CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Manifiesto mi libre voluntad para autorizar los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y

quirúrgicos que se me indiquen o apliquen después de haber recibido y entendido la información
suficiente, clara, oportuna y resultado, así como los riesgos, complicaciones y secuelas conocidas
como ignoradas.
Se me ha comunicado claramente una explicación completa de las alternativas que existen y
disponibles, el derecho de cambiar mi decisión en cualquier momento antes del procedimiento o
intervención.
Me comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones
médicas con el propósito que mi atención sea adecuada.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias
derivadas del acto medico señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

Procedimiento estético a realizar: __________________________________ Electiva ( )

Riesgos más frecuentes inherentes y posibles al procedimiento y a las condiciones del paciente:

 Posibilidad de ampollas o pápulas en las zonas de tratamiento.

 Posibilidad de nódulos o superficies irregulares en las zonas de tratamiento.
 Trastornos temporales de la sensibilidad cutánea.
 Reacción alérgica a alguno de los medicamentos y/o productos utilizados.
 Insatisfacción con los resultados obtenidos.
 Estados temporales de inflamación y cambio de color natural de la piel
(hiperemia/Hematomas)

Beneficios, en términos generales, el propósito del tratamiento es:

 MEJORAR LA APARIENCIA FISICA

 REDUCIR LOS SIGNOS DE NEVEGECIMIENTO DE LA PIEL
 OTORGAR MAYOR TENSION Y FIRMEZA A LOS TEJIDOS
 REDEFINIR EL CONTORNO FACIAL Y CORPORAL

Nombre del paciente: ________________________________________________ Edad: _____

Lugar y fecha: _________________________________________________________________
Médico tratante: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Nombre completo y firma del paciente, Familiar, Tutor o Persona Legalmente Responsable

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Nombre completo y firma del testigo.