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Manejo del Dolor Postoperatorio en Histerectomía: Un Enfoque Descriptivo.

Article  in  Anestesia en Mexico · January 2023

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Oscar Abdiel Gómez Contreras

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 Órgano Oficial de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología A.C.

Artículo de revisión

Manejo del Dolor Postoperatorio en Histerectomía: Un Enfoque

Descriptivo.

Postoperative Pain Management in Hysterctomy: a Descriptive

Approach.

1
Erika Lizet Becerra-Pérez, Médico residente de anestesiología del Hospital General de Zona No. 11
IMSS, Nuevo Laredo, Tamaulipas. 2Óscar Abdiel Gómez-Contreras, b Médico adscrito al servicio de
anestesiología, Hospital General de Zona No. 11 IMSS, Nuevo Laredo, Tamaulipas, México.

Anestesia en México 2023; 35(1):

Fecha de recepción: octubre 2022

Fecha de revisión: noviembre 2022
Fecha de publicación: enero 2023

abdiel_gomezc@hotmail.com

Resumen terapias farmacológicas, mismas que revisaremos en

La histerectomía es el segundo procedimiento quirúrgico
más común en mujeres y el dolor que produce puede
ocasionar complicaciones como retraso del alta
hospitalaria, dolor crónico, mayor probabilidad de
trombosis venosa e insatisfacción de los pacientes. Uno
de los métodos para controlar el dolor posoperatorio
es la analgesia preventiva. Se reconocen como factores
de riesgo para el desarrollo de dolor posoperatorio
inmediato en histerectomía: la ansiedad, el dolor crónico
preexistente y la tolerancia a opioides, la depresión y la
conversión de técnica laparoscópica a cirugía. Existen
múltiples técnicas en las que se maneja y previene el
dolor en este tipo de procedimientos, que podemos
dividirles en técnicas regionales y aquellas basadas en
este artículo. Palabras clave: dolor, dolor postoperatorio,
histerectomía.
Abstract
Hysterectomy is the second most common surgical
procedure in women, and the pain it produces can lead
to complications such as delayed discharge from hospital,
chronic pain, increased likelihood of venous thrombosis,
and patient dissatisfaction. One of the methods to
control postoperative pain is preventive analgesia.
Anxiety, preexisting chronic pain, tolerance to opioids,
depression, and conversion from laparoscopic to open
surgery are recognized risk factors for the development
of immediate postoperative pain in hysterectomy. There

Anestesia en México 2023; Volumen 35(1): Enero-abril (32-44) 32

are multiple techniques in which pain is managed and
prevented in this type of procedure, which we can
divide into regional techniques and those based on
pharmacological therapies that we will review in this
article.
Keywords: pain, postoperative pain, hysterectomy.
Introducción
La histerectomía es uno de los procedimientos más
comunes y en la actualidad ocupa el segundo lugar
después de la cesárea (1). El dolor posterior a la
histerectomía abdominal resulta en un retraso en la
recuperación de los pacientes después de la cirugía, un
periodo de hospitalización más prolongado, dolor crónico,
mayor probabilidad de trombosis venosa e insatisfacción
de los pacientes. Uno de los métodos para controlar el
dolor posoperatorio es la analgesia preventiva (2,3). La
hipótesis de la analgesia preventiva establece que, si la
analgesia se iniciara antes de la estimulación inicial de la
cirugía, sería más eficaz que después de una estimulación
aguda. Varios estudios han descrito la eficacia de las
estrategias preventivas de control del dolor (4-7). La
prescripción de analgésicos antes del inicio del dolor,
en lugar de cuando el paciente refiere dolor, brinda la
oportunidad de que el fármaco analgésico alcance el
nivel sérico adecuado y, por lo tanto, el dolor se puede
manejar de manera más rápida, eficaz e ininterrumpida
(8-11).
Mecanismo general del dolor.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define
el dolor como una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con daño tisular real o potencial
(12). La nocicepción es la activación fisiológica de las vías
neurales por estímulos (nocivos, térmicos, mecánicos o
químicos) que son potencial o actualmente dañinos (13).
La vía del dolor inicia en la periferia con terminaciones
nerviosas libre de neuronas aferentes primarias, los
axones terminales periféricos responden a diferentes
tipos de estímulos, produciendo transducción. Las fibras
aferentes primarias se clasifican por su velocidad de
conducción y los estímulos que provocan su activación.
Las fibras Ab son fibras mielinizadas de gran diámetro
que son de conducción rápida (mayor 20 m/s), provoca
sensación de un ligero toque, presión o movimiento.
Anestesia en México 2023; Volumen 35(1): Enero-abril (32-44)
Las fibras Ad son fibras finamente mielinizadas que
conducen de 2 a 20 m/s, las cuales al activarse producen
sensación de hormigueo intensa y aguda, las fibras C son
fibras amielínicas que conducen a menos de dos m/s, al
activarse produce sensación de ardor sordo y prolongado,
ambas fibras responden a estímulos intensos de calor,
frio, mecánicos y químicos y se denominan polimodales.
Las fibras Ad y fibra C se encuentran en la piel y otros
órganos superficiales, mientras que las fibras C también
se encuentran en estructuras profundas, incluidos los
músculos y las articulaciones.
Posteriormente estas neuronas sensoriales hacen
sinapsis con neuronas de segundo orden, en la asta
dorsal de la médula espinal en áreas llamadas láminas,
las fibras Ad hacen sinapsis con las neuronas en las
láminas I y láminas V, las fibras C hacen sinapsis en las
láminas I y II. Existen tres tipos de neuronas de segundo
orden: las específicas nociceptivas, estás responden a
estímulos nocivos de alto umbral, las de rango dinámico
amplio, que responden a estímulos sensoriales, las de
umbral bajo, las cuales responden a estímulos inocuos.
La transducción de las neuronas de segundo orden
continúa transmitiendo su señal al tálamo a través de
los tractos espinotalámicos y espinorreticular. El tracto
espinotalámico lateral se proyecta al núcleo posterolateral
ventral del tálamo, transmitiendo la duración, ubicación
y la intensidad del dolor, el tracto espinotalámico
medial se proyecta hacia el tálamo medial y transmite
la percepción emocional autonómica y desagradable
del dolor. Las neuronas de tercer orden en el tálamo
se proyectan a regiones corticales especificas (cortezas
somatosensoriales primaria y secundaria, la ínsula, la
corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal) que
median la percepción, la localización y los componentes
emocionales del dolor (14). En la corteza se realiza
la integración de la percepción del dolor (intensidad,
duración, ubicación) (15). La modulación de la señal es
el tercer proceso, la cual ocurre en la periferia. El cuerpo
posee un mecanismo endógeno que disocia y modula
(aumenta o disminuye) la transmisión del dolor. Los
mecanismos responsables de este fenómeno incluyen la
inhibición segmentaria, el sistema opioide endógeno y el
sistema nervioso inhibidor descendente (14).
33
Factores de riesgo para desarrollo de dolor en
histerectomía.
Se reconoce como factores de riesgo para el desarrollo
de dolor posoperatorio inmediato en histerectomía: la
ansiedad, el dolor crónico preexistente, paciente tolerante
a opioides, paciente que rechaza el bloqueo epidural
como técnica analgésica, la depresión, conversión de
técnica laparoscópica a cirugía abierta (15).
Técnicas regionales
Analgesia epidural.
Existe evidencia suficiente para sugerir que la analgesia
epidural ofrece una analgesia postoperatoria superior
en comparación con los opioides sistémicos, incluida la
analgesia intravenosa controlada por el paciente (16).
Además de mejorar el control del dolor, la anestesia y la
analgesia epidurales pueden mejorar los resultados del
paciente al atenuar la fisiología perioperatoria perjudicial
(17-20). El uso perioperatorio de anestesia-analgesia
epidural no parece disminuir cierta morbilidad, los
beneficios fisiológicos proporcionados por la analgesia
epidural pueden resultar en una disminución de la
morbilidad cardiovascular, pulmonar, gastrointestinal
y relacionada con la coagulación, así como mejoras en
los resultados orientados al paciente. En comparación
con los opioides sistémicos, la analgesia epidural
proporciona un mejor control del dolor posoperatorio y
se asocia con una mejora en los resultados orientados al
paciente, como la satisfacción del paciente y calidad de
vida relacionada con la salud. Aunque no existen datos
que midan la satisfacción del paciente como variable
principal de evaluación, en una comparación de analgesia
epidural y opioides sistémicos para el control del dolor
posoperatorio en una revisión sistemática, sugiere que
el uso de técnicas analgésicas regionales en comparación
con los opioides sistémicos da como resultado una mayor
satisfacción del paciente (21-25).
Bloqueo del plano transverso abdominal
El bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) es la
técnica de anestesia regional que nos permite bloquear
la inervación sensitiva (T8-L1) de la pared anterolateral
del abdomen. Realizada con guía ecográfica para abordar
el plano adecuado, constituye una técnica segura y de
Anestesia en México 2023; Volumen 35(1): Enero-abril (32-44)
fácil realización. El bloqueo TAP ha sido estudiado
en numerosas publicaciones, contribuyendo, como
parte de un plan analgésico multimodal al manejo del
dolor postoperatorio en cirugía abdominal abierta y
laparoscópica, en cuanto a reducción de la intensidad del
dolor, consumo de opioides y efectos adversos (26-31).
En 2018, un metaanálisis escrito por Zho, examinó los
beneficios de los bloqueos del plano transverso abdominal
para la histerectomía abierta y laparoscópica, concluyó
que, en comparación con placebo o ningún bloqueo,
los bloqueos del plano del transverso del abdomen dan
como resultado una reducción del consumo de morfina
de 24 horas, una disminución de las puntuaciones de
dolor en reposo y en movimiento, una menor incidencia
de náuseas o vómitos y una mayor duración del efecto
analgésico después de la histerectomía abierta. Por
el contrario, los bloqueos del plano del transverso del
abdomen parecen conferir beneficios mínimos después
de la histerectomía laparoscópica (32). Bacalet concluyó
que, en comparación con placebo o ningún bloqueo, los
bloqueos del plano transverso del abdomen posterior
o lateral dan como resultado una disminución de las
puntuaciones de dolor postoperatorio temprano (2 h)
y tardío (24 h), así como un consumo de morfina de
10 mg más bajo a las 24 h en pacientes sometidos a
histerectomía abierta (33).
Bloqueo del cuadrado lumbar.
El bloqueo del cuadrado lumbar (QLB) se incorporó
como un complemento de la analgesia multimodal
para el alivio del dolor posoperatorio y los estudios han
demostrado que el QLB transmuscular tiene un mejor
perfil analgésico en comparación con otros enfoques
de QLB (34,35). En una cohorte se observó que QLB
transmuscular proporcionó un alivio efectivo del dolor en
comparación con el grupo de control. Los pacientes que
recibieron TQLB tuvieron un tiempo significativamente
prolongado hasta la primera solicitud de analgesia, así
como requerimiento de fentanilo reducido en 24 horas
en comparación con el grupo control (36).
Bloqueo del plano del erector espinal.
Los bloqueos troncales como los bloqueos del plano
transverso del abdomen tienen un éxito limitado debido
a la duración más corta y la analgesia subóptima.
34
Forero describió inicialmente el bloqueo del plano
del erector espinal (ESPB) guiado por ultrasonido (US)
para proporcionar analgesia torácica en el proceso
transverso (TP) de T5. El ESPB ganó mucha atención
porque es un procedimiento más rápido que conlleva
un menor riesgo de hipotensión, puede usarse en
pacientes con coagulopatía, es fácil de realizar y requiere
menos entrenamiento (37,38). El ESPB proporciona
una analgesia unilateral amplia y potente, se realiza
mediante inyección de anestésico local en el plano entre
el músculo erector de la columna y el TP. El anestésico
local se difunde hacia el espacio paravertebral a través
de los espacios entre las vértebras adyacentes y bloquea
las ramas dorsal y ventral de los nervios espinales
torácicos (39). Recientemente se demostró que el ESPB
bilateral realizado a niveles torácicos bajos proporciona
una analgesia satisfactoria para la cirugía ginecológica y
abdominal en informes de casos y series que describen la
cesárea del segmento inferior, la reparación de la hernia
ventral y la abdominoplastía (40-42).
Bloqueo paravertebral.
El bloqueo paravertebral es una técnica de anestesia
regional en la que se inserta una aguja justo lateral al
proceso espinal vertebral, espacio donde se deposita el
anestésico local. Aquí, el anestésico local se encuentra
junto a donde emergen los nervios espinales de los
agujeros intervertebrales. El resultado es un bloqueo
nervioso somático y simpático ipsilateral del dermatoma
respectivo. El procedimiento fue informado por primera
vez por Leipzig en 1905 y fue revisado por Easton en
1979 (43). Hay dos variaciones comunes en la técnica. La
primera es una inyección en un solo sitio que involucra
un volumen mayor, generalmente 15 ml o más, en un
espacio paravertebral. La otra variación es la técnica
de sitios múltiples en la que 3–4 cm ^3 de volumen y
se inyecta en múltiples niveles, generalmente hasta seis
niveles diferentes. Se informa que la técnica de sitio
único proporciona anestesia unilateral de cuatro a cinco
dermatomas (44). El bloqueo del nervio paravertebral
se puede realizar con éxito en pacientes despiertos,
sedados, o anestesiados (45). Se utiliza como analgesia
intraoperatoria y postoperatoria y anestésico único para
diferentes procedimientos. El bloqueo paravertebral
es efectivo para el manejo del dolor postoperatorio en
Anestesia en México 2023; Volumen 35(1): Enero-abril (32-44)
cirugía de columna y tiene gran satisfacción por parte de
los pacientes. También disminuye significativamente el
requerimiento de analgésicos postoperatorios (46-49).
Técnicas basadas en farmacoterapia.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
son una alternativa a los opioides de baja potencia.
La potencia, los efectos y la toxicidad de los AINE
dependen del grado en que inhiben la actividad de la
ciclooxigenasa 1 y 2. Sus principales efectos adversos son
sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal e infarto
de miocardio con el uso a largo plazo (50-53). El dolor
posoperatorio se puede controlar eficazmente con AINE,
y se ha demostrado que los AINE reducen el consumo
de opioides en pacientes postoperados (54). Un
metaanálisis demostró que, con o sin coadministración
de paracetamol, los AINE proporcionaron un efecto
analgésico clínicamente superior al de la codeína. Se
observó una eficacia analgésica comparativa de AINE con
varios tipos de AINE, AINE selectivos y no selectivos, con
varios procedimientos quirúrgicos y en varios momentos
(55).
Inhibidores de la COX-2
Los COX 2 a diferencia de otros AINE, tiene una mayor
actividad inhibitoria contra la isoforma inducible de la
ciclooxigenasa (COX-2) que contra la isoforma constitutiva
(COX-1) (56). COX-1 induce la síntesis de prostaciclina,
que es responsable de la vascularización homeostasis,
agregación plaquetaria, función renal y citoprotección
gástrica. La expresión de la isoforma COX 2 aumenta
durante la inflamación.
Específicamente, las directrices establecen que al menos
que esté contraindicado, los pacientes deben recibir un
régimen las 24 horas del día de antiinflamatorios no
esteroideos, inhibidores de la COX‑2 o Acetaminofén (57).
Varias ventajas de usar un inhibidor de la COX-2 incluyen
evitar efectos sistémicos, como los provocados por COX-
1 asociada con ulceración gástrica, disminución de la
agregación plaquetaria y lesión renal aguda. A diferencia
de los inhibidores COX-1, los inhibidores de COX-2 no
están asociados con sangrado postoperatorio o lesión
renal aguda (58). En una revisión narrativa se encontró
que la administración sistémica de meloxicam es una
35
terapia segura y eficaz para tratar el dolor postoperatorio.
Su relativa selectividad por COX 2 puede contribuir a
mejorar el perfil de tolerabilidad. El meloxicam reduce
consistentemente el requerimiento de opioides de los
pacientes en aproximadamente un 40 % (59).
Ketamina.
Las revisiones anteriores han sugerido que la ketamina
es un adyuvante eficaz para el tratamiento del dolor
posoperatorio agudo, pero se asocia con eventos adversos
significativos (60-64). Tanto sus efectos analgésicos como
los eventos adversos están relacionados con la dosis,
actualmente se desconoce la dosis óptima o la vía de
administración. Los métodos para modular la hiperalgesia
inducida por opioides incluyen la adición de terapia
adyuvante que tiene actividad antagonista del receptor
NMDA, como la ketamina (65,66). La ketamina provoca
una anestesia disociativa en la que los ojos permanecen
abiertos mientras los reflejos laríngeo, corneal y pupilar
están conservado. La información sensorial llega a las
áreas sensoriales corticales, pero no se percibe, debido
a la supresión de áreas de asociación (67). La ketamina
no suprime la respiración, la función miocárdica o
hemodinámica, por lo tanto, es un anestésico útil para
pacientes en estado crítico, lesiones en el campo de
batalla o para procedimientos de sedación y analgesia
(68). Sus efectos adversos dependen de la dosis e
incluyen aumento de las secreciones, náuseas y vómitos;
sus efectos psicotomiméticos incluyen sueños vívidos,
alucinaciones, pesadillas y delirios. Estos efectos son más
frecuentes en pacientes adultos y en mujeres (67). Con
fines analgésicos, las dosis subanestésicas, de ketamina
son útiles, esta dosis baja se define como una dosis en
bolo de 1 mg/kg intravenoso, y para administración
intravenosa continua, una dosis por debajo de 1,2 mg/
kg/hora (69).
Lidocaína
Una alternativa a los opioides es la perfusión de
lidocaína intravenosa, cuyas propiedades analgésicas,
antihiperalgésicas y antiinflamatorias modulan la
respuesta inflamatoria producida por el estrés quirúrgico.
Algunos estudios demuestran que la lidocaína disminuye
el dolor postoperatorio y el consumo de opioides y
Anestesia en México 2023; Volumen 35(1): Enero-abril (32-44)
agentes volátiles, y produce una rápida recuperación de la
función intestinal. Mediante acciones antihiperalgésicas
reduce la alodinia actuando sobre neuronas de la médula
espinal. Su acción antiinflamatoria ha sido demostrada in
vitro e in vivo disminuyendo la liberación de citocinas y
la activación de polimorfonucleares (70-73). La lidocaína
es un anestésico local tipo amida que actúa bloqueando
los canales de sodio dependientes de voltaje en tejidos
neuronales, interrumpiendo la transmisión nerviosa
(74). Al administrarse por vía intravenosa aumentan
los niveles de acetilcolina en el líquido cefalorraquídeo,
provocando una inhibición descendente, una inhibición
de receptores de glicina y aumentando la liberación de
opioides endógenos, brindando analgesia. A la vez, en la
médula espinal disminuyen los potenciales postsinápticos
actuando sobre receptores N-metal-D-aspartato y
neurocininas, modificándola respuesta del dolor (75). El
bloqueo N-metil-D-aspartato inhibe la proteína cinasa C,
disminuyendo la hiperalgesia y la tolerancia de opioides
posoperatoria. En modelos animales la lidocaína
interviene en los primeros pasos de la respuesta
inflamatoria sistémica, modulando la marginación,
la adherencia y la diapédesis de polimorfonucleares
hacia el sitio de la lesión, inhibiendo la producción
de especies reactivas de oxígeno y la liberación de
histamina. Estas acciones inmunomoduladoras son
llevadas a cabo mediante el bloqueo de receptores
acoplados a la proteína G, ya que los polimorfonucleares
no poseen canales de sodio dependientes de voltaje
(76). La lidocaína bloquea la liberación de IL-1, factor de
necrosis tumoral e IL-8 en polimorfonucleares. También
disminuyen los niveles de IL-6 y de la enzima fosfolipasa
A2, ambas implicadas en la desintegración de la barrera
hematoencefálica, inflamación y daño cerebral (77).
Por otro lado, inhibe la producción de tromboxano B2
inhibiendo la agregación plaquetaria, lo cual reduce la
posibilidad de trombosis venosa. Finalmente, se han
descrito propiedades antioxidantes sobre la producción
de especies reactivas de oxígeno, actuando sobre
fosfolípidos de membrana y formación mitocondrial
(78). La dosis utilizada usualmente es de 1 mg/kg como
bolo inicial, seguida de una perfusión continua de 0,5-3
mg/kg, siendo la dosis más utilizada y mejor descripta la
perfusión continua de 2 mg/kg (79).
36
Sulfato de magnesio
En los últimos años, se ha prestado mucha atención a los
analgésicos coadyuvantes para el tratamiento del dolor
postoperatorio, uno de los cuales es el magnesio, que
es conocido como analgésico debido a sus efectos como
bloqueante del canal del calcio y antagonista del receptor
N-metil-D-aspartato. Además, se ha demostrado que
el papel que juega el magnesio en la disminución de la
liberación de catecolaminas mejora el desempeño de
la respuesta adrenérgica durante la intervención (80-
81). El sulfato de magnesio, como elección adyuvante
intravenosa, podría prescribirse de muchos modos,
tales como la infusión preventiva a baja dosis (82-83).
Kahraman demostró que las puntuaciones del dolor eran
considerablemente inferiores en las pacientes a quienes
se administró una infusión intravenosa de sulfato de
magnesio a las dos y cuatro horas de la histerectomía
(84).
Pregabalina
La pregabalina pertenece a la clase de los gabapentinoides.
Estructuralmente, la pregabalina es análoga al ácido
gamma-aminobutírico. Bloquea la subunidad alfa-2-delta
de voltaje canales de calcio que se expresan ubicuamente
en el cerebro y médula espinal. En consecuencia, la
pregabalina bloquea la liberación de neurotransmisores
excitatorios, como la norepinefrina, glutamato y
sustancia P. Por lo tanto, la pregabalina eventualmente
proporciona actividades analgésicas centrales y
periféricas (85-87). Estas propiedades antinociceptivas
han facilitado el uso de pregabalina en el tratamiento de
una amplia gama de enfermedades agudas y condiciones
de dolor crónico, incluido el dolor posoperatorio (88-
93). La analgesia preventiva tiene la ventaja de prevenir
la aparición de estímulos nociceptivos y disminución
del grado de dolor postoperatorio (94). La pregabalina
tiene propiedades ansiolíticas, anticonvulsivas, y lo más
importante, propiedades analgésicas. En un metaanálisis
corrobora la utilidad analgésica de la pregabalina
preventiva en el control postoperatorio dolor y minimizar
la ingesta de opioides entre los pacientes someterse a
una histerectomía mínimamente invasiva (95).
Aspectos generales del uso de opioides en el manejo
del dolor postoperatorio.
Anestesia en México 2023; Volumen 35(1): Enero-abril (32-44)
Los opiáceos se han utilizado durante mucho tiempo
para tratar el dolor posquirúrgico agudo; sin embargo,
múltiples estudios han demostrado que los eventos
adversos relacionados con los opioides contribuyen a
los malos resultados de salud del paciente (96). En una
revisión retrospectiva reciente se observó que, de más
de 135.000 pacientes tratados con opioides después de
un procedimiento quirúrgico, el 10,6 % tenían efectos
adversos relacionados con opioides, y estos efectos se
asociaron con resultados negativos, incluido el aumento
de la mortalidad hospitalaria, estadía prolongada y
aumento en la tasa de readmisión después de 30 días
(97). La administración intratecal de opioides es una
técnica analgésica atractiva, ya que el opioide se inyecta
directamente en el líquido cefalorraquídeo, cerca de las
estructuras del sistema nervioso central donde actúa el
opioide (98). La morfina es el agonista opioide prototipo
con el que se comparan todos los demás opioides. La
analgesia es más prominente cuando se administra
morfina antes de que ocurra el estímulo doloroso.
Desde 1979, la morfina intratecal se ha utilizado para
el tratamiento del dolor posoperatorio (99). Se han
utilizado dosis de morfina intratecal que oscilan entre
0,1-0,25 mg para reducir los efectos secundarios y las
complicaciones.
Analgesia intravenosa controlada por el paciente.
La analgesia intravenosa controlada por el paciente se
usa con frecuencia para aliviar el dolor posoperatorio
en pacientes hospitalizados mediante la titulación de
analgésicos en demanda (100). Los opioides se usan
típicamente para IV-PCA, y el fentanilo es uno de los
opioides más utilizados para este propósito debido a su
mayor eficacia y potencia analgésica y menos reacciones
adversas que la morfina o la meperidina (101-103)
Conclusión
El régimen analgésico multimodal con diferentes técnicas
es el mejor enfoque para tratar el dolor postoperatorio,
maximizando analgesia y con una reducción de los
efectos secundarios. La analgesia multimodal, afirma
que la combinación de medicamentos con diferentes
mecanismos de acción proporciona un alivio del dolor
superior y menos efectos secundarios en comparación
con una sola clase de medicamento, mejorando los
37
resultados analgésicos (104,105). El enfoque enfatiza el
uso de complementos no opiáceos, como paracetamol,
AINE, antagonistas de los receptores de N-metil-D-
aspartato, gabapentinoides, agonistas de los receptores
a2 y anestésicos locales.
Con la epidemia actual de opioides un énfasis en la
analgesia multimodal es esencial para minimizar el uso
innecesario de estos fármacos y manejar a los pacientes
tolerantes a los opioides. Además, la analgesia multimodal
puede ayudar a promover la movilización temprana y las
altas tempranas, conducir a menos tasas de reingreso y
mejorar la satisfacción del paciente (106-107). El manejo
del dolor con métodos convencionales como los opioides
pueden ser un desafío debido a los eventos adversos que
limitan la dosis, como sedación, depresión respiratoria y
náuseas y vómitos posoperatorios, que son las razones
más comunes de reingreso después de una cirugía
ambulatoria (108-109).
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