Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
1 s2.0 S1282912919419855 Main
1 s2.0 S1282912919419855 Main
Esófago terminal 7
Esófago diafragmático 8 El esófago sigue al intestino faríngeo y se extiende desde
Esófago abdominal 8 el divertículo respiratorio hasta la dilatación fusiforme del
estómago (Fig. 1). Deriva del intestino anterior y su des-
■ Vascularización del esófago 9 arrollo está relacionado con el del esbozo pulmonar. La
Arterias 9 separación del esófago y la tráquea se produce entre los
Venas 10 24 y 34 días por efecto del tabique traqueoesofágico. El
Linfáticos 10 esófago permanece medial y unido a la pared posterior
■ Inervación del esófago 10 del embrión. Se alarga con rapidez en el eje longitudinal
Inervación intrínseca 10 debido al desarrollo cefálico y cardíaco y a la retroflexión
Inervación extrínseca 10 de la cabeza. Mide 1 mm para un embrión de 7 mm en la
■ Conclusión 11 sexta semana de desarrollo y 5 mm para un embrión de
20 mm en la séptima.
El epitelio de origen endodérmico prolifera durante las
semanas séptima y octava, cerrando casi por completo la
luz, y se repermeabiliza en la décima semana gracias a un
Introducción proceso de vacuolización que puede estar implicado en
la duplicación del esófago. Los tejidos de sostén, la capa
El conocimiento de la anatomía quirúrgica del esó- muscular y la vascularización son de origen mesodérmico.
fago es esencial para garantizar la precisión anatómica y El músculo estriado de los dos tercios superiores del esó-
la reproducibilidad de las resecciones radicales por cán- fago se deriva del mesénquima de los arcos branquiales
cer. Las imágenes por tomografía computarizada (TC) y caudales cuarto y sexto (inervados por el par craneal X).
resonancia magnética (RM) han contribuido a una mejor El músculo liso del tercio inferior del esófago se des-
comprensión de la anatomía del esófago in vivo, bien des- arrolla a partir del mesénquima esplácnico adyacente,
crita en la versión anterior de este artículo [1] . El abordaje inervado por el plexo nervioso visceral (esplácnico) deri-
mínimamente invasivo, por laparoscopia y más recien- vado de las crestas neurales.
Anatomía descriptiva
del esófago (Fig. 2) “ Punto importante
Localizado entre la faringe y el estómago, el esófago
es un conducto musculomembranoso destinado a trans- Un defecto del tabique traqueoesofágico puede
portar el bolo alimentario desde la cavidad bucal hasta el ser responsable de las fístulas traqueoesofági-
estómago. cas neonatales, y el alargamiento insuficiente del
embrión a lo largo del eje longitudinal causa atre-
Límites sia esofágica. Además, un desarrollo anormal de
los arcos aórticos puede tener repercusiones en
Su límite superior está representado por el fascículo cri- el esófago en casos de arteria subclavia derecha
coideo del músculo constrictor inferior de la faringe, por
retroesofágica, o arteria lusoria, responsable de
donde discurre el nervio laríngeo inferior y se proyecta
sobre la sexta vértebra cervical (C6) en el borde inferior disfagia en la edad adulta.
del cartílago cricoides.
Su límite caudal corresponde al cardias en la unión eso- transversal, presenta tres curvaturas leves: una inflexión
fagogástrica, que se proyecta sobre el borde izquierdo de cervical a la izquierda, a la derecha en T4 y a la izquierda
la décima o undécima vértebra torácica (T10 o T11) y se en T7.
identifica externamente por la angulación entre el borde
izquierdo del esófago y el fundus.
Longitud
Dirección La longitud total del esófago es de unos 25 cm según el
sexo, la edad y la estatura. En la práctica, se usan como
El esófago tiene un trayecto mediano por delante de
referencias las mediciones de la exploración endoscópica:
la columna vertebral, cuyas inflexiones acompaña hasta
la unión faringoesofágica está situada a 15 cm de los inci-
T4 para luego alejarse de forma progresiva. En sentido
sivos superiores o arcos dentales (AD), la proyección de la
bifurcación traqueal a 25 cm y la unión esofagogástrica a
40 cm.
El esófago cervical mide 5-6 cm de largo y se extiende
desde C6 hasta T1. En su parte inicial, las fibras del mús-
1 culo constrictor inferior de la faringe asociadas con las del
músculo cricofaríngeo se mezclan con las fibras circulares
2 de la muscular para formar el esfínter superior del esófago.
El esófago torácico se extiende desde T1 hasta T10-T11 y
3 mide 16 cm (a 21-37 cm de los AD).
El esófago diafragmático cruza el hiato esofágico a nivel
4 de T10-T11.
5
El esófago abdominal tiene una longitud estimada en
3 cm, variable según los autores (a 37-40 cm de los AD).
6
Forma
En estado de vacuidad, el esófago se encuentra apla-
nado en sentido anteroposterior, sobre todo en su parte
superior. Los tres estrechamientos constantes son:
Figura 1. Embriología, octava semana (17,5 mm). 1. Tráquea; • cricofaríngeo, el más corto y el más angosto, situado a
2. C7; 3. esófago; 4. pulmón; 5. estómago; 6. T12. 15 cm de los AD;
Total: 25 cm
“ Punto importante 4
1 8
1
2 10
9
2 3
4
3 11
5
4 6 12
13
10 14
15
5
11
7
16
8 17
18
6
12 3
13 2
7 14 9
15
Figura 5. Vista lateral izquierda del esófago cervical. 1. Hueso
Figura 4. Vista posterior del esófago. 1. Músculo constrictor hioides; 2. músculo esternotiroideo; 3. músculo esternocleido-
superior de la faringe; 2. músculo constrictor medio de la faringe; hioideo; 4. músculo omohioideo; 5. cartílago tiroides; 6. arteria
3. epiglotis; 4. músculo constrictor inferior de la faringe; 5. área tiroidea superior; 7. vena tiroidea media seccionada; 8. arteria
triangular de la capa muscular esofágica (área de Laimer); 6. esó- tiroidea inferior; 9. glándula paratiroidea inferior; 10. rama des-
fago cervical; 7. arteria subclavia izquierda; 8. arteria carótida cendente del asa cervical; 11. músculo esternocleidomastoideo;
interna; 9. arteria carótida externa; 10. nervio vago; 11. lóbulos 12. arteria carótida común; 13. vena yugular interna; 14. mús-
derecho e izquierdo de la glándula tiroidea; 12. arteria carótida culo constrictor inferior de la faringe; 15. fascículo cricofaríngeo
común; 13. tronco tirocervical; 14. arteria vertebral; 15. tronco del músculo constrictor inferior de la faringe; 16. esófago; 17.
braquiocefálico. nervio laríngeo inferior izquierdo; 18. tráquea.
1
11
1 2
2 12
13 3
3 14
15 4
4 16
17 5
5
18 6
6
19 7 11
7
20 8
21 9
8 9 10 12
10
Figura 7. Orificio superior del tórax. 1. Cúpula pleural; 2.
nervio laríngeo inferior derecho; 3. tronco tirobicervicoescapu-
lar; 4. nervio frénico derecho; 5. nervio neumogástrico derecho
(X); 6. tronco venoso braquiocefálico derecho; 7. tronco arte-
Figura 8. Vista lateral derecha del mediastino. 1. Esófago; 2.
rial braquiocefálico; 8. tráquea; 9. tronco venoso braquiocefálico
tráquea; 3. cayado de la vena ácigos; 4. arteria y vena intercos-
izquierdo; 10. nervio neumogástrico izquierdo (X); 11. esófago;
tales; 5. arteria pulmonar derecha; 6. vena pulmonar superior
12. conducto torácico; 13. arteria vertebral izquierda; 14. tronco
derecha; 7. vena pulmonar inferior derecha; 8. nervio neumo-
tirocervical izquierdo; 15. nervio laríngeo inferior izquierdo; 16.
gástrico derecho (X) y plexo periesofágico; 9. conducto torácico;
músculo escaleno anterior; 17. nervio frénico izquierdo; 18. vena
10. nervio esplácnico mayor; 11. nervio frénico derecho; 12.
subclavia izquierda; 19. vena yugular interna izquierda; 20. arte-
ligamento pulmonar derecho.
ria carótida común izquierda; 21. arteria torácica interna.
superior, es el punto donde se encuentran los ganglios
linfáticos de la celda de Barety;
• a la izquierda, con la pleura mediastínica izquierda.
“ Punto importante Este segmento esofágico más corto se incluye en
un triángulo (triángulo de Poirier), limitado ante-
riormente por la arteria subclavia izquierda, la cara
El conducto torácico puede lesionarse durante un anterior de la columna por detrás y el arco aórtico
abordaje cervical o mediastínico. por abajo. Este triángulo de acceso quirúrgico al
esófago torácico supraaórtico está atravesado por la
vena intercostal superior izquierda. Tras unirse al
borde izquierdo del esófago, el nervio laríngeo inferior
Esófago torácico [5, 6] izquierdo asciende acompañado de la cadena linfática
recurrencial izquierda.
Sus relaciones se estudian dividiendo el esófago en
tres tercios, lo que corresponde a la división del esófago
definida en cirugía para la localización de los procesos
tumorales.
Por lo tanto, se distinguirá:
“ Punto importante
• el tercio superior, o esófago supraacigoaórtico, por
encima de los cayados de la vena ácigos y de la aorta; El mediastino superior es una región anatómica
• el tercio medio, o esófago interacigoaórtico, entre compleja, difícil de visualizar en la toracoto-
ambos cayados, incluida la bifurcación traqueal; mía, cuyo abordaje por toracoscopia permite una
• el tercio inferior, o esófago infraacigoórtico, por debajo identificación más precisa de las estructuras ana-
de los cayados. tómicas que lo atraviesan.
tra unido al árbol respiratorio por un tejido celular denso de la aorta descendente con la cara posterior izquierda del
(músculo traqueoesofágico), que se engruesa al nivel del esófago infracarinal y se puede visualizar mediante RM [7] .
bronquio principal izquierdo por la presencia del plexo Esta noción de mesoesófago ha sido reintroducida
nervioso pulmonar, el nervio neumogástrico izquierdo, recientemente por Cuesta et al al revelar una capa del-
las vías linfáticas y las arterias esofágicas procedentes de gada de tejido conjuntivo alrededor del esófago [8] . Por
las arterias bronquiales. Por debajo de la bifurcación bron- encima de la carina, se extiende desde ambos lados del
quial, el esófago está en contacto por delante con los gan- esófago hasta las estructuras mediastínicas laterales. Esta
glios linfáticos intertraqueobronquiales, que se encuen- fascia contiene los vasos, linfáticos, ganglios y nervios,
tran a su vez atravesados por las arterias bronquiales. lo que ha sido confirmado mediante un estudio histo-
A la derecha, el esófago está cruzado en sentido trans- lógico. Desde el punto de vista embriológico, aparece a
versal por el cayado de la vena ácigos, que desemboca en partir de la quinta semana, bajo la bifurcación traqueal.
la vena cava superior. El nervio neumogástrico derecho se Es una estructura de tipo mesentérico que está esculpida
aproxima al borde derecho del esófago. A este nivel, existe por el crecimiento de los pulmones y la cavidad pleural [9] .
un ganglio linfático constante del cayado de la vena ácigos Por delante, el esófago contacta con el pericardio a tra-
(Bartels). Este cayado puede ligarse y seccionarse sin con- vés del seno oblicuo y se relaciona de forma directa con la
secuencias, lo que convierte a la vía torácica derecha en la aurícula izquierda. Más abajo, el esófago está en contacto
vía de elección para el acceso a todo el esófago torácico. con la cara posterosuperior del diafragma.
A la izquierda, el cayado de la aorta representa un obs- A la derecha, el esófago, recubierto por la pleura medias-
táculo para la liberación del tercio medio del esófago. tínica, desciende por el mediastino inferior entre la vena
A este nivel, el esófago recibe las arterias provenien- ácigos por detrás y la «raqueta» pulmonar prolongada
tes de las arterias bronquiales y, a menudo, una arteria anteriormente por el ligamento pulmonar. El nervio neu-
que nace directamente de la aorta. En la cara supe- mogástrico derecho alcanza el borde derecho y después
rior del bronquio izquierdo, el nervio laríngeo inferior la cara posterior del esófago. El conducto torácico puede
izquierdo pasa por debajo del cayado aórtico, rodeando exponerse durante la disección por vía derecha.
el ligamento arterioso, y luego se une al ángulo traqueoe- A la izquierda, el esófago, que está parcialmente oculto
sofágico acompañado de su cadena linfática. Su invasión en su parte superior por la aorta descendente, se hace más
por un tumor esofágico se expresa por disfonía y refleja la superficial y desciende por detrás del pedículo pulmonar y,
existencia de un tumor no resecable. después, por detrás del ligamento pulmonar. Discurre en
la parte baja de un espacio triangular, el triángulo de Trues-
dale, delimitado por el pericardio en la parte anterior, la
“ Punto importante aorta descendente por detrás y el diafragma por debajo.
Este triángulo es el lugar donde se localizan las perforacio-
nes espontáneas del esófago (o síndrome de Boerhaave). El
La proximidad de la tráquea y del origen del bron- nervio neumogástrico izquierdo se une a la cara anterior
quio principal izquierdo, así como de la aorta, del esófago bajo el arco aórtico.
explican la frecuencia de invasión tumoral de una Por una vía de acceso torácica derecha (Fig. 8), las rela-
ciones del esófago torácico son las siguientes:
u otra de estas estructuras y los riesgos quirúrgicos
• por encima del cayado de la vena ácigos, el esófago
inherentes a su disección.
es directamente accesible en una fosita pleural situada
entre la tráquea por delante, la columna vertebral por
detrás y el cayado de la vena ácigos por debajo. Esta
fosita es atravesada por el nervio neumogástrico dere-
Esófago infraacigoaórtico (Figs. 10 a 12) cho. A este nivel, el esófago se relaciona con el ganglio
En la parte posterior, la aorta descendente rechaza linfático de la celda de Barety;
progresivamente al esófago, cruzándolo en forma de X • a nivel del cayado de la vena ácigos, el esófago se rela-
alargada de arriba abajo y de delante hacia atrás, aleján- ciona por delante con el bronquio derecho y la división
dolo también del conducto torácico y de las venas ácigos. traqueal. La sección y la ligadura de la vena ácigos per-
Se sitúa en la cara anterior de la aorta, de la que constituye miten acceder al tercio medio torácico del esófago;
su principal relación. El ligamento aortoesofágico, tam- • por debajo del cayado de la vena ácigos, el esó-
bién denominado mesoesófago, conecta la cara anterior fago está separado de la cavidad pleural por la pleura
9
5
6 14
10
mediastínica, de la que se aleja entre el pericardio por gástrico izquierdo en la cara inferior del arco aórtico. En
delante y la vena ácigos por detrás. El conducto torácico la cara inferior del arco aórtico y de los primeros centí-
puede disecarse en esta región. metros de la aorta descendente surgen arterias con un
Por vía torácica izquierda (Fig. 3), el acceso al esófago se destino bronquial y esofágico. Estos vasos muy cortos
encuentra con el obstáculo transversal representado por el pueden lesionarse durante la disección de esta parte del
paso del arco aórtico, por encima del cual se puede acceder esófago.
al esófago en el triángulo de Poirier. A este nivel, el con- Por debajo del arco aórtico, el esófago es rechazado de
ducto torácico abandona la cara posterior del esófago para forma progresiva hacia adelante por la aorta descendente,
girar hacia la izquierda y unirse a la confluencia venosa por lo que se encuentra situado profundamente en el
yugulosubclavia de Pirogoff. triángulo de Truesdale. El nervio neumogástrico izquierdo
A nivel del arco aórtico, el esófago se encuentra en un se une a la cara anterior del esófago a este nivel.
estrecho desfiladero, entre la bifurcación bronquial por
delante, la columna por detrás y, a los lados, el cayado
de la vena ácigos a la derecha y el arco aórtico a la Esófago terminal
izquierda. Esta región se caracteriza por la presencia del Se considera como la asociación del esófago torácico
nervio laríngeo inferior izquierdo, que nace del neumo- inferior, el esófago diafragmático y el esófago abdominal.
13
“ Punto importante 9
12
13
Vascularización del esófago 3
14
Venas
1 7
Se originan en un profuso plexo venoso con conexiones
longitudinales, situado en la submucosa y en continuidad 8
con un plexo muscular periesofágico. Las venas tienen
2
una disposición muy variable. El drenaje venoso de los
3
dos tercios superiores del esófago se dirige al sistema cava
9
superior por las venas tiroideas inferiores y al sistema
ácigos por las venas bronquiales, pericárdicas y frénicas
superiores. El drenaje venoso del tercio inferior del esó-
fago se realiza hacia el sistema porta, sobre todo por la
vena gástrica izquierda. No existe un límite neto entre
estas dos zonas y se producen numerosas anastomosis
entre ambos sistemas de forma intraparietal, formando
anastomosis portocavas fisiológicas.
“ Punto importante
Las venas de la submucosa son más superficiales
a nivel del esófago distal, donde se desarrollan las 10
várices esofágicas en caso de hipertensión portal. 4
11
Linfáticos
Los linfáticos del esófago forman plexos que ocupan 5
todos los planos parietales (mucosa, submucosa, mus-
cular). Los troncos colectores se originan en el plano 6
submucoso y drenan hacia los ganglios linfáticos más cer-
canos.
Estos ganglios linfáticos paraesofágicos se distribuyen a
lo largo del esófago y los grupos se denominan en fun-
ción de su relación con los órganos adyacentes. Forman
el primer relevo ganglionar.
Se denominan, en sentido descendente: ganglios
linfáticos yugulares internos, paratraqueales, hiliares, Figura 15. Inervación del esófago. 1. Nervio neumogástrico
traqueobronquiales, subcarinales, paraaórticos, paracardi- derecho (X); 2. ganglio simpático cervical derecho; 3. ner-
cales y gástricos izquierdos. No obstante, el sentido del vio laríngeo inferior izquierdo; 4. nervio esplácnico mayor; 5.
drenaje linfático es imprevisible, y puede adoptar un tra- tronco vagal posterior; 6. plexo celíaco; 7. nervio neumogás-
yecto ascendente o descendente, directamente a partir de trico izquierdo (X); 8. ganglio simpático cervical izquierdo; 9.
la red submucosa. nervio laríngeo inferior izquierdo; 10. plexo vagal; 11. tronco
De este modo, el esófago cervical drenaría en los gan- vagal anterior.
glios linfáticos traqueales superiores y yugulares internos,
y existiría una continuidad submucosa de los linfáticos de
esta porción con los de la faringe. Inervación del esófago (Fig. 15)
El esófago torácico drenaría en los ganglios linfáticos
mediastínicos posteriores, intercostales y diafragmáticos.
Inervación intrínseca
La parte inferior del esófago drena en los ganglios de la La pared esofágica contiene dos tipos de plexos nervio-
región pericardial y celíaca. sos:
No habría continuidad de los linfáticos submucosos a • los plexos de Meissner en la submucosa, cuya función
nivel de la unión esofagogástrica. es sobre todo sensitiva;
El drenaje final del esófago se produce a través del • los plexos de Auerbach, entre las capas longitudinal y
primer relevo ganglionar o directamente en el conducto circular de la muscular, con una función motriz.
torácico, que asciende desde la cisterna del quilo, situada Estos plexos forman redes de células ganglionares mul-
por lo general a nivel de las vértebras lumbares L1 o L2. A tipolares y reciben los axones provenientes de los nervios
continuación adopta un trayecto ascendente en el medias- vagos. Las fibras posganglionares de estos plexos inervan
tino, cruzando de derecha a izquierda la cara posterior las células musculares lisas y controlan el peristaltismo de
del esófago entre T6 y T7, y asciende hasta C7, donde se la parte distal del esófago.
une a la cara posterior de la confluencia yugulosubclavia La ausencia de estos plexos mientéricos en el esófago
izquierda. inferior constituye la lesión inicial de la acalasia.
Inervación extrínseca
“ Punto importante Posee tres componentes: central, simpático y parasim-
pático.
Puede considerarse que el drenaje linfático es
preferentemente ascendente en los dos tercios Inervación central
superiores del esófago y descendente en el tercio Controla la musculatura estriada del esófago a partir
inferior. del centro bulbar de la deglución. Las neuronas proceden-
tes del núcleo ambiguo discurren por las fibras del nervio
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Gronnier C, Collet D. Anatomía quirúrgica del esófago. EMC -
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2019;35(2):1-12 [Artículo E – 40-170].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico