ray Ce a Sistema de enclavado Femoral Rrecreteiet ie!Sistema de enclavado femoral Cirujanos que han contribuide: Prof. Dr. Volker Bahren Tefe de cirugia Director médico del Murnau Trauma C Murnau, Alemania Joseph D. DiCicco Il, D.O. Director del servicio de traumatologia Hospital Good Samaritan Dayton, Ohio (EEUU) Profesor clinico asociado de cirugia ortopédica Universidad de Ohio y Universidad Estatal de Wright (EE.UU.) ‘Thomas G. DiPasquale, D.0. Director asociado del servicio de traumatologia Instituto Ortopedico de Florida Hospital General Tampa Profesor clinico asociado de ortopedia Universidad de Ohio y Universidad Estatal de Michigan Profesor asociado de ortopedia Universidad Florida del Sur (EE.UU.) Esta publicacién explica en detalle procedimientos recomendados para utilizar los implantes ¢ instrumental de Stryker. Ofrece una gula que puede serle siti, pero como con cualquier técnica cada cirujano debe considerar las necesidades particles de cada paciente y realizar los correspon- dientes ajustes cuando y como se requieran, Se necesita un taller de formacién antes de la primera cirugia,indice 6.10, ell 6.12. 6.13. 6.4, 6.15. Introduccion racteristicas del implante Caracteristicas del instrumental Referencias Indicaciones Planificacion preoperatoria Opciones de bloqueo ‘Técnica retrograda Colocacién del paciente Incisién Punto de entrada ‘Técnica sin fresado ‘Técnica con fresado Seleccién del clavo Introduccién del clavo Bloqueo guiado (via guia introductora) Bloqueo estitico Bloqueo proximal a manos libres Introduccién del tapon Bloqueo dinémico Bloqueo con compresion Bloqueo avanzado Extraccién del clavo ‘Técnica anterograda Colocacién del paciente y reduccién de la fractura Incision Punto de entrada ‘Técnica sin fresado ‘Téenica con fresado Seleccién del clavo Introduccién del clavo Bloqueo guiado (via guia introductora) Bloqueo estitico Bloqueo distal a manos libres Introduceién del tapon Bloqueo dindmico Blogueo con compresién Bloqueo avanzado Extraccién del clavo Informacion de pedidos - Instrumental Informacién de pedidos - Fresas Bixcut™Introduccié6n 4. Introduccién Durante las pasadas décadas la técnica de enclavado femoral anterégrado se hha convertido en el tratamiento de eleccién para la mayoria de las fracturas femorales. Elenclavado femoral retrégrado ha extendido la utilizacin de los clavos intramedulares (1, 2), Las fracturas politraumsticas complicadas, las fracturas pélvicas y acetabulares asociadas, fracturas de la diafasis femoral ipsilaterales ylas fracturas supracondileas e intercondileas pueden manejarse mejor utilizando las técnicas de enclavado femoral retrogrado (3, 4, 5,6, 7). El sistema de enclavado femoral T2™ es uno de los primeros sistemas de enclavado femoral que ofrece la opeién de abordaje tanto anterdgrado como retrégrado, para el tratamiento de las fracturas femorales. Un implante, dos enfoques Stryker ha desarrollado un sistema ‘de nueva generacién de clavos ‘encerrojados que atina todas la posibilidades y beneficios de los sistemas de enclavado anterdgrado y retrégrado, consiguiendo un recurso quirargico tnico integrado para la fijacion de las fracturas de los huesos largos, Adem, el desarrollo del sistema de enclavado femoral T2™ ofrece las siguientes ventajas: + Nolimita el abordaje a una determinada técnica de enclavado * Seacomoda a los procedimientos con o sin fresado + Proporciona opciones de bloqueo para todo tipo de fracturas y ademds el modo de bloqueo avazado para incrementar la estabilidad rotacional. A través del desarrollo de un abordaje quirdgico comiin, intuitivo y eficaz, tanto en su fundamento como en los detalles, el sistema de enclavado femoral T2™ ofrece un aumento significativo de velocidad y funcionalidad en el tratamiento de las fracturas,simplificando ademés las necesidades de formacién de todo el personal implicado. 1.4, Caracteristicas del implante Fi sistema de enclavado femoral 12 consigue una estabilizacién biomecénica intramedular supe ‘mediante el uso de implantes de pequeiio dismetro, canulados y resistentes para la fijacién interna de los huesos largos. Segtin el tipo de fractura, el sistema ofrece la opeién de distintos modos de bloquco. Aparte del bloqueo estatico, opcionalmente se puede realizar una dinamizacion controlada con una estabilidad rotacional. En algunas indicaciones, se puede aplicar una compresién controlada de los fragmentos dseos introduciendo tun tornillo de compresién desde el extremo superior del clavo. Para aumentar aun més la estabilidad rotacional puede bloquearse el clavo después de haber aplicado la compresién. El tomillo de compresién se empuja contra el tornillo parcialmente roscado que ha sido introducido en el orificio oval, desplazando el segmento distal ‘cl proximal hacia el lugar de la fractura, En las fracturas estables, esto tiene la ventaja biomecinica de ‘rear una compresion circunterencial activa hacia el lugar de la fractura, transfiriendo la carga axial al hueso y reduciendo la funcién del clavo como Aispositivo de carga (8). Esta capacidad de transferir la carga de nuevo al hueso puede reducir la incidencia de fracasos del implante, secundarios a la fatiga. Los clavos encertojados normales, en modo estético, funcionan como dispositivos de carga y se han registrado tasas de fracasos superiores al 20% (9) EB] efecto beneficioso de Ia compresién en el tratamiento de las fracturas de los huesos largos en casos que conllevan fracturas transversales y cortas oblicuas axialmente estables esti bien documentado (10, 11). Los tomnillos corticales comunes de 5mm simplifican el procedimiento uirdrgico y fomentan un abordaje minimamente invasivo. Los tornillos ‘completamente roscados estin disponibles para procedimientos de bloqueo habituales. Los tornillos parcialmente roscados estin disenados para cuando se haga compresin. Los tornillos condileos especiales con arandelas ajustables para su mejor adaptacién,estin disefiados para a fijacién de los fragmentos en la zona condilea Los tornillos de compresin para cerrar el foco de fractura estin disponibles en varios tamaios, asi como los tapones, con el fin de aportar la “mejor adaptacion” a cada indicacién, ‘Todos Jos implantes del sistema de enclavado femoral T2™ estén fabricados en una aleacién de titanio anodizado del tipo II (Ti6AL4Y) para aumentar los rendimientos biomecénicos y biomédicos. Ver grafico detallado en la pagina siguiente con especificaciones de diseno y ofertas de tamano,Caracteristicas del implante UB Anterégrado Claves Didmetro 915mm y Longitud —140—480mm Nota: La longitud del tornillo se mide desde la parte superior de Ia cabeza hasta la sam punta, Tornillo de bloqueo parcialmente roscado de 5.0mm L=25-120mm Tornillo de bloqueo totalmente roscado do 5.0mm, te L=25-120mm Tornillo condileo de 5.0mm L=40-120mm Tuerea condilea Tornillo de compresién Tornillo de 0 compresion 7 ecompreson avanzada ool I | yg eae Estindae ‘Smm $0mm +15mm 20mm 25mm 430mm +35mm Maximo movimiento det torillo RetrégradoCaracteristicas del instrumental 1.2. Caracteristicas det instrumental La principal ventaja incorporada al instrumental es la integracién de su plataforma de instrumental, que se puede utilizar no s6lo para el sistema de enclavado femoral T2™ completo, sino que serd también la plataforma de todos los nuevos sistemas de enclavado, reduiciendo de este modo complejidad e inventario. La plataforma del instrumental ofrece precision y maniobrabilidad avanzadas presenta guias introductoras diseadas ergonémicamente, ‘Ademés de la precisién y de la ‘maniobrabilidad avanzadas, los instrumentos estan codificados por colores, ntimeros y simbolos para indicar su uso durante el procedimiento quirirgico. El cédigo de color y nimero indica el paso en el que se utiliza el instrument 1.3. Referencias 1, Janzing HM] et al: The Retrograde Intramedullary Nail: Prospective Experience in Patients Older than Sixty-five Years. Journal of Ortho- paedic Trauma 12 (5) 330-333, 1998 2. Koval KJ et al: Distal Femoral Non- union: Treatment with a Retrograde Inserted Locked Intramedullary Nail, Journal of Orthopaedic Trauma, Vol.9 N°, pp. 285-291, 1995 3. Herscovici D Jr. and Whiteman KW: Retrograde Nailing of the Femur Using an Intercondylar Approach. Clinical Orthopaedics and related Research, 332, 98-104, 1996 4. Roy Sanders, Kenneth J. Koval tal: Retrograde Reamed Femoral Nailing, Journal of Orthopaedic Trauma 1993; Vol.7, No.4: 293-302 durante el procedimiento, Este sistema de codificacién de color esta marcado sobre las bandejas para identificar rapidamente el instrumento correcto, otor ‘amero bie Antu B ogucoamanesives Azatoscure— @ El c6digo de simbolo indica el tipo de procedimiento y no tiene que ver con el cédigo de color. 5. Ostrum E.D, et al., A Prospective Comparison of Antegrade and Retrograde Intramedullary Nailing, Friday, October 8, 1998 Session V, 11:31 a.m. OTA Vancouver 6. Ostrum F.D, Joseph DiCicco, Retrograde Intramedullary Nailing of Femoral Diaphyseal Fractures, Journal of orthopaedic Trauma, Vol. 12, N°7, pp. 464-468, 1998, 7 Lucas SE et al.: Intramedullary Supracondylar Nailing of Femoral Fractures, A Preliminary Report of the GSH Supracondylar Nail. Clinical Orthopaedics and Related Research 296 200-206, 1993 8. T.E.Richardson, M.Voor, DSeligson, Fracture Site Compression and Motion with Three Types of Intramedullary Fixation of the Femur, Osteosynthese International (1998), 6: 261-264 Simbolo Ii Rectangular = Intrumentoslargos, Femur A Triangular =" Instrumentos cortos, Tibia y Himero Brocas Las brocas se caracterizan por un anillo codificado por color: 4.2mm = Verde Para tornillos completamente roscados de 5,0 mm y para la segunda cortical cuando se usen tornillos parcialmente roscados de 5,0 mm, 5.0mm = Negro. Para la primera cortical cuando se uusen tornillos parcialmente roscados de 5,0 mm y para ambas corticales cuando se usen tornillos condileos. 9, Hutson et al., Mechanical Failures of Intramedullary Tibial Nails Applied without Reaming, Clin. Orthop. (1995), 315: 129-137 10. M-E. Muller, et al, Manual of Internal Fixation, Springer-Verlag, Berlin, 1991 1, O.Gonschorek, G.O. Hofmann, V.Bahren, Interlocking Compression ‘Nailing: a Report on 402 Applications. Arch.Orthop. Trauma Surg (1998), 117: 430-437. 12, Mehdi Mousavi, et al, Pressure ‘Changes During Reaming with Different Parameters and Reamer Designs, Clinical Orthopaedics and Related Research, Number 373, pp.295- 303, 2000.Indicaciones 2, Indicaciones clavo femoral T2™ esta indicado para: + Practuras femorales diafasarias abiertas y cerradas.. + Fracturas femorales diafasarias ipsilaterales. + Fracturas segmentadas. Fracturas femorales supracondileas, incluidas las que tienen extensién intra-articular. + Fracturas conminutas, con o sin pérdida 6sea. + Fracturas distales existiendo una protesis de cadera + Fracturas proximales existiendo tuna artroplastia total de la rodilla Fracturas patologicas y fracturas patol6gicas inminentes. + Resecciones tumorales. + No-uniones. + Pseudoartrosis. + Mab-uniones. + Osteotomfas correctoras 3. Planifieacién pr peratoria Estin disponibles plantillas radiogréfias de femur para la planificacion preoperatoria. Es importante una evaluacion completa de las radiogratias preoperatorias de la extremidad afectada, La realizacion de exémenes radiogrificos precisos de la region trocantérea e intercondilea puede cvitar complicaciones intraoperatorias. 1a longitud adecuada del clavo, cuando se introduzca anterégradamente, debe extenderse desde la punta del trocénter hasta el inicio de la epifisis La longitud del clavo cuando se introduce de modo retrégrado se determina midiendo la distancia entre un punto de 5a 15 mm proximal al surco intercondileo hasta un punto proximo en el trocdnter menor 0 cereano al mismo. En ambos abordajes, esto permite al cirujano, antes de determinar la Jongitud final del implante, considerar 1a posibilidad de compresion del clavo femoral T2, teniendo en cuenta que es posible una compresién act hasta 10 mm, Sise planea rea compresién, el cavo debers ser al ‘menos 10 mm més corto. Important |Comprobar con el representante de Stryker local la disponibilidad de tamafios de clavos. A >, Anmerdgrado Retrdgrado |Opciones de bloqueo 4.Opciones de bloqueo Anterégrado » Estatico 4 RetrégradoOpciones de bloqueoTécnica retrégrada 5. Abordaje retrogrado 5.1. Colocacién del paciente Para introducir el clavo retrégrado, ccolocar al paciente sobre la mesa radio transhicida en posicién supina. La extremidad inferior afectada y la zona de la cadera se envuelven ‘con patios segtin la eleccién del irujano, y la rodilla se coloca sobre una almohadilla estril. Esto permitira una flexién de la rodilla dde 45°, Para facilitar la reduccién, en la mayoria de las fracturas femorales iafisarias agudas, es posible realizar ‘una traccién manual a través de la rodilla flexionada o bien emplear un Aispositivo de distraccién 5.2. Incision Realizar una incisién vertical de 3 em sobre la piel desde el polo inferior de la patela a la tuberosidad tibial, seguida de una incisién capsular parapatelar media, Este paso tendria que ser suficiente para exponer el surco intercondileo para la introduccién del clavo retrogrado. Ocasionalmente, puede ser necesaria una incisién més grande, especialmente cuando la fractura tenga una extensién intra~ articular y cuando se necesite una fijacion de los céndilos. Las fracturas femorales distales son. menudo complicadas por la extension del trazo de fractura intra-articular. Estos tipos de fracturas deben ser reducidas anatémicamente Y sujetadas firmemente con la ayuda de los tornillos camulados Asnis II? 6,5 mm/8 mm en la zona anterior y posterior de los céndilos femorales. Esto permitir un espacio adecuado cuando se inserte el clavo retrégrado, Los tornillos canulados son ventajosos, permitiendo al cirujano usar 1grafias intraoperatorias para controlar la colocacién de la aguja guia antes de introducir el tornillo. Una alternativa es reducir y mantener Ia reduceidn de los céndilos femorales con los forceps.Técnica retrégrada 5.3. Punto de entrada La aguja de Kirschner 3 x 285 mm (1806-00505)* se puede fijar ficilmente al mango de la aguja guia (1806-0095 y 1806-0096) (figura 1) Con los céndilos sujetos, el punto de entrada para la introduccién del clavo retrogrado se obtiene centrando la aguja de Kirschner 3.x 285 mm a través de la cimula de proteccién retrdgrada (703165) colocindola en el interior del surco intercondileo anteriormente ala linea de blumensaat visible en la radiografia en MIL, utilizando el martillo ranurado (1806- 0170) (figura 2). Este punto se obtiene palpando ‘una protuberancia justo anterior al ligamento cruzado posterior (figura 2). La aguja de Kirschner se avanza, a mano 0 con el martillo ranurado, aproximadamente 10 cm, confimando su colocacién en el centro del femur distal en radiografias con AP y Iaterales. Fo La cénula de proteccién retrégrada std contorneada para adaptarse al perfil del surco intercondileo. Disenada para reducir el dano potencial durante el fresado proporciona también una via de escape para que el material resultante del fresado pueda salir de la articulacién de la rodilla (figura 3). Cuando se extrac el protector de la aguja de Kirschner, e introduce la fresa rigida de 12 mm (1806-2012) sobre la aguja de Kirschner, 3 x 285 mm. ya través de la cénula de proteccion retrograda. Se deben fresar los 8 em ‘mds distales del fémur (véase fig. 4). 1a fresa rigida de 12 mm se utiliza para los clavos de 9 - 11 mm de dismetro. Los didmetros de clavo mis anchos necesitan ser fresados con una fresa flexible I mm més ancha que el clavo Fos Nota: Antes de avanzar la aguja de Kirschner dentro del fémur distal, ‘comprobar que el guiado sea correcto através de una fresa rigida de 12 mm de diémetro, No UTILIZAR agujas de Kirschner dobladas. + Pers de Estados Unido ot productos marados on una 8 pueden pedise no esters sa evan aS FeaTécnica retrégrada 5.4. Técnica sin fresado Sise prefiere una técnica sin fresado se pasa la aguja guia con oliva de 3x 1000 mm (1806-00855) a través del foco de fractura utilizando el mango de la aguja guia. La barra universal (1806-0110) con la punta de reduccién (1806-0125) puede usarse ‘como herramienta de reduccién de la fractura para facilitar la introduccién de la aguja guia (figura 5). Una rotacién interna durante la introduccién ayudaré a pasar la aguja guia hacia la didfisis femoral, Se avanza la aguja gufa hasta que su punta se quede a nivel o un poco mas arriba del trocdnter menor. La aguja ‘guia debe estar en el centro de la metfisis en ambas proyecciones, A/P y MIL, para evitar la posicién incorrecta del clavo, Se extrae el ‘mango de la aguja guia manteniendo la aguja gufa en su posicién 5.5. Técnica con fresado Para las técnicas con fresado se introduce la aguja guia con oliva de 3 x 1000 mma través del lugar de la fractura, no siendo necesaria otro cambio posterior de la aguja guia. La barra universal y la punta de reduccién se pueden utilizar como herramienta de reduccién de la fractura para facilitar la introduccién de la aguja guia mientras se pasa por el lugar de la fractura (figura 5). Nota: La oliva de la aguja guia detiene Ia ‘cabeza de la fresa (fig 7). EL fresado se realiza con incrementos de 0,5 mm hasta que se aprecie un contacto con la cortical (véase fig. 6). El fresado final deberd ser 1 mm més grande que el didmetro del clavo que seva a utilizar. Fas Fos Nota: Eldidmetro de la parte proximal de los clavos de 9-11 mm es 11,5, ‘mm. Puede ser necesario un fresado metafisiario adicional para facilitar Iainsercién del clavo. Los tamafios de clavo de 12-15 mm tienen un didmetro constante. Nota: Irrigar completamente la articulacién ela rodilla para eliminar los restos del fresado.Técnica retrégrada 5.6. Sel Diémetro El didmetro del clavo seleccionado debe ser 1 mm més pequefio que el de Ja tiltima fresa utilizada. Como alternativa, el didmetro del clavo puede determinarse usando la regla de rayos X (1806-0015) (fig. 71 y 7.2) Fig. 7:1 Posicién de los orificios (extremo no guiado) anterégrado y retrogrado* 1. Bloqueo estatico —ambos orificios MIL 2. Orificio oval ~ modo estitico 0 dindmico— A/P 3. Bloqueo estitico ~ A/P Fig. 7.2 Posicion de los orificios (extremo guiado) anterégrado 0 retrégrado* 1. Bloqueo estatico ~ ambos orificios MIL 2. Orificio oval ~ modos estatico, dindmico, bloqueo con compresién, bloqueo avanzado~ MIL Longitud La longitud del clavo puede determinarse midiendo la longitud restante de la aguja guia. Se puede usar la regla para la aguja gufa (1806-0020) colocéndola sobre a aguja guia, la longitud correcta del clavo se puede leer la final de la aguja sobre la regla (fig. 8.9). Como alternativa, se puede utilizar la regla para los rayos X (1806-0015) para determinar el didmetro del clavo y su longitud (véase fig. 7.1, 7.2). Ademas, se puede emplear la regla para los rayos X como orientacién de las posiciones del tornillo de bloqueo. Not: Sila fractura es adecuada para la ‘compresién, el implante elegido debe ser de 10 a 15 mm més corto que la ‘medida tomada, para prevenir una migracién del clavo fuera del lugar de introduccién. * verpiginas8y9 para ilustacones detalladss de ‘opciones de logue anterpad espa. Taka de longi Teal de dime Far Longitad Z [ 1 Collect dela longi Ranaras exis india de Lasopciones de blogveo Fig. 7.2 de Ia regia de aguja guia antes FooTécnica retrégrada 5.7.Introduceién del clave ido sobre la taapreinpeiete Ensamblar el clavo ele guia introductora de femur (1806- \ 1005) con el bulén de sujecién de fémur (1806-0165) (Fig, 10). Apretar el bul6n de sujeccién de fémur con Ialllave Cardan (1806-0400) asegurandose de que no se afloje i durante la introduccién del clavo. re Tras la realizacién del fresado, se pasa ala introduccién del clavo de tamano apropiado. No hace falta intercambiar Ja aguja guia con oliva de 3 x 1000 mim, Unica para el clavo femoral T2™. ET mango de impactacién para la guia introductora (1806-0150) se atornilla Bra en el orificio que hay junto al bulén de Iagoia sujecién de fémur y el clavo se introduce a traves del punto de ‘entrada y se pasa por el lugar de fractura hasta el nivel Ademés, la aguja de Kirschner de 3x 285 mm puede insertarse a través de la gufa introductora que identifica el punto de unién del clavo con el instrumental (ver fig. 10.1 Introducir a aguja Kirschner de 3x 285 mm en la cortical lateral puede tambien ayudar a bloquear le gula introdactra hacia el femur distal e impedir la rotacién del clavo en los | casos en los que utiliza el bloqueo Nota: La curvatura del clavo debe corresponderse con la curvatura del femur. 16Técnica retrégrada El martillo ranurado se puede utilizar sobre la llave Cardan canulada, ésta se mantiene sobre el bulon de sujecién de femur para introducir el clavo sobre la aguja guia (fig. 1). Nota: Antes de la introduccion, verificar el correcto ensamblaje pasando la broca a través de a guia introductora. No golpear la guia introductora. Golpear s6lo la llave Cardan canulada o el ‘mango de impactacién. Informacién técnica: Elextremo del clavo acaba en chaflén para identificar su final mediante rayos X. La guia introductora, en el punto de unién con el clavo, presenta tres ranuras circunferenciales a2 mm, 10 mm y 15 mm del extremo proximal del clavo. Es posible visualizar la profundidad de introduccién con la ayuda de la fluoroscopia, El posicionamiento deberia hacerse ‘a mano o utilizando el mango de impactacién para la guia introductora acoplada a ésta. La barra universal y el martillo ranurado pueden acoplarse entonces al mango de impactacién de la guia introductora para extraer el censamblaje cuidadosa y suavemente (fig. 12). No martillear la guia introductora. Cuando se requiera bloquear el clavo retrogrado en modo estitico, el clavo se hunde al menos Sm en la superficie cartilaginosa. Cuando el implante se inserte en modo dinimico, sin compresién activa, la profundidad de introduccién recomendada es de 10 mm, Cuando el implante se inserte para realizar compresin activa, o en bloqueo avanzado, la profundidad recomendada es de 15 mm. (fig. 13) Nota: Extraer la aguja guia antes de perforar ¢ introducir los tornillos de bloqueo. Fo? 1 ra am 1} gt Le srtico 001m ———{ | le inimico sam > be compresion Fo1a 15Técnica retrégrada 5.8. Bloqueo guiado fa través de ta guia introductora) ‘Antes de bloquear el clavo se debe apretar firmemente con la mano el tomillo de fijacién del brazo de guia, y el bulén de sujecién con ayuda de la ave Cardan para asegurarse de que el clavo esté correctamente alineado con la guia introductora, La guia introductora de fémur esta disefiada para proporcionar cuatro opciones de bloqueo proximal (fig. 14.1-14.3). En el bloqueo estatico pueden utilizarse los tres orificios de la guia indicados (fig. 14.1) 1. Estatico 2. Estético 2. Estatico En el bloqueo dinamico controlado ylo cuando se requiera compresion se necesita el orifcio dindmico. (fig. 14.2), Se introduce la cénula protectora larga 4. Dinamico (1806-0185) junto con el reductor de didmetro de broca largo (1806-0215) y Enel bloqueo avanzado se necesita _el trdcar largo (1806-0315) en la guia elorificio dinamico. Tras introductora presionando la pinza realizar la compresién con de seguridad (fg, 15). El mevanismno el tomnillo de compresion ‘mantendré la cAnula en su posicién avanzada se utilizan uno « impedirs que se caiga. Asi mismo, Jos dos orificios estiticos impedira su deslizamiento durante la eer) medicién del tornillo, Para liberar la cénula protectora, se debera presionar 1. Estatico de nuevo la pinza de seguridad.Técnica retrégrada 5.9. Bloque estatico En el tratamiento de las fracturas supracondileas se deberian utilizar tres tornillos siempre que sea posible. El tornillo colocado dentro del orificio oval deberia estar en posicién estatica Empezar siempre con el tornillo mas proximal Sise planea una segunda dinamizacién, se recomienda dinamizar en la parte proximal del clavo. Esto se logra colocando un tornillo de bloqueo completamente roscado en la posicién proximal del orificio oval A/P en el extrema superior del clavo. Esto permite la dinamizacién de a fractura en casos de retraso en la unién tras la extraccién del tornillo més proximal La canula protectora conjuntamente con el reductor de didmetro de broca y el trdcar se colocan en la guia introductora a través del orificio de bloqueo estitico. Se realiza una pequeia incision en la piel y se empuja el ensemblaje hasta que esté en contacto con la cortical lateral del fémur (fig. 16). Extraer el trécar ‘mientras la cénula protectora y el reductor de disimetro de broca quedan ¢en sus posiciones respectivas. Para una perforacién precisa y para Fair determinacién de la longitud del tornillo, utilizar la broca calibrada de O4,2x340 (1806-4260). La broca avanza por el reductor de didmetro y se empuja contra la cortical. Tras perforar ambas corticales se puede leer la longitud del tornillo directamente sobre la broca calibrada al final del reduetor de broca. Si se prefiere realizar la medicién con la varilla de medicién de tornillos lar extraer primeramente el reductor de didmetro para broca y leer la longitud del tornillo al final de la cénula protectora (fig. 17 y 18).Técnica retrégrada La posicién del final de la broca en Jo que se reiere ala altima cortical es la misma que donde estaré el final del tornillo, Por tanto, si el final de la broca est 3 mm mas alld della tiltima ‘cortical, el final del tornillo también cestaré 3 mm masala, Fe Nota: La varilla de medicién de tornillos esta calibrada por lo que cuando la punta final esté a nivel con la ttima cortical, el extremo del torillo terminaré 3 mm més alld de la dhtima cortical (fig. 18). y Cuando se extrae el reductor de broca, el tornillo de blogueo, se introduce a ae través de la cénula protectora utilizando el cuerpo del destornillador de auto retencién largo (1806-0227) con el mango para el destornillador (702429). El tornillo se introduce a través de ambas corticales y estara en Ja posicién adecuada cuando la hendidura circular del destornillador esté legando al final de la cinula protectora (fig. 19) Repeti el procedimiento de bloqueo para los otros tornillos de bloqueo trasversales situados en modo estitico,Técnica retrégrada Tornillo de bloqueo condileo indo sea necesario introducir un tornillo condileo, se debe perforar ccon una broca de 05% 340 mm (1806. 5020S) (fig. 20). Tras perforar ambas corticales, es posible ler la longitud del tornillo directamente sobre la broca calibrada en el extremo del reductor de broca. Se introduce la aguia de Kirschner para el tornillo condileo (0152-02185) desde el lado lateral hasta el intermedio a través dela cénula protectora. En el punto medio de la perforacion se realiza wna incisin en la piel para introducir el tornillo condileo. Dede el lado medio, se introduce el tomnillo conditleo sobre la aguja de Kirschner y se introduce el tornillo utilizando el destornillador para el ‘mismo (1806-0255), Para introducir la tuerca condilea, se retira la cénula protectora larga y el reductor de broca, asi como la aguia de Kirschner hacia el lado medio, Esto permite que se site la tuerca entre la guia introductora del fémur y la piel y sobre la aguja de Kirschner del tomnillo condileo (fig. 21) Utilizando ambos destornilladores para los tornillos condileos, se atornillan la tuerca condilea y el tornillo condileo. Una vez apretados, se extrae la aguja de Kirschner. La arandela ajustable del tornillo condileo se adapta a la superficie dsea asi que no se necesita avellanar las dos corticales. La geometria del implante permite la utilizacién de tres tornillos condileos. Al menos dos de los tres orificios distales deben utilizarse con tornillos de blogueo y/o con tornillos condileos (ig. 22). Bloquear siempre el orificio mas proximal Nota: Si fuese necesario, se procederé a perfilar la geometria del hueso para optimizar la fijacién de la arandela. 19 romTécnica retrégrada 5.10. Bloqueo proximal a manos libr La técnica a manos libres se emplea para introducir tornillos de bloqueo tanto en lorificio oval A/P como en el otificio circular A/P. En el bloqueo estitico, en la compresién y en el bloqueo avanzado, el tornillo de bloqueo colocadlo en el otificio oval debe estar situado en la Posicién distal. Se debe controlar la alineacién rotacional antes de bloquear el clavo en modo estitico. Nota: En el bloqueo dinamico s6lo se introduce un tornillo de bloqueo. El tornillo de bloqueo se coloca en la posicién proximal del orificio oval AIP para optimizar la dinamizacion ‘en el extremo proximal del clavo, Los orificios M/L pueden utilizarse alternativa o adicionalmente a los tornillos de bloqueo A/P ajustando el amplificador de imagenes y la posicin de la pietna para localizar los orificios Para el bloqueo a manos libres hay disponibles maltplestécnicas de bloqueo ¥ dispositivos de broca radio transhicidos, El paso critica con cualquier téenica a ‘manos libres, proximal o distal, es Visualizar un orifcio de bloqueo perfectamente redondo, o perfectamente oval, con el amplificador de imagenes, La broca con punta de O4.2%230 (1806-42905) se mantiene en éngulo “oblicuo con respecto al centro del orificio de bloqueo (Fig. 23 y 24). Tras la comprobacién mediante los rayos X, se coloca la broca perpendicularmente al clavo y se perforan ambas cotticales. Confirmar mediante rayos X que la bbroca pasa a través del orificio del clavo en los planos A/P y M/L. ‘Tras perforar ambas corticales se puede leer la longitud del tornillo directamente sobre el medidor de tornllos largo (1806-0365) marcado por el anillo cédigo-color verde de la broca (véase fig. 25). Al igual que en el bloqueo proximal (fig. 18, pag, 17) la posicién del final de la broca es la misma que el final del tornillo, Se realiza una introduccién rutinaria del tornillo de bloqueo con el cuerpo del destornillador largo y el mango para el destornillador (fig. 26). FoeTécnica retrégrada 5.11. Introduccién del tapén 7 Despues de extraer la guia tapones estin disponibles en cuatro “ey F Fe. tamais para ajustar la longitud del g crecimiento seo en la rosea proximal del clavo (fig. 29), stander +Smem 10m 15mm 120mm 625mm 130mm +8 Fear Intormacién técnica: Todos los tapones estan disehados para ajustarse al tornillo de bloqueo situado enel extremo del clavo. Esto impedirs que el clavo se deslice M/L. El tapon se introduce con el cuerpo del destornillador largo, ensamblado en su mango (fig. 28). Ajustar completa- ‘mente el tapén proximal para minimi- zar su posible aflojamiento, Irrigar concienzudamente la herida para evitar que queden restos en el interior de la articulacién de la rodilla y cerrar siguiendo la técnica estindar. 5.12. Bloqueo dindmico Cuando el tipo de fractura lo permite, se puede realizar un bloqueo dinémico controlado para fracturas transversales © fracturas axialmente estables. La dinamizacién retrograda se realiza bloqueando primero el clayo en modo «stitico, distalmente, através de la guia introductora de férmur. Después se implante el tornillo de bloqueo a manos libres en la posicién dindmica del oval. Esto permite el movimiento del clavo y la ‘ijacion de la fractura manteniendo ‘una estabilidad torsional (fig. 29). FamTécnica retrégrada 5.13. Bloqueo con compresién En modelos de fracturas transversales 6 establesaxialmente, una compre- sin activa incrementa la estabilidad dela fractura, y potencia su curacién, puede permitir la carga temprana. El clavo femoral T2™, proporciona Ja opcién de tratar una fractura del fémur con una compresién mecinica activa antes de salir del quirofano, Nota: Antes de aplicar una compresién activa controlada en el lugar de la fractura, se debe realizar el bloqueo ‘estitico proximal a manos libres, on al menos dos tornillos de bloqueo completamente roscados. Sise necesita realizar una compresién activa se introduce un tornillo de bloqueo parcialmente roscado a través de la gufa introductora en la posicién dinémica del orifcio oval. Esto permitiré un maximo de compresién activa de 10 mm. Para introducir el ‘omnillo parcialmente roscado se perforara ambas corticales con la bbroca de 04.2340 (1806-42605), Después se perforari SOLAMENTE la primera cortical con la broca de 05% 230mm (1806-50008). Nota: Después de perforar la segunda cortical con la broca de ©4.2340mm se podria leer la Jongitud correcta del tornillo sobre In broca calibrada en el extremo del reductor de didmetro de broca, Tras la introduccién del tornillo parcialmente roscado se extrae el buldn de sujecién del clavo, manteniendo en contacto la guia introductora con el 30). El tubo de la gut actuard como guia para el tornillo de compresién. El torillo de compresién se introduce con el cuerpo el destornillador de compresién (0806-0268) montado sobre el mango para el destornillador através del tubo. Cuando et anillo (marcado con una “P") del cuerpo del destornillador de compresion, esté cerca de la guia introductora, significa que el destornilladorinicia la compresion del clavo. Faso 22Técnica retrégrada una“T" es para el tornillo de compresion tibial, Avanzando el tornillo de compresién contra el tornillo parcialmente roscado de 5,0 mm, se empuja el segmento de la fractura distal hacia cl lugar de la fractura, realizando una compresion activa (véase fig. 31). El intensificador de imagenes permitiré al cirujano visualizar la compresién (véase fig. 32). Puede que se observe que el tornillo parcialmente roscado. transversal se lexiona, Nota: La compresion debe realizarse bajo control de rayos X. Una sobre compresién puede hacer que fallen el clavo o el tornillo parcialmente roscado. Informacién téenica: Cuando se ralice la compresién, e implante se debe introducir a una dis- tancia de seguridad desde el punto de entrada para p\ tuna compresién activa de 10 mm, acomodar Las tres hendiduras del tubo de la ula introductora aseguran una profundidad precisa de introduccién del implante Los tornillos de compresién estin disponibles en distintas longitudes. Existe un tornillo de compresién avanzada corto para permitir el bloqueo avanzado y también tornillos de compresin més largos desde el estandar hasta +15 mm para Proporcionar la mejor adaptacién a cada indicacién. Solamente es posible implantar un tapén cuando se utiliza 1 tornillo de compresién estandar, 0 ‘cuando no se utiliza la compresién, 23Técnica retrégrada 5.14, Bloqueo avanzado Para lograr una fijacion adicional y para reducir la carga del tornillo parcialmente roscado, el diserto del clavo femoral T2™ proporciona la posibilidad de introducir un tornillo de bloqueo completamente roscado } adicional en el orificio mas cercano al extremo distal del clavo tras la realizacién de la compresion, Se debera implantar otro tornillo de bloqueo completamente roscado adicional en el mas proximal o en el ‘mis distal de los orificios estéticos, dependiendo de la estabilidad de la fractura, Se fija un tornillo de compresion sobre el cuerpo del destornillador de compresidn. Se extrae el bulén de sujecién dejando la guia introductora en su posicion (fig. 33). Se introduce el tornillo de compresién a través dela guia introductora hasta que el anillo ‘marcado con una “E” del cuerpo del destornillador de compresin se encuentre cerca dela guia introductora (fig. 34). Para introducir el tornillo de compresidn avanzada seguir la técnica quirtingica del apartado bloqueo con compresién de la pagina anterior. Informacién técnica: Como se ha descrito anteriormente, puede ser mds facil insertar el tornillo de compresion antes de fijar completamente el clavo. Para reacoplar la guia introductora al clavo separar el mango del destornillador del cuerpo del destornillador de compresién y atornillar el bul6n de sujecién al clavo a través del cuerpo del destornillador de compresién. Antes del bloqueo guiado mediante la guia introductora, debe apretarse el bulén de sujeci6n utilizando ta Have Cardan, Para introducir el tornillo de bloqueo mas distal seguir el procedimiento utilizado para el bloqueo estitico (fig, 35-37) 2a Fass Fast F995 Fa36 roeTécnica retrégrada 5.15. Extraccién del clavo La extraccién del clavo es optativa, Se retiran el tapon y el tornillo de ‘compresi6n (si se ha utilizado el bloqueo avanzado, primero se retira el tomillo més distal) con el cuerpo del destornillador largo y su mango (fig. 38). N Como alternativa, en lugar de extraer el tornillo de compresion avanzada (si se us6) puede simplemente desajustarse del tornillo de bloqueo parcialmente roscado, girando el destornillador de compresién una vuelta completa en Ia direccién de las aagujas del reloj. No hay necesidad de extracrlo del clavo. La barra universal se introduce en el extremo del clavo. Se extraen todos los tornillos de bloqueo con el cuerpo del destorillador largo y su mango (fig. 39), Se puede acoplar la cénula capturadora de torillos larga (1806- 0240) en el destornillador. El martillo ranurado se utiliza para extraer el clavo de una forma controlada (fig. 40). Como opeién adicional al instrumental bésico esta disponible un martillo destizante (1806-0175). FaoTécnica anterégrada 6. Técnica anterégrada Colocacién del paciente y reduceion de la fractun La colocacién del paciente para Ja implantacién del clavo femoral anterégrado depende del cirujano. Se puede colocar al paciente en posicién supina o lateral sobre la ‘mesa de traccién, o simplemente en posicién supina sobre una mesa radio transhicida 6.2. Incision Fl diseno det implante permite introducir el clavo a través de la fosa piriforme o através de la punta del trocénter mayor. Fosa piriforme Realizar una incisin en la piel ‘empezando a la altura del trocénter ‘mayor, extendiéndola proximal y ligeramente posterior en linea con el misculo gliteo, exponiendo la fosa piriforme para la introduccion anterograda del clavo. Punta del trocanter mayor Con experiencia, se puede localizar la punta del trocanter mayor palpendo y se realiza una incisién horizontal en la piel desde el trocanter mayor hasta la ‘resta iliaca.Técnica anterégrada 6.3. Punto de entrada Punto del trocanter mayor(A) Se abre el canal intramedular con el punzén curvo (1806-0040), en la conjuncién del tercio anterior y los dos tercios posteriores de la punta del trocinter mayor, sobre la punta misma (véase fig. 1). Para confirmar el punto de entrada se utiliza el intensificador de imagenes (A/P y lateral). Fosa piriforme (B) Alternativamente, el implante puede introducirse en la fosa piriforme, por el punto de entrada medial con respecto al eje central del cuello femoral. Una vez perforada la fosa piriforme 0 la punta del trocénter mayor (véase fig, 42), se avanza la aguia guia con oliva de 3 x 1.000 mm (1806-00858) a través de la canulacién del punzén curve con el mango para la aguja de Kirschner (1806-0095 y 1806-0096) (véase fig. 43) 6.4. Técnica sin fresado Si se prefiere una técnica sin fresado, se introduce el clavo con o sin Ia aguja guia con oliva, Fost FataTécnica anterégrada 6.5. Técnica con fresado Sil procedimiento se realiza siguiendo un técnica fresada, se introduce la aguja guia con oliva de 3 x 1.000 mm con el mango para la aguja guia a través del lugar de la fractura hasta la linea epifisaria 0 el polo medio de a patela y no se necesita intercambiar la aguja guia. La barra universal de @9 mm (1806-0110) con la punta de reduccién (1806-0125) pueden utilizarse como instrumentos de reduccién de la fractura para facilitar la introduccién de la aguja guia pasando por el lugar de la fractura (fig. 44) Nota: La oliva del final de la aguja guia detiene la cabeza dela fresa (fig. 44.1) El fresado se realiza con ineremen- tos de 0,5 mm hasta que se aprecie tun contaeto con la cortical (tig. 45). El fresado final debe ser 1 mm mas ancho que el didmetro del clavo que se vaya a usar. Nota: El didmetro proximal de los clavos de 9-11 mm ¢s 11,5. Los clavos de tamafo 12-15 mm tienen un didmetro constante. Fae Foae FassTécnica anterégrada 6.6. Seleccién del clavo Diametro El didmetro del clavo seleccionado debe ser 1 mm. mis pequerio que el de la tltima fresa utilizada. El dié- metro también puede determinarse utilizando la regla para rayos X de férmur (1806-0015) viendo que los. distintos didmetros coinciden con las radiografias (fig. 71 en la pagina 13). Longitud La longitud del clavo se puede determinar con la regla para rayos X 0 midiendo la longitud restante de la aguja guia. Es posible util zar la regla de la aguja(1806-0020) colocéndola sobre la aguja guia. La longitud correcta es la que marca el final dela aguja sobre la regla (fig | 46 y 47). Nota: Sila fractura es adecuada para realizar una compresion, el implante elegido debe ser de 10. 15mm més corto que lo que se haya medido para impedir la migracion del clavo fuera del lugar de introduceién, Confirmar la posicién F948Técnica anterégrada 6.7. Introduceién del clavo El clavo elegido se ensambla ala guia introductora con el bulén de sujecion ~ de férnut (fig. 48.1). Apretar el tornillo de fijacién a mano y el bulén. x * de sujecién con la lave Cardan (1806 " (0400) firmemente para que no se afloje S durante laintroduccién del clavo. S - Aguia de Kirschner Tras la realizacion del fresado, se pasa ala introduccién del clavo de tamano apropiado, No es necesario intercambiar la aguja guia con oliva de 3.x 1,000 mm (1806-00855) dinica para el clavo femoral T2™. EI mango de impactacién para la guia introductora (1806-0150) se atornilla en la misma y el clavo se introduce a través del punto de entrada, pasando por el lugar de la fractura hasta el nivel apropiado. Nota: La curvatura del clavo debe corresponderse con la curvatura del femur. Se puede utilizar el martillo ranurado sobre el mango de impactacién, aase) - (fig 49.1) y sise encuentra hueso denso, se puede acoplar la barra universal (1806-0110) al bul6n de sujecién y utilizarla conjuntamente con el martillo ranurado para introducir el clavo (ig. 49.2). Nota: oP —_ correcto alineamiento, pasando una broca.a través de los orificios E requeridos. No golpear la guia introductora del fémur. Golpear solo el mango de impactacién para la guia | introductora oa 30Técnica anterégrada Informacién técnica: El extremo del clavo acaba en chaflin para identificar su final mediante rayos X. La guia introductora en el punto de unién con el clavo, presenta tres ranuras circunferenciales a 2 mm, 10 mm y 15 mm del extremo proximal del clavo (fig, 50). Es posible visualizar la profundidad de introduccién con la ayuda de la fluoroscopia. Cuando se requiera bloquear el clavo en modo estitico, el clavo se hunde al ‘menos 5 mm (fig. 51). Cuando el implante se inserte en modo dinamico sin compresién, 0 cuando se inserte con compresibn activa, la profundidad de introduccién recomendada es de 15 mm (fig. 52). ‘Ademés, la aguja de Kirschner 3 x 285 mm se introduce a través de la guia introductora, indica la unién del clavo y la guia introductora (fig. 48.2 en la pagina 30). La introduccién de la aguja de Kirschner 3 x 285 mm en a cortical lateral puede ayudar a bloquear la. {guia introductora hasta el fémmur ale impedir la rotacién del clavo «en caso de bloqueo con compresion. El posicionamiento deberia hacerse ‘amano, o utilizando el mango de impactacién para la guia introductora, La barra universal y el martillo ranurado pueden acoplarse al mango de impactacién para extraer el ensamblaje cuidadosa y suavemente Nota: Extraer Ia aguja guia antes de perforar e introdu de bloqueo. Battie Faso Fost ——— Fase Antes del bloqueo guiado a través de 1a guia introductora, se debe apretar 1 mano el tornillo de fjacién y con ayuda de la lave Cardan el bulén de sujecci6n, para asegurarse de que el clavo esté correctamentealineado con 1a guia introductora (ig. 53) La guia introductora presenta cuatro orificios de bloqueo. Se utilizan los orificios de bloqueo que convenga, segiin el modo de bloqueo elegido (fig. 14,1.-14.3 en la pagina 16) La cdnula protectora (1806-0185) conjuntamente con el reductor de didmetro de broca (1806-0215) y con dl trécar (1806-0315) se introducen a través de la guia introductora presionando la pinza de seguridad (véase fig. 15 en la pagina 16). El ‘mecanismo mantendré la cénula en su posicién e impediré que se caiga Asimismo impedira su deslizamiento durante la medicion del tornillo, Para liberar la cénula protectora presionar de nuevo la pinza de seguridad atTécnica anterégrada 6.9, Bloqueo estatico La cinula protectora conjuntamente con el reductor de diémetro de broca ye trécar se colocan en la gula introductora a través del orficio de bloquco estitico. Realizar una pequefia incision en la piel y, sujetando el ensamblaje, empujar Bele peicn hasta que se elcontacto con la cortical Tatra dl femur (fig, 54), Retirar ltrécar mientras que la cinula protectora y el eductor de broca ‘quedan en sus posiciones respectivas. Para un perforado preciso y para simplificar la determinacién de la longitud del tornillo, utilizar la broca calibrada con punta de 04,2x340 (1806-4260). La broca se introduce a través del reductor de diémetro de broca y se empuja contra la cortical Después de perforar ambas corticales, se puede leer la longitud del tornillo sobre la broca calibrada al final del reductor de didmetro de broca (fig. $5 y fig. 17 y 18 en la pagina 17). Fass Cuando se retire el reductor de ddiameteo de broca, el tornillo de bloqueo de longitud adecuada se introduce a través de la cénula protectora tilizando el cuerpo del destornillador (1806-0227) con el ‘mango para el destornillador (702429) (fig. 56). El tornillo se introduce a través de ambas corticales y staré en la posicién adecuada cuando la hendidura circular del destornillador estéa nivel con la cAnula protectora (véase fig. 19 en la pdgina 18). Fa 58 Repetir el procedimiento de bloqueo para os otros tornillos de bloqueo posicionados en modo estitico (véase fig. 57). Normalmente, en la técnica anterdgrada no se utiliza el orificio MIL mas proximal (el més cercano al extremo del clavo). bloqueo estatico se realiza siempre ‘con al menos dos tornillos de bloqueoTécnica anterégrada 6.10. Bloqueo distal a manos libres La técnica de bloqueo a manos libres se emplea para introducir en el clavo Jos tornillos de bloqueo en ambos otificios distales M/L. Se debe controlar el alineamiento rotacional antes de bloquear el clavo en modo estitico, Para el bloqueo a manos libres hay disponibles miltiples técnicas de bloqueo y dispositivos de brocas radio translicidas. El paso mis importante con cualquier técnica de bloqueo a ‘manos libres proximal o distal, es visualizar un orificio de bloqueo perfectamente redondo o perfectamente oval con el amplificador de imagenes. La broca con punta de 04,2x180 (1806-4270) se mantiene en Angulo oblicuo sobre el centro del orificio de bloqueo (fig. 58 y 59). Tras la comprobacion mediante rayos X, la broca se coloca perpendicularmente al ‘ayo y se taladra la primera cortical. Se confirma mediante rayos X en ambos planos: A/P y M/L. que la broca pasa.a través del orificio del clavo, ‘Tras perforar ambas corticales, se puede leer la longitud del tornillo irectamente sobre el medidor de tornillos largos (1806-0365) mercado por el anillo de color verde de la broca (véase fig. 25 en la pagina 20). Se realiza una introduccién rutinaria del tornillo de bloqueo con el cuerpo del destornillador largo y el mango para el destornillador (Fig. 60). Nota: El cuerpo del destornillador se puede utilizar conjuntamente con la canula capturadora de tornillos larga (1806- 0240). F958 Fase Fi80Técnica anterégrada 6.11. Introduccién del tapon proximal Después de extraer la guia introductora, se implanta el tapon para garantizar una mejor adaptacion ala longitud del clavo elegido y para evitar un posible crecimiento dseo en las rosca proximal del clavo (ver fig. 27, cen la pigina 21). Informacién técnica: ‘Todos los tapones proximales estin dlisenados para bloguear el torillo de bloqueo situado en el extremo del clavo, Esto impedira que el clavo se deslicelateralmente El tapén se introduce con el cuerpo del destornillador largo ensamblado en sti ‘mango, después de que las radiografias intraoperatorias muestren una reduccién satisfactoria y una correta implantacion del material (Fig. 61). ‘Apretar completamente el tapon para minimizar su posible aflojamiento, ‘6.12. Bloqueo dinémico ‘Cuando el tipo de fractura lo permite, se utiliza un bloqueo dinémico para las fracturas transversales 0 las fracturas estables axialmente. Mientras que el blogueo dinémico puede realizarse en cualquiera de los dos extremos del clavo, normalmente con el bloqueo dinamico anterégrado se debe utilizar el orficio oval M/L de Ia guia introductora. Después se implanta el tornillo de bloqueo parcialmente roscado en la posicién dinamica del orificio oval a través de la guia introductora. Esto permite el movimiento del clavo y la fijacién de la fractura manteniendo tuna estabilidad rotacional (fig. 62) La dinamizacién anterégrada se realiza bloqueando distalmente y de modo estatico el clavo, implantado dos tornillos de bloqueo completamente roscadlos M/L, usando la técnica de bloqueo a manos libres. Foot FoeTécnica anterégrada 6.13.Bloqueo con compresién En modelos de fracturas transversales estables axialmente, una compresion activa incrementa la estabilidad de la fractura, potencia la curacién de la misma, y puede permitir la carga temprana. Fl clavo femoral anterégrado T2 proporciona la ‘opcion de tratar una fractura de femur ‘con una compresién mecanica activa antes de salir del quiréfano. Nota: Antes de aplicar una compresién activa controlada en el lugar dela fractura, se debe realizar el bloqueo estatico distal a manos libres, con al menos dos tornillos de bloqueo completamente roscados. Si'se necesita realizar una compresién activa, se introduce un tornillo de bloqueo parcialmente roscado a través de la guia introductora en la posicién dinamica del orificio eval Esto permitiré un maximo de ‘compresién de 10 mm. Para introducir el tornillo parcialmente roscado perforar ambas corticales con la broca de @4,2x340 mm (1806-4260). Después se perfora SOLAMENTE la primera cortical con la broca de (5x230 mm (1806-5000), Informacién técnica: Como se ha descrito anteriormente, puede ser mis fécilinsertar el tornillo de compresion antes de far completamente el clavo Nota: Después de perforar la segunda cortical con la broca de 04,2x340 ‘mm, se puede leer la longitud correcta del tornillo directamente sobre la broca calibrada en el extremo del reductor de didmetro de broca. Después de haber introducido el tomillo parcialmente roscado se extrac el bulén de sujecién del clavo, manteniendo en contacto la guia introductora con el clavo (fig. 63). Eltubo de la guia introductora actuara como guia para el tornillo de compresion. El tornillo de compresién se introduce con el cuerpo del destornillador de ompresién (1806-0268) montado sobre el mango para el destornillador através del tubo (fig. 64). Cuando el anillo marcado con una “F” en el cuerpo del destornillador de compresién se encuentre cerca de la guia introductora, significa que el destornillador inicia una compresién del clavo, Nota: El anillo marcado con una “I” Avanzando el tornillo de compresin contra el tornillo parcialmente roscado de 5,0 mm, se empuja el segmento dela fractura distal hacia ellugar de la fractura, realizando una ‘compresién activa (fig. 65). El intensificador de imagenes permitira al cirujano visualizar la compresién activa, Puede que se observe que el tornillo parcialmente roscado trans- versal se flexiona, Nota: La compresién se debe realizar bajo control de rayos X. Una sobre com- resin puede hacer que fallen el lavo 0 el tornillo de bloqueo parcial- mente roscados. 35 Foes rae FaTécnica anterégrada Informacién técnica: Cuando se realice la compresion, el lavo se debe introducir a una distancia de seguridad desde el punto dde entrada para poder acomodar una compresién de 10 mm.Las tres hendi- duras del tubo de la guia introductora aseguran una profundidad de introduccion del implante adecuada. Los tornillos de compresin estin disponibles en distintas longitudes, Un tomnillo de bloqueo adicional permite el bloqueo avanzado y tornillos de compresién mis largos desde el estandar hasta +15 mm proporcionan la mejor adaptacion a cada indicacion, Solamente se puede implantar un tapén cuando se utiliza ltornillo de compresién avanzada 0 cuando no se utiliza la compresién. 6.14. Bloqueo avanzado ara lograr una fijacién adicional y reducir la carga del torillo de bloqueo parcialmente roscado, se puede implantar un tornillo de Dloqueo adicional en el orificio més distal, o més proximal, dependiendo dela cstabilidad de la fractura. Fae? a & cal 6.15. Extraccién del clavo La extraccién del clavo es optativa. Sise realiza, se retiran el tapon y el tornillo de compresién (si se ha utilizado el bloqueo avanzado, primero se retira el tornillo més distal) con el cuerpo del destornillador largo y su mango (ig 66). Nota: Como alternativa, en lugar de extraer eltornillo de compresién avanzada (sise us6) puede simplemente desajustarse del tornillo de bloqueo parcialmente roscado girando el destornillador de compresion una ‘vuelta completa en la direccién de las, agujas del reloj. No hay necesidad de extraerlo del clavo. La barra universal se introduce en el extremo del clavo, Todos los tornillos de bloqueo se extraen con el cuerpo del destornillador largo y su mango. Se puede acoplar la cénula capturadora de tornillos larga opcional sobre el ‘cuerpo del destornillader. El martillo ranurado se utiliza para extraer el clavo de una forma controlada (véase fig. 67). Esti disponible como opcién adicional al instrumental basico, un martillo deslizante.Informaci6én de pedidos - Implantes Clavo de bloqueo femoral T2™ Ref Digmetro ———_Longitud Ref Diémetro ———_Longitud 1925-09148 80 Mo 1925-1345 bo 0 5.09168 80 160 1H25-13165, bo 160 1425-09185 80 180 1925-13185, 0 180 1425.09208 30 200 1925-13205 0 200 1425-09225 30 20 1525-15225 130 20 1425-09248, 30 20 1525-13248 10 20 1425.09265 30 260, 1825-13265 10 260, ' 1825-09285 80 280 1925.1388 130 20, 1925-09305 30 300 1925-13308, Bo son 1825-09525 30 m0 1925-13328 Bo 30 ! 1925-09345 30 a0 12513845 Bo oo 1825-09365 30 360 1825-13565 Bo 360 1925-09388 30 380 1925-13388 Bo 330 1425-09405 30 00 3#25.13408, 80 400 1925.09825 30 20 1925-13825 Bo py 1425-09445 36 40 125-1344 Bo “40 25-09468 30 460 1425-13465 Bo 460 1425.09488 so 380 25-13485 Bo “90 1625-10145 109 0 1425-14145 0 wo 1425-10165 109) 160 125-1168 uo 160 1925-10185 109 10 1425-14185 wo 10 1925-10208 0 200, 1825-14205 Mo 200 1a25-10225 109 2 1825-14225 wo 20 1625-10248 100 a0 1825-1245 Mo 200 ts25-t0n48 00 20 1925-18268 10 20 1s25-10285 100 280 1825-18285 10 20 1e25-10308 100 300 1625-14305 Mo 300 1925-10328 too 320 1925.16528, Mo 320 1825-10345 too a0 125-1054 Wo 340 125-10365| 100 360 1925-14365 Ho 360 125-10388 100 380 1925-14385, Ho 380 1925.10408, 00 400 1425-14408 Wo 400 1510425 10 ‘20 taas. 14828, Mo 20 125-1044 00 “0 1a25-14445 ho 40 5.10468 ino 480 1925-14468 Mo 460 15-1048 00 80 1a25.14488 Mo 490 eas-1145, no 0 1625-15145 150 Mo 168 10 160 1425-15168, 130 160 188 m0 160 1925-15185, 0 Iso 12511208 io 200, ts25-15208 150 200, 1a25-11225 uo 20 1825-15225 150 zo 1a25.11248 no a0 1525-15248 159 a0 11268 to 260 1n25:15265| 20 11288 no 280 1625-15285 150 a0 11305 no 300 1525-15308 50 300 1325 no 320 105.15898 150 x0 1s25-11345, ho 340 25-1545 150 300 15-1136 to 360 ia25-13368 50 360 1925-11385 ho 380 125. 15385 150 330 125-1108, ho 400 tas. 50 ‘oo 105-11425 ho 20 1825 bo 320 1625-11445 10 40 tans 150 440 125-11465 19 466 12s 150 460 105-11485 ho 450 125.1548 150 480, ve2s-1245, 20 M0 1925-10168, 120 160 1a25-12185, Ro io 1e25-12205 0 200 ta25-12238 ine 20 1a25-17245 no 1525-12265 120 12512285 120 280 1925-12305 a0 300 905.1235 0 x0 Los implantes se presentan en envases 2512345 20 340 cstériles. 1625-12365 120 300 125-12385 120 380 1925-12405 0 400 importante: 1525-12425 20 20 Verificar con su delegado local la — = - disponibilidad del tamano de los 1525-12465 Ro 40, : 1525-12485 Ro 480 implantes.‘Tapones 4 tina y 2m | ! ‘Tornilos de bloqueo completamente roscados de Smm Informacion de pedidos - Implantes ‘Tornillos de bloqueo parcialmente roscades de mm. Tornillos de compresién I a ee a 1825-00008 80 Jt 1895-50015, 5.0 I 1925-00018Informaci6n de pedidos - Instrumental Ref ___Descripciin Instrumental estindar 1806-6005 Instrumental 12% fem, isico 1806-0015. Regla para rayos X, femur 1806-0020 Regla longi de cavo para agua guia 1806-0040 _Punzén canulado, curva O10 mm 1806-0050 Aguja de Kirschner 3285 mm, 1806-0095 Mango para agvia gua 1806-0096. Apriete para mango de agua gui 1806-0110 Barra universal 1806-0125 Punta de reduccion 1806-0130 Lave plana n/m, 1806-0135 Llave Cardan 10 mim, canulada 1806-0150 Mango de impactacién guia iatroductora 1806-0165. Buléa de ujecién, fae 1406-0170. Marto ranurado 1206-0185 Cénulaprotectora, larga 1806-0215 Reductor de dlimeteo pars Bros, largo 1806-0227 Cuerpo de destorillador AO, argo 1805-0255. Destornillador,tornillo condieo 1806-0268 Cuerpo de detorillador de compesin 1806-0292 Cuerpo de detorilladr 35x 85 mm, 1806-0815 Troca, largo 06-0325. la de medicion de vrnilos larga 1806-0365. Medio de orillos, largo 1806-0400 Llave Cardan, camulaa, exible 1806-1005. Guia introductors fésur (2 comp.) 1806-2012 Fees rigid, O12 mm, 1806-4260. Broca 4.2% 340mm., AO 1806-4270 Broca 4.2% 180 mm, AO 1806-4290 Broca 04.2% 230, AO mm, AD - 1806-5000 Beoca 05.0%230 mem, AO 1806-5020 Broca 05.0%:340, AO mm, AO. 702429 Mango para destorilladr, acoplassiento AO 703165 Canula de protecion retrograda (052.0218 Agujade Kirschner para tornillo ondico 106-9025 Bandeja instrumental, femurInformacion de pedidos - Instrumental Ref ‘Opcional 1s2-02188 | 1806-0008, 1805-0032 1806-0045, 1806-00508 1806-0085 1806-0855, 1806-0175 fess) | 106-0232 rwos.0297 105.0240 1305-0257 1806-0270, 1805-0300 1806-0350 1806-0480 1805-42505 1806-42708, 1506-42908 1806-5000 1306-50208 1806-9010 Descripcion _Aguje de Kischner para tornillo ‘ondieo “Transparencia rayos X, mur Gla de punzdn Punzén canulado, recto O10 mm. Agu de Ktschner 3285 mm, etl Agua gua con oliva3x1000 mm Ageia guia con oiva,31000mm, neil Manilla desizante con mange estorillador largo Destorillador corto Canola capuradora de tornillos args cc Destornillador, on agarre para tornill condileo Mango en, empunadura AO Cuerpo destornillador, con ova Barra de exeae, c6niea OF mm. Long Screw Gauge (2omm-802) Broca 042x340 AO esti Broca 04.2180, AD esti roca 04.2%230, AO esti roca 05:0%230, AO esi roca 05.0% 340, AO estéil Bande) Toraillos Ref Deseripcion [Articulossin stock roma 1806 140-0002 1806-0087 1806-0120 1806-0202 1806-0340 1106-0450 1806-0460 1805-1007 106-2011 Mango en. acoplamiento AO) ‘China protect. manos libres CCamula protect. para fresado Punzén, resto Q11,5 mm, Punta de reduce eps estorilladar, extea corto [Adaptador de estracsion Protector de ejios largo para ‘bloqueo a manoslibres Protector de blocs largo 04,2 mm, “Twerea de bloquco dela guia introductor,repuesto Frese rigida, O1L SamInformaci6n de pedidos - Intrumental Bixcut™ Fresa estandar Bixeut™ Tipica 14mm Fre Bixcu™ Olt Supericiede iminacion: 59% dela superficie transversal 1 Sidi pixcut™ | eT) on Gama completa de fresas modulares y de cabeza fija para adaptarse alas preferencias del cirujano y optimizar lncficacia en el quirdfano, se presenta en maletines totalmente cesterilizables. ‘Una menor anid de jade fess, just con sn cabenl i heaton orice le vente? Permien ana ccemeliminacin de materia ‘sdb optimiaads para minimal generacin jee dbl ors eran acta de wos fe clean ye. arabada de rere Dimetror mis pequeior, de &y mm, qu reuen signifeaivarent presi IN Estudios recientes han demostrado que las presiones que se desarrollan dentro de la cavidad medular cuando se introducen los clavos IM no fresados pueden ser mucho mas grandes que las ‘que se desarrollan durante el fresado pero esto depende en gran medida del Aisefio dela fresa. En 1998, después de un estudio de desarrollo de tres aftos* de seguimiento cen que fomaron parte varias, universidades, se establecieron claramente los factores que determinan, las presiones y temperaturas que tienen lugar durante el fresado. Estos factores se aplicaron al desarrollo de fresas avanzadas que han demostrado ser mucho mis eficaces que las mejores fresas disponibles hasta el momento * erelapartdo 13 (Referencla2) en pigInformaci6én de pe Bixcut™ Cabeza modular Ref 226-080 (226-2095 | 10226-3100, 226-3105, 226-3110 | bnas.ails 726-3120 02263125, 226-3130, l 1263135 2263140 0226 345, 0226-3150 fn26.3155 | ‘2ae-s160 0236-3165 | 226.3170 02263175, i 226-3180 i 0126-4185 i 1026-4190 | tn26-4195, 226-4200 (0126-4205, (ae-a210 226115 0226-220, (0126-4225, 229-4230 0226-4235 0225-4200, 125-4245 226-2230 x26 255, m6 4260 26-4295 (226-4270 126-4275 126-2280 Descripeion ‘Gabe Bixcat Cabera Bixcut Gabe Bixcut (Cabera Bixcat Cabera Bixcut Cabera Bixcut (Gabeca Bizeut Cabeza Bizet (Cabera Bizet (Cabeza Bixcut Cabeza Bixeut aera Bixcut (Cabera Bixcut Cabeza Bixeut Cabera Bixcut (Cabera Boxcut Cabeza Binest CGabers Bixcut Cabeza Bixeut (Cabeza Bixcat Cabers Bxcut Cabeza Bixcat (Cabers Boxcat (Cabeza Bixeut Cabeea Bixcut Cabera Bixcut (Cabeza Bixeat Cabera Bixcut Cabera Bix (Cabera Bizeut Calera Bizet Cabeza Bizet (Cabezs Bixcut Gabe Bixcut (Cabeza Bix (Cabera Boxcut (Cabeza Bixext Cabera Bic (Cabera Bixcut Bixcut™ Shaft - AO fitting Ref ‘226-3000 1226-8240 Descripeion Be, AO Fe AO B5 10 BS 80 43 155 180 Longitad 450 240 Bixcut™ Shaft - Modified Trinkle fitting (sterile)* Ref 0227-3000(8 297 424015 ixout™ Trays Ref 05-6001 225-8000 (0225-6000 Deseripcion 3) Bjes Mod Trinkle ) Bf, Mod. Triakle Longitud 430 240 Description Tandej, cabeza modular (22.0mm) Bande, cabeza modular (2.0mm) ‘andeja, cabeza fit (som) didos - Intrumental Bixcut™ Cabeza fija - Acoplamiento AO Ref Didemetro Longitud (0225-5060 60 400 1225-5065 6st 00) (225-5070 no 400 (0225-6075 73 0 (0225-0080 80. a0 10225-6085 85 80 10225-4090 90 0 (0225-6095 93 ‘80 1225-100 109 480 (0295-6105 os 380 225-6110, 0 480 (05-8115, uns 480 (95-8120 20 380 725-8125 Ds 480 0225-8130, 30 80, 205-8135 as 480 (0225-8140 Mo “00 225-8145, 43 480 58150 130 480 5.8155 55 480 0225-8160 160 400 (0225-8168 Is, 480 (25-8170 70 480 0225-8175, 15, 0 235.8160, mo 480 Bixcut™ Cabeza fija - Acoplamiento trinkle modificado* Ref Diametro Longitud nz? 5060 60" 400 (0227-5088, 6x 400 nz7-s7d 30 400 wnz7-0o7s 75 480 t2y7-c080 80 480 (227-a0Ks BS 180 227-4050 30 380 227-6088 95 480 27-6100 oo 480 tn27-5105 10s 180 027.6110, 0 40 a7 813 ns, 480 am7-a120, 0 480 227-8128, 2s 80 0727-8130, 130 480 uzr-8135 135 480 onz7-8i40 ao 480 onz7.alss 4s 0 027.8150, 150 480 on7.8iss 153 480 (227-8160, eo 0 07-8165, 16s 40 27-8170 170 480 0277-8175 m5 380 77.8180, 20 390 + aay slamente com aguas gla sin ava 2.mmsa00mm y aguas gia com iv de sar com equipo de Stryker.cod cones Cerne ooo Cee Cerro Pd rere Co Creer ees Oa EMS Equipment eres reat ere eee Ceres