ENCUESTAS PARA PADRES Y APODERADOS

PESQUISA EN AGUDEZA AUDITIVA

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:

CURSO:

1- SEÑALE LA REGIÓN DONDE VIVE EL O LA ESTUDIANTE:

2- SEÑALE LA COMUNA DONDE VIVE :

3- NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONAL DONDE ESTUDIA SU PUPILO:

NUEVA ALBORADA

4- INDIQUE EL RBD DEL ESTABLECIMIENTO EDUCACIONALDONDE ESTUDIA SU PUPILO

(SIN DIGITO VERIFICADOR)

31394

5- NOMBRES DEL O LA ESTUDIANTE:

6- APELLIDOS DEL O LA ESTUDIANTE:

7- RUT DEL O LA ESTUDIANTE (SIN DIGITO VERIFICADOR)

8- FECHA DE NACIMIENTO DEL O LA ESTUDIANTE.

9- EDAD DEL O LA ESTUDIANTE.

10- NOMBRE Y APELLIDO DEL ADULTO RESPONSABLE QUE RESPONDE EL FORMULARIO.

11- PARENTESCO CON EL O LA ESTUDIANTE.

PADRE: MADRE: OTROS:

12- NOMBRE Y APELLIDO DEL PROFESOR DE 6° BÁSICO

13- EL O LA ESTUDIANTE HA USADO O SE ENCUENTRA ACTUALMENTE USANDO LENTES ÓPTICOS

SI NO
14- ¿AL NACER EL O LA ESTUDIANTE REQUIRIO ESTAR HOSPITALIZADO EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL?

SI NO

15- ¿EL O LA ESTUDIANTE HA PRESENTADO MENINGITIS?

SI NO

16- ¿EL O LA ESTUDIANTE TIENE ALGÚN FAMILIAR MENOR DE 40 AÑOS CON PROBLEMAS DE AUDICIÓN?

SI NO

17- SOLO EN QUE SU RESPUESTA ANTERIOR HAYA SIDO SI, INDIQUE QUIEN
PADRE
MADRE
HERMANO(A)
ABUELO(A)
TÍO(A)

18- ¿EL O LA ESTUDIANTE PRESENTA REPETIDAMENTESALIDA DE PUS O LIQUIDO DEL OIDO?

SI NO

19- ¿EL O LA ESTUDIANTE TIENE DIFICULTAD PARA OIR EN AMBIENTES RUIDOSOS?

SI NO

20- ¿EL O LA ESTUDIANTE FIJA LA ATENCIÓN EN LOS LABIOS DE SU INTERLOCUTOR?

SI NO

21- ¿EL O LA ESTUDIANTE NECESITA QUE LE REPITAN LAS PALABRAS?

SI NO

22- ¿EL O LA ESTUDIANTE PRESENTA RETRASO EN SU LENGUAJE RESPECTO A SUS

COMPAÑEROS O AMIGOS DEL MISMO NIVEL O EDAD?

SI NO

23- ¿EL O LA ESTUDIANTE ...?

SI NO