NOTA DE ENFERMERÍA

INICIALES NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE: J.C.V

EDAD: 89 años SEXO: M
FECHA: HORA:

S ● ESCALA DE GLASGOW: 5 PTO

● Paciente postrado en cama por proceso de enfermedad, se le observa con piel

O y mucosas pálidas
● Paciente presenta sonda nasogástrica
● Se le observa incómodo al cambio de sonda nasogástrica, y con facies de
angustia
● Paciente se le observa con presencia de leche digerida en la sonda por falta de
asimilación de nutrientes.
● Paciente se le observa delgadez.
:
A Diagnóstico Enfermero:
DOMINIO: 3 Eliminación e intercambio CLASE: 2 Función gastrointestinal CÓDIGO/ETIQUETA:
(00196)
MOTILIDAD GASTROINTESTINAL DISFUNCIONAL R/C ESTILO DE VIDA SEDENTARIA POR
PROCESO DE ENFERMEDAD E/P REGURGITACIÓN DE NUTRIENTE A TRAVÉS DE SONDA.

DOMINIO:11 Seguridad/Protección CLASE: CLASE: 2 Lesión física CÓDIGO/ETIQUETA:

(00047)
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C INMOVILIZACIÓN FÍSICA.

DOMINIO: 11 Seguridad/Protección CLASE: 2 Lesión física CÓDIGO/ETIQUETA: (00155)

RIESGO DE CAÍDAS EN ADULTOS R/C DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA.
 NOC
P DOMINIO II: Salud fisiológica CLASE : (K) Digestión y nutrición
(1015) Función gastrointestinal
INDICADOR:
● (101516) Regurgitación
● (101530) Reflujo gástrico
● (101537) Pérdida de peso

DOMINIO II: Salud fisiológica CLASE : (L) Integridad tisular

(1101)Integridad tisular: piel y membranas mucosas
INDICADOR:
● (110101) Temperatura de la piel
● (110102) Sensibilidad
● (110103) Elasticidad
● (110106) Transpiración

DOMINIO I: Salud funcional CLASE : (C) Movilidad

(0606) Equilibrio
INDICADOR:
● (020211) Postura
● (020205) Tambaleo
● (020206) Mareo

NIC
DOMINIO: 1 FISIOLÓGICO BÁSICO Clase : (D) APOYO NUTRICIONAL Código: (1240)

INTERVENCIÓN: AYUDA PARA GANAR PESO

I ACTIVIDADES:
- Determinar exhaustivamente la causa de la falta de peso
- Pesar al paciente en determinados intervalos de tiempo, dependiendo si se puede
movilizar.
- Analizar las posibles causas del bajo peso corporal
- Proporcionar alimentos nutritivos de alto contenido calórico variado
- Asegurarse de que el paciente tenga un horario establecido para cada una de las
comidas.
- Crear un ambiente relajado a la hora de dar los alimentos, proporcionando un ambiente
estable y de confianza.
- Analizar al paciente y valorar algunas condiciones de deglución o motilidad
gastrointestinal.
- Registrar siempre el proceso de la ganancia de peso o pérdida.}
- Fomentar el buen cuidado de la sonda nasogástrica a la hora de comer, estableciendo
los cambios que esta pueda tener a la hora de dar el nutriente.
- Educar a la familia a ser responsables con el cuidado de la sonda y las horas
establecidas.

DOMINIO: 1 FISIOLÓGICO BÁSICO Clase : (D) APOYO NUTRICIONAL Código: (1874)

INTERVENCIÓN: CUIDADOS DE LA SONDAJE NASOGÁSTRICO

 ACTIVIDADES:
- Verificar que el paciente no tenga contraindicaciones para la inserción nasal.
- Colocar al paciente de cubito supino con la cabecera de la cama elevada al menos 30°.
- Colocar algún protector de la piel en la nariz y en las zonas del rostro donde se fije la
sonada.
- Enseñar al paciente y a la familia los cuidados de la sonda, según corresponda.
- Extraer la sonda cuando esté indicado.

DOMINIO : 4 SEGURIDAD CLASE: (V) CONTROL DE RIESGOS. CÓDIGO: (3540)

INTERVENCIÓN: PREVENCIÓN DE LAS LESIONES POR PRESIÓN

ACTIVIDADES:
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, incontinencia fecal
o urinaria.
- Darle la vuelta con cuidado para evitar lesiones en la piel.
- Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el
exceso de humedad, según corresponda.
- Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el baño.
- Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
DOMINIO 1: Fisiológico: Básico Clase: (F) Facilitación del autocuidado. Código: (1800)

INTERVENCIÓN: AYUDA CON EL AUTOCUIDADO

ACTIVIDADES:
- Proporcionar un ambiente terapéutico garantizando una experiencia cálida, relajante,
privada y personalizada.
- Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene
personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse.
- Proporcionar los objetos personales deseados( desodorante, cepillo de dientes y jabón
de baño).
- Enseñar a los familiares a fomentar la independencia, para la intervención solamente
cuando el paciente no pueda realizar la acción dada.
- Establecer una rutina de actividades de autocuidado.

El paciente quedó en:

E Se aplicó los cuidados de enfermería en cada objetivo planteado:
(1015) Función gastrointestinal (3) - (4)
Se estableció al paciente técnicas para mejorar el peristaltismo gastrointestinal.
(1101)Integridad tisular: piel y membranas mucosas (3) - (4)
Se logró mejorar la estabilidad del paciente con respecto al riesgo por las posibles
lesiones por presión en el paciente, proporcionando confort y motilidad.
(0606) Equilibrio (3) - (4)
Se estableció en el paciente la estabilidad para evitar un riesgo de caídas de tal
forma que la cama y todos los factores estén involucrados.