Referencia: Certificación de cumplimiento de requisitos para clasificación de Contribuyentes.

(Art. 328 E.T, D.C 0099 Enero/2013, D.C 1070 Mayo/2013 y Concepto 885 Julio/2014, oficio 19738 de
marzo 2.014 y Oficio 55829 de 23 septiembre 2.014).
Señores
● HOSPITAL DE AGUAZUL JUAN HERNANDO URREGO E.S.E.
Aguazul
Referencia: Certificación de cumplimiento de requisitos para clasificación de Contribuyente

Yo, ANA RUTH HERNANDEZ MENDEZ, identificado con cedula de ciudadanía número 30982262 de PTO
GAITAN META, dando cumplimiento a la Ley 1607 de 2012, al Decreto 099 de 2013 y al Decreto 1070 de 2013,
concepto 7201 de 06 Marzo 2.015, reforma Tributaria 1819 de 29 de Diciembre de 2016, Oficio 55829 de 23
septiembre de 2.014, me permito certificar que
1. Soy residente en Colombia SI NO

2. Pertenezco a la categoría de EMPLEADO si mis ingresos corresponden al 80% o más de las siguientes actividades
Asalariado SI NO
Profesional Independiente SI NO
Servicio Técnico sin material o maq. Especializada SI * NO
Pensionado SI NO
Nota: si el 80% o más de mis ingresos de cualquiera de las anteriores actividades, tanto de cada una o de la sumatoria
en conjunto (a+b+c+d), que los servicios NO requieran la utilización de materiales, insumos, maquinaria
especializada; dichas actividades se ejerzan mediante una relación laboral, legal, contractual o de cualquier naturaleza
independiente de su denominación, el servicio debe ser de manera personal.
3. Si usted responde en forma afirmativa a la siguiente pregunta, usted pertenece a la categoría TRABAJADOR POR
CUENTA PROPIA
El 80% o más de sus ingresos provienen de la realización de una sola de las actividades del artículo 340 del E.T. y su Renta
Gravable Alternativa (RGA) calculada de acuerdo al artículo 339 del E.T es

1. Actividades deportivas y otras actividades de esparcimiento

2. Agropecuario, silvicultura y pesca
3. Comercio al por mayor
4. Comercio al por menor
5. Comercio de vehículos automotores, accesorios y productos conexos
6. Construcción
7. Electricidad, gas y vapor
8. Fabricación de productos minerales y otros
9. Fabricación de sustancias químicas
10. Industria de la madera, corcho y papel
11. Manufactura alimentos
12. Manufactura textiles, prendas de vestir y cuero
13. Minería
14. Servicio de transporte, almacenamiento y comunicaciones
15. Servicios de hoteles, restaurantes y similares
16. Servicios financieros

Trabajador por cuenta propia (Art. 340 ET) SI NO

¿Cual actividad cumple con más del 80% de sus ingresos
¿ especifique____________________________________________________________________________________
4- El que no cumpla con ninguna de las anteriores, pertenecería a la categoría de OTROS: especifique las actividades que
realiza
Nota si el 100% es por pensiones (Jubilación, Invalidez, Vejez, y Sobrevivientes) Pertenecería a la categoría
OTROS___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Otros SI NO
5. Clasificación de Contribuyente:
Empleado Trabajador Por Cuenta Propia Otros
6. El 80% ó más de los ingresos provienen de mi actividad principal SI NO

7 DECLARANTE DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA POR EL AÑO 2021 SI NO

8 DURANTE EL AÑO 2020 MIS INGRESOS SUPERARON 1.400 UVT ($49.849.800) SI NO

9 Hace Aportes obligatorios al Fondo de pensiones? (*) SI NO

10 Hace Aportes obligatorios de Salud? (*) SI NO

11 Hace Aportes obligatorios de ARL? (*) SI NO

12 Hace Aportes Voluntarios a Fondos de Pensiones/AFC? (*) SI NO

13 Hace Pagos a Medicina Prepagada/ Seguros de salud? (*) SI NO

14 Hace pagos por intereses de vivienda? (*) SI NO

15 Tiene Dependientes?(*) SI NO

(*) Aportar las certificaciones SI NO

EFECTOS DEL 80% EN EL INGRESO – CLASIFICACION PERSONAS NATURALES SEGÚN DECRETO 099 DE 2013
1) Es decir que para la calidad de empleado deben tenerse en cuenta todos los ingresos por
cualquier concepto.
2) Si se tratase de un trabajador independiente las consideraciones serían las mismas respecto
de los honorarios o servicios que perciba

Declaro bajo la gravedad de juramento y para efectos de aplicación de retención en la fuente teniendo en cuenta lo
establecido en el parágrafo 2 del Artículo: 383 del Estatuto Tributario modificado con la Ley 181019 del 2016, me
permito Certificar que para la ejecución del presente Contrato no vincule a dos o más trabajadores asociados a esta
actividad y que toda la información contenida aquí es cierta y me comprometo a informar a mi contratante cualquier
cambio.
Cordialmente,
FIRMA: __________________________ Dirección: calle 23ª No. 9--24
NOMBRES Y APELLIDOS: ANA RUTH HERNANDEZ MENDEZ Ciudad: aguazul
CC o NIT No. 30982262 Teléfono:3222326353