Pulso radial: se palpa realizando presión suave sobre la arteria radial en la zona media de la cara interna
de la muñeca, del lado del pulgar. Es el método clínico más usado.
Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localizada debajo del ligamento inguinal.
Pulso poplíteo: se palpa realizando presión fuerte sobre la arteria poplítea, por detrás de la rodilla, en la
fosa poplítea.
Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial localizada por detrás del maléolo interno.
Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso del pie.
109
RECOMENDACIONES PARA LA VALORACIÓN DEL PULSO

❖ Se evalúa con el paciente en reposo sentado o acostado después de 10 minutos llegado a la
consulta.
❖ El pulso se valora mediante la palpación utilizando la porción distal de los dedos índice, medio y
anular. En el caso de los pulsos pedio y tibial posterior, se utiliza la mano derecha para palpar los
pulsos en el pie izquierdo, y viceversa.
❖ El pulso cardiaco apical, y los tonos cardiacos, se valoran mediante auscultación con
fonendoscopio.
❖ Palpar cada pulso en forma individual y evaluar frecuencia, ritmo, amplitud y contorno, y en
forma simultánea para detectar cambios en la sincronización y la amplitud. Comparar los pulsos
de las extremidades del mismo lado y del contralateral con el fin de detectar variaciones. Los
pulsos asimétricos sugieren oclusión arterial.
❖ El paciente debe adoptar una postura cómoda y relajada.
❖ La enfermera debe verificar si el paciente ha recibido medicamentos que afectan la frecuencia

cardiaca.
❖ Si el paciente ha realizado actividad física, es importante esperar entre 10 y 15 minutos antes de

controlar el pulso.
110
VALORACIÓN DEL PULSO PERIFÉRICO

PULSO ARTERIAL: La palpación puede efectuarse en cualquier arteria superficial. Más comúnmente:
Arteria Radial.
Procedimiento:
❖ Brazo extendido, con antebrazo en semipronación. Pinzar la muñeca entre el pulgar sobre la
cara dorsal y los pulpejos de los dedos índice y medio sobre la arteria.
❖ Tomar pulso radial izquierda con mano derecha y viceversa.
❖ Contar el número de pulsaciones en 60 seg.
❖ Valores normales guardan relación con edad y estado neurovegetativo (dolor, ansiedad)
❖ En adultos normales: 60 – 100 / min
❖ Valores anormales:
Taquisfignia: > 100 / min
Bradisfignia: < 60/ min
Valorar las características del pulso:

➢ Frecuencia: La frecuencia se refiere al número de pulsaciones de una arteria por
minuto. Se estima con el segundero de un reloj. Para determinarla, no es conveniente
contar el número de pulsaciones durante un intervalo de 15 segundos para después
multiplicar por 4. Si el pulso es irregular, nos dará un valor equivocado, se debe contar
durante 1 minuto.
La frecuencia presenta variaciones con la edad:
Recién nacido- 2 años 120 pulsaciones por minuto
4-6 años 100 pulsaciones por minuto
8-10 años 90 pulsaciones por minuto
12 años 85 pulsaciones por minuto
Frecuencia
Existen condiciones fisiológicas en que se encuentran variaciones de la frecuencia:
Taquisfigmia, si el pulso se acelera
Bradisfigmia si el pulso es lento.
111
Las alteraciones de naturaleza fisiológica, las encontramos durante el ejercicio, en personas de talla
elevada, cuando el paciente se emociona fácilmente y con la ingesta abundante de alimentos, etc.
Cuando del número de pulsaciones por minuto en un sujeto adulto en reposo es superior a 90, hablamos
de Taquicardia Si es inferior a 60, de Bradicardia
De acuerdo al número de pulsaciones, modo de comienzo y termino, las taquicardias se clasifican en
• sinusales (fisiológicas y patológicas)

• paroxísticas (anginosa, sincopal y asistólica)
➢ Ritmo: el ritmo normal es regular. La irregularidad está asociada con trastornos del ritmo
como fibrilación auricular. El pulso regular con pausas (latidos omitidos) o los latidos
adicionales reflejan contracciones ventriculares o auriculares prematuras.
Ritmo
Las pulsaciones normales suceden con intensidad e intervalos normales
Cuando el intervalo entre dos movimientos no es regular se trata de una Arritmia.
La palpación del pulso revela extrasístoles de manera distinta: según su forma de aparición las
extrasístoles pueden clasificarse en:
a) extrasístoles aisladas
b) extrasístoles en salvas
- pulso bigeminado
- pulso trigeminado
- pulso cuadrigeminado
Según que la extrasístole aparezca después de una dos o tres contracciones sinusales.
➢ Volumen o amplitud: es la calidad o fuerza de la sangre en cada latido. Se habla de

amplitud normal, cuando el pulso es fácilmente palpable, no desaparece de manera
intermitente y todos los pulsos son simétricos, con elevaciones plenas, fuertes y rápidas.
Amplitud
Es la medida de la oscilación de la presión del pulso en el tubo arterial.
Guarda relación directa con la amplitud de la sístole y volumen de la masa y relación inversa con el
tono arterial (aumenta con la relajación de la pared).
Si el pulso es voluminoso y amplio se trata de pulso Magnus
Si es pequeño se trata de pulso Parvos
112
Si adopta la característica de una pequeña línea continuada y débil se trata de pulso Filiforme (shock).
Velocidad
Es el tiempo que tarda en ser elevado por cada pulsación el dedo que palpa.
Guarda relación con la sístole cardiaca, elasticidad vascular y resistencias periféricas. Cuando esta
velocidad aumenta, el latido cardiaco es intenso, patente, pero de aparición y desaparición rápidas; el
pulpejo del dedo percibe como un latigazo o la impresión táctil de un resorte metálico que se dispara;
éste es el llamado pulso Saltón, pulso Celer, o de Corrigan.
VALORACION DEL PULSO APICAL

• Exponer el área del pecho sobre el ápice del corazón.
• Se entibia el diafragma del estetoscopio al colocarlo en la palma de la mano por un momento.
• Se palpa el ángulo de Louis (el ángulo entre el manubrio y el cuerpo del esternón) debajo de la
prominencia.
• Se coloca el dedo índice a la izquierda del esternón y se palpa el segundo espacio intercostal
• Se coloca el dedo medio en el tercer espacio intercostal y se continúa la palpación hacia abajo
hasta localizar pulso apical (quinto espacio intercostal)
• Póngase los auriculares del estetoscopio.
• Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre el impulso apical y se escuchan los ruidos cardíacos
El pulso apical se valora en recién nacidos y niños de 2 0 3 años, en pacientes obesos o muy ancianos
cuyo pulso radial es difícil de palpar.
RESPIRACIÓN
La frecuencia respiratoria es el número de veces que una persona respira por minuto. Se suele medir
cuando la persona está en reposo, y consiste simplemente en contar el número de respiraciones durante
un minuto contando las veces que se eleva su pecho. La frecuencia respiratoria puede aumentar con la
fiebre, las enfermedades y otras condiciones médicas. Cuando se miden las respiraciones también es
importante tener en cuenta si la persona tiene dificultad para respirar. La frecuencia respiratoria normal
de un adulto que esté en reposo oscila entre 14 y 20 respiraciones por minuto. Cuando la frecuencia es
mayor de 25 respiraciones por minuto o menor de 12 (en reposo) se podría considerar anormal.
La respiración normal consiste en la sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión

(inspiración) y de retracción (espiración) torácica sin que el ojo pueda observar ningún intervalo entre el
final del uno y el comienzo del otro.
Al inspirar y espirar realizamos ligeros movimientos que hacen que los pulmones se expandan y el aire
entre en ellos mediante el tracto respiratorio.
113
FASES DE LA RESPIRACION
La respiración es el proceso mecánico de la movilización de aire entre el interior y el exterior de los
pulmones para introducir oxígeno al alvéolo y expeler anhídrido carbónico. Se afecta por las propiedades
anatómicas de la pared torácica, la cavidad torácica, las vías aéreas superiores e inferiores.
Inspiración: fase activa; se inicia con la contracción del diafragma y los músculos intercostales.
Espiración: fase pasiva; depende de la elasticidad pulmonar.
En condiciones patológicas intervienen los músculos accesorios de la inspiración (escalenos y

esternocleidomastoideo) y de la espiración (abdominales).
CONTROL DE LA RESPIRACION
La respiración por lo regular se realiza sin esfuerzo y de manera automática, está controlada por los
centros respiratorios en el cerebro, sensores y mecanismos de respuesta.
Tipos de respiración
Existen 3 tipos:
• Torácica
• Diafragmática o abdominal
• Mixta
En general, los hombres son abdominales para respirar y las mujeres son más torácicas, pero
comúnmente se manifiestan como:
a) Toracoabdominal:
Propio del sexo masculino, la contracción enérgica del diafragma motiva la dilatación inspiratoria de la
parte inferior del tórax y abdomen
b) Costal superior:
Propia de la mujer, la acción de los músculos de la cintura escapular, sobre todo escálenos y
esternocleidomastoideos, desplaza hacia arriba y adelante la parte superior del tórax, con un máximo a
nivel de la II y IV costillas.
114
Frecuencia
Se evalúa también durante un minuto con ciclos completos, o sea, espiración e inspiración son un ciclo,
no se evalúan por separado.
Recién nacido 44 respiraciones por minuto
Niños hasta 2 años 24-34 respiraciones por minuto
Niños mayores 20-26 respiraciones por minuto
Adulto (12) 14-20 respiraciones por minuto
Ritmo
Es normal que la inspiración sea mucho más corta que la espiración. La relación que existe entre
inspiración y espiración es 1:3. Es decir, por cada un segundo que yo inspiro me demoro 3 segundos en
espirar.
FACTORES QUE INFLUYEN

• El ejercicio por aumento del metabolismo.
• El estrés.
• El ambiente cuando hay aumento de la temperatura.
• Ascenso a grandes alturas, debido a la disminución de la presión parcial (tensión) de oxígeno en el aire
ambiente.
• Medicamentos que disminuyan la frecuencia respiratoria.
• La edad: en la gente anciana por lo regular se incrementa la rigidez de la pared torácica y se disminuye
la fuerza de los músculos respiratorios.
HALLAZGOS ANORMALES
Bradipnea: es la lentitud en el ritmo respiratorio con una frecuencia inferior a 12 respiraciones por
minuto.
Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente superior a 20 respiraciones por minuto; es una

respiración superficial y rápida.
Hiperpnea o hiperventilación: respiración profunda y rápida de frecuencia mayor a 20

respiraciones/minuto. Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones metabólicas o del sistema
nervioso central.
115
Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios.
Disnea: sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser inspiratoria o
espiratoria.
Tirajes: indican obstrucción a la inspiración; los músculos accesorios de la inspiración traccionan hacia
arriba y atrás, aumentando el diámetro de la cavidad torácica.
Ortopnea: es la incapacidad de respirar cómodamente en posición de decúbito.
Respiración de Kussmaul: respiración rápida (frecuencia mayor de 20 por minuto), profunda, suspirante
y sin pausas. Se presenta en pacientes con insuficiencia renal y acidosis metabólica.
Respiración de Cheyne-Stokes: hiperpnea que se combina con intervalos de apnea. En niños este patrón
es normal. En adultos, se presenta en lesión bilateral de los hemisferios cerebrales, ganglios basales,
bulbo, protuberancia y cerebelo.
Respiración de Biot: se caracteriza por extremada irregularidad en la frecuencia, el ritmo y la

profundidad de las respiraciones. Se presentan períodos de apnea. Se observa en meningitis y lesiones
de protuberancia y bulbo.
RECOMENDACIONES PARA LA VALORACIÓN

• El patrón respiratorio normal se caracteriza por ser suave, regular, con frecuencia de 16 a 20
respiraciones/minuto en el adulto, y presencia de suspiros ocasionales. Normalmente, la
respiración no exige esfuerzos y es silenciosa.
• Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la persona no se de cuenta. Para esto
se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración. El
examinador observa los movimientos respiratorios sin pretender intervenir en su ritmo, si una
persona sabe que se están contando sus respiraciones, generalmente le es difícil mantener la
función normal.
• Se cuentan las inspiraciones o las espiraciones, pero no los dos movimientos. Algunas veces es
imposible ver los movimientos torácicos de la respiración, o sea que apenas se distingue si el
paciente respira. En este caso, la frecuencia respiratoria se explora colocando la mano sobre el
pecho del enfermo y contando las respiraciones por minuto.
PRESIÓN ARTERIAL (PA)

Es la medida de la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales en su impulso a través de las
arterias. Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de presión:
la presión sistólica, que es la presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos, es decir, la
presión máxima; y la presión diastólica, que es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan;
ésta es la presión mínima.
116
El promedio de tensión arterial de un adulto joven saludable es de 120/80 mmHg (milímetros de

mercurio)
ESFINGOMANOMETRO:
Aneroide (calibrado) o de mercúrio
Tamaño adecuado: Bolsa hinchable 20 % más ancha que el diámetro del brazo.
Manguito promedio 12 – 14 cm. de ancho; más anchos en muslos y brazos de obesos.
Clasificación de la presión arterial según niveles (para adultos mayores de 18 años):
Evaluación del paciente
Causas identificables de Hipertensión
▪ Apnea del sueño
▪ Inducida por fármacos u otras causas relacionadas
▪ Enfermedad renal crónica
▪ Aldosteronismo primario (exceso de producción de aldosterona)
▪ Enfermedad renovascular
▪ Tratamiento crónico con esteroides y síndrome de Cushing
▪ Feocromocitoma: tumor suprarrenal (cefalea, sudoración, palpitaciones)
▪ Coartación de la aorta
▪ Enfermedad de tiroides o paratiroides
Lesión de órganos diana
117
▪ Corazón
• Hipertrofia ventricular izquierda
• Angina o infarto de miocardio previo
• Revascularización coronaria previa
• Insuficiencia cardiaca
▪ Cerebro
• Ictus o A.I.T.
▪ Enfermedad renal crónica
▪ Enfermedad arterial periférica
▪ Retinopatía
ALTERACIONES
Hipertensión arterial: se pueden presentar alzas fugaces de tensión arterial, resultado de diversas
circunstancias como ejercicio físico y estados de dolor y ansiedad. Varias alteraciones reflejan
hipertensión con cifras superiores a 140/90 mmHg La hipertensión arterial (HTA) es una alteración
hemodinámica que se produce como resultado del trastorno de diversos mecanismos de control
cardiovascular.
Hipotensión arterial: con valores inferiores a lo normal
Hipotensión postural u ortostática es definida por el descenso de la presión arterial cuando el paciente
cambia de posición supina a la bipedestación
Disminución en más o menos 20 mm de Hg. en presión sistólica y diastólica. Se caracteriza por mareo y
síncope.
Se diagnostica midiendo primero la presión sanguínea en decúbito supino y repitiéndola medición con
el paciente de pie. El resultado normal es ligero o ninguna disminución de la presión sistólica y ligero
incremento de la presión diastólica.
FACTORES QUE AFECTAN LA PRESION SANGUINEA

Edad: la presión arterial aumenta con la edad. Este aumento ocurre en poblaciones con alto consumo
de sal.
Raza: mayor prevalencia de HTA en personas de raza negra
Sexo: predomina en varones hasta los 50 – 55 años. A partir de dicha edad la HTA es predominante en
el sexo femenino.
118
Herencia: actualmente se sabe que es más frecuente en determinadas familias habiendo correlación
entre gemelos univitelinos pero la influencia de la herencia es un tema de debate aún no resuelto.
Sal: su consumo excesivo aumenta la prevalencia de HTA.
Grasas saturadas y alcohol: consumo excesivo de bebidas alcohólicas y de grasas saturadas con una
dieta hipercalórica son factores asociados a la HTA.
Sobrepeso: la obesidad está asociada a la HTA. La reducción del peso corporal se sigue de un significativo
de las cifras tensionales. El controlar el peso es importante para loas personas hipertensas debido al
esfuerzo que tiene que soportar el organismo por un peso excesivo.
Tabaco: la sobrecarga aguda de nicotina puede elevar peligrosamente la presión arterial.
Café: contiene cafeína que es un estimulante del sistema nervioso central, con un efecto transitorio de
aumento de la tensión arterial
Sedentarismo y ejercicio físico: El ejercicio físico aeróbico reduce significativamente los valores de PAD
y PAS. El ejercicio vigoroso isométrico eleva la PAS, mientras que el isotónico la eleva inicialmente para
posteriormente reducirla. Por lo tanto, este último es el tipo necesario recomendado en hipertensos. El
sueño y la relajación son los principales factores normalizadores de la presión arterial.
Factores psicosociales: parece ser que la actividad diaria produce elevaciones de la presión arterial.
Situaciones que favorecen una descarga adrenérgica y esta a su vez el aumento de la tensión arterial.
Estrés: Es uno de los factores de riesgo que predisponen la hipertensión arterial, por lo tanto, su manejo
a través de técnicas de relajación (ejercicios, yoga, etc.) ayuda al control de la Hipertensión Arterial.
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Equipo y método de registro:
Los esfigmomanómetros son aparatos que permiten medir las pulsaciones de las arterias.
La esfigmomanometría es la valoración no cruenta de la tensión arterial en las aberturas periféricas,

utilizándose unos pequeños aparatos portátiles denominados tensiómetros.
Estos últimos son simples manómetros, unos libres o semilibres de mercurio, otros aneroides, graduados
de 0 a 300 mmHg, en conexión con un sistema de insuflación, encerrado en un brazalete de 12 cm. de
ancho y mejor sostenido con ballenas, destinados a circundar los miembros, especialmente el brazo, sitio
donde por lo general se estipula el valor de la tensión arterial sistémica.
Durante mucho tiempo se dio preferencia a los manómetros de mercurio, pero hoy hay tendencia
creciente para los aneroides, no solo por ser más manuables, sino por requerir menos precauciones para
suministrar mediciones fidedignas.
El sistema de insuflación tiene por finalidad comprimir las paredes de las arterias por medio de las partes
blandas de los miembros, hasta sobrepasar la presión de la sangre que circulan por su interior y
convertirla en una cavidad virtual, para entonces descomprimirla y dejar pasar la sangre sólo en el
119
momento de la presión sistólica o máxima, luego equilibrar la compresión externa y la presión interna
diastólica final o mínima, con relajamiento de la pared arterial, y finalmente, descomprimirla del todo,
como estaba al principio. Los fenómenos que se suceden en el curso de la descompresión de la arteria
permiten reconocer los valores de la presión de la sangre, ya sea de la tensión sistólica como de la
diastólica.
El método palpatorio aprecia la presión sistólica por la reaparición del pulso arterial debajo de la
compresión durante la desinflación, y la presión diastólica, por el carácter vibrátil de la pulsación.
El método auscultatorio se vale de la aparición y modificación de los sonidos arteriales debajo de la

compresión durante la desinflación, denominados ruidos por su breve duración, es decir, del fenómeno
de Korotkoff, el cual consta de cinco fases:
La fase inicial consiste en unos ruidos sordos, aparecen en el curso de la desinflación.
La segunda fase sigue unos ruidos apagados, hasta soplantes, similares al originado por el choque de las
yemas de los dedos (chasquidos).
La tercera fase luego aumenta la intensidad, son retumbantes y secos
La cuarta fase bruscamente disminuye de intensidad
La quinta fase finalmente se extingue del todo, aunque muy raras veces subsisten sin comprensión
alguna.
RECOMENDACIONES PARA LA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL:

1. El paciente no habrá fumado ni tomado estimulantes (café, té, etc.) durante la hora previa a
la medición de la presión arterial. Tampoco se comenzará a tomar la tensión
inmediatamente que hizo ejercicio (dejar 5 minutos de reposo). En consulta
ambulatoria: 30 minutos después de comer, fumar, hacer ejercicio.
2. El observador debe estar sentado confortablemente, provisto de un biauricular. El sujeto

acostado con el brazo extendido o sentado al lado de una mesa con la palma de la mano
hacia arriba y el antebrazo apoyado a nivel del corazón. Envuelva el manguito alrededor del
brazo, ajustado y firme. Su borde inferior debe quedar 2.5 cm. (2 travesees de dedo) sobre
el pliegue del codo
3. Se palpa la arteria braquial con la punta de los dedos.
4. Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre el pulso braquial. Aplicar el fonendoscopio con
una presión suave, asegurando que contacte la piel en todo momento. Una presión
excesiva puede distorsionar los sonidos
5. Ciérrese la válvula de bombeo al girar la perilla en el sentido de las manecillas del reloj. Infle
el manguito en forma rápida y continua. Hasta el máximo de insuflación determinado por
la presión palpatoria. Libere la cámara a una velocidad aproximada de 2 a 4 mm de Hg por
segundo. Insúflese el manguito hasta que el esfigmomanómetro registre cerca de 30 mmHg
por arriba de donde desaparece el pulso braquial
120
6. El primer latido (primera fase de Korotkoff), se tomará como el valor de presión arterial
sistólica, mientras que el inicio del silencio auscultatorio se tomará como el valor de presión
arterial diastólica (quinta fase de Korotkoff). En aquellas circunstancias en que no
desaparezcan los ruidos auscultatorios (ancianos, niños, insuficiencia aórtica) se utilizará
para la presión arterial diastólica la cuarta fase de Korotkoff (amortiguación del pulso).
7. Tomar la medida en el brazo contralateral por el mismo procedimiento. La presión arterial

de ambos brazos debe ser tomada.
8. Normalmente hay diferencia de 5 mm Hg. Si la diferencia es > de 10 mm Hg puede existir

obstrucción.
Cuidados para reducir las cifras de tensión arterial:

1.- Tomar la medicación indicada de forma correcta, no olvidarse de tomarla a diario o abandonar el
tratamiento por nuestra cuenta.
2.- Tomar una dieta pobre en sodio. No tome los siguientes alimentos por su elevado contenido en sodio:
Sal de cocina o de mesa. Carnes saladas, ahumadas y curadas. Pescados Ahumados y secos. Moluscos y
caviar. Productos embutidos. Quesos muy curados. Pan y galletitas con sal. Aceitunas. Frutos secos.
Conservas. Condimentos y salsas saladas. Caldos preparados y sopas de sobre.
Helados.
Alimentos poco recomendables Pasteles.
Bebidas alcohólicas.
Bebidas isotónicas.
Café
Té.
Conservas.
Embutidos.
Alimentos recomendables Verduras.

Fruta Natural.
Pescado.
Legumbres.
Frutos secos.
Tomates.
3.-. Si tiene exceso de peso, reduzca el consumo de dulces y grasas. Consuma abundantes frutas y
verduras y ensaladas.
4.- Tome una dieta rica en potasio, ya que favorece la excreción urinaria del sodio. Coma una banana al
día.
5.- Disminuya o suprima el consumo de alcohol.
121
6.- Deje de fumar, no le beneficia.
7.- Disminuya el consumo de bebidas estimulantes como el café, té y bebidas colas.
8- Practique ejercicio de forma continua y moderada.
9.- Relájese y combata el estrés. Conduzca con calma, duerma bien, olvide las preocupaciones y realice
ejercicios de relajación.
10.- Evite el colesterol y los ácidos grasos saturados (grasas animales) y cámbielos por los ácidos grasos
poliinsaturados, sobre todo los omega- 3 (que aparecen en los aceites vegetales como el de oliva.
CUESTIONARIO DE CONTROL DE SIGNOS VITALES

1. ¿Qué es temperatura corporal?
2. Realice un dibujo representando radiación, conducción, convexión, vaporización.
RADIACION CONDUCCION CONVEXION VAPORIZACION
3. La edad, ejercicio, hormonas, estrés, medio ambiente son factores que varían la temperatura
corporal
Verdadero o falso. Marcar el que corresponde
V F
4. Valoración de la temperatura corporal. Una con flechas la correcta:
Oral Se seca la axila si está húmeda, se coloca el brazo
contra el pecho
Rectal Sublingual. No en inconscientes, convulsiones,
confusión mental, afecciones nariz, boca, niños
menores 6 años
Axilar Lubricar el termómetro. Método incómodo para
el paciente. Difícil en ancianos y reducidos en

122
movilidad
5. ¿Qué es pulso arterial?
6. Complete el siguiente cuadro como muestran los ejemplos
Factor de riesgo Variaciones
Edad Al aumentar la edad disminuye el pulso
Sexo
Ejercicio físico Con el aumento de actividad aumenta el

pulso
Fiebre
Medicamentos
Hemorragias
Estado emocional Miedo, ansiedad, dolor aumentan la

frecuencia cardíaca
7. Sitios de valoración de pulso arterial. Coloque los nombres de los lugares de valoración
123
8. La zona de auscultación del pulso apical es el quinto espacio intercostal
SI NO
9. Una con flechas
Espiración: fase activa; se inicia con la contracción del diafragma y los Músculos
intercostales
Inspiración: fase pasiva; depende de la elasticidad pulmonar. En condiciones patológicas

intervienen los músculos accesorios
10. ¿Cuáles son los factores que influyen en la frecuencia respiratoria?
11. ¿Cuál es la definición correcta? Cada definición corresponde a una letra. Ej:
Bradipnea: d)
Taquipnea:
Hiperpnea o hiperventilación:
Apnea:
Disnea:
Tirajes:
a) frecuencia respiratoria persistente superior a 20 respiraciones por minuto; es una respiración

superficial y rápida
b) respiración profunda y rápida de frecuencia mayor a 20 respiraciones/minuto. Es producida por

ansiedad, ejercicio, alteraciones metabólicas o del sistema nervioso central.
c) sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser inspiratoria o
espiratoria.
d) es la lentitud en el ritmo respiratorio con una frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto.
e) es la ausencia de movimientos respiratorios.
f) indican obstrucción a la inspiración; los músculos accesorios de la inspiración
traccionan hacia arriba y atrás, aumentando el diámetro de la cavidad torácica.
124
UNIDAD VI
VALORACIÓN CLÍNICA
EXAMEN FISICO
El “Examen Físico” es el principal método para obtener datos objetivos observables y medibles
del estado de salud del paciente/usuario. Por lo tanto, el examen físico es esencial para
completar la fase de valoración ya que, el profesional de enfermería podrá confirmar los datos
subjetivos obtenidos durante la entrevista.
Como primera medida al realizar el examen físico, el profesional de enfermería debe de tener
en cuenta la “Apariencia General” de la persona, la cual contiene ciertos elementos como; la
constitución personal o sea las características en relación con el desarrollo muscular, a la
obesidad o pérdida de peso y a la talla. Otro componente importante para tener en cuenta es la
edad aparente en relación con la edad cronológica. Las características del lenguaje, el tono de
voz, la postura que adopta la persona, como los movimientos corporales voluntarios o
involuntarios, la presentación personal de aseo o descuido y el grado de cooperación, brinda
importante información sobre el estado de salud.
Los datos del “Examen Físico” se obtienen a partir de una “Exploración-Física”, pautada
organizada estructurada y metódica, que se puede abordar:
✓ De “Cabeza a Pies”, (Cefalocaudal)
✓ Examen “Regional” (por Regiones)
✓ Por “Sistemas-Aparatos”.
✓ Por “Patrones Funcionales de Salud”
El examen Céfalo Caudal es el procedimiento más usado, aunque se debe tener en cuenta la
energía y el tiempo disponible del paciente.
El examen por “Sistemas y Aparatos”, esencialmente surge de la información obtenido durante

la entrevista y la observación realizada durante la entrevista, dicha información orienta a decidir
qué sistemas necesitan un mayor estudio durante la exploración física.
En situaciones de urgencias la exploración física puede realizarse de forma “Regional”, lo que

implica hacer una exploración solamente de la zona afectada para recabar datos precisos de
dicha afección, para iniciar la atención de forma rápida. Luego de iniciada la atención y en
relación con el estado de salud, se deberá de completar el examen físico.
125
Los “Patrones Funcionales de Salud”, permiten la recogida ordenada de datos de cada patrón.
A partir de los datos obtenidos el profesional de enfermería podrá centrar el examen físico en
áreas funcionales concretas.
El procedimiento para realizar el examen físico puede variar de acuerdo con la edad del
paciente/usuario, el problema de salud y la severidad de la afección, o de la prioridad de poder
contar con datos concretos y objetivos que permitan proveer la atención necesaria. Cualquiera
sea la forma de abordar el examen físico, la información del estado de salud obtenida es idéntica.
Por lo tanto, el profesional de enfermería deberá escoger el método más eficaz o el más
apropiado a la situación de cada persona.
Objetivo
✓ Obtener datos basales, observables, medibles y objetivos sobre el estado de salud actual.
✓ Confirmar o refutar los datos subjetivos obtenidos en la entrevista, “historia de
enfermería”, por medio de las técnicas del examen físico.
✓ Completar los datos mediante la valoración integral de la persona, para establecer los
diagnósticos enfermeros y planificar los cuidados.
1. Técnicas Específicas del Examen físico

Básicamente el examen físico consta de cuatro técnicas, las que se realizan de forma sistemática
y ordenada. De acuerdo con el aparato o sistema a examinar el orden de estas técnicas se deben
de invertir para no modificar o alterar la función fisiológica del órgano examinado.
Para poder implementar las técnicas del Examen Físico se requiere la utilización de los órganos
de los sentidos como:
Vista, Oído, Olfato, Y Tacto.
Las técnicas específicas para obtener los datos de la exploración físicas son:
1) Inspección –Observación
2) Palpación
3) Percusión
4) Auscultación
Medición: Algunos autores incluyen esta última técnica para completar la recolección de datos,
como por ej. la medición de: “los Signos Vitales, el Peso, la Talla”, entre otras mediciones que se
podrán realizar para completar los datos de la valoración, y/o para tener datos basales que
permitan comparar con nuevos datos obtenidos.
126
2. Técnicas del Examen Físico
A. INSPECCIÓN
La Inspección, consiste en el examen visual, en la que se incluye la “Observación”, y a partir de
la observación se pueden detectar características normales, signos físicos significativos, y
hallazgos anómalos, en relación con factores propios de la persona, como la edad y el sexo. La
inspección tiene un carácter más detallado y sistemático que la simple observación, ya que se
obtienen características específicas relacionadas a tamaño, forma, posición, localización, color,
aspecto, movimiento y simetría.
Los datos obtenidos mediante la “Sentido de la Vista”.
La inspección se clasifica o divide en:

✓ “Inspección Simple o Directa”.
✓ “Inspección Instrumental o Indirecta”. Consiste en la utilización de instrumentos que
permiten determinar:
o El estado anatómico y funcional de un órgano.
o Los hallazgos de alteraciones y/o anormalidades de un órgano.
B. PALPACION
La Palpación permite corroborar los datos obtenidos en la inspección esta técnica se realiza
mediante el empleo de las manos y los dedos o sea el sentido del “Sentido del Tacto”. En la zona
de las yemas de los dedos la concentración de terminales nerviosas es altamente más sensible,
lo cual permite recoger información de ciertas características de las estructuras corporales que
se encuentran por debajo de la piel
La Palpación se utiliza para corroborar y determinar:

o La Textura: como por ej. la textura del pelo.
o La Temperatura – Humedad: de la piel
o Las Vibraciones: de una articulación, etc.
o La Forma - Posición Tamaño: de los diferentes órganos.
o La Consistencia – Movilidad: de los órganos o masas localizadas.
o La presencia de Distensión: del abdomen y de la vejiga urinaria
o La Presencia – Frecuencia: de los pulsos periféricos.
o La Sensibilidad: al tacto, al dolor, a la temperatura, etc.
o La presencia de Dolor, o zonas dolorosas, las que deberán de ser exploradas con
precaución al final del procedimiento, para no exacerbar el dolor.
127
La Palpación se clasifica o divide en dos tipos: “Superficial – Profunda”

Antes de comenzar a iniciar el procedimiento, es importante que el operador “Temple
sus Manos”
I. Palpación Superficial
Este tipo de Palpación siempre debe preceder a la

palpación profunda, ya que la presión fuerte sobre las
puntas de los dedos puede entorpecer el sentido del
tacto. En la palpación superficial se utiliza “Una Sola
Mano”
Se realiza haciendo movimientos circulares y ejerciendo una mínima presión sobre la zona a
explorar.
La Palpación Superficial se utiliza para examinar la mayor parte del cuerpo
II. Palpación Profunda

La Palpación Profunda puede ser realizada:
o Con una sola Mano, también llamada “Mono manual”.
o Con las dos Manos, llamada palpación “Bimanual”.
Este método de palpación permite la localización de tumores, el tamaño y la consistencia de
los órganos abdominales, entre otros.
En la palpación bimanual profunda, el operador extiende la mano dominante y coloca las yemas
de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de las uniones interfalángicas distales de los
tres dedos medios de la mano dominante, para lograr hacer mayor presión sobre la zona
examinada.
C. PERCUSION
La Percusión es un método de exploración que permite obtener datos mediante los
“Sentidos del Tacto y el Auditivo”.
La técnica de la percusión consiste en “Golpear” metódicamente con la “Yema de uno o más
Dedos” la región o zona a explorar, con el objeto de:
o Producir sonidos acústicos o vibraciones perceptibles.
o Diferenciar los distintos sonidos emitidos por los órganos.
o Delimitar el tamaño y consistencia de los órganos.
o Localizar y delimitar los bordes de los diferentes órganos.
o Localizar zonas dolorosas.
128
La Percusión puede ser: “Directa o Indirecta”

I. Percusión Directa
Está técnica consiste en golpear la región sin interposición de ningún cuerpo entre el elemento
percutor los “Dedos”, y la zona que se quiere percutir.
En la percusión directa los “Golpes son Directos, con las Yemas de los Dedos de una Mano”, otro tipo
de percusión directa es el “Puño Percusión”.
En ambos procedimientos los golpes son rápidos y firmes sobre la región a percutir, el moviendo
de la mano parte solamente de la articulación de la muñeca. Otra variante de la percusión directa
es la, “Percusión Directa Instrumental”, la misma se práctica con la ayuda de algún instrumento
como por ej. el “Martillo de Reflejo”, para evaluar los reflejos.
II. Percusión Indirecta

Esta técnica exploratoria también recibe el nombre de “Percusión Dígito-Digital”, esto implica
que los golpes indirectos se realizan metódicamente de forma rápida y firme.
Técnica para realizar la Percusión Indirecta, para ello se debe:
1º. Apoyar la falange del dedo medio de la mano no dominante comprimiendo la zona
que se va a percutir, a este dedo se lo denomina “Dedo Plesímetro”.
2º. Descargar golpes rápidos, firmes y fuertes con la punta del dedo medio de la mano
dominante “Dedo Plexor”, sobre la falange del dedo plesímetro.
3º. Realizar el movimiento con el antebrazo casi inmóvil, el movimiento del dedo plexor
parte solamente desde la muñeca.
En la percusión los sonidos emitidos por el cuerpo pueden ser de un tono intenso, menos
intenso, y de un tono leve.
129
El tono de los Sonidos indica si los tejidos contienen, “Aire-Líquido-Tejido Sólido”
o Aire: En presencia de aire los sonidos son de un tono más intenso.

o Líquido: Cuando hay presencia de líquido los sonidos son de un tono menos intenso.
o Tejido Sólido: En zonas de tejido sólido el sonido es de un tono leve.
Los sonidos producidos por la percusión se denominan:

o Resonante: Es un sonido hueco y sostenido intensidad fuerte y de altura moderadamente
baja, se obtiene al percutir el tórax normal, cuando hay poca presencia de aire a nivel
pulmonar, por ej. (una persona con el tejido pulmonar sano).
o Hiperresonante: Es un sonido que tiene carácter retumbante de mayor intensidad, es un
sonido que no se produce en condiciones normales. Se obtiene solamente al percutir el
tórax de una persona con enfisema pulmonar.
o Timpánico: Este sonido tiende a ser de intensidad y tono fuerte, y de mayor duración. Las
características de este sonido es el resultado de la presencia de aire en una cámara
cerrada, como por ej. al percutir el estómago o el intestino.
o Mate: Es un sonido breve apagado, poco intenso, es un sonido que resuena. El sonido mate
se obtiene al percutir el área hepática, una masa tumoral y los sonidos producidos por los
tejidos densos.
D. AUSCULTACION
La técnica de la Auscultación es un método de exploración que proporciona datos mediante el
“Sentido Auditivo”, y permite escuchar los sonidos que son producidos por los órganos en el
interior del cuerpo.
La Auscultación se clasifica o divide en: “Directa – Indirecta”
I. Auscultación Directa
Consiste en colocar el “Oído”, directamente sobre la región o zona que se va a escuchar, como,
por ejemplo, escuchar los ruidos de una respiración ruidosa, o el ruido chirriante de una
articulación.
II. Auscultación Indirecta

Consiste en escuchar los ruidos a través de un instrumento como el “Estetoscopio” La utilización
del estetoscopio aumenta y amplifica los ruidos que son transmitidos a los oídos, esto ayuda a
captar la frecuencia, la intensidad la calidad y la duración de los sonidos auscultados.
130
La Auscultación Indirecta permite determinar las características de los ruidos:

o Respiratorios
o Cardiacos
o Abdominales
La auscultación de los diferentes ruidos emitidos por los órganos se describe de acuerdo con su:
o Tono: El tono hace referencia a la frecuencia de las vibraciones, o sea al número de
vibraciones por segundo.
o Intensidad: Esta característica está representada por la fuerza o suavidad del sonido
producido, como, por ejemplo: los ruidos bronquiales oídos sobre la tráquea son fuertes y
los ruidos de la respiración son suaves.
o Duración: La duración hace referencia a la longitud, o sea si un sonido o ruido es de
duración perlongada o de corta duración.
o Timbre: El timbre es una descripción algo subjetiva del ruido que se escucha, lo cual se
puede describir como un silbido, un gorgoteo o un chasquido.
3. Preparación para realizar el: Examen Físico
1. Preparación del: “Equipo” – “Entorno”
a. Equipo
o Equipo para controlar los
Signos Vitales
o Baja lengua.
o Martillo de reflejo.
o Linterna.
o Balanza.
b. Entorno
Verificar que el entorno o medio ambiente:
o Este templado
o Sea silencio
o Este iluminado
2. Precauciones para tener en cuenta para realizar el Examen Físico

Las precauciones a tener en cuenta son similares en todas las técnicas que incluyen el examen
físico: “inspección – palpación – percusión – auscultación” como, por ejemplo, el lavado de
manos, templar las manos y los elementos a utilizar. Otro aspecto para tener en cuenta es la
preparación psicológica de la persona que va a ser examinada, la cual se logrará mediante una
explicación del procedimiento, para disminuir la ansiedad y/o preocupación de la persona.
131
a. Precauciones para tener en cuenta con el Examinado “Paciente/Usuario”
o Explicar de forma clara y comprensible en qué consiste el procedimiento, para lograr

mayor colaboración por parte de la persona.
o Colocar en posición cómoda y relajada a la persona
o Conservar la privacidad, descubriendo únicamente las zonas que van a ser examinada.
o Evitar las corrientes de aire manteniendo el ambiente templado, durante todo el
procedimiento para la persona esté cómoda y relajada.
o Mantener una buena iluminación y no proyectar sombras sobre la zona que se va ser
examinada, ya que esto puede falsear los datos obtenidos.
o Explicar y pedir a la persona que mantenga los músculos bien relajados, como por ej.
los músculos de las extremidades, brazos, piernas, abdomen.
o Colocar de forma simétrica y paralelas al cuerpo las estructuras pares, para poder
compararlas, (brazos – piernas).
o Permitir que la persona descanse si se lo observa cansado o con signos de fatiga
o Pedir que evacué la vejiga y/o los intestinos, (de ser necesario), ya que esto podría
poner incomoda.
o Examinar al final y con precaución las zonas doloridas.
b. Precauciones del Examinador

o Realizar previamente la Higiene de manos.
o Reunir y verificar el estado y funcionamiento de los instrumentos que van a ser
utilizados.
o Lograr la colaboración de la persona, mediante una explicación del procedimiento, que
se va a realizar.
o Disponer de una buena fuente de luz.
o Ubicar al paciente/usuario en posición cómoda de “Decúbito Supino”
o Evitar la proyección de sombra con el propio cuerpo, sobre la zona/región que va a ser
explorada.
o Realizar la observación de frente y en forma simétrica y comparativa.
o Templar las manos y los instrumentos como por ej. el “Estetoscopio”, antes de ponerlo
en contacto con el cuerpo del paciente.
o Realizar el examen físico en silencio y sin prisa, pero optimizando el tiempo, para evitar
que el paciente/usuario no se canse demasiado.
o Evitar hacer comentarios, gestos o muecas que podrían ser malinterpretado por la
persona
o Estar atento a las manifestaciones realizadas y/o expresiones verbales o
gestuales.
132
Examen Físico: Céfalo Caudal
Observación general. Al hacer la observación general se deberá de describir:
 El Arreglo Personal: La higiene personal y el arreglo en el vestido, como el peinado, cuidado

de las uñas y el uso de maquillaje, son datos que proporcionan una valiosa información en
relación con el cuidado y al estado de salud de la persona.
 El Estado de la Piel: Los datos obtenidos del estado superficial de la piel, incluyen las
características en base al color y la integridad de la piel. Los cambios de color de la piel, las
erupciones cutáneas, las cicatrices, las lesiones tipos y características de estas lesiones. La
presencia de tatuajes….
 El Tono y la Modulación de la Voz: El tono de voz y la facilidad o dificultad de modular o

articular frases, son aspectos que pueden indicar sensaciones emocionales o alguna lesión
sensorial que determinarán si la persona está consiente, inconsciente y/o soporoso.
 La Posición - Postura Adoptada: Permite obtener información de la capacidad que tiene la

persona para estar de pie, sentada o permanecer acostada.
 La Expresión Facial “Facies”: El aspecto de la Cara se encuentra determinado por las

manifestaciones que pueden reflejar de forma directa sensaciones emocionales de dolor y/o
malestar, pero el cambio de la expresión facial puede estar influenciada por incomodidad
en relación con la posición que debe adoptar la persona. Por lo que enfermería deberá estar
alerta si la persona se muestra relajada, ansiosa, temerosa o triste.
 Los Movimientos Corporales: Implica observar si los movimientos corporales son

coordinados en relación con una indicación dada, o si son movimientos voluntarios o
involuntarios, como tics, temblores o si permanece inmóvil.
 La Marcha: Indica la forma de andar de la persona, si la realiza por sí solo, si la marcha es

vacilante, coordinada o incoordinado, y si para realizar la marcha necesita la ayuda de otra
persona o de algún dispositivo de ayuda, por ej. (bastón, andador).
133
 La Estatura: La estatura está delimitada por la talla y el peso de la persona en relación con
la edad. Y la estatura de la persona podrá ser normal, alta, (gigante) o baja, (enanismo)
 La Forma/Estructura Corporal: Se debe observar las diferentes partes del cuerpo si presenta
lesiones, deformidades, como el tamaño o el volumen de las diferentes estructuras del
cuerpo, ej. (edema en uno de los miembros inferiores o superiores).
 La Conformación Corporal: La conformación del cuerpo implica observar si cada área del
cuerpo está completa, como por ej. si los miembros superiores o inferiores están íntegros,
si están presentes todos los dedos de manos y pies.
 El Estado Nutricional: los datos que se pueden obtener mediante la observación, es si estos
datos están relacionados con el desarrollo y la constitución muscular, desde una persona
atlética, hasta la obesidad o el adelgazamiento.
Exploración Física
✓ Piel
✓ Pelo
✓ Uñas
✓ Cabeza
✓ Cara
✓ Oídos
✓ Ojos
✓ Nariz – Senos paranasales
✓ Boca y Garganta
✓ Cuello
✓ Pechos y axilas
✓ Tórax-espalda
✓ Corazón y circulación periférica
✓ Extremidades superiores
✓ Abdomen
✓ Ano - Genitales
✓ Extremidades inferiores.
 Cabeza: Tener en cuenta la postura y alineación respecto a la línea media del cuerpo, y /o a
la posición en que se encuentra durante el examen físico. Movimiento o ubicación de la
cabeza para escuchar. Palpar con movimientos rotativos de los diferentes huesos, evaluando
su forma y tamaño.
134
o Cuero Cabelludo: Inspeccionar si hay presencia de alopecia, descamación, caspa,

seborrea y/o parásitos (piojos). Palpar en busca de lesiones, zonas sensibles o nódulos
palpables.
o Cabello: Inspeccionar el cabello, teniendo en cuenta el color, la cantidad, la
distribución y el estado de higiene. Palpar para determinar la textura si el cabello es
grueso, delgado, seco o grasiento.
 Cara: Observar la simetría, el color, la presencia de lesiones, manchas, lunares. (tipos de

facies hipocrática, ictérica, tiroidea, mixedema, acromegalia). Inspeccionar la presencia de
movimiento, tics y temblores. Palpar los pulsos temporales, palpar e inspeccionar en busca
de engrosamientos de las arterias temporales.
o Ojos: Inspeccionar la simetría de los ojos y la expresión. Si usa lentes, implantes o

prótesis. Inspeccionar las pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de luz
(la reacción pupilar), los movimientos oculares en relación con la posición y
alineamiento. En la esclerótica observar el color, la pigmentación y la vascularización.
Si hay presencia de diplopía, fotofobia, exoftalmia, de ardor, dolor o picazón.
o Párpados: Observar el color, la presencia de ptosis, edemas, orzuelos. Inspeccione
conjuntivas observando color, hidratación, lesiones y/o exudado y lesiones.
o Oídos: Inspeccionar forma, integridad, estado de audición, lesiones, dolor, secreciones
picor, uso de audífonos, sensibilidad a los ruidos, presencia de vértigos.
o Nariz y senos para nasales: Inspeccionar la forma y simetría nasal. Si hay presencia de
dolor, inflamación, epistaxis, lesiones en los tabiques nasales y de secreciones nasales
(rinitis), la permeabilidad de ambas fosas nasales.
o Boca: Inspeccionar si hay presencia de olor (halitosis), la capacidad para hablar, tragar
morder. Inspeccionar labios, lengua, (movimiento) mucosas y encías observando el
color, la hidratación, si hay presencia de edema, inflamación, lesiones y sangrado.
Observar e l paladar (forma, prominencias), la presencia de prótesis, dolor, caries, y la
sensibilidad al calor o frío.
 Garganta: Examinar el color, la sensibilidad, la presencia de secreciones y dolor. Evaluar las

características de la voz y el tono de voz. Inspeccionar si hay ronquera o pérdida de la voz.
 Cuello: Examinar la movilidad del cuello, si hay dolor. Palpar el pulso carotideo, y las venas,
yugulares si hay presencia de dilataciones o durezas. Palpar el alineamiento de la tiroides y
tráquea. Examinar si hay presencia de lesiones, masas, edema, que podría implicar la
existencia de un proceso inflamatorio o tumoral.
135
o Ganglios Linfáticos: Por lo general los ganglios linfáticos no deben ser palpables. Cuando
su palpación es positiva, significa que están aumentados de volumen, lo que podría
implicar la existencia de alguna alteración.
Examen del Tórax

Inspeccionar las características generales: Tamaño, simetría, deformaciones, torácicos y
esqueléticos, evaluando contracturas, estado de la cicatriz, erupciones, edema, presencia de
tatuajes y a la distribución del vello.
o En la mujer: Se debe valorar las glándulas mamarias, observando el tamaño y forma, el

color, la presencia de cicatrices, dolor, masas y posibles depresiones. Observar las
características de los pezones; color, forma, tamaño, lesiones, cicatrices, sangrado,
exudado (color, cantidad, consistencia del material eliminado), realizar la palpación
axilar.
 Espalda: O tórax posterior. Se debe inspeccionar el estado d e la piel, registrando

color, turgencia, hidratación, erupciones, lesiones y la presencia de tatuajes. Es importante
evaluar la postura corporal adoptada por el paciente. Para valorar la columna vertebral,
observe si la persona se puede mantener de pie. Posteriormente pídale que adopte la
posición erguida de modo de evaluar la alineación de la columna.
o Columna Vetebrla: En la columna se pueden presentar anomalías espinales como cifosis
(curvatura dorsal), lordosis (aumento de la curvatura lumbar), escoliosis (desviación
lateral del raquis), puede ser una desviación hacia el lado izquierdo o derecho.
Examen Pulmonar
 El examen pulmonar se inicia con la evaluación del patrón respiratorio; frecuencia
respiratoria, ritmo, profundidad, simetría y si hay utilización de músculos accesorios de la
respiración.
Auscultación Torácica:
La auscultación del tórax aporta datos de las funciones del aparato respiratorio y del aparato
cardiovascular.
I. Auscultación Respiratoria
Para realizar la auscultación torácica el paciente/usuario debe estar sentado si no está

contraindicado y si el estado de salud lo permite. Para lograr una mejor audición de los sonidos
respiratorios se le debe pedir que respire de manera lenta y profunda por la boca.
136
La auscultación de la pared torácica se debe hacer con

el diafragma del estetoscopio ya que cubre mayor
superficie que la campana (si el estetoscopio pose
campana), los sonidos respiratorios son amplificados
por medio del estetoscopio.
Clasificación de los Sonidos Respiratorios
Sonidos Bronco-Vesiculares: Lo sonidos bronco-vesiculares corresponden a cada área

específica del tracto respiratorio y se auscultan en condiciones normales.
a. Traqueales: Se Auscultan en la zona superior de la Tráquea es un “Sonido de Gran

Intensidad de Tono Alto”. Tanto en inspiración como expiración tienen la misma
duración.
b. Bronquiales: Se Auscultan en la zona del Esternón el “Sonido es de Gran
Intensidad de Tono Alto que se prolonga con la Exhalación”.
c. Vesiculares “Murmullo Vesicular”: Se Auscultan en Ambos campos Pulmonares el
“Sonido es de Intensidad Leve y de Tono Bajo”.
Sonidos Adventicios: Los “Sonidos Adventicios”, son sonidos que indican de alguna afección o
anormalidad en el tracto respiratorio.
137
Examen Cardiaco
En el examen de la función el corazón se incluye:
 Inspeccionar el tórax anterior en busca de cicatrices por colocación de marcapaso, cirugías.
Evaluar el estado y color de la piel y si hay tatuajes valorar la cantidad y calidad de estos.
 Valorar el sistema vascular periférico, valorando mediante la palpación las características
de los pulsos periféricos.
 Inspeccionar el color de la piel, la presencia de flebitis, edemas en ambos miembros
inferiores, (MI), y si hay presencia de varices.
I. Auscultación Cardiaca
A nivel del sólo del tórax anterior podemos auscultar el pulso apical y los ruidos cardiacos,
auscultación que permite valorar la función y actividad cardiaca.
Dado que la tonalidad los ruidos cardiacos es relativamente baja, debe existir un ambiente
silencioso y templado y el paciente/usuario debe estar cómodo, evitando que los músculos estén
tensionados.
 Primer Ruido Cardíaco “S1”,

o El primer ruido cardíaco o S1, está producido por cierre de las válvulas Tricúspide
y Mitral.
 Segundo Ruido Cardíaco “S2”

o El segundo ruido cardíaco o S2, está producido por cierre de las válvulas Pulmonar y
Aórtica
 Pulso Apical
o La auscultación del pulso apical proporciona
información acerca del ventrículo izquierdo
Examen del Abdomen

En el examen del abdomen se debe:
 Inspeccionar el color de la piel, la hidratación, la pigmentación, si hay presencia de lesiones,
de cicatrices y de estrías. Valorar las características del abdomen si esta distendido, si es
voluminoso si presenta hernias, masas visibles o palpables.
 Inspeccionar la distribución del vello, y si se observan pulsaciones o vibraciones y las
características del ombligo, (en especial en la mujer embarazada).
138
Para realizar el examen del abdomen se debe ayudar al paciente a ponerse en posición supina
para hacer una inspección visual, luego se debe auscultar y por último realizar la palpación y
percusión. Para facilitar la palpación abdominal, y si la persona puede se debe hacer flexionar
las extremidades inferiores, esto produce relajación de la musculatura.
Auscultación Abdominal
Para realizar la auscultación Abdominal se debe invertir el orden secuencial del examen físico.
Para ello la Auscultación debe preceder a la percusión y palpación, para no modificar los ruidos
abdominales. La auscultación abdominal se debe realizar con el diafragma del estetoscopio, ya
que los ruidos son de tono alto.
La auscultación abdominal, permite valorar la motilidad intestinal en los cuatro cuadrantes a

través de los ruidos intestinales o “Ruidos Hidroaéreos” “RH”.
Los Ruidos intestinales se clasifican en Positivos (+) o Negativos (-):

 RH Positivos (+): Se dice RH (+) cuando los mismos están presentes o sea cuando a la
auscultación estos son escuchados.
 RH Negativos (-) Se dice RH (-) cuando estos están ausentes en los cuatros cuadrantes, o
sea cuando a la auscultación estos NO se oyen.
Los Ruidos Intestinales se definen en ruidos: “Normales – Hiperactivos – Hipoactivos - Ausentes”
 Ruidos Normales: Son ruidos de tono alto, irregulares, gorgoteantes. Estos ruidos se
producen entre 5 - 20 segundos y se auscultan en todos los cuadrantes.
 Ruidos Hiperactivos: Se pueden auscultar entre 5 a 6 ruidos en menos de 30 segundos. Son
de sonido fuerte, gorgoteantes, de campanilleo. Estos ruidos pueden ocurrir en caso de
diarrea o cuando se tiene hambre, son de tono más altos o timpánicos, sugieren la presencia
de gases o líquidos bajo presión.
 Ruidos Hipoactivos: Son de poca intensidad y se pueden auscultar 1 o 2 (uno o dos) ruidos
en 2 minutos.
 Ausentes: Se dice que están Ausentes cuando no se oye ningún sonido en ninguno de los
cuadrantes por un periodo de 3 a 5 minutos. Si se corrobora la ausencia de los sonidos se
debe de informar de inmediato, este hallazgo puede ser el inicio de alguna alteración como
la presencia de un (íleo paralitico, peritonitis, o una obstrucción intestinal).
139
Examen Neurológico
El examen neurológico integra el examen de todos los sistemas corporales, pero también
depende en correcto funcionamiento de los órganos periféricos a partir de los cuales reciben los
estímulos ambientales internos y externos.
Existen consideraciones importantes para determinar la extensión de una exploración

neurológica:
 Las principales quejas del paciente/usuario
 La condición física del cliente
 La capacidad del paciente/usuario de participar y cooperar
Estado Mental
El estado mental revela la función cerebral, si hay problemas con el uso del lenguaje, la
orientación, la concentración, los procesos de pensamiento o el grado de atención que presenta
la persona.
Las principales áreas de evaluación de estado mental son:

 Lenguaje: Valorar si existe algún defecto en el lenguaje o la pérdida de la capacidad de
expresarse a través del habla.
 Orientación: Examinar cual es el grado de orientación en relación con el tiempo, lugar y
persona. Para poder determinar la orientación se deberá hacer preguntas de mucho
tacto.
 Memoria: Examinar la presencia de laxos en la memoria (olvidos), preguntando acerca
de las dificultades con la memoria. La habilidad de concentración se puede valorar
pidiéndole que repita el alfabeto o que cuente en orden decreciente empezando por el
100. Existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata, recientes, largo
plazo.
Nivel de Conciencia
El nivel de conciencia es sinónimo de la capacidad de percibir y reconocer. Es un estado en que
la persona se da cuenta de su propia existencia, de sus procesos mentales y de los estímulos
internos y externos que le afectan.
La conciencia, se sitúa y está comprendida entre un “Alerta” en un extremo e “Inconsciencia”

absoluta o (coma) en el otro extremo, entre estos dos extremos se encuentran la confusión, la
obnubilación y el estupor.
El estado de alerta y el de coma, evalúa través de las áreas de la.

 Respuesta Ocular
 Respuesta Motora
 Respuesta Verbal
140
Examen del Recto y Ano

El operador deberá colocarse guantes limpios para inspeccionar, el ano y el tejido circundante,
buscando si hay presencia de lesiones cutáneas, cicatrices, fisuras, úlceras o hemorroides
prominentes.
Examen Renal
El examen renal se realiza mediante la técnica de Percusión, la que consiste en realizar el “Puño
Percusión Renal”, procedimiento que permite identificar la presencia de dolor y el tamaño de
los riñones.
Examen de los Genitales

La exploración de los genitales y el aparato reproductor de las mujeres adultas incluye la
valoración de los cambios linfáticos inguinales y la inspección de los genitales externos, examen
que genera cierta aprensión, por lo que es esencial evitar una exposición indebida. Las técnicas
de inspección y palpación se usan para examinar los genitales masculinos.
Al realizar el examen físico se debe de tener en cuenta las características del desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios en relación con la edad de la persona examinada.
En todos los pacientes/usuarios se debe valorar la presencia de hernias inguinales. Tanto en el

hombre como en la mujer se debe palpar y valorar las pulsaciones de la arteria femoral o sea el
“Pulso Femoral”
 Examen Genital del Hombre:

o Observar la cantidad, distribución y características del vello púbico. El examen incluye
la valoración del pene, el escroto, y los testículos.
o Inspeccionar la zona inguinal en busca de hernias inguinales.
 Examen Genital en la Mujer:

o Inspeccionar la cantidad, distribución y características del vello púbico. El examen
incluye la inspección de la piel del pubis, si hay presencia de dolor, ulceraciones,
inflamación o lesiones
o Realizar la inspección de los labios mayores y menores. El examen comprende la
inspección de la zona inguinal para evaluar la cadena ganglionar y determinar la
presencia de hipersensibilidad por adenopatías.
141
Examen de las Extremidades Superiores e Inferiores

El examen de las extremidades superiores e inferiores siempre se debe realizar
“Comparando la Extremidad Derecha con la Izquierda”.
Extremidades Superiores
 Inspeccionar el tamaño, la forma, la simetría y si hay temblores en ambas extremidades.
Examinar la temperatura, el color y la pigmentación de la piel, y si hay presencia de
cicatrices, tatuajes (cantidad de estos), hematomas, contusiones, erupciones, ulceraciones,
inflamación, edemas y (prótesis quirúrgicas).
 Determinar la presencia de dolor o sensibilidad al Tacto.
 Examinar la amplitud de los movimientos, la rigidez y/o contracturas musculares; la fuerza,
el tono muscular la presencia de parecías o deformidades.
 Examinar las Axilas, y las Manos: Los datos obtenidos muchas veces reflejan el estado de
nutrición, la ocupación, el estado psicológico, y las enfermedades que pueden determinar el
autocuidado de la persona.
o Axilas: Inspeccionar la existencia de vello, el estado de la piel, la presencia de

lesiones y/o erupciones cutáneas. Valorar si la axila está húmeda, si hay presencia
de sudor, olor y si usa desodorantes o perfumes.
o Manos: Inspeccionar el estado de la piel y la integridad. Valorar el tamaño la
textura y si hay presencia de callosidades, como así también la humedad de la piel
de las manos. Al mismo tiempo se debe examinar la fuerza en ambas manos.
o Uñas: Inspeccionar el relleno capilar. La forma del cuerpo de la uña es curva y
convexa, el color normalmente es incolora y la textura habitualmente es lisa. El
grosor, las uñas gruesas pueden aparecer en las personas ancianas, o en cuadros
de mala circulación, al igual que las uñas delgadas con hendiduras, o con surcos.
Valorar el estado higiene, el uso de esmaltes y si hay presencia de estrías y hongos.
 Palpar: Las arterias humerales, cubitales y radiales, para valorar las características de los
“Pulsos Humeral, Cubital y Radial”
Extremidades Inferiores
 Inspeccionar el tamaño, la forma, la simetría y los temblores en ambas extremidades.
Examinar la temperatura, el color y la pigmentación de la piel, si hay cicatrices, tatuajes,
hematomas, contusiones, erupciones cutáneas, si hay presencia de ulceraciones, de
inflamación, y la localización de edemas.
142
 Determinar si ante el Tacto hay presencia de dolor o sensibilidad.

 Inspeccionar la distribución del vello, y si hay presencia de varices en ambas extremidades.
 Examinar la amplitud de los
movimientos, la rigidez o contracturas
musculares; la fuerza y el tono muscular
de ambos MI, y si hay presencia de
deformidades (naturales o por lesiones
óseas), parecías o plejias.
 Examen del Pie: Examinar la movilidad de extensión, rotación y de flexión, la integridad, el

color y la textura de la piel. Valorar el estado de higiene, la presencia de lesiones
interdigitales, y los cambios de color en las zonas de apoyo, (zonas enrojecidas). Palpar para
determinar la temperatura y sensibilidad en ambos pies.
o Talones: Inspeccionar el color, la integridad, la humedad y la textura de la piel.

Valorar la presencia de durezas o callosidades en los talones.
o Uñas: Inspeccionar el relleno capilar, el color, la textura, el grosor y la higiene.
Valorar la presencia de estrías, hongos o infecciones.
 Palpar: Las arterias femorales, poplítea, tibiales y pedias, para valorar las características de
los Pulsos Femoral, Poplíteo, Tibial posterior, Pedio.
EL EXAMEN FÍSICO SE COMPLEMENTA CON LA MEDICIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
Recordar:
Finalizado el examen físico ayudar al paciente/usuario a vestirse y dejarlo en
posición cómoda en su cama.
Retirar los elementos utilizados, y acondicionar la unidad.
Registrar de forma clara y completa la información obtenida en los correspondientes

registros de enfermería.
Informar de inmediato los hallazgos significativos.
143
BIBLIOGRAFIA
• B. Kozier, “Fundamentos de Enfermería”, 5ta Edición, Ed. Interamericana. –
• Beare, Myers, y col, “El Tratado de Enfermería Mosby”, 2da. Edición, Ed. Oriente S.A.- Iyer,
Patricia; Taptich, Barbara J., y col, Ed. Interamericana, Mc GRAW, Hill. -Martinez, Esneda; Lerma
Julia, y col, “Valoración del Estado de Salud”, 2da Edición, OPS, Colombia.
144
UNIDAD VII
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
La nutrición es el conjunto de interacciones entre un organismo y los alimentos que consume. En otras
palabras, la nutrición es lo que la persona come y el modo en que el organismo utiliza los alimentos.
Nutrientes: Los nutrientes son compuestos químicos, orgánicos e inorgánicos que se centran en los
alimentos y que se necesitan para el funcionamiento de todo el organismo.
Una ingesta adecuada de alimentos consiste en el equilibrio de nutrientes esenciales, que debe incluir
carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y agua.
¿QUE ES ALIMENTACIÓN?
Es una necesidad básica primaria que está relacionada con la promoción de la salud y del bienestar
físico y emocional de las personas. Hoy día, la alimentación es un tema polémico, fundamental en la
sobrevivencia del ser humano y de clara importancia en la mantención de su salud y calidad de vida.
Los hábitos alimentarios y una dieta adecuada, cubren las necesidades energéticas y nutritivas de la
persona y contribuyen a prevenir alteraciones y enfermedades relacionadas con desequilibrios
alimentarios (desnutrición, anorexia, bulimia).
Una alimentación equilibrada va a incluir una diversidad de alimentos, en cantidad adecuada, en
función de las características de cada persona, de su estilo de vida, con el objeto de cubrir sus
requerimientos para mantener un buen estado nutritivo, de salud y bienestar.
Los nutrientes que son las sustancias aprovechables por nuestro organismo cumplen con el objetivo de
aportar energía para realizar las funciones vitales y para el desarrollo de la actividad en general. Formar
y mantener órganos, tejidos y sistema inmunitario, así como regular todos los procesos metabólicos.
Cuando la persona está sana se alimenta de acuerdo con sus gustos y preferencias, pero en estado de
enfermedad y más aún al ser hospitalizada será el médico quien prescriba su alimentación, la
nutricionista quien cumplirá con dicha indicación y el personal de enfermería quien velará por su
cumplimiento, asistiéndole en su alimentación y estimulando su hidratación.
Frente a un paciente con la necesidad de Alimentación alterada nuestro quehacer estará orientado a la
satisfacción de dicha necesidad y a contribuir a su autovalencia, esto podrá ser logrado mediante tres
opciones: nutrición oral, nutrición enteral y nutrición parenteral, en cualquiera de estos casos
deberemos conocer la anamnesis.
VARIABLES QUE INFLUYEN EN LOS REQUERIMIENTOS CALÓRICOS INDIVIDUALES.

Edad y crecimiento. Durante los periodos de crecimiento el organismo utiliza más energía. El crecimiento
rápido durante los dos primeros años de vida, la adolescencia y la maternidad demandan más calorías
de lo normal
145
Sexo: Los hombres tienen generalmente una tasa metabólica basal más alta que las mujeres. Hecho
explicado ampliamente por la mayor proporción de musculo en los varones. Las mujeres embarazadas
también tienen una tasa metabólica basal más alta de lo normal.
Clima: El clima afecta a la producción de calor. Las personas con frio tienen una tasa metabólica más alta
(alrededor de 20 % de promedio) que las personas de climas cálidos. Este hecho puede ser debido al
aumento de los niveles de tiroxina en las personas que viven los climas fríos.
Sueño: Las personas necesitan menos energía durante el sueño, cuando los músculos están relejados y
los procesos fisiológicos enlentecidos. La tasa metabólica baja alrededor de 10 a 15 % durante el sueño.
Actividad muscular: Afecta a la tasa metabólica más que ningún otro factor. Cuanto más fuerte es la
actividad, mayor es la estimulación. La actividad mental, que solo requiere aproximadamente 4 kcal. Por
hora provoca muy poca estimulación.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS APORTES ALIMENTARIOS
Cultura: La cultura determina a menudo las preferencias alimenticias. Los alimentos tradicionales (el
arroz para los orientales, la pasta para los italianos) se comen durante mucho tiempo después de otras
costumbres tradicionales hayan sido abandonadas. Los hábitos de alimentación varia de una región a
otra y de una persona a otra.
Religión: La religión también influyen en la dieta. Algunos católicos evitan comer carne determinados
días del año y ciertas ramas del protestantismo prohíben el consume de café, té y alcohol. El judaísmo
ortodoxo y el aislamiento prohíben la carne de cerdo.
Nivel económico: el que, cuanto y como debe comer una persona depende generalmente de sus
posibilidades económicas. las personas con ingresos limitados entre los que se encuentran muchos
ancianos no pueden comparar carne ni verduras. Las personas con ingresos elevados tienden a consumir
más proteínas y grasas y menos carbohidratos.
Grupos sociales; Los grupos de amigos y otros subgrupos determinados por la edad, el sexo, profesión,
etc. También influyen en la elección de los alimentos. Ciertos alimentos y restaurantes se ponen de moda
entre los adolescentes. los miembros de un grupo pueden modificar sus hábitos alimentarios para
parecer líder.
Preferencias personales: Lo que a una persona le gusta o no le gusta afecta de manera significativa los
hábitos alimenticios. Las personas arrastran a menudo las preferencias hasta le edad adulta. Los gustos
individuales también dependen de la costumbre y la familiaridad, sobre todo en niños que a menudo no
les gusta u alimento incluso antes de probarlo.
Estilos de vida: Ciertas formas de vida llevan consigo hábitos de alimentación característicos. Las
personas con una vida agitada suelen comer en restaurantes, y en casa solo preparan sándwiches o
146
comida muy sencillas. Por el contrario, los que pasan mucho tiempo en casa preparan comidas muy
elaboradas
Creencias: Estas creencias determina las preferencias alimenticias. Si una persona le produce dolor de
estómago los alimentos picantes, intentará evitarlos o los comerá con menos frecuencia y mensa
cantidad.
Publicidad: Los fabricantes de productos alimenticios intentan convencer a sólo consumidores para que
compren a la marca de los alimentos que es venden, recurriendo para ellos a actores o actrices famosos
para influir en los gustos de los televidentes y radio oyentes.
Factores psicológicos: La anorexia u a la pérdida de peso indican depresión, aunque personas compone
en exceso cuando están deprimida o solas, otras comen muy poco en las mismas condiciones.
Estados de salud: El estado de salud condiciona en gran medida los hábitos alimentarios y el estado
nutricional, la falta de dientes, las dentaduras mal justadas y las llagas bucales dificultan la masticación –
algunas enfermedades e intervenciones quirúrgicas del tracto gastrointestinal y órganos adyacentes
dificultan la digestión. La absorción, metabolismo y excreción de los nutrientes sencillos. Los trastornos
gastrointestinales también pueden provocar anorexias, náuseas, vómitos y diarreas.
FACTORES QUE AFECTAN
Evacuación intestinal. La evacuación intestinal es el proceso final en el funcionamiento del sistema
digestivo. La eliminación en forma irregular de los productos de desecho intestinal supone el
funcionamiento adecuado en todo sistema y es fundamental para la salud y el bienestar.
Una alimentación en la que abunden las verduras, las frutas y los cereales integrales, debido a su alto
contenido en fibra, facilita la evacuación intestinal, mientras que aquella en la que predominen las carnes
rojas, las pastas y las legumbres en general la dificulta.
La edad es, asimismo un factor determinante. Así los lactantes tienen un peristaltismo aumentado (es
normal que realicen numerosas defecaciones en el día), las heces características y número determinan el
tipo de alimentación. Los ancianos, en los que son frecuentes los problemas de masticación y de deglución,
suelen tener una secreción salival y de enzimas digestivas disminuida. El tono muscular perineal y del
esfínter anal están disminuidos y todo ello hace que los trastornos de evacuación sean muy frecuentes,
tanto por defecto o por exceso.
Los tratamientos farmacológicos también ejercen su influencia en este proceso. Los laxantes producen
un aumento en la velocidad del tránsito intestinal y su uso crónico puede llegar a ser perjudicial. Los
fármacos emolientes ablandan y aumentan el tamaño de las heces favoreciendo su evacuación. Los
antidiarreicos actúan enlenteciendo el tránsito intestinal. Por su parte casi todos los medicamentos
neurolépticos (opiáceos, derivados de los benzodiacepinas). Algunos antibióticos por el contrario pueden
causar diarrea.
147
La gestación produce una tendencia progresiva al estreñimiento y durante el parto a veces se producen
lesiones de los músculos perineales que, con el paso del tiempo pueden causar incontinencia
Cabe señalar por último los hábitos de vida, el sedentarismo fomenta el estreñimiento y los psicológicos.
ALTERACIONES
El estreñimiento, es un síntoma muy frecuente en la práctica clínica habitual. Es una frecuencia de
evacuación semanal de heces menor a tres, asociada a sensación subjetiva de dificultad de evacuación o
evacuación incompleta, dureza de las heces, deposiciones pequeñas (en “bolitas de cabra”). Entre las
causas no funcionales que pueden ocasionarlo se encuentran el hipotiroidismo, la depresión mayo, la
cirugía abdominal, los tumores intestinales y las lesiones neurológicas. La mayoría de las veces se relaciona
con una ingesta de agua insuficiente, una dieta pobre en fibra, la falta de movilidad, una edad avanzada,
hábitos intestinales inadecuados o al uso prolongado de laxantes.
La diarrea se caracteriza por el aumento del número de deposiciones y la disminución de la consistencia
de las heces. Sus causas pueden ser múltiples (hipertiroidismo, enfermedades infecciosas, inflamatorias,
tumores, alimentos como te, alcohol, medicamentos, intoxicaciones, etc.) y su gravedad estriba en la
perdida de agua y electrolitos, especialmente importante en los niños y en ancianos.
La impactación fecal es la detención del tránsito intestinal del colon por un tapón de heces. Suele ser
consecuencia de un estreñimiento mantenido. Los pacientes encamados, debilitados o con deterioro del
nivel de conciencia; se presenta con la posibilidad de defecar durante varios días a pesar de la sensación
de necesidad
TIPO DE DIETAS
Dieta es otro término que se emplea habitualmente, y se define como el conjunto y cantidades de los
alimentos o mezclas de alimentos que se consumen
habitualmente, aunque también puede hacer referencia al
régimen que, en determinadas circunstancias, realizan
personas sanas, enfermas o convalecientes en el comer y
beber. Solemos decir: “estar a dieta” como sinónimo de una
privación parcial o casi total de comer.
LA DIETÉTICA estudia la forma de proporcionar a cada
persona o grupo de personas los alimentos necesarios para
su adecuado desarrollo, según su estado fisiológico y sus circunstancias. Es decir, interpreta y aplica los
principios y conocimientos científicos de la Nutrición elaborando una dieta adecuada para el hombre
sano y enfermo.
148
DIETA EQUILIBRADA. - La dieta es la cantidad de alimento y de bebida que se ingiere en un día. El

organismo necesita para conservar un funcionamiento idóneo, y la salud, por lo tanto, el aporte
equilibrado de todos los nutrientes de los siguientes grupos de alimentos:
✓ Leche y derivados lácteos. Constituyen una fuente importante de proteínas, grasas de origen animal,
hidratos de carbono, calcio y vitaminas sobre todo la riboflamina. La ingesta recomendada es 2 3 raciones
diarias.
✓ Carnes, huevos legumbres, frutos secos y pescado. Aportan proteínas, lípidos, hierro y vitaminas, en
especial la tiamina y generan una elevada cantidad de calorías. Se recomienda 2 a 3 raciones diarias.
✓ Cereales y tubérculos. Los cereales y sus derivados (pan, pastas, harinas), especialmente los integrales, y
los tubérculos aportan hidratos de carbono, proteínas, minerales y vitaminas. Se recomienda consumir de
6 a 11 raciones.
✓ Frutas. Las frutas proporcionan un aporte importante en hidratos de carbono y de vitaminas A y C. Se
recomiendan 2 a 3 raciones diarias-
✓ Verduras. Aportan principalmente hidratos de carbono, vitaminas (en especial B2 y ácido fólico) y
minerales. La recomendación es ingerir de 3 a 5 raciones al día.
VARIABLES DIETETICAS EN FUNCION DE LA EDAD.
Los requerimientos nutricionales estándar pueden variar en función de diversos parámetros, uno de ellos
es el periodo de vida en que se halla el sujeto.
Así los lactantes que se alimentan exclusivamente de leche pueden mantener este tipo de alimentación
hasta los 4 a 6 meses, sin necesidad de alimento nutritivo alguno ni de agua. La leche materna es el
alimento ideal en esta etapa, aunque se puede sustituir por leches preparadas artificialmente. Los
requerimientos energéticos de los lactantes oscilan entre 100 a 115 cal/kg. A partir de los 6 meses puede
iniciar la alimentación complementaria; lo primero que debe que se debe iniciar es la toma de cereales y
paulatinamente se puede incorporar a la dieta frutas y verduras, recomendándose la introducción de
nuevos alimentos de uno en uno. Antes del primer año de vida, se desaconseja la ingesta de kiwi y
melocotón por su alto poder alergénico. A partir de los 6 meses los bebes pueden empezar a comer yema
de huevo, carne; no recomendándose la ingesta de clara de huevo ni de pescado antes de los 9 meses. A
partir del año el niño puede tomar todo tipo de alimento y leche de vaca.
Los niños requieren alrededor de 1litro diario de leche para garantizar a su organismo el calcio necesario.
Por lo demás la alimentación ha de ser variada, asegurando un aporte energético diario de 1300 calorías
a los niños de 1 a 3 años; 1700 a los niños de 4 – 6 años y 2100 calorías a los de las comprendidas entre
los 7 – 10 años.
149
La adolescencia es un periodo de madurez y crecimiento corporal, en el que se produce el máximo

desarrollo óseo y sexual, por lo que se requiere un aumento de aporte calórico diario (en torno a 2800
kcal), así como de calcio, hierro, zinc y vitaminas, sobre todo C, D, A, B12 Y ACIDO FOLICO.
Varones adultos normalmente precisan cantidades energéticas entre los 2000 – 2500 calorías al día, de
una dieta equilibrada.
La mujer adulta precisa cantidades energéticas menores entre 1500 a 2000 calorías y su necesidad de
hierro es superior a la del hombre. Durante el embarazo y la lactancia se recomienda un aumento
energético en torno a 300-500 calorías diarias, así como un aporte aumentado de vitaminas y minerales.
Los suplementos de ácido fólico en las diez primeras semanas del embarazo están relacionados a la
disminución de malformaciones fetales.
En la etapa de la menopausia aumentan los requerimientos de calcio y de vitamina D para evitar o retrasar
la perdida de la densidad ósea.
Por último, durante la vejez, las enfermedades crónicas y el deterioro funcional y cognitivo aumentan el
riego de malnutrición. Para evitarlo, la dieta, además de equilibrada, deberá ajustarse a los problemas de
masticación, deglución, digestión y excreción, etc. El aporte calórico debe ajustarse a las necesidades
personales. Hay que tener en cuenta que a estas edades la sensibilidad a la sed es menor y el riesgo de
deshidratación mayor, por la disminución proporcional del agua corporal, por lo que hay que asegurar un
buen aporte hídrico.
DIETAS ESPECIALES. - La ingesta variada y equilibrada de alimentos sólidos y líquidos por vía oral es la
idónea en condiciones normales de salud, pero cuando dichas condiciones se alteran es necesario ajustar
la dieta (en contenido, presentación o en la vía de administración) para adecuarla a las necesidades
específicas de cada caso.
Dieta líquida: se prepara con alimentos líquidos no irritantes ni formadores de
gas (caldos, zumos). Se administran en el postoperatorio inmediato, en
enfermedades agudas, cuando aparecen náuseas y vómitos o para probar la
tolerancia oral de los alimentos.
Dieta semilíquida: compuesta por alimentos triturados (papillas, purés, etc.) o de consistencia blanda o
que pasan al estado líquido o semilíquido al entrar al organismo (helados, gelatinas o flanes). Está
indicada en los problemas de deglución, en el postoperatorio como continuación de la dieta líquida o en
determinados problemas digestivos.
Dieta blanda: permite todos los alimentos fácilmente masticables y digeribles (tortillas, pescado hervido,
arroz caldoso, etc.) y es baja en grasas. Se utiliza en el postoperatorio siguiendo a la dieta líquida y en
trastornos gastrointestinales.
150
Dieta baja en residuos: cada una de las anteriores compuesta

básicamente por pasta y verdura. Se administra en la
preparación a la cirugía abdominal y a pruebas diagnósticas
intestinales que requieran el vaciamiento del colon.
Dietas altas en residuos: compuesta básicamente por carnes
y legumbres. Aporta un alto residuo sólido en el colon y
consigue aumentar el peristaltismo intestinal. Es adecuada en problemas
de estreñimiento, hipomotilidad y divertículos del colon.
Dieta hipocalórica: aporta un número de calorías por debajo de
requerimiento energético estimado para la persona en cuestión. Se
emplea para combatir el sobrepeso y la obesidad.
Dieta hipercalórica: indicada para conseguir ganancias de peso en
pacientes con bajo peso, anorexia nerviosa o en la preparación a la cirugía
en pacientes con desnutrición.
Dieta hipo lipídica: baja en grasas, pero equilibrada calóricamente. Su
objetivo es reducir el aporte de lípidos al organismo en pacientes con
hipercolesterolemia y en los que sufren problemas cardiovasculares o de digestión de las grasas.
Dieta hiperproteica: aporta proporcionalmente una mayor cantidad de calorías gracias a las proteínas.
Se utiliza para ayudar a la cicatrización de los tejidos en pacientes quemados,
con ulceras de cubito o que padecen una infección.
Dieta hiposódica: limita la adición de sal común a los alimentos o
administración de alimentos ricos en sal (conservas) es la recomendada en la
hipertensión arterial y en algunas cardiopatías y nefropatías.
Dieta hipoglucémica: básicamente limita el consumo de azucares simples.
Habitual en pacientes diabéticos.
ASISTENCIA DE ENFERMERIA.
El papel de la enfermería en relación con la nutrición presenta una doble vertiente: la promoción de la
salud mediante el asesoramiento en hábitos alimentarios saludables y la prestación de cuidados
oportunos que faciliten la correcta alimentación de las personas a su cuidado
VALORACION NUTRICIONAL.
La valoración del estado nutricional debe formar parte de la historia de enfermería de forma rutinaria,
sobre todo en quienes tengan riesgo de padecer trastornos nutricionales como los ancianos, las personas
con un bajo nivel socioeconómico, los adictos a las drogas o el alcohol, los pacientes con enfermedades
crónicas y los sujetos con hábitos alimentarios deficitarios por motivos de religión, sociales, culturales, etc.
151
Es importante tener en cuenta la edad, el sexo y la actividad diaria que realiza el sujeto, los antecedentes
familiares y personales relacionados, el uso de prótesis dentarias y la existencia de posibles problemas de
masticación, deglución, digestión o evacuación.
En la exploración física un primer signo de nutrición adecuada es el aspecto general saludable (buen color,
musculatura firme, y bien desarrollada, posición erecta, conducta despierta, etc.). Se inspeccionará la piel
que debe ser suave, flexible, con buen color y sin lesiones. Signos de deshidratación son la falta de
elasticidad y la sequedad. La presencia de heridas que cicatrizan mal, de equimosis la prominencia de los
huesos a través de la piel orienta hacia problemas de desnutrición como también el pelo sin brillo, frágil y
seco que se cae fácilmente o muy fino, y las uñas frágiles.
La mucosa oral y de las encías, en particular tiene color rosáceo intenso y permanecen húmedas y sin
lesiones. Cuando presentan un color rosa pálido, lesiones o sangran con facilidad es indicativo de
malnutrición. Las mucosas secas indican deshidratación, al igual que ocurre con un ojo seco, sin lágrimas
o hundido.
Se deben recoger datos sobre el peso y la talla, para poder calcular IMC. El índice de masa corporal normal
es de 20 a 25. Por debajo de 20 indica bajo peso; entre 26 y 30 sobrepeso, a partir de 31, obesidad.
Por otra parte, los resultados de pruebas diagnósticas de laboratorio (triglicéridos, etc.). La
inmunodeficiencia producida por la pérdida de linfocitos en sangre periférica es característica de la
desnutrición proteica. La aparición de anemia, definida como los niveles de hemoglobina en sangre
periférica por debajo de los valores estándar, puede deberse a una nutrición deficiente con falta de hierro,
de vitamina B12 o de ácido fólico. Cuando se produce una deshidratación, se produce una
hemoconcentración que se caracteriza por la elevación del hematocrito. El nivel en sangre periférica del
nitrógeno ureico es un indicador de la ingesta de proteínas. Los niveles de creatinina en sangre y en orina
son una medida indirecta de la masa muscular en la persona, si el funcionamiento renal es el adecuado.
ALIMENTACIÓN ASISTIDA
DEFINICION: cuando una persona es incapaz de alimentarse
normalmente, y por sí sola, un familiar u otra persona deberá
proporcionar la alimentación al usuario hospitalizado ya sea por
boca o por sondas naso enterales, nasogástricas o gastrostomías.
La indicación más frecuente es el trastorno deglutorio que
acompaña a muchas enfermedades neurológicas
152
Alimentación asistida de acuerdo con la dependencia de la persona hospitalizada

En personas mayores y en niños y niñas con alteraciones del ánimo,
el estado nutricional puede convertirse en un problema para su
recuperación. Pérdida del apetito, problemas en la dentadura en el
adulto mayor, sumado a la ausencia de contacto con seres queridos,
hacen que frecuentemente las personas pierdan peso y desarrollen
desnutrición. Por ello, es importante esta medida que promueve que
los familiares colaboren en la alimentación de las personas
hospitalizadas, técnica que es enseñada por el equipo de salud.
En el personal:
➢ Recursos humanos que intervienen en la alimentación del paciente (nutricionista, personal de
alimentación y personal de enfermería)
CONSIDERACIONES GENERALES FRENTE A LA ALIMENTACIÓN DE UN PACIENTE:
➢ Informar al paciente acerca de los horarios de alimentación, tipo, régimen y restricciones
calóricas, de volumen y de sal.
➢ Instruir al paciente respecto de la necesidad de modificar su alimentación para contribuir a
mejorar su condición de salud.
➢ Incorporar al grupo familiar en la asistencia de la alimentación del paciente para crearle un
ambiente grato y favorecer el autocuidado.
➢ Promover la alimentación exclusiva otorgada por el centro hospitalario, con el objeto de
prevenir complicaciones derivadas del incumplimiento de la alimentación indicada.
ATENCIÓN DE ENFERMERIA:
OBJETIVOS:
➢ Crear un ambiente grato en torno a los horarios de alimentación del paciente
➢ Promover la ingesta del paciente de acuerdo con sus requerimientos e indicación médica
➢ Evaluar la tolerancia a la dieta
➢ Evitar complicaciones como aspiración pulmonar del alimento o contenido gástrico
ACCIONES:
➢ Verifique si hay alguna indicación de exámenes o tratamiento cercano al horario de
alimentación.
➢ Revise que el entorno del paciente esté libre de olores y ruidos molestos
153
➢ Ofrezca aseo de manos previo a la alimentación del paciente

➢ Proteja el pijama y la ropa de cama del paciente colocando una servilleta
➢ Verifique según el caso la dentadura del paciente o la prótesis dentaria
➢ Coloque al paciente en posición cómoda para que reciba su alimentación:
➢ sí está en reposo completo: posición semisentada
➢ sí está en reposo relativo estimúlelo a levantarse y a comer sentado
➢ sí está en reposo absoluto y decúbito dorsal: eleve la cabeza en 30º
➢ Verifique en la bandeja de alimentación, temperatura y condiciones de los alimentos
➢ Colabore si el paciente puede comer por sus medios, destapando la bandeja, acomodando el
servicio, trozando alimentos, etc.
➢ Si el paciente no puede autoalimentarse, siéntese a su lado, evite el apuro y transmítale que le
dedicará el tiempo necesario.
➢ Siga su ritmo de alimentación
➢ De bocados pequeños de acuerdo con la elección del paciente
➢ Asegúrese de que los alimentos calientes mantengan la temperatura
➢ Si el paciente no está sentado tenga cuidado al administrar líquidos por el riesgo de
aspiración. Hágalo lentamente esperando que degluta y de preferencia utilice bombilla
➢ Realice aseo bucal y de prótesis dentaria una vez finalizada la alimentación
➢ Reacomode al paciente dejándolo en una posición adecuada.
➢ Retire la bandeja de alimentación y ordene la unidad del paciente
➢ Evalúe signos y síntomas de intolerancia a algún alimento (meteorismo, flatulencia, etc.)
➢ Favorezca el reposo posterior a la alimentación.
➢ Registre en hoja de enfermería apetencia del paciente, cantidad de alimentos ingeridos y
tolerancia
ACCIONES ESPECIALES EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN:

➢ El paciente deberá estar siempre sentado ya sea en cama o en silla
➢ Deberá ser siempre asistido en su alimentación
➢ Se probará paulatinamente su tolerancia
➢ Se utilizará alguna técnica de alimentación especial
NUTRICION ENTERAL
Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los nutrientes directamente
en el tracto gastrointestinal del paciente mediante una sonda. Se extenderá a todas aquellas
situaciones patológicas en las que exista una imposibilidad para satisfacer las necesidades
154
nutricionales mediante una dieta oral normal o bien porque existan alteraciones para la
ingestión de los nutrientes y/o porque existan anomalías digestivas de tipo funcional o
anatómico que imposibiliten el tránsito, la digestión o la absorción adecuada de los mismos.
Por lo tanto, será factible siempre que la función gastrointestinal esté presente y sea
satisfactoria para la asimilación de nutrientes.
El desarrollo de técnicas de soporte nutricional ha mejorado la calidad de vida de muchos
pacientes y a ello contribuye la disponibilidad de preparados cada vez más adecuados, de
sondas mejor toleradas y de bombas de infusión más precisas.
➢ Indicaciones de Nutrición Enteral (NE)

➢ Pacientes portadores de enfermedad crónica en los que no es posible mantener un adecuado
aporte de nutrientes mediante la alimentación oral existiendo un desequilibrio entre los
aportes y los requerimientos
➢ Pacientes en estado crítico y en situación de stress metabólico que pueden desarrollar una
mala nutrición calórico-proteica o agravar una malnutrición preexistente ya que las
necesidades de aporte nutricional están muy aumentadas (gran quemado, traumatismo
severo, cirugía mayor)
➢ Pacientes con síndrome de intestino corto en que el Tracto Gastro Intestinal (TGI) no es capaz
de utilizar óptimamente los nutrientes si son administrados por vía oral.
➢ Pacientes con ingesta oral inadecuada: Anorexia
El stress metabólico es aquella situación clínica en la que existe una actividad metabólica y
catabólica aumentada y que será tanto mayor cuanto más importante sea el grado de
agresión o gravedad del paciente. El organismo para poder mantener la producción de energía
va a consumir sus propias proteínas en especial las musculares y las hepáticas (estado de hiper
catabolismo en que aumenta la degradación de proteínas a nivel de los tejidos = balance
nitrogenado negativo). Por lo tanto, el objetivo de la NE no es que el paciente gane peso, sino
que asegurar la síntesis de proteínas viscerales. Esto se consigue aportando al paciente las
proteínas y kilocalorías que requiera.
CONTRAINDICACIONES DE NUTRICION ENTERAL
- Obstrucción Intestinal
- Enteritis Aguda
- Pancreatitis Aguda Grave
- hemorragia Digestiva.
- Infección Aguda o Inflamación del TGI
155
- Íleo o hipomotilidad intestinal severos

VENTAJAS DE LA NE POR SOBRE LA PARENTERAL
- Más fisiológica
- Más fácil de preparar, administrar y controlar
- Menor costo
- Más segura y eficaz en pacientes con soporte prolongado
- Presenta menor número de complicaciones y de menor gravedad.
TÉCNICAS NO INVASIVAS:
VÍA DE ACCESO AL ESTÓMAGO: SONDA NASOGASTRICA: (SNG)
Es el método de acceso más utilizado para la NE, sobre todo para el soporte nutricional a medio y
corto plazo. La vía intragástrica es de elección, siempre que no existan contraindicaciones y el
vaciamiento gástrico sea adecuado. La inserción de la sonda debe realizarse a través de la vía
nasal, puesto que resulta más cómodo para el paciente. La ventaja de esta vía es que los
nutrientes interactúan de manera fisiológica con las enzimas digestivas y permite al contrario que
la vía duodenal o yeyunal la administración segura de diversos medicamentos. También permite
que las dietas en bolo se diluyan rápidamente por las secreciones gástricas
VÍA DE ACCESO AL YEYUNO: SONDA NASOYEYUNAL: (SNY)
Son más largas que las SNG y el lastre facilita su paso al intestino ayudada por los movimientos
peristálticos. Pueden ser también Naso Duodenales.
Para la confirmación de la correcta colocación de la sonda en el TGI, se aspira contenido gástrico a
través de ella y se efectúa medición de pH, pero es más recomendable antes de iniciar la NE, la
confirmación radiológica. Una radiografía de abdomen simple es adecuada ya que las sondas de
NE son radiopacas.
En caso de que las sondas no pasen a yeyuno o que se considere improbable su paso, se utiliza la
técnica de control por Fluoroscopia o con ayuda Endoscópica.
TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICION ENTERAL

El método y horario de administración de la NE deben permitir al paciente la mayor movilidad,
tiempo libre y que llegue a ser una rutina diaria en aquellos casos en que esto sea posible.
Existen tres métodos utilizados que son: Infusión continua, Infusión intermitente e Infusión en
bolos.
Infusión continua: Se administra por gravedad o mediante bomba de infusión, puede ser fácil y
156
cómoda pero presenta los inconvenientes derivados de la contaminación y proliferación

bacteriana de la dieta, así como tener que usar sistemas de infusión con o sin bombas, lo que la
encarece. Sin embargo, la administración intragástrica continua es la forma de alimentación más
frecuente en hospitales y la que se aconseja cuando es por vía duodenal o yeyunal. Es muy bien
tolerada por pacientes críticos ya que hay reducción de los residuos gástricos, menor riesgo de
broncoaspiración, mayor tolerancia y mejor aprovechamiento y utilización de los nutrientes.
Infusión intermitente: Consiste en dividir la administración de la dieta en 4 a 5 tomas al día que

se realizan en unos 30 minutos cada una. El ritmo de infusión como máximo es de 30 ml/min con
un volumen máximo por toma de 350 ml. La elección de este método dependerá de la tolerancia
del paciente, es decir que no exista distensión abdominal y el residuo gástrico en 4 hs sea menor
de 100 ml.
Infusión en bolos: Es bien tolerada cuando es intragástrica pero no cuando es intrayeyunal. La
administración en bolo intragástrica es más fisiológica al asemejarse al patrón de alimentación
normal. Es más barata y si las sondas son de un calibre aceptable permite la infusión de dietas
viscosas y homogenizadas. Puede ser más conveniente que la infusión continua y no debe usarse
en alimentación intraduodenal e intrayeyunal.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICION ENTERAL:
Aproximadamente un 10 a 15% de los pacientes en NE presentan algún tipo de complicación.
Aunque la mayoría de los problemas suele ser subsanable y corregibles, casi siempre provocan la
suspensión de dicho soporte nutricional.
Mecánicas:
- Aspiración pulmonar de contenido gástrico
- Rinitis, sinusitis, otitis, faringitis
- Esofagitis y reflujo gastroesofágico
- Erosiones y necrosis del ala de la nariz
- Obstrucción de la sonda o anudamiento
- Molestias menores como dificultad en la salivación, sequedad de mucosas, molestias naso-
faríngeas
Estas complicaciones se deben al tipo y calidad de sonda utilizada, al tiempo de permanencia de la
sonda, a falta de cuidados y al no cambiar oportunamente una sonda nasogástrica de
descompresión por una de nutrición.
Gastrointestinales:
- Náuseas, vómitos
157
- Distensión abdominal
- Mala absorción
- Estreñimiento por bajo aporte de fibra
- Diarrea, es el más común y puede deberse a temperatura de la dieta, contaminación bacteriana,
intolerancia a la lactosa y algunos medicamentos.
Metabólicas:
- Trastornos hidroelectrolítico
- Hiperglicemia
COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

OBJETIVO
Toma de muestras del contenido gástrico con fines diagnósticos.
Vaciar el contenido gástrico mediante drenaje o aspiración.
Lavado gástrico.
Administración de alimentación enteral.
Administración de medicamentos.
Prevención de broncoaspiración en pacientes con disminución de conciencia.
Diagnóstico de hemorragia digestiva alta.
MATERIAL
Sonda nasogástrica (SNG) K 9, 10, 11, K108
Lubricante hidrosoluble.
Gasas estériles.
Cinta hipoalergénica.
Jeringa de 50 ml.
Estetoscopio
Vaso con agua.
pinzas.
Guantes desechables.
Según la indicación del sondaje se necesitará: bolsa colectora o sistema de aspiración.
158
SONDA K108
Complicaciones que podrían surgir durante su colocación y luego de ella .
• Traumatismo y/o hemorragia nasal faríngea o laríngea.

• Obstrucción o intubación laringotraqueal.
• Aspiración del contenido gástrico.
• Traumatismo o perforación esofágica y gástrica.
• Complicaciones irritativas como rinitis, faringitis, esofagitis, gastritis, Aspiración, malestar e
incomodidad.
• Neumotórax traumático.
• Derrame pleural iatrogénico.
• Otras
•
Diferencias entre sonda de tipo K 108 y K 9
• Tubo de poliuretano (menos riesgo de colonización por microorganismos) utilizado para la

alimentación y administración de medicamentos.
• Posee línea radiopaca, para ser visualizada por rayos X en su localización.
• Posee contrapeso en extremo distal, evita que se mueva una vez colocada.
• Guía metálica para facilitar su colocación.
• Guía numérica permite visualizar si la sonda se ha movido de su ubicación original.
• Su desventaja es que se obstruye con facilidad.
159
• Los casos de complicación se dan mayormente durante su colocación, aunque cabe

destacar que el porcentaje es bajo.
K9,10 – 11
• Tubo de PVC, plástico, silicona

• Se utiliza para el vaciado gástrico, descompresión abdominal.
• Posee orificios laterales y uno distal.
• Es de bajo costo.
• Como desventaja podríamos decir que es rígida y el ácido gástrico la endurece y causa
irritación.
• En función del material con que estén hechas serán más o menos duras, y siempre son
flexibles.
Contraindicaciones para su colocación.
• Presencia de vómitos persistentes.

• Hemorragia gastrointestinal aguda.
• Contraindicaciones para el lavado gástrico obstrucción nasofaríngea o esofágica.
• Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base de cráneo.
• Sospecha o evidencia de perforación esofágica.
160
• Coagulopatía severa no controlada.

• Nunca en caso de ingestión de ácidos o sustancias causticas o derivados del petróleo.
• Presencia de varices esofágicos o esofagitis severa.
Es claro que cualquier procedimiento que le practiquemos debe ser explicado, con el objetivo de
disminuir el temor a lo desconocido, al dolor o a la incomodidad que le pueda causar. En cuanto al tiempo
de permanencia y cambio de la sonda, tenemos: 7-10 días tipo Levin, de 1 a 3 meses en sondas de
alimentación o larga permanencia, siendo un factor importante que determina la probabilidad de
adquirir una infección respiratoria.
TÉCNICA DE COLOCACIÓN EN PACIENTE ADULTO

Procedimiento
• Lávese las manos y póngase los guantes.

• Explique el procedimiento al paciente y a su familia
• Coloque al paciente en una posición cómoda (Fowler alta, con almohadas detrás de la cabeza
y eleve la cama hasta llegar a un nivel confortable para el enfermero).
• Sitúese a un costado de la cama.
• Coloque la toalla en el pecho del paciente y entréguele los pañuelos de papel
• Intente que el paciente se relaje y respire con normalidad, evalúe la entrada de aire en ambas
fosas nasales
• Mida la distancia para colocar la sonda: (Medición tradicional: mida la distancia desde la
punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y hasta la apófisis xifoides).
• Marque la longitud de la sonda que deba ser insertada con un pequeño trozo de cinta
adhesiva
• Corte una tira de 10cm de largo de cinta adhesiva hipoalergénica y divida a lo largo por la
mitad, (o adecuada al paciente) y colocar en la bandeja de materiales
• Lubrique el extremo final de la sonda con lubricante hidrosoluble.
• Dígale al paciente que extienda el cuello hacia atrás. Elevar ligeramente la punta de la nariz
e inserte la sonda lentamente por el orificio nasal elegido con la punta curvada dirigida hacia
abajo.
• Continúe haciendo avanzar la sonda por el piso de la nariz, dirigiéndola hacia abajo y hacia la
oreja. Cuando sienta resistencia aplique una ligera presión hacia abajo para hacer avanzar la
sonda (no fuerce más allá de esa resistencia)
161
• Si encuentra resistencia, intente hacer rotar la sonda y compruebe si ésta avanza. Si aun así
se resiste retírela, deje al paciente que descanse, vuelva a lubricar la sonda e intente por la
otra fosa nasal
• Continúe la inserción de la sonda hasta justo pasada la nasofaringe con una suave rotación
• Dele un poco de agua para que la mantenga en la boca
• Pídale al paciente que flexione la cabeza hacia adelante, tome un pequeño sorbo de agua y
trague. En ese momento comience a ingresar la sonda rápidamente
• En el caso de que el paciente no pueda tomar líquidos dígale que trague en seco. Haga
avanzar la sonda cada vez que trague
• Si el paciente comienza a toser, a hacer arcadas o a sofocarse, retire ligeramente la sonda e
interrumpa su avance.
• Si continúa tosiendo durante su colocación retire ligeramente la sonda hacia atrás, si
continúa teniendo náuseas verifique el estado de la parte posterior y verificar que la sonda
no esté enroscada en ese lugar
• Una vez que el paciente esté relajado continúe introduciendo la sonda hasta la distancia
deseada.
Medidas de control y seguridad.
• Pídale al paciente que hable

• Inspeccione la parte posterior de la faringe para detectar acodamientos de la sonda
• Cargue la jeringa con 10 o 20 cm de aire y conéctelo a la sonda. Mientras inyecta el aire
rápidamente en su interior, ausculte la zona situada sobre el cuadrante superior izquierdo
del abdomen.
• Aspire suavemente el contenido gástrico y observe el color
• Si la sonda no está en el estómago empújela unos 2-5cm y repita los pasos de verificación
• La correcta fijación es importante para evitar la reintroducción y para evitar el riesgo de
aspiración si se deslizara y quedara en esófago.
Factores de riesgo que se asocian con complicaciones
• Pacientes poco colaboradores.

• Alteraciones en el estado mental.
• Alteraciones de los reflejos orofaríngeos.
• Traumatismo cráneo encefálico paciente con ventilación mecánica sedación y/o paralizado.
162
Cuidados de la sonda nasogástrica
• Aseo de la cavidad oral

• Lubricación
• Cambiar la fijación
• Medir el contenido drenado
• Pinzar luego de administrar medicamentos o alimentos
• Mantener la permeabilidad de la cavidad oral (luego de administrar alimento o medicación)
Cuidados de la alimentación
• Este producto se suele presentar de forma hermética y debe conservarse en lugar fresco y
seco. Antes de abrir el envase deben seguirse los siguientes pasos:
• Lavado cuidadoso de las manos
• Comprobar la fecha de caducidad
• El alimento se debe dar a temperatura ambiente
• Agitar antes de usar
• Si no se utiliza todo el producto, ciérrelo enseguida y guárdelo en la nevera 24 horas como
máximo. Apunte en la bolsa o frasco el día y hora en la que lo ha abierto.
• Deseche todo el producto si lleva más de 24 horas en la nevera
Normas para su correcta administración
• Colocación del paciente: siente al paciente en una silla, o si está en cama incorporarlo de 30
a 45 grados con la ayuda de almohadones. Esta posición debe mantenerse durante una hora
después de haber terminado.
• El alimento debe estar colgado por encima de la cabeza del paciente
• Administración por jeringa: antes de dar el alimento compruebe la correcta posición de la
sonda mediante las señales exteriores.
• Debe permanecer en el mismo sitio de colocación.
Retirada de la SNG.
La retirada se producirá siempre bajo prescripción médica o cuando toque un cambio por caducidad; las
sondas de corta duración suelen ser de PVC y tienen una duración aproximada de días (depende siempre
de la norma interna de la Institución), las de larga duración son de poliuretano y duran meses.
Para proceder a la retirada de la SNG nos colocaremos guantes no estériles, nos dirigimos al paciente y
le explicaremos lo que vamos a hacer, pinzaremos la sonda, le proporcionaremos un pañuelo de papel y
163
colocaremos un recipiente sobre su torso, retiraremos el apósito nasal y le pediremos que inspire y
expire lentamente, aprovecharemos la expiración para sacar la sonda de manera continua y
medianamente rápido. Una vez extraída la desecharemos en una bolsa de basura y realizaremos higiene
de las fosas nasales. Pediremos al paciente que se mantenga en posición fowler al menos 30 minutos
para evitar aspiraciones.
CONCLUSIÓN
Debido a que no se encuentra especificado en nuestra ley, nos deja como decisión propia su colocación
o no; la diferencia estaría en que, como profesionales de enfermería, estamos capacitados. Algunos
quizás tengan más práctica en su colocación, solo deberíamos informarnos más sobre el tema para evitar
complicaciones o actuar sin signos de alarma. La valoración de la correcta colocación de la sonda es
fundamental para reducir al mínimo el riesgo de estas complicaciones en la colocación de la sonda
nasogástrica en la vía respiratoria o en la vía gastrointestinal. Los principales resultados que podemos
destacar son: RX luego de su colocación, la inspección visual de aspirado y auscultación no son
indicadores fiables de la colocación correcta y no debe confiarse en ellas, debemos prestar atención a
signos y síntomas como disnea, dificultad respiratoria, vómitos, sensación de plenitud, fiebre. Todo esto
puede darse luego de su colocación, por eso es importante controlar al paciente. Los cuidados deben ser
estandarizados y continuados, mejorando la relación con atención primaria al alta de enfermería.
Se debería promover la utilización de protocolos específicos en su implementación en cada sala de
internación y permitir la adaptación a las necesidades particulares de cada uno de los pacientes
dependiendo de sus antecedentes.
Los métodos correctos e incorrectos para monitorizar la posición de las sondas nasogástricas son los
estudios de rutina: se recomiendan las imágenes radiográficas, también se utiliza la medición del pH del
líquido aspirado mediante tiras o papeles de medición de pH (un pH aspirado de 5.5 o inferior); realizar
rayos – X para confirmar la localización. Aunque es el método más seguro para confirmar la correcta
colocación de la sonda, no se recomienda realizar pruebas radiológicas de forma rutinaria, sino mediante
protocolos, como profesionales estamos capacitados para su colocación y para hacer énfasis no sólo en
la prueba de RX, PH, aspiración de jugo gástrico o insuflación de aire para el posterior burbujeo en el
cuadrante izquierdo; también debemos observar el estado del paciente.
A pesar de que se trata de una técnica que habitualmente presenta una buena tolerancia y bajo índice
de complicaciones, en algunos casos puede provocar graves problemas. Estas complicaciones tienen baja
incidencia, pero si se valora únicamente en pacientes no colaboradores el número de complicaciones
aumenta exponencialmente; en la actualidad no existen estudios sobre como facilitar la técnica para
evitar estas complicaciones, sólo existen recomendaciones. Queda demostrado que existe un alto nivel
de conocimiento respecto del protocolo de enfermería en SNG y la proporción de profesionales que lo
164
utiliza es significativo, pero no se demuestra en la práctica clínica. Es importante cumplir con el protocolo
de enfermería para la colocación de sonda nasogástrica, antes, durante y después del procedimiento,
tener un patrón secuencial y prevenir complicaciones, con el objetivo de mejorar y brindar una atención
de calidad y calidez.
Bibliografía:
Sondaje nasogástrico – Protocolo y cuidados de Enfermería 2017.
Complicaciones de la SNG – Medline plus
Anmat 7392/15 Protocolos sobre colocación de SNG
Leyes de Enfermería
Colocación y cuidados en SNG – Enfermería Argentina
Las enfermeras dicen – 2017
165
UNIDAD VIII
NECESIDAD DE ELIMINAR
IMPORTANCIA DE LA NECESIDAD DE ELIMINAR.
Esta se define como la necesidad que tiene el organismo de deshacerse de las sustancias perjudiciales e
inútiles que resultan del metabolismo. La excreción de deshechos se produce principalmente por la orina
y las heces y también a través de la transpiración, respiración pulmonar y la menstruación. Tiene una
gran importancia para la vida ya que con ella mantenemos el equilibrio de líquidos y sustancias del medio
interno, y al eliminar las sustancias de deshecho mantenemos un funcionamiento adecuado de los
diferentes órganos. Importancia de la eliminación intestinal.
Mediante la eliminación intestinal se expulsa al exterior las sustancias que no pueden ser reabsorbidas
por la sangre y que no son asimilables por el organismo. El conjunto de sustancias que se eliminan
constituye las heces, estas están formadas por residuos alimentarios, secreciones, células descamadas
de los intestinos y bacterias.
Importancia de la eliminación urinaria.
Filtra la sangre a través del riñón de sustancias innecesarias tales como la urea exceso de agua,
electrolitos, glucosa, aminoácidos, ácido úrico y creatinina manteniendo así el equilibrio. Esta sustancia
eliminada es la orina.
Importancia de la espiración.
Elimina productos como el dióxido de carbono y el vapor de agua sobrante. (300-400ml/día)
Importancia de la sudoración.
Además de su papel en la termorregulación elimina agua, electrolitos (sodio, cloro, potasio) y otros
productos de excreción como la urea
Además, cierta cantidad de agua se elimina por difusión a través de la piel transpiración insensible) Si se
mantiene la integridad de la piel, la pérdida diaria de agua pasa desapercibida y oscila alrededor de
500ml/día, si se produce pérdida de la continuidad de la piel, como en las quemaduras estas pérdidas se
incrementan considerablemente.
Importancia de la menstruación.
El cese brusco de los niveles en sangre de dos hormonas femeninas, la progesterona y los estrógenos,
que se están produciendo durante todo el ciclo femenino origina una descamación del endometrio (capa
interna mucosa del útero) que provoca la aparición de sangre para eliminarla al exterior.
La primera menstruación se llama menarquia y ocurre entre los 12-13 años. Este ciclo ocurre cada 24
hasta 34 días siendo lo más frecuente cada 28 días, y dura aproximadamente 38 años, esta cifra se está
ampliando en las sociedades desarrolladas.
Se considera que una menstruación es especialmente larga si se prolonga durante más de siete días y en
cuanto a abundancia, supera los criterios de normalidad si se pierden por encima de 80 ml. (Seis
compresas en una misma jornada)
Eliminación fecal. Fisiología de la defecación.
La defecación es uno de los procesos de eliminación que tiene el organismo y en el que intervienen el
intestino delgado, intestino grueso recto y conducto anal.
El intestino delgado se extiende desde el píloro hasta la válvula ileocecal, por el pasan los elementos de
deshecho (quimo) que vienen del estómago y van hasta el intestino grueso.
166
El intestino grueso se extiende desde la válvula ileocecal que se encuentra entre el intestino delgado y
el intestino grueso, hasta el ano.
El colon en el adulto es de 125 a 150 cm de largo y tiene siete partes:
• Ciego.
• Colon ascendente.
• Colon transverso.
• Colon descendente.
• Colon sigmoideo,
• Recto.
• Ano
El intestino grueso es un tubo muscular cuyo interior está recubierto por una membrana mucosa,
contiene fibras musculares circulares y longitudinales lo que permite que se pueda contraer y dilatar.
Funciones del colon:
1. Absorción del agua y los nutrientes.
2. Protección mucosa.
3. Eliminación fecal.
1. Absorción del agua y los nutrientes. El contenido el colon representa el alimento ingerido durante
los cuatro días previos, aunque la mayoría de los productos de desecho se excretan dentro de las
48 horas siguientes a la ingestión. Los productos de desecho que salen del estómago at del
intestino delgado y luego pasan por la válvula ileocecal se llaman quimo.
El colon absorbe grandes cantidades de agua, Na y Cl.
2. Protección mucosa. El colon segrega un mucus que contiene grandes cantidades de bicarbonato
y que cumple una función protectora ante los ácidos formados con las heces y como antiadherente
de la materia fecal. También protege la mucosa de la actividad bacteriana. La estimulación de los
nervios parasimpáticos desencadena la secreción de mucus (por eso una emoción fuerte provoca
secreciones de grandes cantidades de mucus).
3. Eliminación fecal. El colon transporta a su través los productos de la digestión que más tarde son
eliminados por el ano (flato y heces) hay tres tipos de movimiento: de mezcla de contracción de
los receptáculos y el peristaltismo, este último es el que impulsa el contenido intestinal hacia
delante.
Recto y conducta anal: Es de 10 a 15 cm en el adulto, la porción más distal es el canal anal. En el recto
hay tres pliegues de tejido que se extienden a lo largo del mismo y que contienen una vena y una arteria.
Cuando las venas se distienden aparecen las hemorroides. El conducto anal está acotado por el músculo
del esfínter externo e interno, el interno está bajo control involuntario y el externo se controla
voluntariamente.
Defecación:
Es la expulsión de heces del ano, la frecuencia de defecación varía mucho de unas personas a otras,
oscilando entre varias veces al día hasta tres veces a la semana. La cantidad también es variable. Cuando
las ondas peristálticas desplazan las heces hasta el colon sigmoideo y el recto se estimulan los receptores
nerviosos del recto y aparece la necesidad de defecar.
167
La defecación normal se ve favorecida por: a) la flexión de los muslos que aumentan la presión
intraabdominal y b) por la posición de sedestación que eleva la presión sobre el recto.
Si no se atiende el reflejo de defecación o se inhibe voluntariamente, la necesidad de defecar desaparece
unas horas. La inhibición repetida del reflejo puede hacer que el recto se dilate y se produzca una pérdida
de sensibilidad a este reflejo produciendo estreñimiento como consecuencia.
1.2 Eliminación urinaria.
La eliminación urinaria depende de la eficacia funcional de cuatro órganos del aparato urinario.
Los riñones: Filtran de la sangre todos los productos inservibles. Pasan unos 1200ml de sangre por minuto
que se filtra a través de la unidad funcional del riñón que es la nefrona formando el filtrado glomerular.
La unidad funcional y estructural del riñón es la nefrona. Sus funciones básicas son:
1. Filtración: algunas sustancias son transferidas desde la sangre hasta las nefronas. 2.Secreción:
cuando el líquido filtrado se mueve a través de la nefrona, gana materiales adicionales (desechos y
sustancias en exceso). 3.Reabsorción: algunas sustancias útiles son devueltas a la sangre para su
reutilización.
Como consecuencia de estas actividades se forma la orina. Hay aproximadamente un millón de nefronas
en cada uno de los riñones. La nefrona es una especie de tubo finísimo, con un diámetro entre 20 y 30
milésimas de milímetro y una longitud de hasta 50 milímetros. Tiene un extremo cerrado y otro abierto
y se continua con un conducto colector. En el polo ciego, siempre situado en la corteza, la nefrona
comienza por una especie de expansión esferoidal que contiene el llamado glomérulo. Este dispositivo
está constituido por 4 o 6 capilares sanguíneos
apelotonados y que se intercalan entre una arteriola aferente y otra eferente que entran juntas en
aquella expansión. El glomérulo se encuentra en un espacio limitado por una pared que se llama cápsula
glomerular o de Bowman, que engloba dichas asas capilares y que deja un hueco libre que sirve para
recoger el filtrado urinario. Por un extremo, la cápsula se abre como embudo, con la segunda porción de
la nefrona, el túbulo,
el cual recoge la orina primaria. El túbulo consta de varios segmentos, todos ellos situados en la corteza
renal, a excepción de uno, intermedio, que penetra en la médula. Al final del túbulo se encuentran los
conductos colectores (ya en la médula) que, confluyendo con los de otras nefronas vecinas, van a
desembocar en última instancia en la pelvis renal, en la que vierten, gota a gota, la orina final.
La orina (composición) es tóxica debido a las sales de potasio y materias colorantes que contiene; pero
lo es diez veces menos que la bilis. Se encuentra en la orina agua (950 por 1000), cloruros, sulfatos,
fosfatos de sodio, de potasio y de magnesio (20 gr), urea (20gr), ácido úrico (0.5gr), en estado de uratos
de sodio y calcio, y urobilina.
La orina es ácida en el hombre y los carnívoros, y alcalina en los herbívoros. Su composición varia con el
régimen alimenticio y el estado de
salud. En los animales ovíparos es a veces casi sólida.
Uréteres. Una vez se ha formado la orina en los riñones, ésta pasa a los uréteres a través de los tubos
colectores, para pasar por último a la vejiga.
Los uréteres son dos tubos que salen de cada riñón y que tiene una longitud de unos 25 a 30 cm en el
adulto y un diámetro de 1,25cm.la parte proximal, la que se une a los riñones, es más ensanchada y tiene
168
forma de embudo, y los extremos distales entran a la vejiga. En la unión entre la vejiga y el uréter hay
una válvula que impide que la orina regrese a los riñones.
169
Vejiga: Podemos decir que es el órgano de almacenamiento de la orina hasta su expulsión. Es un órgano
hueco y muscular que cuando está vacía se encuentra detrás de la sínfisis del pubis (Hombre: delante
del recto y encima de la próstata; Mujer: delante del útero y de la vagina). La base de la vejiga es
triangular, denominada trícomo, y está limitada por la abertura de los uréteres y la abertura de la uretra
que forma el ápex.
La vejiga se puede distender mucho gracias a unos pliegues denominados arrugas.
Uretra: Es la vía de salida de la orina, que se extiende desde la vejiga hasta el meato urinario. Está
recubierta de membrana mucosa. En la mujer, la uretra está detrás de la sínfisis del pubis, delante de la
vagina y debajo del clítoris. En el hombre, se encuentra en el extremo distal del pene. La uretra posee
dos esfínteres, uno interno, situado en la base de la vejiga urinaria y que es de control involuntario, y
otro que es de control voluntario situado en la mujer en el punto medio de la uretra y en el hombre en
la porción distal de la uretra prostática.
2. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SATISFACCIÓN DE LA NECESIDAD DE ELIMINAR.
Los factores que influencian la satisfacción de las necesidades permiten identificar los valores adecuados
en su satisfacción desde la unicidad de la persona.
Estos factores son biofisiológicos, que hacen referencia a las condiciones genéticas de la persona y al
funcionamiento de sus aparatos o sistemas u órganos de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo y
estado general de salud. Los psicológicos que se refieren a sentimientos, pensamientos, emociones,
inteligencia, memoria, psicomotricidad, nivel de conciencia, sensopercepción y habilidades individuales
y de relación, y finalmente los factores socioculturales que se refieren al entorno físico de la persona y a
los aspectos socioculturales de este entorno que están influenciando a la persona. El entorno
sociocultural incluye lo relativo a los valores y normas que proporciona la familia, escuela, las leyes.
2.1. Factores biofisiológicos.
Edad. Influye en el volumen y la frecuencia de la eliminación tanto urinaria como fecal.

En los niños la composición líquida del cuerpo es superior que, en los adultos, y por ello los niños excretan
un volumen de orina más elevado, además tienen la vejiga más pequeña. Hay que tener en cuenta la
importancia del control de esfínteres para la eliminación. Los niños hasta llegada una edad (entre 2 y 3
años) no controlan los esfínteres, ni por tanto su eliminación, porque su sistema nervioso central aún no
ha madurado. En los ancianos la atonía de la musculatura lisa del colon puede producir un
enlentecimiento del peristaltismo y la debilidad del tono de los músculos abdominales disminuye la
presión que se puede ejercer durante la defecación. Estos factores pueden predisponer al estreñimiento.
en el que se ve afectado el tono muscular, repercutiendo en los músculos que intervienen en la
eliminación, pudiendo dificultar su control.
Los antecedentes de menarquia temprana favorecen un inicio precoz de la menstruación.
Se requiere un mínimo de peso y un cierto porcentaje de grasa corporal, sin embargo, un sobrepeso del
más 30% provoca un retraso en su aparición.
Ejercicio. Determinados ejercicios fortalecen los músculos abdominales y pelvianos que juegan un papel
importante en la eliminación ya que colaboran con el diafragma,
170
aumentando la presión abdominal y contrayendo los músculos elevadores del ano, de la base de la pelvis
que empuja las heces hacia el ano, facilitando de esta forma la evacuación intestinal. La actividad física
también estimula el peristaltismo. La inmovilidad y el sedentarismo disminuyen la motilidad del colon y
favorecen el estreñimiento.
El ejercicio mejora el tono muscular de la vejiga y de los músculos de los esfínteres. Favoreciendo la
eliminación de orina. La actividad física también favorece la eliminación cutánea y la pulmonar.
Nutrición: La cantidad y calidad de los alimentos que ingerimos va a determinar directamente la
eliminación posterior. Así existen alimentos ricos en agua y fibra como las frutas y verduras que facilitan
el tránsito intestinal y la eliminación. La ingestión de líquidos favorece la eliminación urinaria y fecal.
El hecho de comer a horas determinadas favorece la regularidad de la eliminación, porque de esta forma
no se alteran los ritmos metabólicos que conlleva la digestión y eliminación.
Sexo: Debemos tener en cuenta la menstruación en la mujer cuando valoramos esta necesidad.
Estado de salud: Las personas satisfacen de manera diferente esta necesidad cuando se ven influidas
por su estado de salud.
La ingestión de sustancias o de medicación pueden interferir en la eliminación., hay antibióticos que
producen diarrea y algunos antidepresivos y opiáceos producen estreñimiento. Los laxantes estimulan
la actividad intestinal y los diuréticos incrementan la diuresis.
2.2. Factores psicológicos:

Factores emocionales: La eliminación, está íntimamente relacionada con las emociones. Estímulos
emocionales como el enfado, la ira o el miedo provocan un aumento de la frecuencia y amplitud de las
ondas peristálticas del colon, ocasionando diarrea. Por el contrario, en los estados depresivos suele
haber estreñimiento. En situaciones de estrés el individuo puede percibir un aumento del deseo de
orinar. provocado por un incremento de la sensibilidad o por un aumento de la cantidad de orina
producida. El miedo intenso causa a veces una micción involuntaria. La mayoría de las personas han
experimentado en alguna ocasión la necesidad urgente de orinar ante una situación estresante, como,
por ejemplo, un examen. La ansiedad, el miedo y la cólera aumentan la sudoración y la frecuencia
respiratoria, incrementándose la eliminación por vía cutánea y pulmonar.
Situaciones de stress o de gran tensión emocional pueden producir amenorrea o cambios en el ciclo
menstrual.
2.3. Factores socioculturales:
Normas sociales: Cada sociedad establece normas referentes a la eliminación. con objeto de respetar la
intimidad de las personas, así como la higiene y la salubridad de los lugares públicos. En la infancia se
inicia el entrenamiento para el uso del cuarto de baño, desarrollándose actitudes y hábitos sobre la
eliminación. Cada individuo tiene un patrón de eliminación aprendido en la infancia bajo la influencia
familiar y sociocultural de su entorno.
La proximidad anatómica de los genitales y de los órganos de la eliminación tiende a confundir las
funciones sexuales con las excretoras, esto puede provocar inhibiciones y tabúes en determinadas
culturas, siendo difícil para el paciente hablar de estos problemas.
En nuestra sociedad la eliminación, tanto urinaria como fecal, se realiza en privado, en la intimidad del
cuarto de baño. Cuando un paciente se encuentra hospitalizado necesita privacidad y comodidad
durante la eliminación; de lo contrario, puede alterar de forma
171
importante su patrón eliminatorio normal. Muchos pacientes tienen dificultad para orinar o defecar en
decúbito; siempre que sea posible, se le acompañará al cuarto de baño en una silla de ruedas. Para
algunas personas realizar las funciones eliminatorias cuando no están solos no sólo es difícil sino
angustioso, mientras que para otras no supone ningún problema. Factores educacionales y culturales
influyen notablemente en este hecho.
La eliminación es también un problema ecológico y epidemiológico a para la sociedad. Es responsabilidad
de la enfermera mantener las medidas de higiene necesarias para prevenir las infecciones cuando existe
peligro de contagio.
Estilo de vida. Va a influir en la regularidad de los hábitos (viajes frecuentes, estar fuera de casa durante
el día, no privacidad en el cuarto de baño, turnos rotatorios.
3. VALORACIÓN DE LA NECESIDAD DE ELIMINAR.
3.1. Conceptos clave: Independencia, dependencia y autonomía.
Virginia Henderson, desde una filosofía humanista, considera que todas las personas tienen
determinadas capacidades y recursos, tanto reales como potenciales. En este sentido buscan y tratan de
lograr la independencia y por lo tanto la satisfacción de las necesidades de forma continua. Cuando esto
no es posible debido a falta de fuerza, falta de conocimiento o falta de voluntad aparece una
dependencia.
Así se define Independencia, como la capacidad de la persona para satisfacer por sí misma sus
necesidades básicas, es decir, llevar a cabo las acciones adecuadas para satisfacer las necesidades de
acuerdo con su edad, etapa de desarrollo y situación. El modo de satisfacerlas es totalmente individual
debemos diferenciarla de lo que es Autonomía, condición del individuo que de nadie depende en ciertos
conceptos, ya que una persona no autónoma puede manifestar independencia si sus necesidades están
satisfechas de acuerdo con su edad, etapa de desarrollo y situación.
Dependencia es la ausencia de actividades llevadas a cabo por la persona con el fin de satisfacer las 14
necesidades o la realización de actividades inadecuadas o insuficientes para conseguir la satisfacción.
Es importantísimo tener en cuenta todos los factores e interrelaciones que influyen en la satisfacción de
la necesidad para una valoración adecuada.
3.2. Recogida de datos: Entrevista de Enfermería, examen físico-comportamental y observación del

entorno.
Entrevista de Enfermería.
En la historia se debe incluir: Pauta normal de eliminación intestinal y urinaria hábitos, uso de laxantes
o diuréticos, características de las heces y características de la orina, hábitos, estado emocional,
fármacos dolor o molestias, problemas y actuaciones para resolverlo, incontinencia, retención.
Características de la menstruación, cambios recientes, menopausia, si hay molestias. Transpiración (Ver
pág. 35 a 37 del libro proceso de Enfermería Valoración.).
172
Examen físico-comportamental y observación del entorno.

• Abdomen: Ver el contorno y la forma abdominal para valorar una posible distensión
abdominal y auscultar para verificar ruidos intestinales.
• Recto y ano: Irritación, cicatrices, inflamación, fisuras, hemorroides, prolapso.
• Piel y mucosas: para valorar el grado de hidratación.
• Vejiga: Signos de “globo vesical” la vejiga se eleva por encima de la sínfisis del pubis.
• Meato: Signos de inflamación o exudado.
• Sudoración profusa. (Diaforesis).
• Metrorragia.
• ¿El entorno proporciona intimidad necesaria? Entorno hospitalario.
4. Manifestaciones de independencia/dependencia en la necesidad de eliminar.

4.1. Manifestaciones de independencia.
• Características normales de heces, orina, sudoración y ciclo menstrual.
Características de las heces.
HECES NORMAL SIGNOS ANORMALES.

Forma Debe ser parecida al diámetro Estrechas en forma de lápiz
rectal. (obstrucción)
Constituyentes Alimentos no digeridos, *Sangre, pus, moco
bacterias muertas, grasa, (infección, inflamación)
pigmentos, agua, células de *Gusanos (parasitosis)
mucosa. *Exceso de
grasa(malabsorción)
173
Color Amarillo (lactante) Marrón *Blancas (no bilis)

(adulto) *Negras (HDA, Ingestión Fe).
*Pálido + grasa
(malabsorción)
Olor Acre (depende de la *Cambio nocivo (por sangre o

alimentación) infección)
Consistencia Blandas y formadas *Líquidas(diarrea)
*Duras(estreñimiento)
Frecuencia Desde una vez al día, hasta de *Menos de una vez a la

2 a 3 veces a la semana. semana. (estreñimiento).
(adulto) *Mas de 6 veces al día en el
De 5 a 8 veces tomando leche lactante (diarrea)
materna (lactante)
Cantidad 150gr
Características de la orina.
Parámetros Normales.
Color Amarillo, ámbar.
Turbidez Clara.
Densidad 1005 a 1025.
Acidez. 4,8 a 7,5
Proteínas. Ninguna.
Cantidad Niño: 500 a 1200ml/día.
Adulto: 1200 a 1400ml/día.
Frecuencia Niño:4-5 veces/día. Adulto: 5-6 veces/día.

Persona mayor: 6-8 veces/día.
4.2. Manifestaciones de dependencia. Cuando esta necesidad no está cubierta aparecen múltiples
problemas de dependencia entre ellos; diarrea, estreñimiento, incontinencia fecal y urinaria y la
eliminación menstrual inadecuada.
a) DIARREA: Evacuación de heces líquidas y frecuentes
La diarrea puede estar causada por inflamación o por un defecto de constitución de la mucosa intestinal,
por medicamentos, estrés, ingestión de alimentos muy sazonados o grasos.
1
Características de las heces y sintomatología.

• FRECUENCIA número elevado de cada 24 horas.
• CONSISTENCIA: líquida (sangre).
• OLOR: pútrido (nauseabundo).
• COLOR: marrón, verde, naranja, rojo, negro.
• Calambres abdominales, fatiga, debilidad, irritación be la piel (región anal) signos de
deshidratación, fecaloma, flatulencia, náuseas y vómitos
b) ESTREÑIMIENTO: Evacuación de heces duras, secas y poco frecuentes

Se produce un enlentecimiento del bolo alimentario, en el intestino, la eliminación puede estar alterada.
Las heces aparecen duras y secas debido gran absorción del agua a través de la mucosa intestinal. Las
principales causas de estreñimiento son un cambio del estilo de vida, una hidratación insuficiente, una
alimentación pobre en residuos, la inactividad, ciertos medicamentos, las emociones fuertes y las
enfermedades intestinales (cáncer, obstrucción, etc.).
Características de las heces y sintomatología
• CONSISTENCIA. pequeñas, secas, duras.
• FRECUENCIA 1 a 2 veces por semana.
• Calambres abdominales, pesadez abdominal, cefalea, anorexia, hinchazón, flatulencia,
irritabilidad, dificultad para defecar.
c) INCONTINENCIA FECAL Y URINARIA
la incontinencia fecal y urinaria puede resultar de una situación de estrés, de enfermedades tales como
infección urinaria e intestinal, de traumatismo de médula espinal, etc. una debilidad de los mecanismos
esfinterianos, puede provocar una emisión involuntaria de las heces o de orino durante un esfuerzo físico
(grito, tos, estornudo).
Sintomatología.
• Salidas de heces o de orina sin control.
• Irritación y excoriación be la piel (región genital) dolores a nivel be la pelvis,
d) RETENCIÓN URINARIA: ACUMULACIÓN DE ORINA EN LA VEJIGA
La retención de orina en la vejiga puede aparecer como consecuencia de uno intervención quirúrgica, de
anomalías de las vías urinarias (estrechamiento del uréter), de traumatismo de la médula espinal y de
espasmo vesicales, provocando una hinchazón vesical por encima de la sínfisis púbica.
Sintomatología
Globo vesical.
• Ausencia be necesidad be vaciar la vejiga.
• Ausencia be emisión be orina.
e) ELIMINACIÓN URINARIA INADECUADA POR DÉFICIT O POR EXCESO:
Presencia de componentes anormales en la orina, en pequeña o gran cantidad, o desequilibrio de los
componentes normales de la orina.
Los componentes anormales (sangre, albúmina, glucosa) pueden detectarse en la orina, debido a
alteraciones renales, glandulares u hormonales. en estas circunstancias, los riñones filtran difícilmente
2
la sangre, y excretan las sustancias nuevas perjudiciales para el organismo o bien pueden dejar pasar
sustancias que son útiles para el organismo.
Sintomatología.
• Anuria, oliguria, disuria, hematuria, poliuria, polaquiuria, orina muy concentrada o diluida,
orina mezclada
f) ELIMINACIÓN MENSTRUAL Y VAGINAL INADECUADA: Ausencia de sangrado uterino o sangrado
irregular en gran cantidad. Pérdidas vaginales o flujo en más o menos cantidad.
Las alteraciones menstruales son causadas en general por un desequilibrio hormonal, ansiedad,
nerviosismo o un cambio en la forma de vida. la mayoría de las pérdidas vaginales pueden producirse
por una invasión microbiana u otra causa.
Sintomatología.
• Calambres abdominales (forma be cólicos).
• Escalofríos, náuseas-vómitos, cefalea, irritabilidad.
• Amenorrea, dismenorrea, menorragia, metrorragia.
• Pérdida be flujo vaginal: coloración, olor, cantidad.
g) DIAFORESIS: TRANSPIRACIÓN EN CANTIDAD ABUNDANTE.
Sintomatología:
• Sudor abundante en los puntos de flexión de los miembros (axilas, ingles).
• Sudor frío acompañado be sensación de frío y escalofríos.
Diagnósticos de Enfermería relacionados (entre otros):

• Estreñimiento.
• Diarrea.
• Incontinencia urinaria de esfuerzo.
5. Cuidados básicos.
Están orientados hacia la promoción de la salud, intervenciones preventivas en clientes de riesgo e
intervenciones terapéuticas cuando ya existe el problema
5.1. Actividades para mantener la independencia:
• Enseñar a conocer alimentos que favorecen eliminación, técnicas de relajación y ejercicios
físicos.
• Enseñar la importancia de mantener un hábito regular.
• Importancia de realizar una higiene adecuada para evitar infecciones.
• Mantener los hábitos de micción normales.
Colocación.
• Ayude al paciente a colocarse en posición normal para orinar; de pie en los hombres, y en
cuclillas o sentadas y ligeramente inclinadas hacia delante en las mujeres. Esas posiciones
favorecen el paso de la orina debido a la fuerza de a gravedad.
• Anime al paciente a apretar sobre el área púbica con las manos o a inclinarse hacia delante
para aumentar la presión intraabdominal y la presión externa sobre la vejiga.
3
Relajación
• Haga que el paciente esté solo. Muchas personas den orinar en presencia de otras
personas.
• Dé al paciente tiempo suficiente para orinar.
• Sugiera al paciente que lea o escuche música
• Proporcione estímulos sensoriales que puedan ayudar al paciente a relajarse. Vierta agua
sobre el periné de la mujer o haga que se siente el paciente en un baño caliente para
promover la relajación muscular. La aplicación de una botella de agua caliente sobre el
vientre puede facilitar la relajación muscular tanto en hombres como en mujeres.
• Alivie toda molestia física y emocional para reducir la tensión muscular, y anime a la
concentración mental que pueda ser necesaria para la micción.
Micción
• Ayude a los pacientes que deseen orinar de forma inmediata. Los retrasos sólo
sirven para aumentar la dificultad del comienzo y que se pase el deseo de orinar.
•Ofrezca ayuda al paciente en los momentos en que suele orinar, por ejemplo, al despertar,
antes de las comidas y a la hora de acostarse.
Pacientes que deben guardar cama
• Caliente la cuña. Una calla fría puede provocar contracciones de los músculos perineales
e inhibir la micción.
• Eleve la cabecera de la cama hasta la posición de Fowler, coloque una pequeña almohada
o una toalla en el hueco de la espalda para mejorar el apoyo y la comodidad física, y haga
que el paciente flexione las caderas y las rodillas. Esta posición simula lo más posible la
que se usa normalmente para orinar.
Intervenciones preventivas y terapéuticas ante problemas específicos.

Diarrea: Tratamiento de la diarrea
• Beber al menos 8 vasos de agua al día para evitar la deshidratación.
• Evitar el alcohol, las bebidas con cafeína y los líquidos excesivamente fríos ya que agravan el problema.
• Ingerir alimentos con sodio y potasio. La mayor parte de los alimentos contiene sodio. El potasio se
encuentra en los productos lácteos, las carnes, y muchas frutas y vegetales, sobre todo tomates,
patatas, plátanos, melocotones y albaricoques.
• Limitar los alimentos con fibra insoluble, como panes o cereales integrales o el trigo entero, así como
las frutas y verduras crudas.
• Aumentar los alimentos que contienen fibra soluble, como la harina de avena, las frutas y las patatas
peladas.
• Limitar las comidas grasas
• Utilizar papel higiénico suave o torundas de algodón para limpiarse si la región perianal está irritada.
• Limpiar y secar minuciosamente la región perianal después de defecar para evitar la irritación y rotura
de la piel. Utilizar torundas de algodón blandas para limpiar y secar la zona. Aplicar cremas o
ungüentos que formen una barrera, como el óxido de cinc o la vaselina, según se requiera.
• Suspender alimentos o medicamentos que produzcan diarrea.
4
• Cuando la diarrea ha cesado, restablecer la flora intestinal normal tomando productos lácteos
fermentados.
Estreñimiento.
Explorar con el cliente el patrón habitual de eliminación fecal. Animar al cliente a llevar un diario según
se indique.
Hay que explicar que entre distintas personas se producen grandes variaciones en la eliminación fecal
(p. ej., 1 a 3 días).
Discutir los efectos de los líquidos, de la fibra, del ejercicio, de los cambios en las actividades cotidianas,
de los laxantes y de otros medicamentos sobre la función intestinal.
Explorar el patrón dietético del cliente y recomendar los cambios necesarios en la dieta. Hacer que el
cliente registre todo lo que toma durante 48 horas. Instruir al cliente para que
• Beba 8 vasos de agua al día si no existe patología cardíaca o renal.
• Ingiera alimentos ricos en fibra (p, ej., cereales de grano entero, frutas y verduras frescas).
• Evite el pan y los cereales refinados (p. ej., pasta, pasteles).
• Considere tomar un suplemento de fibra una vez al día si toma medicamentos que estriñan. Explicar
la relación entre ejercicio y movilidad intestinal.
Animar al cliente a que camine al menos 15- 20 minutos al día y enseñar ejercicios de fortalecimiento
abdominal.
Vigilar el patrón de eliminación fecal del cliente y la consistencia de las heces. Animar al cliente para que
responda inmediatamente a la necesidad de defecar.
Animar al cliente a establecer un horario regular para defecar (preferiblemente 20-30 minutos después
de una comida).
Proporcionar un ablandador de heces para evitar esfuerzo en la defecación.
Incontinencia.
Rutina para los ejercicios de Kegel
• En primer lugar, siéntese o permanezca de pie con las piernas separadas.
• Haga esfuerzos hacia arriba con su recto, uretra y vagina, y manténgalo así durante 3 a 5
segundos. El empuje deberá sentirse en la hendidura situada entre las nalgas.
• Al principio, haga la contracción diez veces, cinco veces al día.
• Cree una norma que le ayude a recordar que tiene que hacer los ejercicios, por ejemplo,
mientras va en coche al trabajo, cuando friegue los cacharros o a horas determinadas (p. ej.,
a las 7, las 10, las 13, las 16 y las 19 horas).
• Intente iniciar y detener su chorro de orina.
• Para controlar los episodios de incontinencia de esfuerzo, sujete los músculos y utilice la
maniobra de Kegel cuando realice cualquier actividad que aumente la presión intraabdominal,
como toser, reír, estornudar o levantar un peso.
Eliminación menstrual y vaginal inadecuada. Diaforesis.
5
SONDAJE VESICAL
 Es la inserción de una sonda vesical a través de la uretra, hasta el interior de la vejiga con
técnica estéril. Aunque es un procedimiento muy utilizado, pueden provocarse al efectuarlo,
traumatismos uretrales o la introducción de bacterias en las vías urinarias.
 Es imprescindible una asepsia estricta durante la inserción de la sonda y el mantenimiento de

unos cuidados de enfermería adecuados cuando la sonda se encuentra colocada de forma
permanente.
Objetivos del sondaje vesical
 Facilitar el drenaje de la orina para aliviar la retención aguda o crónica.
 Recoger muestras de orina estériles siempre que no puedan obtenerse por micción
espontánea.
 Favorecer la cicatrización de las vías urinarias y el drenaje urinario después de la cirugía.
 Realizar irrigaciones vesicales.
 Mantener la zona genital seca en pacientes con incontinencia urinaria.
 Obtener un continuo drenaje vesical durante el pre, trans y postoperatorio.
 Permitir el drenaje de la orina en pacientes con disfunción neurógena, o con patologías

crónicas.
 Determinar la medición precisa del drenaje de orina en pacientes en estado crítico.
Contraindicaciones
 Prostatitis aguda.
 Lesiones y traumatismos uretrales
 Uretritis aguda, flemones y abscesos periuretrales.
 Estenosis o rigidez uretral (valorar individualmente).
 Sospecha de rotura uretral traumática. (fistulas)
6
 Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex.
 En caso de ser necesaria su colocación inminente, (previa interconsulta) la colocación la

realizara un urólogo.
Según el tiempo de permanencia del catéter
Sondaje intermitente (ya sea único o repetido en el tiempo). Después de realizar el sondaje, se retira
el catéter. Para cateterismos únicos o intermitentes se utilizan los de PVC, simples, sin balón, de punta
recta (Nelaton) o angulada (Tiemann).
 Las sondas de una vía suelen ser rígidas.
 Los Catéter para sondaje intermitente son más económicos que la silicona, aunque no es apto
para el uso a largo plazo por la rápida incrustación que presentan
Las Sondas
 Las sondas son tubos con consistencias variadas (rígidos, semirrígidos y blandos)
 Sus componentes (Látex, silicona o plástico)
 Con uno o varios orificios en su parte distal
 Pueden tener 1, 2 o 3 vías
Según el calibre
 Las sondas varían su utilidad, según el paciente.
 El calibre va desde el 8 al 22
 Se mide por el tamaño de la luz y se gradúa según escala numérica de 2 en 2
7
 Para Mujeres 14 y 16
 Para hombres 16,18 y 20 para niños 8 y 12.
 Para niños 8 y 12
 Neonatos de 5 a 8
Estas unidades son llamadas ¨Unidades francesas¨. Y miden las circunferencias externas de los orificios
de entrada
Catéter para sondaje intermitente
Sondaje temporal o intermitente
 Sondaje temporal. Después de realizar el sondaje, (con los recambios correspondientes)
 El paciente permanece un tiempo definido con el catéter.
 El látex ha sido el material de uso estándar. Su duración es de hasta 45 días.
8
Sondaje permanente
 Sondaje permanente. Después de realizar el sondaje, el paciente ha de permanecer

indefinidamente con el catéter (con los recambios correspondientes)
 La silicona es más adecuada para el sondaje permanente, al ser más biocompatible.
 El cloruro de polivinilo (PVC) es un material más rígido y permite proporciones diámetro

externo/interno óptimas para un drenaje adecuado. Es mejor tolerado que el látex y más
barato que la silicona, aunque no es apto para el uso a largo plazo por la rápida incrustación
que presentan.
 Las sondas de 2 vías son las que se usan para sondajes permanentes
Sondajes temporales y permanentes
 Los sondajes temporales y permanentes se prefieren de látex recubiertos de silicona o de

silicona pura, tipo Foley, con dos o tres vías según cada caso.
 En las sondas de tres vías, la tercera vía se utiliza para irrigar la vejiga de forma continua
Catéter para sondaje Temporal y permanente
9
Tipos de sondas
El Equipo Sonda
 vesical tipo Foley, Nelaton o Tiemann
 (según necesidad e indicación) (N.º 14-16-18-20) de menor a mayor calibre.
 Bolsa de diuresis (colectora).
 Lubricante anestésico.
 Guantes estériles.
 Guantes desechables.
 Gasas estériles.
 Jeringas 10 cc.
 Agua estéril 10 cc.
 Campo estéril (chico)
 Solución antiséptica.
10
Equipo
Aspectos previos
 Identificación del paciente.
 Informar al paciente del procedimiento a realizar.
 Respetar la intimidad.
 Colocar en posición adecuada:
 Hombres: decúbito supino.
 Mujeres: decúbito supino con rodillas flexionadas y separadas.
 Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento.
 Lavar genitales según protocolo del servicio.
 Aplicar solución antiséptica.
 Elegir sonda de calibre adecuado.
 Personal: enfermero/a y auxiliar de enfermería.
Procedimiento
 Realizar la higiene perineal según procedimiento
 Tomar el antiséptico, desechar el primer chorro.
11
 Abrir los dos paquetes de gasa y embeber uno de ellos con el antiséptico.
 Tomar una gasa estéril y realizar la asepsia del meato urinario con movimientos de arrastre de
arriba hacia abajo.
 Abrir el otro paquete de gasa, verter el anestésico sobre la gasa.
 Abrir el paquete que contiene la sonda vesical y colocar sobre la compresa estéril.
 Colocarse los guantes según procedimiento.
 Colocar la compresa estéril debajo de los glúteos. Tomar la sonda con la mano derecha y
enrollarla.
 Tomar la gasa que contiene el anestésico y lubricar la sonda.
 Desechar la gasa en la bolsa de papel.
 Separar los labios mayores y menores con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda
identificando el meato urinario.
 Introducir la sonda de 5 a 8 cm, realizando movimientos rotatorios hasta que la orina comience
a fluir.
 Colocar la riñonera debajo del extremo distal de la sonda y recolectar la orina
Colocación en el hombre
12
Colocación en la mujer
Procedimiento
 Insuflar el balón de la sonda a través del conducto lateral, instilando la cantidad de agua
destilada, de acuerdo con la graduación de la sonda.
 Conectar el extremo libre a la tabuladora de la bolsa recolectora.
 Poner al paciente en posición cómoda.
 Retirar el equipo.
 Dejar cómodo al paciente.
Bolsa colectora
13
Después de realizar el procedimiento
 Se ha de notar:
 Hora y fecha de colocación de la sonda.
 Calibre.
 Motivo del sondaje.
 Aspecto y cantidad de orina evacuada.
 Todas las incidencias sucedidas durante el procedimiento.
Cuidados al paciente con sondaje vesical permanente
 Una vez colocada la sonda de forma aséptica hay que adoptar una serie de medidas para
prevenir la infección de las vías urinarias y mantener el drenaje de la orina.
 Lavarse siempre las manos antes y después de tocar la sonda, el tubo o la bolsa colectora.
 Observar periódicamente si se produce el drenaje adecuado de la orina, como mínimo se ha de

comprobar cada ocho horas.
 Lavar la zona genital y el meato urinario dos veces al día con agua y jabón
 Mantener el circuito de drenaje cerrado. Si hay que desconectar la sonda del tubo de drenaje,
se debe mantener una técnica aséptica.
 Mantener siempre la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga, con el fin de evitar el
reflujo de la orina si no se dispone de sistemas antirreflujo.
 Mantener un aporte de líquidos adecuado si el estado del paciente lo permite para asegurar
una buena diuresis. El éxtasis urinario favorece la proliferación bacteriana.
 Las sondas no necesitan ser cambiadas sistemáticamente, sólo en casos de: Obstrucción de la
sonda, signos clínicos o biológicos de infección, roturas o pérdidas de la unión entre la sonda y
el tubo de drenaje.
 Indicar al paciente que nos avise si tiene dolor ya que puede indicarnos que se ha producido
algún coágulo o que el sistema de drenaje se ha obstruido.
14
 Comprobar periódicamente el aspecto del líquido que se drena para ver la existencia de
coágulos o poder detectar una hemorragia.
 Controlar que la perfusión fluya con regularidad y cambiarla antes de que finalice, es
importante evitar la entrada de aire en la vejiga.
 Vaciar con frecuencia la bolsa colectora.
 Mantener el sistema de drenaje cerrado y si se ha de manipular mantener las condiciones de

asepsia.
Precaución importante
 En un paciente con retención urinaria, la vejiga debe vaciarse gradualmente.
 La descompresión brusca puede producir shock o hemorragia, como consecuencia del cambio
brusco de la presión intravesical.
 Se debe extraer 250cc – 500cc de orina como máximo, pinzar la sonda durante 15 – 30min y
vaciar de nuevo la misma cantidad hasta conseguir el total vaciamiento de la vejiga.
Reeducación vesical
 Si el paciente ha estado sondado durante un período largo de tiempo, se ha de realizar un

readiestramiento de la vejiga que comenzaría entre 12 y 24 horas anteriores a su retirada. Se
pinza la sonda 2-3 horas, se despinza durante 5 o 10 min para permitir el drenaje de la orina y
se vuelve a pinzar repitiendo el proceso.
 A medida que avanza, se puede mantener la sonda pinzada hasta que el paciente sienta deseos
de orinar.
 Este llenado y vaciado gradual de la vejiga ayuda a restablecer el tono muscular de la misma.
15
Otra opción
Urosec: Catéter tipo condón: Se coloca este producto sobre el pene, como se pondría un condón.
Este dispositivo tiene en la punta un tubo conectado a una bolsa colectora que va pegada a la
pierna y puede manejar pequeñas o grandes cantidades de orina. No irrita la piel y es fácil de usar
Aspectos para tener en cuenta
 El cateterismo vesical es un procedimiento estrictamente estéril.
 Lavarse las manos antes y después de realizar el procedimiento.
 Una vez colocado la sonda y si ha llegado a la vejiga, la misma se debe introducir de 3 a 5 cm, a
fin de evitar que el balón de la sonda quede en la uretra.
 Para insuflar el balón se utilizará agua destilada de 5 a 10 cc. No otra solución
 RECUERDA. El rango normal para el volumen de orina de 24 horas es de 1000 a 2,000 mililitros
por día (con una ingesta de líquido normal de aproximadamente 2 litros diarios).
16
UNIDAD IX
ELIMINACIÓN INTESTINAL
Enema
El enema consiste en la inserción de una cánula a través del ano y la introducción de algún líquido con
fines diagnósticos o terapéuticos. Para efectuar la técnica, se emplea un sistema constituido por un
depósito graduado (irrigador) y un tubo flexible que se conecta a la cánula rectal, o bien un sistema
desechable que puede llenarse con la solución prescrita o contener una preparación comercial. Se
distinguen diferentes tipos de enema, según sean las preparaciones que se administran o los efectos
pretendidos:
• Enema de limpieza. Es el más utilizado, para facilitar la evacuación de las heces. Se administra por
vía rectal agua pura templada o con algún producto que provoque irritación local y favorezca el
peristaltismo intestinal o que facilite la evacuación; también se emplean productos comerciales, especial
mente prepara dos para tal fin. La cantidad de solución a administrar varía en función de las indicaciones,
desde 500 ml como tratamiento del estreñimiento, hasta 1 500 ml cuando se pretende preparar el recto
para un estudio diagnóstico.
• Enema de retención. Se administra por vía rectal una cantidad pequeña de solución (de120 a 180 ml)
y se pide al enfermo que retenga el líquido duran te un tiempo largo (como mínimo, 30 minutos). El
objetivo depende del producto administrado en cada caso.
• Enema oleoso. Sirve para lubricar y proteger la mucosa intestinal si está irritada, a la porque ablanda
las heces, facilitando su expulsión. Se emplea fundamentalmente para tratar el estreñimiento crónico,
en especial cuando existen fecalomas. Suele administrarse por la noche y se complementa con un
enema de limpieza al día siguiente.
• Enema medicamentoso. Corresponde a la administración de medicamentos por vía rectal. Puede
tratarse de la administración de medicamentos de acción general cuando no es posible, fácil o
conveniente el uso de la vía oral, ya que, como la mucosa rectal dispone de una importante irrigación y
gran poder de absorción, se asegura el paso del producto administra do a la circulación sanguínea.
También puede procederse a la administración de medicamentos con acción local: enema sedante, para
disminuir la excitabilidad de los movimientos intestinales; enema estimulante, para potenciar el
17
peristaltismo intestinal; enema laxante, para favorecer la evacuación intestinal; enema antiséptico,
como
preparación para cirugía de la zona; enema carminativo, para inhibir la formación de gases o favorecer
su expulsión.
• Enema opaco. Consiste en la introducción por vía rectal de una sustancia baritada, opaca a los rayos
X, para realizar estudios radiológicos de los segmentos finales del intestino grueso.
• Enema ciego. No se trata de un enema propiamente dicho, sino que consiste en la introducción de una
cánula por vía rectal para facilitar la expulsión de gases.
Técnica del enema de limpieza
• Explicar la técnica a la persona, solicitando su colaboración.
• Proteger la cama.
• Situar a la persona en la posición adecuada.
• Lavarse las manos y ponerse guantes.
• Preparar el sistema.
• Comprobar que la solución a administrar esté a temperatura templada y llenar el irrigador con la
cantidad prescrita.
• Lubricar el extremo de la cánula rectal si no está ya lubricado.
• Purgar el sistema de aire y pinzar.
• Elevar el recipiente a unos 50 cm por encima
del nivel de la persona y colocarla en el soporte.
• Introducir suavemente la cánula a través del recto, aproximadamente 15cm.
• Administrar la solución, regulando la entrada de líquido mediante la pinza del sistema o modificando
la altura del recipiente.
• Cuando se advierta que la solución está a punto de terminarse, cerrar la espita o pinzar y retirar la
cánula, evitando el paso de aire.
• Solicitar a la persona que intente retener el líquido unos diez minutos.
• Después de la evacuación, proceder al aseo de la persona.
• Registrar la técnica y los resultados.
Consideraciones de enfermería
• El enema solo debe practicarse bajo prescripción médica, nunca de forma rutinaria. Hay que considerar
que la técnica no es totalmente inocua y tiene sus contraindicaciones, entre las que cabe destacar la
oclusión intestinal, la peritonitis, el desgarro perineal y las suturas intestinales recientes.
18
• Si no existen lesiones en la región anorrectal, no es preciso que el enema se realice en condiciones de

esterilidad, basta con emplear mate rial limpio.
• Debe respetarse la intimidad de la persona, teniendo en cuenta su pudor y actuando con delicadeza.
Preferiblemente se realizará en una habitación individual, y si ello no es posible, debe aislarse la cama
con biombos u otros medios disponibles.
• Para efectuar el enema debe emplearse la posición de Sims: decúbito lateral izquierdo con la pierna
izquierda extendida y la derecha flexionada. Puede introducirse la solución en esta posición y luego
solicitar a la persona que pase al decúbito lateral derecho para retener el líquido.
• Extrémense las precauciones en la introducción de la cánula si la persona presenta hemorroides u otros
trastornos anorrectales.
Hay que lubricar suficiente mente la sonda rectal y actuar con suavidad, solicitando a la persona que
haga fuerzas como si fuera a defecar, para favorecer la relajación del esfínter anal.
• Deben respetarse estrictamente las indicaciones con respecto a la solución a administrar y la cantidad
de la misma.
• Compruébese con un termómetro la temperatura del líquido que se ha de administrar antes de su
introducción, asegurándose de que se sitúe entre los 37 °C y los 40 °C. Nunca deben emplearse
soluciones que sobre pasen los 43 °C, porque podrían producirse lesiones de la mucosa intestinal; es
preferible tomar
como límite máximo los 41 °C.
• Si al introducir la cánula rectal se advierte alguna resistencia, no se debe forzar; dejar pasar un poco
de líquido y, luego, intentar continuar la inserción de la sonda. Si se encuentra una resistencia
continuada, se debe suspender la práctica y notificarlo.
• Se debe permanecer junto a la persona cuando se ha administrado el enema, alentándola a retener el
líquido y ayudándolo a cambiar
de posición para reducir la presión en el recto.
19
Enema. La administración de enemas es un procedimiento sencillo, pero no exento de

contraindicaciones, por lo que solo debe efectuarse bajo prescripción médica. Suele realizarse con la
persona en decúbito lateral izquierdo o posición de Sims, colocando el recipiente a unos 50 cm por
encima del nivel del ano (puede regularse la administración de la solución modificando la altura del
recipiente).
BIBLIOGRAFÍA.
Guyton A. Tratado de fisiología médica. 8º ed. Madrid: Interamericana-Mc Graw Hill;1992. Potter P, Perry
A. Eliminación intestinal, Eliminación urinaria. En: Potter P, Perry A
Fundamentos de Enfermería.3º ed. Madrid: Mosby/Doyma; 1996.p.1409-1508.
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Enfermería Fundamental, Conceptos, procesos y práctica. 4º ed. Madrid: Mc Graw-Hill-
Interamericana;1993. p. 1245 – 1333
Fernández C, Novel G. El proceso de atención de Enfermería. Estudio de casos. Barcelona: Masson- Salvat;
1993.
Campo M.A, Fernández C. Proceso de Enfermería, Diagnóstico, planificación, evaluación

. Barcelona: Fundación Jordi Gol i Gurina;2000.
Riopelle L, Grondin L, Phaneuf M. Cuidados de Enfermería, un proceso centrado en las necesidades de la

persona. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 1993.
N.A.N.D.A. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2001-2002.

Madrid.: Harcourt; 2001
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• https://www.youtube.com/watch?v=fDUv0sYP-
TE&fbclid=IwAR2e6CftoyFqUOUdK_1i95zuibGZJnGVmPmzpD6VpgNqTYyKuNmbVzuEM
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• https://www.youtube.com/watch?v=raUM1iMC_P8&fbclid=IwAR3UGMJgbg53aAzRvpf
5UJue-WwlTYW9dJmbDpYpJfvXbK6cg0q4Hr9NDuw
• https://www.youtube.com/watch?v=DHw6Xg75kdM&fbclid=IwAR1nQG4QBKcJfbN_0y
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