DECLARACIÓN JURADA DE CONTAR CON ESTADO FÍSICO Y

CONDICIONES DE SALUD IDÓNEAS PARA EL DESARROLLO DE

ACTIVIDADES DEPORTIVAS

Yo, Jackelline Magali Martinez Grisson , identificada con Documento Nacional de Identidad
o Carné de Extranjería N.º: 40418444 con domicilio en la Av. Centenario n.° 1019 declaro bajo
juramento mediante firma, que cuento con un estado físico y condiciones de salud idóneas para
desarrollar actividades deportivas en el campeonato nacional organizado por la entidad.

Asimismo, declaro bajo juramento no pertenecer al Grupo con Factor de Riesgo para la COVID-19
y cumplir con las medidas preventivas establecidas por la entidad durante el desarrollo del
campeonato a fin de proteger la salud e integridad física de los/las servidores/as participantes.

Huaraz, el 22 de febrero del 2023.

Firma: ____________________