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FOTOGRAFÍA

AUTORIZACIÓN-RESPONSIVA DE LOS PADRES O TUTOR DEL MENOR DE EDAD

México, D.F., a _____ de _______________________ de 200___ .

CLUB UNIVERSIDAD NACIONAL, A.C.

P r e s e n t e

El o los que suscriben _____________________________________________________________________

(Nombre Completo de los Padres o Tutor)
Declaran bajo protesta de decir verdad, que ___________________________________________________
(Nombre Completo del Menor de Edad)
se encuentra apto física y mentalmente para realizar una actividad deportiva de alto rendimiento; motivo por
el cual otorgo (otorgamos) mi (nuestra) autorización a fin de que ingrese a la Categoría _________________
y participe en los entrenamientos, partidos de práctica, preparación física y demás actividades propias de la
misma, como jugador perteneciente al Grupo Piloto o de Prueba, quedando bajo mi (nuestra) total
responsabilidad cualquier lesión y/o problema físico y mental que ocurra durante los mismos, liberando de
toda responsabilidad al Club Universidad Nacional, A.C., en todas sus categorías de Fuerzas Básicas, así como
a sus entrenadores, empleados y funcionarios.

A t e n t a m e n t e,

____________________ _______________________
Firma del Padre Firma de la Madre

______________________
Firma del Tutor

Datos del Solicitante:

NOMBRE : ________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO : ________________________________________________________________

EDAD : ________________________________________________________________

CURP : ________________________________________________________________

DIRECCION : ________________________________________________________________

________________________________________________________________

TELEFONO : ________________________________________________________________

POSICION DE JUEGO : ________________________________________________________________

NOTA:
ESTA RESPONSIVA NO SERÁ VALIDA, SI NO TRAES COPIA DE LA IDENTIFICACIÓN OFICIAL DE TUS PADRES
POR AMBOS LADOS O DEL PASAPORTE.