HISTORIA CLINICA

FECHA DE INGRESO: / / HORA DE INGRESO:

I.- FILIACION
 NOMBRE:
 EDAD:
 SEXO:
 LUGAR DE NACIMIENTO:
 FECHA DE NACIMIENTO:
 RESIDENCIA ACTUAL:
 DIRECCIÓN:
 ESTADO CIVIL:
 GRADO DE ESCOLARIDAD:
 OCUPACIÓN:
 RELIGIÓN:
 TELÉFONO:
 CARNET DE IDENTIDAD:
 DATOS OBTENIDOS:
 GRADO DE CONFIABILIDAD:

II.- MOTIVO DE CONSULTA

III.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

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IV.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
 DIETA:
 ALCOHOL:
 TABACO:
 DROGAS:
 ALERGIAS:
 TRANSFUSIONES:
 INMUNIZACIONES:
 MEDICAMENTOS:
V.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
 ENFERMEDADES DE LA ADOLESCENCIA:
 ENFERMEDADES DEL ADULTO:
- CHAGAS:
- HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
- DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y 2:
- TUBERCULOSIS:
- OTROS:
VI.- ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
 CLÍNICOS:

 QUIRÚRGICOS:

 TRAUMATOLÓGICOS:

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VII.- ANTECEDENTES FAMILIARES
 PADRE:
 MADRE:
 HERMANOS:
 HIJOS:

VIII.- ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

IX.- ANAMNESIS POR SISTEMA

 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
 SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO:
 SISTEMA RESPIRATORIO:
 SISTEMA CARDIOVASCULAR:
 SISTEMA GASTROINTESTINAL:
 SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO:
 SISTEMA GENITOURINARIO:
X.- EXAMEN FISICO GENERAL
 ESTADO GENERAL:
 ESTADO NUTRICIONAL:
 ESTADO DE CONCIENCIA:
 POSICIÓN:
 ACTITUD:
 BIOTIPO:
 FACIES:
 PIEL Y MUCOSAS:

XI.- SIGNOS VITALES

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 PRESIÓN ARTERIAL:
FRECUECIA CARDIACA:
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
TEMPERATURA:

XII.- EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

CABEZA:
 CRÁNEO:

 CARA:

 OJOS:

 NARIZ:

 OÍDOS:

 BOCA:

TORAX ANTERIOR:
 INSPECCION:

 PALPACION:

 PERCUSION:

 AUSCULTACION:

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TORAX POSTERIOR:
 INSPECCION:

 PALPACION:

 PERCUSION:

 AUSCULTACION:

ABDOMEN:
 INSPECCION:

 AUSCULTACION:

 PERCUSION:

 PALPACION:

GENITOURINARIO:

EXTREMIDADES:
MIEMBROS SUPERIORES. -

MIEMBROS INFERIORES. –

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XIII.- EXAMEN NEUROLOGICO. -

XIV.- HIPOTESIS DIAGNOSTICA

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