INSTITUCIÓN EDUCATIVA INICIAL Nº 012 FECHA: 2/14/2022

AUGUSTO PEREZ ARANIBAR Nº de ATENCIÓN

UGEL 03
EDAD: 2AÑOS-11 MESES
TURNO: MAÑANA

FICHA DE MATRÍCULA - 2022

Debe ser llenado por el responsable de la matrícula del estudiante: padre, madre o
apoderado.
I.- D A T O S D E L ESTUDIANTE
Apellidos y Nombres ARRIBASPLATA SANTA MARIA HAROLD ADRIAN
Fecha de Nacimiento 3/21/2019 Lugar de Nacimiento LIMA
País PERU Departamento LIMA Provincia LIMA
Nº de DNI 91249749 Nº de Partida de Nacimiento en trámite
Dirección CALLE ISLA SAN LORENZO N°152-A PUEBLO LIBRE
Distrito PUEBLO LIBRE Teléfono 15667523
Lengua Materna CASTELLANO Segunda Lengua Materna CASTELLANO
Nº de hermanos 2 Lugar que ocupa TERCERO
Religión EVANGELISTA
Parto Normal SI Complicado NO
Indicaciones
Levanto la cabeza -Edad 3 MESES Se sentó -Edad 6 MESES
Se paró -Edad UN AÑO Caminó -Edad UN AÑO-3MESES
Control de esfinteres - Edad EN PROCESO Habló las primeras palabras UN AÑO
Habló con fluidez AUN NO Alergias NINGUNA
II.- D A T O S D E L PA D R E
Apellidos y Nombres ARRIBASPLATA MORALES HAROLD DOUGLAS
Vive SI X No
Fecha de Nacimiento 1/29/1977 Lugar de Nacimiento LIMA
País PERU Departamento LIMA Provincia LIMA
Nº de DNI 10525254
Estado Civil (Marcar con una X)
Casado X
Soltero
Divorciado/Separado
Viudo
Conviviente
Grado de Instrucción:
Ninguno Superior No Univ. Incompleto
Primaria completa Superior No Univ. Completo
Primaria incompleta Superior Univ. Incompleto
Secundaria completa Superior Univ. Completo
Secundaria incompleta Superior Post Graduado x
Ocupación PNP Centro de Trabajo PNP-DIRSEEST
Cargo que ocupa COMANDANTE PNP-JEFE DEPCOINT Nº de Celular 958942167
Correo Electrónico dham2977@hotmail.com
Dirección calle isla san lorenzo n°152-A Distrito PUEBLO LIBRE
Telefóno Fijo 15667523
Vive con el niño(a) SI X NO
III.- D A T O S D E LA M A D R E
Apellidos y Nombres SANTA MARIA SANCHEZ LADY
Vive SI X No
Fecha de Nacimiento 3/23/1981 Lugar de Nacimiento PUCALLPA
País PERU Departamento UCAYALI Provincia CORONEL PORTILLO
Nº de DNI 43881484
Estado Civil (Marcar con una X)
Casada X
Soltera
Divorciada/Separada
Viuda
Conviviente
Grado de Instrucción (Marcar con una X)
Ninguno Superior No Univ. Incompleto
Primaria completa Superior No Univ. Completo
Primaria incompleta Superior Univ. Incompleto
Secundaria completa Superior Univ. Completo
Secundaria incompleta Superior Post Graduado X
Ocupación PNP Centro de Trabajo
Cargo que ocupa DOCUMENTARIA Nº de Celular 958943273
Correo Electrónico DYLA2381@HOTMAIL.COM
Dirección Calle ISLA SAN LORENZO 152-A Distrito PUEBLO LIBRE
Telefóno Fijo 15667523
Vive con el niño(a) SI X NO
IV.- DATOS DEL RESPONSABLE DE LA MATRÍCULA
Apellidos y Nombres ARRIBASPLATA MORALES HAROLD DOUGLAS
Parentesco PADRE
Nº de DNI 10525254

V.- PRESENTÓ LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS

(será llenado por el secretario de la I.E)
DNI del estudiante
Partida de Nacimiento
Copia del DNI y Carta Notarial legalizada del apoderado
Copia del DNI del padre y madre
01 Fotos tamaño carnet.