Solicitud de Formularios y Reserva de Denominación

Señores
Jurado Nacional de Elecciones

Yo, ____________________________________________________________, identificado (a)

con DNI N° ______________, con domicilio en ______________________________________
______________________________, en el distrito _____________________________, de la
provincia ______________, del departamento ____________________, con celular
Nº_____________ y correo electrónico ___________________________, ante Ud. Me presento
y expongo que:

En mi calidad de personero legal de la Organización Política que represento, solicito la

expedición de formularios y certificado de Reserva de Denominación, para el uso de la siguiente
denominación:

_____________________________________________________________________________

Asimismo, debo precisar que se ha establecido como alcance de nuestra Organización Política:

NACIONAL (Partido Político):

MOVIMIENTO REGIONAL: Región: ________________________

Declaro bajo juramento tener pleno conocimiento que las actuaciones administrativas del
presente procedimiento se efectúan mediante la notificación electrónica, para lo cual he
realizado la apertura de una casilla electrónica del JNE, habiendo suscrito en señal de
conformidad los términos y condiciones de uso, asumiendo la responsabilidad que ello implica;
en tal sentido, autorizo al Jurado Nacional de Elecciones efectuar toda notificación en mi casilla
electrónica Nº _________________.

Ciudad de ……… a los …….. días del mes de …….…….... de 20.…

…….…………………………………………….
Firma

Impresión dactilar

Nombre y Apellidos: …………………………………….

DNI N°: ……………………………………………………