PERÚ Ministerio del Interior Policía Nacional del Perú

SOLICITUD DE COPIA CERTIFICADA USO MESA DE PARTES

FORMATO N° 12 DE DENUNCIA POLICIAL (REG. N°)
TUPA-PNP TUPA MININTER PNP
DS N° 003-2012-IN

I. DATOS DEL SOLICITANTE. Marcar con una ("X")

DENUNCIANTE: DENUNCIADO: OTRO. (Especificar)
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL: DNI / CE / RUC:

DOMICILIO (Av. / Calle / Jr. / Psje. / Dpto. / Mz. / Lote / Urb. /AA.HH. / PP.JJ.) DISTRITO:

PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

TELEFONO: CORREO ELECTRONICO (E-MAIL) (Letra Imprenta):

II. MOTIVO DE LA DENUNCIA POLICIAL (Especificar)

III. DEPENDENCIA POLICIAL DE LA CUAL SE REQUIERE LA CERTIFICACIÓN

FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN FIRMA H.I.

OBSERVACIONES