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  • Solicitud de Modificacion

    Cargado por

    Stephany Barazarte
    12 vistas1 página
    El documento es una planilla para modificar una póliza de seguro. Contiene secciones para los datos del asegurado, el tipo de modificación solicitada (ya sea exclusión o cambio de plan), y un espacio para detallar la información de personas a excluir de la póliza como su nombre, cédula de identidad, parentesco y causa y fecha de exclusión. El asegurado debe firmar la planilla con su cédula.

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    © © All Rights Reserved

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    PLANILLA DE MODIFICACION

    Datos del Asegurado

    Póliza Nº ____________________

    Nombre del Asegurado____________________________________________

    Cedula de Identidad_____________________ Fecha____________________

    Tipo de Modificación:

    Exclusión:

    Cambio de Plan:

    Nuevo Plan___________________________

    Personas a Excluir

    Nombre y Apellido Cedula de Parentesco Causa de la Fecha de


    Identidad exclusión exclusión

    Firma y Cedula:

    ------------------------------------

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