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Solicitud de Formularios y Reserva de Denominación

Señores
Jurado Nacional de Elecciones

Yo, ____________________________________________________________, identificado (a)


con DNI N° ______________, con domicilio en ______________________________________
______________________________, en el distrito _____________________________, de la
provincia ______________, del departamento ____________________, con celular
Nº_____________ y correo electrónico ___________________________, ante Ud. Me
presento y expongo que:

En mi calidad de personero legal de la Organización Política que represento, solicito la


expedición de formularios y certificado de Reserva de Denominación, para el uso de la
siguiente denominación:

_____________________________________________________________________________

Asimismo, debo precisar que se ha establecido como alcance de nuestra Organización Política:

NACIONAL (Partido Político):


MOVIMIENTO REGIONAL: Región: ________________________

Declaro bajo juramento tener pleno conocimiento que las actuaciones administrativas del
presente procedimiento se efectúan mediante la notificación electrónica, para lo cual he
realizado la apertura de una casilla electrónica del JNE, habiendo suscrito en señal de
conformidad los términos y condiciones de uso, asumiendo la responsabilidad que ello implica;
en tal sentido, autorizo al Jurado Nacional de Elecciones efectuar toda notificación en mi casilla
electrónica Nº _________________.

Ciudad de ……..….………… a los …….. días del mes de …….……..….... de 20.…

…….…………………………………………….
Firma

Impresión dactilar

Nombre y Apellidos: …………………………………….


DNI N°: ………………………………

Declaración Jurada de Ejercicio de la Ciudadanía

Yo, ____________________________________________________________, identificado (a)


con DNI N° ______________, con domicilio en ______________________________________
__________________________________________, ante Ud. Me presento y digo que:

Declaro bajo juramento encontrarme plenamente habilitado para el ejercicio de la ciudadanía,


al no haber incurrido en alguna de las causales de suspensión contempladas en la Constitución
Política del Perú, la misma que en su artículo 33° establece que:

El ejercicio de la ciudadanía se suspende:


1. Por resolución judicial de interdicción.
2. Por sentencia con pena privativa de la libertad.
3. Por sentencia con inhabilitación de los derechos políticos.

En tal sentido, de conformidad con el principio de privilegio de controles posteriores, recogido


en la Ley N° 27444, si con motivo de la acción de verificación posterior se advierte la falsedad
de lo declarado bajo juramento, asumo la responsabilidad civil y/o penal que corresponda, de
acuerdo al marco legal vigente.

Ciudad de ………..……………..…… a los …….. días del mes de ………………..…….... de 20.…

…….………………………………...………….
Firma

Impresión dactilar Nombre y Apellidos: ……..………………..………...….………..…..

DNI N°: …………………………..……


Declaración Jurada del Personero Legal

Yo, ____________________________________________________________, identificado (a)


con DNI N° ______________, con domicilio en ______________________________________
__________________________________________, ante Ud. Me presento y digo que:

Declaro bajo juramento ostentar el cargo de personero legal de la Organización Política


___________________________________________________________________________, y
en ejercicio de su representación acudo ante el JNE para adquirir los formularios y la de
Reserva de Denominación.

Manifiesto mi compromiso y vocación democrática, el respeto irrestricto al estado


constitucional de derecho y a las libertades y derechos fundamentales que consagra la
constitución política.

Declaro bajo juramento no tener antecedentes penales, ni judiciales.

Asimismo, declaro tener pleno conocimiento que las actuaciones administrativas del presente
procedimiento serán notificadas a través de la Casilla Electrónica del JNE, para lo cual autorizo
de manera expresa se efectúe la notificación electrónica, asumiendo las responsabilidades que
ello implique.

En tal sentido, de conformidad con el principio de privilegio de controles posteriores, recogido


en la Ley N° 27444, si con motivo de la acción de verificación posterior se advierte la falsedad
de lo declarado bajo juramento, asumo la responsabilidad civil y/o penal que corresponda, de
acuerdo al marco legal vigente.

Ciudad de ……………………. ………..… a los …….. días del mes de ………………..….…….... de 20.…

…….…………………………..………….

Firma

Impresión dactilar Nombre y Apellidos: ……..………………..………...….………..…..

DNI N°: …………………………