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  • Vejiga Neurogenica Texto de Medicina

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    Vejiga neurogenica texto de Medicina

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    blogrfas Vejiga neurogenica ‘Andrea Lariza Espinal Gil Alberto Borau Durdn BEee Introducci6n [eal Se DEFINE VENIGA NEUROGENICA como la disfuncién mic- ional secundaria a una alteracién en el SNC, periférico 0 autonémico, que controlan la funcién del esfinter uretraly la ‘vejiga, manteniendo una adecuada evacuacién y continencia Se presenta en diversas condiciones neurolégicas, como ‘sclerosis miltiple con porcentajes del 40 al 90%, entre 37 a 72% de los pacientes con parkinsonismo, 15% en ACV y 60.9% ‘en espina bifida.(1) Aproximadamente el 81% de los pacientes con lesién medular tendré algiin grado de disfuncién urinaria al afo de la lesion, y de estos, menos del 1% presentard recu- pperacién completa.(2)También se puede encontrar como neu- ropatia autonémica en pacientes con diabetes mellitus y como secuelas de cirugia lumbae:(1) La importancia de un adecuado manejo radica en la oportunidad de disminuir el riesgo y las complicaciones ‘como infecciones del tracto urinario, cilculos renales y de vejiga, cancer de vejiga, reflujo vesicoureteral, insuficiencia renal, y mejorar la calidad de vida del paciente.(3) El manejo urologico también es necesario para prevenir la disreflexia autonémica en pacientes susceptibles (lesiones por arriba de T6), la cual ¢s una respuesta simpitica exagera- da a un estimulo nocivo que se produce por debajo del nivel dea lesién. Es causada por la falta de control inhibitorio su- raespinal descendente, pudiendo ser activada por cualquier ‘estimulo vesical tal como sobredistensién, cateterismo dificil 6, incluso, los estudios urodindmicos.(4) Fisiopatologia Funcionalmente, el tracto urinario inferior esta conformado ppor la vejiga, la uretra y los miisculos del piso pélvico, los que participan en las dos fases dela miccién:llenado y evacuacién, En la fase de llenado, se aumenta progresivamente el vo- Jumen vesical, manteniendo la continencia urinaria, con leve aumento de presin debido a la compliance de este érgano. Por otro lado, en la fase de evacuaciOn, se elimina toda la rina acumulada sin dejar residuo. Para lograr control vesical voluntario debe existir inte- rraccién coordinada entre la via autondmica (mediada por los sistemas simpatico y parasimpatico) y la via somitica senso- riomotora. (Figura 41.1) Via aferente El lenado de la vejga es detectado por receptores de estira~ :iento integrados que incluyen el urotelio, los miofibroblas- 548 . Seccién 7. Condiciones clinicas comunes en Rehabilitacién tos yel misculo liso. Los mediadores pris aferentes A delta localizadas en el musculo detrusor, los cules tienen un papel como: ‘si6n mecanosensitiva, ae En respuesta ala distension de la vejiga o esti micos, as células uroteliales liberan ede adenosina trifosfato (ATP), dxido nitric (NO), neuroguin na A, Acetilcolina (ACA) y el factor de crecimiento nervioso, {que influyen en la excitabilidad de los nervios provocando cambios vasculares locales o contracciones re. flejas de la vejiga. La sensacién de vejiga lena se transmite ala médula es. pinal por las fibras A delta de los nervios pélvicos e {ricos. Los cuerpos celulares de estas fibras estin en el de la raiz dorsal en los segmentos espinales S2-S4 y T11-12, los cuales hacen sinapsis con las neuronas que se proyectan, hacia los centros superiores del cerebro involucrados en el control de la vejiga. Via eferente La inervacin simpética emerge de la médula toracolumbar (TL-12) y desde los centros motores somiticos de las astas Figura 4.1 Flog del ontl minal «del segmento sacro $2-S4 (niicleo de Onuf), La i arasimpatica también proviene de los segmentos sh pero de las astas intermedio-laterales, las neuronas postganglionares parasimps- vico liberan ACh estimulando los recep- Fe co rinicos M3 generando la contraccién del miseu- res stancias que se iberan son el ATP, que excita el Ie on de la vejiga y NO que relaja el misculo uretral, Las as simpaticas en el nervio hipogistrico liberan nora- Se Aisjar el misculo liso del cuerpo de la veiga,y receptores Ais adrenergicos para contraer y cerrar el esfinter interno permitiendo el almacenamiento de la orina: La via somtica fn | nervio pudendo libera acetilcolina, originando la con- traccion del misculo estriado del esfinter externo, an ners jac (S24 fn la vei nervi0 P Control central JaactivaciOn del reflejo de miccién implica control volunta- rion el nivel cerebral superior, en la sustancia gris periacue- ductal y en el centro pontino de la miceién, Basado en neu- roimigenes, se sugiere que la sustancia gris periacueductal actia como un centro de retransmisién, recibiendo aferen- cias de la vejiga y de los centros superiores del cerebro, La corteza prefrontal suprime la sustancia gris pe- Fiacueductal evitando la estimulacién del centro pontino de la miccién y la activacién del reflejo de ésta durante el Henado, lo cual inhibe la contraccién del detrusor y la con- traccién del esfinter uretral. De esta forma, previene el va- Giamiento involuntario de la vejiga. Hl hipotélamo también puede inhibir directamente el ‘entro pontino de la miccién, Cuando el volumen de la ve- jigs aumenta mas alla de un umbral, considerado seguro y Socialmente aceptable, se suspende la supresién activando flrellejo miccional. Esto permite la relajacién uretral en el ‘miisculo liso intrinseco (inhibicién del simpaitico), del esfin- fer externo (inhibicién de las eferencias del nervio pudendo) yla contraccién del detruson(3, 5) Fn las lesiones suprapontinas, es decir por encima del Centro pontino dela melee ‘se presenta disrupci6n dela via “Spinal descendente. De esta manera se pierde la inhibicién Sortical del reflejo sacro de miccién, lo que genera hiperac- 4a coordinacién entre el centro sacto ¥ ¢l centro pontino y se *nbina la hiperactividad del detrusor con la disinergia de- ‘tusor-esfinter, resultando en una falla completa o intermi. Fente de la relajacion del esfinter durante la contraccién vesi- ‘aly la miccién, Los pacientes desarrollan presiones vesicales alts las cuales producen refli aang 0 dato de vias urinarias superiores. En las lesiones sacra, Capitulo 41. Vejiga neurogénica - 549 generalmente, se evidencia vejiga flicida con aumento de la compliance. El esfinter externo continta siendo funcional, contribuyendo a la sobredistensién vesical.(6, 7) Diagnéstico Historia clinica ylaboratorio En la historia clinica deben quedar consignadas las condi- ciones neurolégicas congénitas o adquiridas, ademas de los sintomas neurolégicos y urolégicos incluyendo su aparicién, evolucién y tratamiento. Se debe evaluar la funcién sexual e intestinal, la presencia y grado de espasticidad y signos de disreflexia autonémica. También, es necesario hacer una aproximacién del estado mental evaluando la capacidad de comprensién y seguimiento de drdenes. Se deben anotar los. antecedentes de morbilidades previas y/o asociadas, los me- dicamentos que se estén utilizando y definir la situacién so- cioeconémica junto con la red de apoyo. En el examen fisico es importante evaluar la movilidad ylas destrezas manuales, Durante la exploracién neurolégica no deberian faltar pruebas detalladas de los dermatomas en Jos niveles L2.a S4, de la funcién del esfinter anal y del suelo pélvico. Elreflejo anal superficial ($4-$5) se explora tocando los margenes del ano y realizando tacto rectal para percibir contraccién anal. Para el reflejo bulbocavernoso o clitoanal (S2a'$4) se evalia la contraccién de los misculos bulbo e {squiocavernosos al realizar presidn en el glande o clitoris. Paral reflejo dela tos, mientras se realiza el tacto rectal, se pide al paciente toser. Si hay integridad de las metimeras ‘T6-T12, se debe percibir la contraccién anal simultanea. Fi- nalmente, para el reflejo muscular abdominal (T6-T12), se percute el reborde costal inferior y se observa la contraccién dela pared abdominal. En parilisis de los misculos abdomi- nales inferiores se observa ascenso del ombligo.(9) El andlisis de orina y urocultivo se deben realizar para ‘excluir infecci6n del tracto urinario; asi como la creatinina sérica y el nitrogeno ureico para evaluar la funcién renal. Imagenes di icas Para establever la presencia de cualquier anormalidad anat6- ‘mica en el tracto urinario superior, se debe contar al menos con una ecografia renal. Esta tiene la ventaja de ser un pro- cedimiento no invasivo y de fcil acceso. Su mayor inconve- niente es ser operador dependiente, ‘La urotomografia computarizada es la técnica de elec.

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