FORMULARIO N° 11 Proyecto: Yapuchiris IV

AUTORIZACIÓN SALIDA DE VEHÍCULO Actividad:

Solicitante: Roly Celier Cota L. Fecha salida: 01/07/2022 Autorizado por:

Conductor: Roly Celier Cota L. Fecha llegada: 01/07/2022

Vehículo: Camioneta nissan frontier Placa: 2565 USP

Firma
Destino: Comunidad Chigani Alto, municipio Santiago de Huata

Motivo de salida: Presentación de resultados del diagnóstico y planificación de actividades

Inventario Estado exterior

Llanta de auxilio ✔ Radio ✔

Llave de rueda ✔ Encendedor ✔

Juego de llaves ✔ Sobrepisos ✔

Jgo. destornilladores ✔ Extinguidor ✔ Frontal Derecho

Cable pasacorriente ✔ Triángulo ✔

Gata ✔ Botiquín ✔

Pala Carpa

Picota Soga ✔ Posterior Izquierdo

Tapasol
Observaciones:

Combustible
1/2 1/2
3/4 3/4
1/4 1/4

Salida Llegada

Vitácora
Kilometraje
Fecha Itinerario Observaciones
Inicial Final
01/07/2022 Garaje (ciudad de La Paz) - Chigani Alto 318960 319088

01/07/2022 Chigani Alto - Garaje (ciudad de La Paz) 319088 319215

Firma comisionado/a V°B° Administración V°B° Dirección