DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR

PROPAGACIÓN DEL COVID-19

Yo, HECTOR MICHAEL CHIPANA CONDORI identificado con número de DNI N

43800438 con número de celular 900215512 adscrito a la (Subgerencia y Gerencia de)
_____________________________, ocupando el cargo de: COORDINADOR DE CC.PP
cuyas funciones las desarrollo en la ODPE MARISCAL NIETO, bajo el irrestricto respeto
del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con carácter de confidencialidad,
declaro lo siguiente:

Presento algunas de las siguientes condiciones de salud* SI NO

Mayor a 65 años X
Hipertensión arterial X
Enfermedades cardiovasculares X
Cáncer X
Diabetes X
Obesidad con IMC de 40 a más X
Asma X
Enfermedades pulmonar crónica X
Insuficiencia Renal crónica X
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor X
Embarazo X
Otros:___________________________________________ X

*Factores de riesgo de acuerdo a Decreto Supremo N° 083-2020-PCMA Decreto Supremo

que prorroga el Estado de Emergencia Nacional por las graves circunstancias que afectan
la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y
Resolución Ministerial N° 265-2020-MINSA que modifica el Documento Técnico:
“Lineamientos para la Vigilancia de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de
Exposición a COVID-19”
Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan
con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:
Mis padres: JUAN CHIPANA QUISPE: Tratamiento pulmonar por la edad (73 años)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

¿Estaría usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en riesgo su
salud?
NO ( ) SÍ (X)

Fecha: 12-02-2021 Firma:_________________________

 Ficha de sintomatología COVID-19
Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.
Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales
RUC: 20291973851
Área de Trabajo: COORDINADOR DE CENTRO PORBLADO
Apellidos y Nombres: HECTOR MICHAEL CHIPANA CONDORI
DNI: 43800438
Dirección de su domicilio: Pjs JOSE OLAYA K06
Número (celular): 900215512
Correo electrónico personal: hectorchelo24@gmail.com
Peso: 83 Talla: 1.70 cm IMC:

En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas

siguientes: SI NO
1. Sensación de alza térmica. NO

2. Tos, estornudo o dificultad al respirar. NO

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa. NO

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 NO

5. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles) NO

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros, y la mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus
consecuencias.
Fecha: 12/02/2021

________________________________
Firma
 HOJA DE SALUD -ONPE
FIRMA Y
Nº APELLIDOS Y NOMBRES AREA
CELULAR

1 HECTOR MICHAEL CHIPANA CONDORI COORDINADOR CENTRO POBLADO

900215512

ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE

ENFERMEDADES QUE PADECE
ALERGIA (INDICAR EL MEDICAMENTO)
A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( X ) NINGUNA

A LA FECHA PADEZCO LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES: ( ) NINGUNA

NUMERO DE FAMILIAR PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR EL PARENTESCO)

MADRE - SUSANA CONDORI 953604552

PAREJA - MARIBEL ROSA TICONA ZEA 968290294

FECHA: ________12 de Febrero del 2021______________