DECLARACIÓN JURADA ORIGEN DE FONDOS

En cumplimiento de lo dispuesto por la Unidad de Información Financiera (UIF), por la

presente declaro bajo juramento que los fondos y valores que se utilizaron tanto para
abonar el premio del (de los) seguro(s) celebrado(s) con Seguros Rivadavia como para
adquirir los bienes objeto de dicho(s) seguro(s) provienen de actividades lícitas.

Los fondos con los cuales se obtuvieron valores para adquirir el (los) bien(es) objeto del
(de los) seguros(s) y para pagar el premio del (de los) mismo(s) provienen de (marcar
con una “x” la opción correcta):

 Ingresos / Ahorros personales y/o provenientes de la actividad comercial,

profesional y/o laboral1, detallando la misma:

…………………………………………………………………………

 Herencia, legado o donación.2

 Venta de bienes muebles o inmuebles3

 Otro origen4 (detallar): ……………………..

En el caso que los fondos mencionados en el párrafo anterior hubieran sido aportados
por otra persona, se solicita indicar:

 Nombre completo y número de DNI de la misma.

 Vínculo entre el asegurado y tal persona.
 Copia de la presente Declaración Jurada debidamente completada por dicha
persona.

…………………………………………….
Firma
…………………………………………….
Aclaración
…………………………………………….
DNI

1
Adjuntar documentación respaldatoria, que permita verificar el nivel de ingresos / ahorros, así como la
actividad comercial / profesional / laboral desarrollada.
2
Adjuntar documentación respaldatoria aplicable.
3
Adjuntar documentación respaldatoria aplicable.
4