Consentimiento informado para

Rehabilitacion Protesica

IMPORTANTE: Apreciado Paciente, de acuerdo a las necesidades de su tratamiento es

importante contar con un documento de consentimiento informado. Por favor lea este documento
antes de ser firmado. Recuerde que el firmante adquiere el caracter de responmsable del mismo.
Yo,__________________________________________________________ identificado con un
documento de identidad no._____________________________ domiciliado en la ciudad de
_______________ en la siguiente direccion__________________ declaro:
Que el Dr:__________________________________ me ha explicado que es conveniente
proceder a este tratatamiento, me han explicado que esto implica, algunos riesgos y que tambien
debo ser consicente de mis responsabilidades durante la evolución del mismo.

Aunque en la actualidad el exito del tratamiento mediante implante es muy alto, existe un
porcentanje de fracaso en la oseintegracion de uno o mas implante.
Todo procedimiento quirugico va a compañado de hinchazón, el cual sera mayor cuanto mas
extensa y compleja sea la cirugia.
CONSIENTO:
Firma:________________________________
Nombre:_______________________________
Fecha:_________________________________