CIRUGÍA II

CABEZA Y CUELLO

- TIROIDES
- PARATIROIDES
- TADS
- ANOMALIAS CONGÉNITAS
- INFECCIONES
- TRAUMATISMOS
 TIROIDES

• Anomalías Congénitas
- Tejido tiroideo ectópico.
Localización. Base de la lengua “Tiroides lingual” (más frecuente)
Igual riesgo de transformación maligna que la tiroides normal
Clínica. Asintomático o dolor, disfagia, disfonia e hipertiroidismo.
Diagnóstico. Eco: Masa sólida.
Centellograma
PAAF
Tratamiento. Cirugía:
- Por síntomas compresivos
- Sospecha de neoplasia

• Alteraciones de la secreción hormonal

- HIPERTIROIDISMO. Tratamiento e indicaciones quirúrgicas

a- Enfermedad de Graves o Bocio difuso hipertiroideo.

Algoritmo de Tratamiento

Metimazol o PTU x 1 o 2 años

Remisión (50%) Sin Remisión Leucopenia

Hepatitis Toxica

Seguimiento Iodo131. Elección EEUU Iodo131. Elección EEUU

*Tiroidectomía subtotal en *Tiroidectomía subtotal en
pacientes < 30 años con pacientes < 30 años con
grandes bocios grandes bocios

*Antes de la cirugía se indica yoduro de potasio (Lugol) en gotas por 10 días para disminr la vascularización de la glándula.

b- Bocio nodular eutiroideo o adenomatoso no tóxico.

Endémico, esporádico o familiar.
Tratamiento: puede intentarse la remisión con hormonoterapia. De lo contrario o ante sospecha de malignidad
Cirugía
Bocio nodular: Lobectomía o hemitiroidectomia
Bocio multinodular: - Tiroidectomia subtotal
- Tiroidectomía total

c- Bocio multinodular hipertiroideo o Enfermedad de Plummer.

Bocio multinodular con nódulos hiperfuncionantes
Tratamiento. 1- Metimazol o PTU hasta eutiroidismo
2- Tiroidectomía total o subtotal
3- I131 (si la Cx está contraindicada)
d- Adenoma tóxico
Nódulo hiperfuncionante cuando pasa los 3 cm
Tratamiento. Luego de eutiroidismo, hemitiroidectomía o I 131 (si la Cx está contraindicada)

- HIPOTIROIDISMO. Tratamiento e indicaciones quirúrgicas

a- Hipotiroidismos sin bocio.
Tratamiento. Terapia sustitutiva
NO INDICACIÓN QUIRÚRGICA
b- Hipotiroidismos con bocio.
Enfermedad de Hashimoto.
Tratamiento. -Terapia sustitutiva
- Cirugía: - Nódulo sospechoso de malignidad
- Síntomas compresivos
- Estética
c- Hipotiroidismos postablativo
Tratamiento. Terapia sustitutiva
• Nódulo tiroideo
Hallazgos sugestivos de malignidad:
- disfonía
- adenopatías cervicales laterales palpables
- Fijación del nódulo a tejidos vecinos (disfagia, disnea, disfonía)

Factores de riesgo para malignidad

Alto grado de sospecha Moderado grado de sospecha

- Historia familiar de CA de tiroides o NEM - Varones

- Adenopatía laterocervical
- Crecimiento rápido (sobre todo durante Tto con
T4)
- Dureza extrema
- Fijación clara a tejidos adyacentes
- Parálisis de cuerda vocal (por laringoscopía)
- Metástasis a distancia (pulmón/hueso)
- edad  10 ó  65 años
- Antecedente de irradiación cervical
- Disfonía, afonía o ronquera
- Nódulo tiroideo solitario que crece continuamente
- Nódulo duro, fijación dudosa
- Nódulo  4 cm y parcialmente quístico

Hallazgos ecográficos de malignidad:

- hipoecogenicidad
- hipervascularización
- márgenes irregulares
- microcalcificaciones
- ausencia de halo

*TSH sérica baja: hacer centellograma tiroideo para evaluar hipertiroidismo. No se aconseja punción por baja probabilidad de
carcinoma.
*TSH sérica normal o alta: hacer punción
*Tiroglobulina: útil en el seguimiento luego de la tiroidectomía total
Si durante el seguimiento oncológico aumenta la tiroglobulina buscar recidiva local (examen físico,
Eco cervical). Si se palpa un nódulo solicitar PAAF como primer estudio. Para descartar MTS a
distancia solicitar TC de tórax y centellograma con Iodo para confirmar MTS de CA diferenciado.
- Recidivas:
- Recidivas locales: Resección quirúrgica
- Metástasis ganglionares: VRM homo o bilateral
- Metástasis viscerales: 131I

PAAF: no se recomienda en nódulos < 1 cm, salvo que existan factores de riesgo de malignidad.

BETHESDA
Categoría Descripción Conducta
I- Insuficiente Repetir
II- Benigna No requiere otro estudio ni
tratamiento
III- Atipía de significado Indeterminado Repetir
IV- Sospecha de neoplasia folicular o de cel de Hürthle Biopsia
V- Sospechoso de malignidad (CA papilar, medular, Tiroidectomía total
linfoma, anaplásico)
VI- Maligno (CA papilar, medular, linfoma, anaplásico) Tiroidectomía total

Luego de PAAF benigna hacer seguimiento con ECO a los 6 meses. Si ésta es normal repetir al año.

• Tumores de tiroides
Epidemiología. 1% de todas las neoplasias
90 % de Cánceres endocrinos
Mas frecuente en mujeres
Factores de riesgo (los comunes a nódulos)
Diagnóstico IDEM nódulos
Tratamiento. Quirúrgico

Anatomía patológica
Carcinoma Papilar
- Mas frecuente (60-70%)
- Mujeres 30-40 años y niños
- Esporádico
- 20-85% multicentricidad
- Diseminación linfática a ganglios cervicales
- Relación con exposición a radiaciones
- Menor agresividad
- MTS cervicales no es signo de mal pronóstico
 Carcinoma folicular
- 15-20%
- Ptes > 50 años
- Asociado a bocio endémico
- Mayor agresividad y malignidad
- DIFICIL DIAGNÓSTICO POR PAAF
- 15% de multicentricidad
- Diseminación por vía hemática con captación I 131
- MTS cervicales e invasión local

Carcinoma medular
- 5-10% y no preferencia por sexos
- Originados en células parafoliculares
- Diseminación linfática y hemática
- Esporádico. Nódulo único
- Familiar. Multicéntricos y bilaterales
- NEM IIa (Sdme de Sipple): Feocromocitoma + Hiperplasia paratiroidea
- NEM IIb: Feocromocitoma + Habito marfanoide + Neurinomas cutáneos
- Sme. Familiar sin otra neoplasia asociada
- Diagnóstico. - Calcitonina basal y con (+) con pentagastrina
- RET protooncogen. (Familiares (+): tto en < 6 años)

Carcinoma de células de Hürthle

- Raro. Invasión vascular y capsular (similar a folicular)
- Diseminación linfática y hemática
- No concentran I radioactivo

Carcinoma indiferenciado o anaplásico

- 5%.
- 60-70 años
- Muy agresivo. MTS linfáticas y hemáticas precoces
- Invasión local hasta úlceras de piel.
- No concentran I radioactivo
Linfoma
- 2-4%.
- Mujeres > 60 años
- Diseminación linfática

Tratamiento quirúrgico del CA diferenciado: tiroidectomía total + biopsia de un ganglio adyacente (recurrencial o yugular
interno) para determinar la necesidad de un vaciamiento regional (grupos II, III, IV, V y VI).
La linfadenectomía nunca debe ser profiláctica, excepto tumores T3 ó T4 (≥4cm ó con extensión extratiroidea) en los que debe
realizarse rutinariamente el vaciamiento del compartimiento central (VI).
Luego de la tiroidectomía total se indica I 131. Se esperan tres a cuatro semanas para dar tiempo al incremento de los valores de
TSH.

Seguimiento: examen físico, ECO cervical, tiroglobulina + Ac antitiroglobulina cada 6 meses.

Tratamiento quirúrgico del CA medular: tiroidectomía total con linfadenectomía central bilateral (grupo VI). Si se palpan
adenopatías laterales o el tumor mide más de 1,5 cm se indica vaciamiento radical modificado.

Tiroidectomía total profiláctica en portadores de la mutación del protooncogen RET

- MEN2A: antes de los 6 años
- MEN2B: antes del año de vida

Complicaciones postoperatorias. 1- Hematoma sofocante del cuello

2- Lesión nerviosa. - Recurrente unilateral o bilateral (disfonía)
- Laríngeo superior (fonastenia)
3- Hipoparatiroidismo
Leve: Gluconato de Ca y Vitamina D por Vía Oral
Grave: Gluconato de Ca EV y simultáneamente VO
4- Crisis tirotóxica o tormenta tiroidea: taquicardia, HTA, hipertermia, sudoración,
ansiedad y obnubilación.
 PARATIROIDES
• Hiperparatiroidismo primario
Definición. Exceso de secreción de PTH
Epidemiología. Mujeres 30-70 años (mas frecuente en postmenopausia)
Clasificación. Esporádico (90%): - Adenoma (85%)
- Hiperplasia (12%)
- Adenoma doble (2%)
- Carcinoma (1%): - Ca+ > 14
- MTS ganglionares y/o a distancia
Asociado: - NEM I (Sdme de Wermer): Gastrinoma o insulinoma pancreático + adenoma hipofisiario
- NEM IIa (Sdme de Sipple): CA medular de tiroides bilateral + feocromocitoma

Clínica. - Asintomático. Hipercalcemia en rutina

- Sme Urinario. Litiasis renal por hiperfosfaturia e hipercalciuria (5% de las mismas)
- Sme esquelético. Osteítis fibroquística
- Sme digestivo. Ulcera péptica y pancreatitis
- Crisis hipercalcémicas. Con Ca+ > 15 anorexia, náuseas, vómitos, debilidad, confusión.
- Sme Psíquico. Depresión, perdida de memoria
Diagnóstico. - Hipercalcemia, Hipofosfatemia, hipercalciuria e hiperfosfaturia
- Elevación de PTH
- Eco. Centello con 201Ta o 99mTc o Centellograma con Sesta MIBI.
- Exploración quirúrgica
- TAC. RNM. Arteriografía o medición PTH yugular (si fracasan métodos anteriores)

Indicaciones quirúrgicas en el hiperparatiroidismo:

- sintomáticos (litiasis renal, osteítis fibroquística, hipercalcemia severa, sdme. neuromuscular) se operan SIEMPRE.
- asintomáticos: Calcemia  1 mg/dl por encima del nivel normal
Densitometría ósea con T-score ≤ -2,5 en cualquier localización
Reducción del clearance de creatinina por debajo de 60 ml/min
Pacientes menores de 50 años
Imposibilidad o rechazo de seguimiento

*aquellos pacientes no operados deben controlarse anualmente calcemia y creatinina + densitometría ósea.

Localización intraoperatoria guiada por gammacámara:

aplicable cuando un adenoma ha sido identificado previamente por centellograma con Sesta Mibi. Ayuda al cirujano en la
localización del tejido tiroideo patológico permitiendo incisiones más pequeñas, menor tiempo operatorio y el uso de anestesia
local con sedación.

Dosaje de PTH rápida intraoperatoria:

Se miden los valores antes y después de la incisión cervical repitiendo a los 5 y 15 minutos de completada la resección del
adenoma. La PTH cae a límites normales a los 5 minutos . Si a los 15 minutos permanece en valores normales y cayó a menos
del 50% del valor basal, se considera que la operación es suficiente y se suspende la exploración.

Hiperparatiroidismo en el MEN1
Las recurrencias son la regla si se extirpan menos de tres glándulas, por lo que se recomienda marcar la glándula remanente con
el fin de facilitar una eventual reintervención.

TUMORES DEL TRACTO AERODIGESTIVO SUPERIOR. (TADS)

1- Aspectos generales
Etiopatogenia. 3,6% de todos los tumores
Asociado a tabaco, alcohol y otros (Químicos, HPV, E-B)
90% Carcinoma epidermoide
Diseminación:
1º- En superficie y profundidad
2º- A ganglios linfáticos regionales
3º- MTS a distancia (7-15%), según localización:
- Faringe y laringe supraglótica (frecuente)
- Labio y glotis (raro)
Lesiones premalignas.
- Leucoplasia. Transformación carcinomatosa 5%
- Eritroplasia. Transformación carcinomatosa 40%
- Displasia. Si compromete toda la mucosa: Ca in situ

Diagnóstico y estadificación.
- Interrogatorio y examen físico riguroso
- Triple endoscopía: Laringoscopía, VEDA y Fibrobroncoscopía
Estudios de extensión según hallazgos. SEGD.
- TAC: Compromiso óseo
- RNM: Compromiso de partes blandas
 - PAAF: En la mayoría de los casos
- Biopsia abierta o escisional: Ante el fracaso de la PAAF

Diagnóstico en la masa cervical por MTS de lesión inaparente.

TUMORES CERVICALES NO TIROIDEOS (regla del 80)

20 % 80 % (83.4%)
Inflamatorios Neoplásicos
Congénitos
Otras

20 % 80 %
Benignos Malignos

20 % 80 %
Primarios Metastásicos

20 % 80 %
Tumores Tumores
Infraclaviculares Supraclaviculares

Clasificación por frecuencia

Exceptuando los nódulos tiroideos.

El 20% son congénitos o inflamatorios: quistes, adenitis
El 80 % son tumorales. De estos últimos, el 20% son benignos (neurinomas, lipomas) y el 80 % malignos. A su vez de estos el
20% corresponden a tumores primarios (linfomas, sarcomas) y el 80 % a secundarios. De ellos, el 20 % se originan en órganos
infraclaviculares (pulmón, mama, aparato digestivo, urogenital) y el 80 % son metástasis ganglionares de carcinomas cuyo
origen está en el área de la cabeza y cuello (Vías respitarorias y digestivas superiores, tiroides, melanoma, glándulas salivales)

Clínica Masa lateral del cuello sin otra lesión aparente

Diagnóstico. - PAAF (PRIMER ESTUDIO A SOLICITAR)
- Triple endoscopía (90% de los casos localiza el tumor 1º )
- 7-8% permanece como primario desconocido

El crecimiento lento y progresivo, inicialmente sin dolor ni otros síntomas de flogosis, y posteriormente con dolor de difícil
control propagado a otras regiones, es sugestivo de neoplasia primaria o metastásica.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

PAAF
Ante un diagnostico sospechoso debe recurrirse a una PAAF o biopsia quirúrgica.
Si la citología/biopsia es positiva para carcinoma escamoso debe buscarse el primario en las vías respiratorias o digestivas.
(TADS)
Si fuera positivo para carcinoma de tiroides, debería realizarse una tiroidectomía total más vaciamiento cervical.
Si fuera positivo para adenocarcinoma, debería buscarse el primario en órganos infraclaviculares: pulmón, mama, aparato
digestivo y urogenital.
Si fuera positivo o sospechoso para linfoma o sarcoma, se debería recurrir a una biopsia quirúrgica, ya que estas patologías
requieren diagnostico histológico para su correcta tipificación.

PAAG (aguja Gruesa)

Indicada en sarcomas o tumores voluminosos en la que la PAAF ha sido insuficiente.

Biopsia con pinza sacabocado

Ante lesiones de mucosas de cavidad oral

Biopsia por endoscopias

Biopsia quirúrgica
Es conveniente evitar la biopsia quirúrgica de un TLC, ya que altera los planos anatómicos para una futura resección más
extensa.
Ecografía de cuello
Establece si el tumor es quístico o sólido, su tamaño, la presencia de lesiones asociadas como adenopatías
TC de cabeza y cuello
Permite ver la extensión del tumor en profundidad y la presencia de adenomegalias

Arteriografía
Para tumores vasculares

PET
Es especialmente valioso para encontrar tumores primarios o metastásicos asintomáticos no encontrados por los otros métodos.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

EDAD
Niños y adolescentes (<20 años)
Adultos jóvenes (20-40 años)
Adultos mayores (>40 años)
TUMORES
Quiste braquial, linfangioma, adenitis, procesos faríngeos o
dentarios, linfoma, sarcoma
Adenitis (TBC, actinomicosis), linfoma, mtts de ca.
Tiroides, de ca. Escamoso o melanoma
Mtts ganglionares de carcinoma escamoso de vías
respiratorios o digestivas superiores, mtts ganglionares de
ca. Extracervical, linfoma, mtts ganglionar de melanoma

Epidemiología. - 80-85% son neoplásicas. (fuera de tiroides)

- 26% neoplasias primarias
- 74% metástasis:
a- Secundarias y tardías (más frecuente)
b- Signo inicial de un tumor:
- 47% nasofaringe
- 25% cavidad oral y faringe
- 23% base de la lengua
- 23% tiroides
Lesión metastásica con primario desconocido.
Localización.
HIPOFARINGE
NASOFARINGE
AMIGDALA
BASE DE LA LENGUA
Diagnóstico. En el seguimiento alejado luego del tratamiento inicial
Estudios diagnósticos. 1- PAAF
2- Biopsia si PAAF es (-)
Tratamiento. Vaciamiento radical del cuello

Estadificación de los TADS. AJCC

TX Sin requisitos mínimos

T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor primario < 2 cm Tumor primario
T2 Tumor primario > 2 cm y < 4 cm (T)
T3 Tumor > 4 cm
T4 Tumor > 4 cm con invasión en profundidad

NX Sin requisitos mínimos

N0 No ganglios positivos
N1 Un ganglio ipsilateral < 3 cm Ganglios
N2a Un ganglio ipsilateral > 3 cm y < 6 cm (N)
N2b Ganglios ipsilaterales múltiples < 6 cm
N3 Ganglios positivos, al menos uno > 6 cm

M0 No MTS a distancia MTS

M1 MTS a distancia (M)

Estadificación.
Estadío I. T1N0M0
Estadío II: T2N0M0
Estadío III: T3N0M0, T1-T2-T3 con N1M0
Estadío IV: T4 o Cualquier T N2-N3 o Cuando es M1

Tratamiento.
Indicaciones
- Estadio I y II: Cirugía o radioterapia (T1 o T2)
- Estadío III y IV: Cirugía y radioterapia postoperatoria
Cirugía: a- Resección tumoral: radical o paliativa
b- Vaciamiento ganglionar: Radical (VRC)
Modificado (VRM)
c- Reconstrucción (injertos, colgajos y prótesis)
2- Aspectos particulares de los TADS.
Oído.
Anatomía patológica. Neurinoma del acústico
Diagnóstico. - Tinnitus, inestabilidad, hipoacusia.
- RNM (lesiones de hasta 6 mm)
Tratamiento. Cirugía. Vía translaberíntica: Tumores en el conducto auditivo interno
Vía de la fosa media: Tumores con compromiso auditivo
RDT. Curativa y paliativa

Nariz y senos.
a- Papilomas: No MTS. Pueden comprometer tejido óseo. 10% malignizan
Diagnóstico. - Obstrucción nasal por masa polipóidea.
- TAC. RNM. Biopsia escisional
b- Carcinoma escamoso: Tumor mas frecuente
Clínica. Dolor nasal, epistaxis, cefalea o alteración de pares craneales
Tratamiento.
- Seno Maxilar: - T1, T2: Cirugía o RDT
- T3, T4: Maxilectomía + RDT
- Seno etmoidal, esfenoidal y frontal: Cirugía

Nasofaringe.
Anatomía patológica. Linfoepitelioma
Clínica. Adenopatías, obstrucción nasal, epistaxis, sinusitis
Tratamiento. RDT inicialmente.
Cirugía ante el fracaso de la RDT
Vaciamiento radical si persisten adenopatías

Labio y cara
a- Leucoplasia y eritroplasia: Lesiones premalignas
Tratamiento. - Evitar factores de riesgo (TBQ, Alcohol, etc.)
- Biopsia escisional.
b- Carcinoma escamoso: Labio inferior. (mas frecuente)
Clínica. Lesión ulcerada. Adenopatías
Tratamiento.
Cirugía: - <1,5 cm: Resección en cuña y cierre primario
- T1 y T2: RDT (curativa en el 90% de los casos)
- Lesiones mayores: Resección y reconstrucción mas vaciamiento ganglionar
(según el caso) mas RDT complementaria

Mucosa oral y piso de la boca

Clínica. Masa palpable o ulceración. Adenopatías cervicales (frecuentes)
Diagnóstico. Biopsia. TAC
Tratamiento. - <1,5 cm: Cx o RDT
- > 2 cm o c/ invasión mandibular: Mandibulectomía parcial y resección en bloque +
reconstrucción
- Vaciamiento ganglionar homo y/o contralateral
Encías y paladar blando
Etiopatogenia. 60 % presentan MTS cervicales al diagnóstico
Diagnóstico. Dolor a la masticación, sangrado o lesión sésil. TAC
Tratamiento. Resección mas vaciamiento. Siempre traqueostomizar durante la cirugía.

Lengua
Clínica. - 50% Adenopatías cervicales
- Úlcera crónica no dolorosa en borde lateral de la lengua.
- Si hay disminución de movilidad lingual: Infiltración
Diagnóstico. - Biopsia.
- TAC
Tratamiento. - T1, T2: Resección endobucal + vaciamiento homolateral suprahomioideo (a partir de T2)
- T3, T4: Resección tumoral con hemiglosectomía, mandibulectomía y vaciamientos
bilaterales
- RDT complementaria en caso de adenopatías (+) por congelación

Tumores orofaríngeos
Localización. Paladar blando, 1/3 post de lengua, paredes faríngeas y región amigdalina
Clínica. - MTS cervicales (frecuentes)
- Masa ulcerada en fosa amigdalina, otalgia, trismus, dolor al tragar, masa lobulada submucosa.
Diagnóstico. TAC. RNM.
Tratamiento. - T1, T2: Cirugía + RDT
- T3, T4: Resección mas vaciamiento homo y/ bilateral
- RDT complementaria si adenopatías (+)

Glándulas salivales
a- Parótida
Clínica general. Nódulos no dolorosos, duros y de crecimiento lento
Tumores benignos (70%)
1º adenoma pleomorfo (tumor mixto benigno)
 2º Tumor de Warthin (cistoadenolinfoma): alta recidiva por su multicentricidad. Se lo asocia con
el hábito tabáquico y afecta mayormente a mujeres y en cola de parótida. Es el único tumor que se
trata con enucleación quirúrgica.
- Diagnóstico: Eco, PAAF, TAC.
- Tratamiento. - Lóbulo superficial: Parotidectomía superficial
- Lóbulo profundo: Parotidectomía total
2- Tumores malignos
- MUCOEPIDERMOIDE, adenoquístico, otros
- Frecuente compromiso del VII.
- Tratamiento. parotidectomía total. El vaciamiento de los niveles I a V se realiza
sólo si hay compromiso ganglionar clínico. Si no existen adenopatías entonces solo se
realiza un VAC de los niveles I a III si el tumor es de moderado o alto grado de
malignidad.
-Complicaciones. - Lesión de VII par
- Sme de Frey: Sudoración anormal en mejilla ante estimulo
gustatorio. (x reinervación anómala)

b- Glándula submaxilar
Etiopatogenia. 50% malignos. ADENOQUISTICO
Diagnóstico. Similar a parótida
Tratamiento. Resección total + VAC niveles I a III (supraomohioideo)

c- Glándulas salivares menores.

Etiopatogenia. - Mas frecuente en glándulas del paladar.
- 75% malignos.
- MUCOPEIDERMOIDE (mas frecuente)
Diagnóstico. TAC. RNM. “NUNCA PAAF”
Tratamiento. Exceresis más reconstrucción

Laringe
a- Lesiones benignas.
1- Papilomas escamosos
- Tumor benigno mas frecuente
- Por HPV. Frecuentes en niños
Tratamiento. Fotocoagulación. Criocirugía. Exceresis
2- Pólipos
- Localizado en cuerdas vocales. Puede ser bilateral
Diagnóstico. - Disfonía, cambio de voz.
- Laringoscopía indirecta o Fibrolaringoscopía
Tratamiento. Exceresis por laringoscopía.
Tumores en cara ant. y post simultánea: Cirugía diferida
b- Tumores malignos.
Anatomía patológica. Carcinoma escamoso. Cuerdas vocales (mas frecuente)
Diagnóstico. Disfonía, tos, dolor, hemoptisis, adenopatías y otalgia
Laringoscopía. Biopsia. TAC. RNM
Tratamiento. - Glóticos: (Invasión cervical tardía)
- <2 cm: Exceresis endoscópica
- >2 cm: RDT (Cordectomía ante el fracaso)
- Supraglóticos: (Frecuentemente MTS cervicales bilaterales)
- Laringuectomía supraglótica o total
- Subglóticos: (50% MTS cervicales)
- Laringuectomía total + hemitiroidectomía

ANOMALIAS CONGENITAS

• Atresia de Coanas
Definición. Obstrucción ósea o membranosa de la cavidad nasal. Uni o bilateral.
Diagnóstico. Rx. con contraste. TAC.
Tratamiento. 1- Mascarilla para respiración oral
2- Perforación de cavidad con tubos de Silastic
3- Prótesis endoluminales
4- Entre 4-5 años: Cirugía definitiva

• Fisura palatina y labio leporino

Incidencia. 1,5:1000 nacimientos. - 25% labio
- 33% Paladar
- 46% Combinadas
Etiología. Multifactorial: Fármacos, infecciones congénitas, genéticas.
Diagnóstico. - Labio leporino: - Completo: Labio y orificios nasales
- Incompleto: Defecto parcial
- Acompañarse de hendidura alveolar
- Paladar hendido: -.Primario (paladar duro)
- Secundario (paladar blando)
- Uni o bilateral.
Ecografía prenatal.
 Tratamiento. Cirugía convencional o intraútero
- Labios leporinos. CIRUGIA DENTRO DEL 1° AÑO DE VIDA
- Con afectación alveolar: Dentro de las 6 semanas
- Sin afectación alveolar: Dentro del 1° año
- Paladares hendidos. ENTRE 6 MESES Y 2 AÑOS.

• Cavidad oral
- Sme de Pierre-Robin:
Diagnóstico. Displasia mandibular + Micrognatia + Glosoptosis
40 % asociado a paladar hendido
Tratamiento. - Formas inmediatas: - Decúbito lateral al dormir
- Vertical para alimentarse
- Forma cianótica: Cirugía (Fijación lingual y reparación del/los defectos)

- Sme de Treacher Collins o disostosis mandibulofacial:

- Autosómica dominante
Clínica. - Fisuras antimongoloides
- Colobomas palpebrales y mandibulares
- Hipoplasia cigomática
- Malformaciones de oído medio y externo
- Macrostomía
- Crecimiento anormal del pelo
- Perdida de pestañas en 1/3 interno palpebral
Tratamiento. Plásticas reconstructivas según las manifestaciones clínicas

Quiste del conducto tirogloso:

Es la masa quística cervical más frecuente en la infancia. El 60% está entre el hioides y el cartílago tiroides, el 24% por arriba,
13% por debajo y sólo el 2% en la base de la lengua.
La ecografía es el estudio de elección. La TC se utiliza para la localización intralingual.
Frente a carcinomas también se indica la cirugía de Sistrunk, agregando la tiroidectomía si el tumor es mayor de 1 cm, si existe
invasión capsular o la glándula tiroides presenta nódulos sospechosos de malignidad.

Quiste tímico:
Surge del cierre incompleto del conducto timofaríngeo. Preferentemente en varones, en la primera década de vida. Se sitúan en el
hueco supraclavicular izquierdo.
Dx: Eco, TAC.
Tto: resección quirúrgica

Quiste broncógeno:
Es una anomalía de la extensión ventral del tubo laringotraqueal. Mayormente en varones. De localización torácica (horquilla
esternal), rara vez cervical.
Dx: Eco, TAC.
Tto: resección quirúrgica

Higroma quístico (linfangioma de tipo cavernoso)

Más frecuente en cara y cuello. Presente desde el nacimiento. Tumor blando, indoloro, compresible. La piel que lo recubre a
veces es azulada con prueba de transiluminación positiva.
Dx: Eco, TAC.
Tto: resección quirúrgica

INFECCIONES

• Oído medio y mastoides

- Mastoiditis aguda.
Etiología. Necrosis mastoidea. Complicación de OMA
Diagnóstico. Clínica: - Cefalea
- Dolor a la palpación mastoidea
- Perdida de la audición
- Eritema retroauricular
TAC. Opacificación de celdas y destrucción ósea
Tratamiento. - ATB (Vancomicina-Gentamicina-MTZ) EV por 2 semanas
- Miringotomía para drenaje
- Absceso: mastoidectomía más miringotomía
- Otitis media crónica.
Etiología. Infección crónica de oído medio asociada a perforación timpánica y mastoiditis crónica.
Clínica. - Precoz: dolor con perforación central timpánica e hipoacusia de conducción.
- Crónico: Colesteatoma. Puede progresar a laberintitis purulenta, parálisis VII o infección de LCR
Diagnóstico. - Otoscopía: Perforación con otorrea persistente
- TAC o RNM. Masa de partes blandas + destrucción de cadenas de huesesillos
Tratamiento. - Sin otorrea: No requiere tratamiento
- Con otorrea: Tópicos con corticoides + Eritromicina. Si en 4 o 6 semanas persiste
perforación: Timpanoplastia
- Colesteatoma: Mastoidectomía radical modificada.

• Nariz y senos
- Sinusitis aguda.
Etiología. Infección de senos paranasales precedida por cualquier proceso que obstruya el ostium.
 Strepto; Moraxella y Haemophilus
Diagnóstico. - Clínica: Fiebre, rinorrea purulenta, cefalea y dolor a la percusión de los senos. Clínica según el
seno afectado.
- TAC. Mucosa engrosada con NHA.
Tratamiento. - ATB (Amoxi-Clavulánico; Trime-Sulfa) mas descongestivos nasales y sistémicos
- Celulitis periorbitaria. Drenaje
- Sinusitis frontal sin respuesta. Trepanación de seno
- Sinusitis maxilar severa. Drenaje por meato inferior

- Sinusitis crónica.
Etiología. - Maxilares: Secundaria a infecciones dentales
- Etmoidal: Secundaria a rinitis alérgica y pólipos nasales
- Staphilo aureus y anaerobios
Diagnóstico. - Clínica: rinorrea retronasal u otorrea purulenta, tos seca, dolor facial y cefaleas recurrentes de
larga data. También laringitis recurrente y disfonia
- Rx fronto y mentonasoplaca
- TAC
Tratamiento. - ATB (Eritro o Clinda) y cultivo para hongos
- Cirugía endoscópica: Ampliación de ostium. Si no responde realizar drenaje externo.

• Orofaringe
- Absceso periamigdalino.
Etiología. - Complicación de infección de VAS.
- Strepto A; Staphilo y flora anaerobia mixta
Diagnóstico. - Clínica: dolor con cambio de voz, disfagia, úvula edematosa, masa oral con desplazamiento de
la úvula de la línea media y síntomas sistémicos
Tratamiento.
- < 12 años: ATB (penicilina) + drenaje mediante incisión sobre pilar anterior.
- > 12 años ampliar esquema ATB para anaerobios y gram (+)
- Flemón recurrente: Amigdalectomía

Indicaciones de amigdalectomía
1-Amigdalitis a repetición ( 7 x año; 10 en 2 años o 12 en 3 años)
- Descartar alteración de la inmunidad
- Con tto previo fallido
- > 6 años
2- Flemón periamigdalino
- 1° flemón con amigdalitis a repetición
- 2° flemón con patología amigdalina previa
3- Streptococo B hemolítico en amigdalas no erradicado
4- Amigdalitis crónica como enfermedad local e infección focal
5- Hipertrofia amigdalina severa (Sme. de apnea del sueño)
6- Amigdalitis hemorrágica

• Glándulas salivales
La Eco está indicada como estudio inicial en la mayoría de los casos, dando información sobre localización y si la lesión es
sólida o quística.
Las radiografías simples odontológicas (oclusal inferior o panorámica de mandíbula) suelen ser positivas en caso de litiasis
submaxilar cálcica.
La TAC con cte EV es útil ante un flemón o absceso.

- Sialoadenitis y sialodocitis
Definición. Inflamación glandular o de los conductos respectivamente.
Etiología. Las más frecuentes son las virales en los niños y las asociadas a litiasis submaxilar en adultos. La
ecografía muestra el grado de compromiso glandular y la presencia de adenopatías regionales. Luego del
episodio hay que reiterar el estudio (a las tres semanas) para detectar la presencia de nódulos u otras lesiones.
Diagnóstico. - Clínica: dolor unilateral acentuado con la deglución, aumento de tamaño, eritema y excreción
purulenta
- Eco, TAC, Sialografía
Tratamiento. - ATB + sialogogos
- Absceso: Drenaje por abordaje externo
- A repetición: Extirpación glandular

- Sialoadenosis, sialosis o hiperplasia linforreticular

Definición. Lesión crónica que afecta múltiples glándulas
Etiología. Asociado a TBC, sarcoidosis, leucemia y Enfermedades del Colágeno
Diagnóstico. Clínica: Agrandamiento indoloro y xerostomía
Tratamiento. Enfermedad de base. Exéresis estética

- Sialolitiasis
Etiología. Factores infecciosos y neurohumorales
Epidemiología. Mas frecuente en Wharton. Ambos sexos e/ 30-60 años
Diagnóstico. Agrandamiento brusco durante la masticación, acompañado de dolor “Cólico salival”.
Recidivante.
- Rx simple odontológica (70% de los litos son radioopacos)
Complicaciones. 1- Sialoadenitis crónica
 2- Sialodocitis
3- Infección
4- Fístulas.
Tratamiento. Litotomía: 2/3 distales para Wharton y 1/3 distal para Stenon.
Extirpación glandular: litiasis intraparenquimatosa

TRAUMATISMOS

• Pabellón auricular
- Hematoma subpericóndrico
Definición. Hematoma e/ cartílago y pericondrio por contusión
Diagnóstico. Masa dolorosa, roja o púrpura fluctuante
Complicaciones. - Necrosis avascular del cartílago y pericondrio.
- Calcificación: “Oreja en coliflor”
Tratamiento. - Aspiración
- Hematoma organizado: Incisión y drenaje con aproximación del pericondrio
- ATB (Cefalosporinas de 2a generación por 7 días)
• Oído medio.
- Perforación de membrana timpánica
Etiología. Cuerpo extraño.
Complicaciones. - Dislocación de cadena osicular.
- Lesión de oído interno
- Fístula perilinfática
Diagnóstico. - Otoscopía
- Maniobras para hipoacusia y/o vértigo
Tratamiento. - Simples: Amoxicilina por 7 días
Cierre espontáneo en 6 semanas
- Perforación persistente: Timpanotomía exploradora mas reparación

• Laringe.
- Contusión laríngea
Etiología. - Accidentes automovilísticos.
Localización. - Cartílago tiroides (mas frecuente)
- Hueso hioides, músculos y cricoides
Diagnóstico. - Dolor a la deglución, cambio de voz, ronquera, afonía, hemoptisis y enfisema subcutáneo
- FBC. TAC.
Complicaciones. - Compromiso respiratorio inmediato
- Estenosis
Tratamiento. 1- Traqueostomía o cricotirotomía
2- fracturas conminutas: Cirugía
3- A largo plazo: Cirugía de las complicaciones

- Desgarros de laringe y traquea.

Etiología. - Traumatismos penetrantes
Diagnóstico. - Clínico
Tratamiento. 1- Traqueostomía o cricotirotomía
2- Cirugía

• Heridas faciales.
- Glándula parótida
Etiología. - Heridas penetrantes
Diagnóstico. - Clínica: Saliva en herida y sangre en Stenon
- Sialografía.
Complicaciones. - Lesión del VII
Tratamiento. - Reparación
Neoanastomosis
Ligadura
Reparación nerviosa (VII). Si la herida fue por arma de fuego la reparación debe
diferirse

- Labio
Etiología. - Heridas cortantes
Tratamiento. 1- Lavado con abundante solución fisiológica
2- Sutura muscular con hilos reabsorvibles
3- Sutura con reaproximación exacta de los bordes
4- ATB
5- En cara: SIEMPRE SUTURAR aun pasadas las 24 hs.

FRACTURAS

• Fractura nasal
Etiología. - Fractura facial mas frecuente
Diagnóstico. - Deformidad nasal, epistaxis, equimosis y dolor
- Rx simple. TAC
Complicaciones. - Fractura naso-orbito-etmoidal: Edema + Equimosis intercantal + Hipertelorismo
- Rinorrea clara x LCR
 - Deformación y/o desviación nasal
- Hematoma septal
Tratamiento. - Desplazada c/ obstrucción, deformidad: Reducción
- Inestables: reducción y fijación
- Hematoma septal: Drenaje

• Fracturas de los senos paranasales.

- Seno frontal
Etiología. - Traumatismos
Clasificación. - Anteriores o posteriores
Diagnóstico. - Clínica: - Anteriores: Anestesia x lesión del N. supraorbitario
- Posteriores: Rinorrea de LCR
- Rx. TAC c/ cortes frontales y coronales
Complicaciones. - Rinorraquia peristente
- Meningitis recurrente
- Mucoceles
Tratamiento. - Generalmente no requieren tratamiento excepto:
1- Deformidad facial
2- Lesión conducto lacrimonasal
3- Posteriores
4- Mucocele

- Seno Etmoidal
Clínica: - Crepitación subcutánea
- Rinorraquia
- Puede asociarse a fracturas nasales o naso-orbito-etmoidal

- Seno Maxilar
Clínica: - Crepitación subcutánea
- Deformidad

- Seno esfenoidal
Clínica: - Asociada generalmente a fracturas de base de cráneo

Tratamiento: - QUIRURGICO URGENTE SI:

- FUGA DE LCR
- LESION DE CAROTIDA INTERNA
- LESION NERVIO ÓPTICO
• Fracturas mandibulares.
Clínica. Maloclusión, trismus, equimosis sublingual, dolor
Diagnóstico. Rx. - Anteroposterior
- Oblicua
- Rx Panorámica u ortopantomografía (Dg de elección)
- Tórax: si faltan piezas dentarias
- TAC NO TIENE VALOR P/ DG
Tratamiento. - Sin desplazamiento: seguimiento y dieta
- Desplazadas. Reducción y fijación

• Luxación de la articulación temporomandibular.

Clínica. Dolor e imposibilidad de cerrar la boca
Tratamiento. Reducción mediante tracción hacia abajo y atrás

• Fracturas maxilares.
Clínica. Maloclusión dental, movilidad anormal del maxilar superior y paladar, inflamación mediofacial, herida
en los labios
Diagnóstico. Rx: Mentonasoplaca y perfil estricto. TAC (para detectar lesiones asociadas)
Clasificación. De Le Fort

Le Fort I Le Fort II Le Fort III

Tratamiento. - Le Fort I: Fijación por incisión intraoral, gingivobucal

- Le Fort II: Fijación por incisiones múltiples:
 - Coronal: Pared interna de la órbita
- Subciliar: Pared inferior y lateral de la órbita
- Le Fort III: IDEM Le Fort II + reparación de las complicaciones

• Fracturas orbitarias por estallido “Blow-out”

Etiología. Traumatismo con impacto muy violento
Clínica. Enoftalmos y diplopía.
Diagnóstico. Rx. (NHA en seno maxilar: signo indirecto). TAC
Tratamiento. Cirugía en desplazadas y de las complicaciones