REGISTRO DE CONTROL DE PARAMETROS DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

LOCALIDAD : DISTRITO : PROVINCIA : DEPARTAMENTO :

TIPO DE SISTEMA DE AGUA POTABLE : Gravedad sin tratamiento SGST ( ), Gravedad con tratamiento SGCT ( ),
CÓDIGO DEL SISTEMA :( )
Bombeo sin tratamiento SBST ( ), Bombeo con tratamiento SBCT ( ).
NOMBRE DEL PRESTADOR : CÓDIGO DEL PRESTADOR : ( )
TIPO DE SISTEMA DE CLORACIÓN: Autocompensante ( ) , Doble recipiente ( ) , Con flotador ( ) , INSUMO EMPLEADO : Cloro granulado al 65 - 70% ( ), Lejia %( ),
Bomba electrica ( ) , Otros ( ): Cloro gas ( ), Cloro en pastillas ( ), otro ( )

N° DE HABITANTES: N° VIVIENDAS HABITADAS: CAUDAL DE INGRESO AL RESERVORIO (l/s): MES: AÑO:

RECARGA DE SOLUCIÓN MADRE PARAMETROS DE CAMPO

CAUDAL DE GOTEO DE
FECHA DE HORA DE MEDIDAS
VOLUMEN DE LA SOLUCIÓN MADRE: PUNTO DE MUESTREO CLORO APELLIDOS Y NOMBRES JEFE(A) DE FAMILIA
PESO DE CLORO MONITORE MONITORE pH CONDUCTIVIDAD TURBIDEZ ADOPTADAS
AGUA UTILIZADA (mL/min) RESIDUA COLOR
UTILIZADO (Kg) O O valor de pH (µS/cm) (NTU) Y/O FIRMA
(l) L
(mg/L)
Reservorio

Primera vivienda

Vivienda Intermedia

Ultima vivienda

Reservorio

Primera vivienda

Vivienda Intermedia

Ultima vivienda

Reservorio

Primera vivienda

Vivienda Intermedia

Ultima vivienda

Operador
(a) del
Sistema: Apellidos y Nombres (firma) N° Celular V°B° Salud: (Sello y firma) N° Celular

Fiscal
JASS Apellidos y Nombres (firma) ATM: (Sello y N° Celular
N° Celular
firma)