GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHO

PROGRAMA REGIONAL DE IRRIGACIÒN Y DESARROLLO RURAL INTEGRADO

PRIDER

ANEXO N° 001

DECLACION JURADA DE DATOS PERSONALES Y VERACIDAD DE COCUMENTOS

Yo,………………………………………….. identificado a) con DNI N°…………………….y con

domicilio en……………………………………………..al amparo del principio de veracidad
establecido ene le artículo 49° del texto Único Ordenado de la Ley 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado mediante el Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, DECLARO
BAJO JURAMENTO:

I. Que los siguientes datos consignados corresponden a mis personales y residencia

habitual.

Dirección  
Distrito   Provincia   Departamento  

Registro de colegiatura
N°  
Del colegio   Región  
celular   Correo Electrónico  

Asimismo, acepto las condiciones de la Notificación por medio del Correo Electrónico para todo
efecto de trámite y requerimiento de información respecto de la Ejecución de Obra asignada a mi
persona u otra materia administrativa conexa, en cumplimiento y aplicación de la Ley N" 27419
LEY SOBRE NOTIFICACION POR CORREO ELECTRONICO.

En caso de cambio de domicilio y de cualquier otro dato en la presente, me obligo a comunicarlos

subgerencia de obras para ser insertado en mi ficha única de datos personales.

Que, los documentos que corresponden a mi curriculum vitae y que presento en copias simples en
un total de......... folios son copia fiel del original, no contienen alteraciones ni son follados.

En caso de comprobarse falsedad alguna, me someto a las sanciones contempladas en el artículo

N° 427 del Código Penal vigente.

Ayacucho,…………. De………….. del 2023

……………………………….
Firma.
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Anexo 02

DECLACION JURADA

Yo,………………………………………………………………………………………….. identidad a) con DNI N° ………………….

y con domicilio en …………………………………………………………………………. DECLARO BAJO JURAMENTO:

INCOMPATIBILIDAD.
No debe tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de servicios ni estar dentro de las prohibiciones e
incomatibilidades señaladas en el Decreto Supremo N° 019-02-PCM.

NEPOTISMO.
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, seguro de afinidad y por razón de matrimonio con
los funcionarios de dirección y/o personales de confianza del Gobierno Regional de Ayacucho, que gozan de la facultad de
nombramiento y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el procesos de selección.
La presente Declaración jurada para prevenir casos de Nepotismo, lo presento dentro del marco de la Ley N° 26771 y su
reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000PCM y modificado por el Decreto Supremo N° 034-2005-PCM.

ANTECEDENTES PENALES Y POLICIALES.

No tener antecedentes penales ni policiales.

ASIMISMO, DECLARO.
Estar trabajando en otra dependencia o entidad del Estado, precisando que mi labor en la ejecución del proyecto será a
dedicación exclusiva con un coeficiente de participación de 01.

REGIMEN PENSIONARIO.
Fijo el siguiente régimen de pensiones.

Sistema Nacional Sistema Privado

Integra
de Pensiones   de Pensiones  
Profuturo  
Horizonte  
Prima  
Otro  
CUSP N°……..
Otras………
OPCIONAL
Solo para los que vienen prestando servicios al Estado
Afiliación al régimen SI NO
pensionario    

Ayacucho,…………..de……….del 20……..

…………………………………………
Firma
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ANEXO N° 003

CONSTANCIA DE NO ADEUDO DE DOCUMENTOS

El que suscribe,

  Gerente Regional de  
  Subgerente de  
  Otros  

Del Gobierno Regional de Ayacucho, emite la presente CONSTANCIA a:

Yo,………………………………………………………………Identificado a) con DNI°……………..quien

ha laborado en la dependencia a la que represento como……………………………..en la ejecución
del proyecto de inversión actividad)……………………………………………………………… y que a
la fecha actual no cuenta con prestaciones o entregas pendientes de pre liquidación físico-
financiera, informes final de obra de obra u otros.

Formuló la presente constancia en virtud al principio de presunción de veracidad establecido en el

articulo 49° del Texto Único Ordenado de la Ley 27444, Ley del procedimiento Administrativo
General, aprobado mediante el Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, sujetándose a las acciones
civiles penales y/o administrativas que correspondan de acuerdo a la legislación nacional vigente,
en caso de verificarse su falsedad.

Se expide la presente a solicitud del interesado a) para los fines que estime conveniente.

Ayacucho,…………….de………..….del 2023

………..................
Firma
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