Cuestionario y Solicitud para el

Seguro contra Todo Riesgo para Contratistas No.

Nombre / Razón Social del

Contratante:

Nombre / Razón Social del CABOPA SRL. 184770027

Asegurado:
Av. Libertador Bolivar edifcio El Solar Nro 1509/ Pasaje Rumi Ñawi zona Sarco s/n
Dirección de la empresa:
Tel. 4399393 Fax.

E-mail: cabopasrl@gmail Página Web:

 Natural  Jurídica: No. NIT

Tipo empresa:
Construccion
Actividad principal de la
empresa:

Director de la Empresa: Marcelo Raul Carranza Paredes

X Corredor  Agente
Intermediario
INTERSEGUROS CORREDORES Y ASESORES
Nombre / Razón Social
1. Designación del
proyecto de
construcción
(Si el proyecto consiste
de varias secciones,
indicar la(s) sección(es)
a asegurar.)
2. Lugar de las obras Av. Petrolera Km. 5. Facultad de Desarrollo Rural y Territorial, UMSS

Marcelo Raul Carranza Paredes Urb. El bosque Sud Z/Villa Taquiña Cbba.

3. Nombre y dirección del

propietario

4. Nombre(s) y
dirección(es) del (de los)
contratista(s)1

5. Nombre(s) y
dirección(es) del (de los)
subcontratista(s)1

6. Nombre y dirección del

ingeniero consultor

1
 Dimensiones (longitud, altura, profundidad, luz libre, numero de pisos)

7. Descripción de la obra2 Sup. Construida 3580.83 m2, altura 20 m, 3 pisos + planta baja
(facilitar detalles 1
Si es necesario, usar hoja anexa.
técnicos exactos.1) 2
Para puerto, muelles, dique, túneles, galerías, represas, carreteras, aeropuerto, instalaciones
ferroviarias, alcantarillados y sistemas de abastecimientos de agua y puentes, s.v. los respectivos
cuestionarios adicionales.
Tipo de cimentación
Y profundidad máxima de excavación
Zapatas aisladas y combinadas, 2m.

Método de construcción

Materiales de construcción
Hormigon, acero corrugado, ladrillo, yeso, tubería, cable eléctrico, cerámica, ventanas, puertas,
calamina galvanizada
8. Experiencia del
x Si  No
contratista en obras
similares o en este
método de construcción
Fecha de inicio de los trabajos 18/07/2023

Periodo de construcción 9 meses

9. Vigencia del seguro
Fecha de terminación de la obra 12/04/24

Periodo de mantenimiento 0 meses

10. ¿Qué trabajos serán Estudio de suelos
efectuados por
subcontratistas?

16. Peligros especiales

Incendio, explosión  si x no

Avenida, inundación  si x no

Derrumbes, tempestad, ciclón  si x no

Voladuras  si x no

Otros

Vulcanismo, maremoto  si x no

¿Se ha registrado terremotos en dicha zona?  si x no

En caso afirmativo, indicar
Intensidad (Mercalli) magnitud (Richter)
Peligros especiales
¿Se han tomado en cuenta en el diseño de la obra
a asegurar normas antisísmicas vigentes? x si  no
Las medidas de seguridad ¿son más estrictas
que las exigidas en las normas vigentes? x si  no

2
17. Subsuelo
x roca x grava x arena  rellenos

Otro

¿Existen fallas geológicas en la zona cercana?  si x no

18. Nivel freático m nivel bajo terreno

19. Río, lago, mar
Nombre Rio Tamborada

Distancia 17.5 km

Nivel de agua Nivel mínimo Nivel medio

Nivel máximo
Registrado hasta ahora Fecha
23. Datos meteorológicos
Temporada de lluvia de Dicembre hasta Marzo

Precipitaciones máximas (mm) por 922 hora día 150 mes

Riesgo de tempestad x bajo  moderado  alto

24. ¿Se desea incluir gastos
 si x no
adicionales por horas
extra, trabajo nocturno,
Limite de indemnización
trabajo en días festivos?
26. ¿Se desea incluir la cobertura
de Responsabilidad Civil  si x no
Extracontractual?
¿Ha suscrito el contratista una
póliza de responsabilidad Civil  si x no
Extracontractual por
separado? Limite de indemnización

29. Detalles de edificaciones

Inmediatamente adyacente no existe construcciones. En las proximidades se encuentran ambientes
existentes o
propiedades vecinas
que puedan ser utilizados como aulas, oficinas administrativas, viveros y sembradíos.
afectadas por el trabajo
contratado, p. Ej.
Excavaciones, recalces,
pilotajes, vibraciones,
descenso del nivel
freático
30. ¿Existen edificaciones
x si  no Límite de indemnización
y/o estructuras en o
adyacentes a la obra,
propiedad o mantenida Descripción exacta de las edificaciones/obras
bajo cuidado, control y
custodia del propietario Se cuenta con un domo utilizado como oficina técnica. Un cuarto de 3x3 de ladrillo para uso del sereno
y/o contratista, que
deban ser aseguradas con baño
contra cualquier daño
como consecuencia
directa o indirecta de los
trabajos de
construcción?

Sumas a ser aseguradas y límites de

indemnización queridos Moneda
Póliza Sección 1, Cláusula 1 y Sección 2)
Bienes asegurados Sumas aseguradas
Sección 1: Daños materiales
1. Obras civiles (obras civiles definitivas y
provisionales incluyendo todos los
materiales1.1
utilizados para
Valor del las mismas)
contrato de
construcción

3
 1.2 Materiales o elementos
constructivos suministrados por
el(los) propietario(s)
2. Equipo de construcción e instalaciones
en el lugar de las obras
3. Maquinaria de construcción según
relación anexa
4. Costo de remoción de escombros

Suma asegurada bajo Sección 1

Riesgos Limite de indemnización3

Terremoto, vulcanismo, maremoto

Tempestad, ciclón, avenida
inundación, derrumbes

Ítems asegurados Limite de indemnización

1. Daños a terceros

1.1 Para una persona

1.2 Para varias personas

2. Daños a terceros en sus bienes

El asegurador se obligará a tratar
los datos indicados como
estrictamente confidenciales.
Limite de indemnización total bajo
Sección 2
3
Límite de indemnización por daño y/o serie de siniestros resultante de un solo y mismo evento
4
Límite de indemnización por accidente o serie de accidentes resultantes de un solo y mismo
evento
Los abajo firmantes declaran que los datos declarados en el cuestionario son completos y
corresponden a su mejor saber y entender, estando conformes que el presente cuestionario
forme base y parte de la Póliza a expedirse para el seguro solicitado.

Firma: Lugar y Fecha:

Nombre completo: Cargo:

Este documento es parte integrante de la póliza y se considera como declaración jurada

La información mencionada es completa y representa la veracidad de las circunstancias actuales del riesgo, según mi leal saber y
entender.
Los Aseguradores están obligados a tratar esta información en un plano de estricta confidencialidad.
Es obligación del Asegurado presentar el detalle valorado de bienes asegurados dentro de los plazos establecidos en la póliza.