Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 7 8 9 5 5 2 4
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

generado por
,QVWLWXFLyQ
0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ

0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
RODRIGUEZ PAJILLA HELEN BRIGITTE H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
14 11 2012
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D 2m.
Con complicaciones 6HVHQWy 6m.
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy 8m.
Departamento LIMA 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy 10m.
Provincia LIMA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy 1a.
&RQWUROyVXHVItQWHUHV 2a. y 4m.
SAN JUAN DE
Distrito Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV 8m.
LURIGANCHO Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH] 2a. y 5m.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
SAN JUAN DE LURIGANCHO
2016 FAM. MARIA DE JESUS COMITE 1 mz. N1 lt. 4 LIMA LIMA Apellido Paterno RODRIGUEZ PAJILLA
Apellido Materno VASQUEZ 48,f21(6
Nombres NILSON MOISES ERITA ORFELINDA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 26 12 1985 19 03 1988
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ INDEPENDIENTE AMA DE CASA

Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2016 2017 2018 2019 2020 2021 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD JULIA VALENZUELA - I 0,3(48(f2081'2,,, 0,3(48(f2081'2,,,
2030 2030 2030
&yGLJR0RGXODU 1 6 9 4 2 2 3 0 6 6 9 3 0 5 0 6 6 9 3 0 5 0 4 3 6 3 6 0 0 4 3 6 3 6 0 0 4 3 6 3 6 0
Departamento LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA

Provincia LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA

SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC SAN JUAN DE LURIGANC
Distrito COMAS COMAS COMAS
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 05 SAN JUAN DE UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS UGEL 04 COMAS
Descentralizada
,1,&,$/-$5'Ë1 INICIAL PROG NO ESC INICIAL PROG NO ESC
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR

3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
NO ESCOLARIZADO NO ESCOLARIZADO
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado *5832$f26 $f26 $f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO

6HFFLyQ UNICA $f26 $f26% 1A 2A A
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2016 2017 2018 2019 2020 2021 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
17 02 2016 29 04 2017 05 03 2018 06 03 2019 01 03 2020 15 03 2021
MACHICAO CORIMAYHUA TERRONES CRUZ MERY TERRONES CRUZ MERY CARCAUSTO CALCINA ILMA CARCAUSTO CALCINA ILMA CONDORI RONDAN PATRICIA
Apellidos y Nombres LIZETH SIGRED ROXSANA ROXSANA ORIOLA

Cargo DIRECTOR DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Apellido Paterno PAJILLA PAJILLA PAJILLA PAJILLA PAJILLA PAJILLA

Apellido Materno 48,f21(6 48,f21(6 48,f21(6 48,f21(6 48,f21(6 48,f21(6

Nombres ERITA ERITA ERITA ORFELINDA ERITA ERITA ERITA

ORFELINDA ORFELINDA ORFELINDA ORFELINDA ORFELINDA
Parentesco con el Estudiante
MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

19 03 1988 19 03 1988 19 03 1988 19 03 1988 19 03 1988 19 03 1988

Grado de Instrucc. SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ
AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA
Domicilio
FAM. MARIA DE FAM. MARIA DE FAM. MARIA DE FAM. MARIA DE FAM. MARIA DE FAM. MARIA DE
7HOpIRQR JESUS JESUS JESUS JESUS JESUS JESUS

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Padre Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR