ING.

ESSO - AJOA
Fecha: 23-09-22
PERMISO DE TRABAJO EN EXCAVACIONES Y ZANJAS
Rev 01
INTEGRADO POR CIRO MORI INGENIEROS SOCIEDAD ANONIMA CERRADA, OVM CONTRATISTAS Y SERVICIOS GENERALES E.I.R.L. Y ARLED
SOCIEDAD ANONIMA CERRADA Pagina 1 de 1

Aplicable cuando se efectúan trabajos que incluyan la apertura de pozos y zanjas en la superficie del suelo, también incluye la nivelación y evacuación del terreno.
1. DATOS PRINCIPALES

Obra / Instalación Fecha: Hora inicio :

Motivo de la ejecución de trabajo:

2 NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN EXCAVACIONES Y ZANJAS
EXPERIENCIA EN TRABAJOS
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
AÑO MESES

3. TIPO DE EXCAVACIÓN 4. EQUIPOS A USAR 5. EQUIPO DE CONTINGENCIA A USAR

PROFUNDIDAD, ANCHO, LARGO 1. 1.

2 2

TIPO DE SUELO: 3 3
4 4

3. PELIGROS Y RIESGO DEL TRABAJO EN ALTURA

DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL DESCRIPCIÓN MEDIDAS DE CONTROL
Caídas de personas Peligros mecánicos

Caídas de equipos Riesgos eléctricos

Caídas de Herramientas Riesgos de derrumbe

Otros (Especifique) Riesgos de inundación

6 MEDIDAS DE SEGURIDAD.

Del lugar de Trabajo SI NO N/A Del equipo de protección personal e instrucciones SI NO N/A

Se han eliminado o controlado todos los objetos que puedan desplomarse y que Se ha verificado que todo el personal que participe en labores de
constituyen peligro para los trabajadores, tales como; árboles, rocas, rellenos, etcétera. excavación, cuenta con los elementos de protección adecuados.

Se ha previsto que todo el personal que participa en la actividad

Se ha protegido el perímetro de la excavación y se ha señalizado adecuadamente, a una
ha revisado las condiciones de este formato para estar enterado
distancia equivalente a 2/5 de la profundidad de la excavación y nunca menor de 2 m.
del peligro y riesgo.
Se ha verificado que la distancia de recorrido lateral entre escaleras no es mayor a 8 El trabajador conoce que no puede estar en el mismo lugar de
metros. trabajo que el equipo. Debe guardar distancia
Se ha considerado escaleras como elementos de ingreso-salida, las cuales deben Se cuenta con personal y equipos necesario en caso de
sobresalir 1 m. por encima del borde y estar seguras emergencia

Sistema de protección especificas para la labor SI NO N/A Otros SI NO N/A

El material de la excavación deberá quedar a una distancia

Se han verificado los planos e información sobre la ubicación de sistemas de agua, línea,
mínima del borde que equivalga a la mitad de la profundidad de
cable u otras estructuras enterradas; y se ha señalizado las mismas para evitar daños.
la excavación y nunca menor de 1.5 m.

El área de trabajo cuenta con iluminación adecuada para tránsito

Se cuenta con el respectivo estudio de mecánica de suelos.
de personas y vehículos si es necesario
Se advierte la existencia de estructuras existentes a lado de actividad y se ha previsto su En caso de trabajo en vía publica se cuenta con balizas o
resistencia y/o contingencia señalización reflectiva e iluminada
Según condición de taludes es necesario apuntalamientos u otros medios que eviten el
riesgo de desmoronamiento.

* En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
* Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
SOLICITA PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
Capataz Resp. Subcontrata / Tercero Ing. Campo / Residente PDR / Jefe SSOMA
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Firma Firma Firma Firma

Nota: PERMISO VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO