SISTEMA DE EVALUACION DE LA
CONDUCTA DE NINOS Y ADOLESCENTES
C. R. Reynolds y R. W. Kamphaus
Fors og arucacion: ©) CuEsHioNARio Enerevista
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Enracveravon
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CunsaS : Senor Cy Marcie C2 Muse
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J Nowonr bet Rares © Hurox {
INSTRUCCIONES
Por favor, cor
muicho 0 se cose.
este 0 todas fos preguntas lo mejor que pueda, incluso a as que so se adapter
tlene algun dtica, por favor, consulte al responsable de te volorartdn,
PERSONA QUE RESPONDE AL CUESTIONARIO
| ; : ;
| Nombre ,
| Refactor con el niiof A 3
| Direccién, : 7 3
| Teléfonos 3
HOTIVO DE CONSULTA
Por qué busca ayuda para el si
20vign Le recomend questro servic
Qué tipo de servicio busca para et nid (por ejemplo, cambio de colegio, terapie, examen psicoldgico,
‘evaitacion de ta custosia, ete.)
:
j
Autores: Cecil R, Reynolds y Randy W, Kamphaus - Copyright 1992 by AGS, American Guidance Services,
Coaysight © 2004 by TEA Ediciones, S.A. Fray Bernardiio de Sahagiin, 24 - 78036 MADRID - Esce efemplar esrd imprese en
TERE sro orn noca unkice, ahbisntxrnroducon tol 9 paca aos aceon reads ueetes oe PADRES NOTAS
Nombre de fa MADRE | : oe
Bireecion ( ce : 7 I
Teléfonas!
Profesién
Centro de trabajo;
Trabajos anteriores
Cul es su nivel de estuclios?
Nombre det PADRE‘
Direecion |
Yeléfonos
Profesion
Centia de trabajo!
Teabajos anteriores!
{Cul es su nivel de estudis? : :
PERSONAS RESPONSABLES DEL NINO
Gon qué aduitols} vive el ato?
Cudnto tlempa hace que vive en esta situscién?
Por favor, complete ta siguiente informactén sobre tas personas respansables det nifo, sina ta ba
dla anieriormente,
Nome
Retacion con ono
Dreceiday
Teléfonos !
Profesion i i
Centra de trabajo:
rabajos anteriores
2Coil es su nivel de estudios? 7
|
Frofesion ; |
Centro de trabajo : : y |
Trabojos anterioces | |
| sCust es su nivel de estudios?
|
|
EE
seoraeema 9 i eee cee
| cuipADG DEL mIkD
iQuién cuida al nifo cuanda se var los responsables? | ]
Durante cuintas horas al da esté el nfio en esta steuaciba?
2Cusintas personas diferentes se encargan del alia? (Par favor, expliqueto}
HISTORIA FAMILIAR
Se leva mej con una de tos padres que con ef uo? © >No
Shes ast, geon csi?
dia vivido ol nlfio experiencias de sepacacién, divarcio a muerte de las padres? No 2 >S}
Sis asi, 7qué edad tenia ef nifo en ese momenta
Por favas, describa las ciccunstancias
|
Si les padres esin soporatios 0 divorciados, zquiga tiene te castocta Gel nic?
Lunas parejas estables ha tenide? ay al otro padre?
Can qué Feecsencia ve el ateo padre af nit?
Siowinnenne ems xtuino Ua Bone MES MESS Becae EES AL nf Nea
HERMANGS Pex ros, ate .05 nue oe rns rs eho oneunss, GRR rt EH BLA A
Edad Sexo Relacion corel nino {iver en la casa?
i
i i
{Como se lleva et alo xen ellos?
RESIDENGIA DEL NING
Pe 0 seraeusi 2 Case wissen Ores }
pLudnte tiempo leva en la residencia actual?
E86 ARC CLEMO HD AN
RELAGIGNES FAMUJARES Moxeus mim
5 Gu Couns > Conmmsacions < : snas a rwmpanes/ameins “ Teeewitst
Jot 5 Beveaits Visits 5 ACS Reese ‘
jCada catnto tiempo ve el nifo 4 sus auctor?
uve
20u6 2s lo que mn
le gusta a Ve. del nifo?
2Qui 08 lo que te resulta nas dill en Us educicidn dol nino? 2Qu6 le gustaria que fuera cuando sea mayor? |
z2ub grado de aducaciin espera que pueds acer nie?
Becrtuette 9 aus C Uswatsono o estos saute
{Quidn se encerga de ta disciplina en casa? {
{istin de acuerdo todas las personas que cuidan 2 niiio con et tipe de éisciplina? |
{ Descria tas téciicas de disciptina
EMBARAZO
Fue en embarazo deseado? ONG Si clave lz madre supervist6n médica? «No
Nimero de embarezes y abortas anteriores
Indique si se prodtjo algunas de tas siguientes complicaciones durante el embararo.
3 Dmeatap me queoness weoxeezaDs > Testun > Ao excesivo 0 FASO
1 Sani Vomios excess 5 Ruseova
Hneserzin exten Proneaus emocenmus (Savoie vans
Gee > AN © eemest aret
©: Otras (Incorpatibilidad dot Rh, ete!
{Sofeié testones la madre? Beseribalas |
<. Hospitatizactin durante el emberaza: Razén
© Rayasek durante ef embaraze: aud
agicacion durante el embarazo: — gDe qué tipo?
~ Bebié alcohol durante el embaraze: Frecuencia,
<. Fumé tabaco durante el einbarazo: Frecuencia”
as droge esacias durante ef embarazo:
tipo
mest
cuencia
MACTAIERT SO
Cando nacié at nino, 2qué o
dad tenta ta madre? ise edad tenia et
Qué edad tenis fa madre ewande tuve su arimer hijo?
Nacié en un hospital? Si C)No gDonde?
Buracién det embaraze {en semanas] } Peso al nacers OK,
Durectbn det parto (en horas) Puntuacién Apgar’
Estado det aif al nace
Estado de ta madre
indique si se produjo alguna de las siguientes compitcaciones durante et parte.
Prva awuewne 2Ps
ncubadiora: pCudnte t
{ctoricia: alteracion de fa bilierubina Necesité fax? C3Ne 5%, durante
Froblemas respiratorios juste devnuds de nac: :
iNecesité oxigeno? (No (95, duraate |
{Se usb anestesta durante ef parto? “>No CiSi, de tipo
ia en ef hospital fen dias) Madre
iempa?
escetbatos |
{_Duracn de ia estan
PES, (Eooeacce Seccamis Ozu) > boas ronan. Partuagy Peoretovat)
Si DESARROLLO
2A que edart hizo por primera vez ef alo Io siguiente? Pow nwo, morons 195 ests © LOS 4808 HAD,
Baise ta vustte : > Bajar escateras
JSentarse por si misme | Mostrar interés ¢ sentivse atraide por sonidos
Gatear Comprender tas primeras palabras
“i Ponerse de pie 4 *Decir jas primeras palabras
seminar per sf mismo | Hlablae usando frases
: Subir
Secs con pecho? po SI Latkndo fue destotado?
Se crid con biberén? to Si Ludndo deje et biperén?
Kaindo dejp tos pehates? Dias Notes
| se oros en ta cams desputs de dejo los pales? No 35%, hasta!
2 ensuiclé en ta caine despuds de dejar ios paales? No SI, hasta
(Bubo razones médicas para arinarse o ensuctarses en (2 cama? ¢ so < Si, describe:
{He sufrido el nif algurio de los siguientes problemas? Es caso aivacaiva, Pox rok, ascent
+= Dificuttad ot camino: . SNe SSE
«+ Poca claridad on of RABY cee OTRO SE
+ Proptamas do alimentacién wosceae GINO CLS L
«+ Probes de baja ese ko ost
| + Problemas de snbrepesa. sees GENO LUSH
+ Calis. No 638i
«+ Probiemas para darmir SN CS 7
«+ Seasternes alimenticios ... 25H :
+ Diftcuttad nara aprender a montar ost -
| enbiectora
+ Dilieuiiad pate aprender a salar... NO SSF
| » Dificcittad para aprender a dra @ Ro sie
| auapar petoias
: Burante tos primesos 4 aftos, ¢nold algdn problema especial en abguns de las siguientes reas?
| Eweso anienea, woe ewer, Secrest,
+ Comida aa
+ Coordinacién motara fo
pre ai coe
| + Patatetas
+ Bocas horas de sue
« Problemas en ef crecimiento (Ne &
|. « Separaco de fos padres ONe SE
‘danto excesieo cNe e3si!
stab mano use para eseibir o dibyjar 60 2 GY para comer? OO
Para otras actividades (amar, ete. ¢ 1
(he han forzado a cambiar de mano para escribir? pe 5H HISTORIAL MEDICO
Enfermedades @ tesienes Infantites
Pon avon, SARQUE LAS EREEREDADES QUE HA TEIADD WSR, € WERQUE LA EDAD (HOSES),
1 Seantee re (
Co Ruecs. i i C2 Biever C
Pastas } CC eworis i
SMe CC Enemas i
Ame, 7 Co Tupescxecss {
2 Tes rome > 2 Fesac suroion 2 400%
» scancarca
© sein ea eanezs (Desc)
1 Cons o rérons ue concrncin (Desesits
Fras sera constr (Desc
‘avn, ESCA Cine AER OFRA CWGREDID CHIE OMA
Edad
Enfermedad 4 operact
{Ha estado el nifio tomando medicaments curante suche tiempo finds de 6 meses)? < oNo
En caso etirmativo, zeuindo y de qué tipo?
Ieee 5 tL ok sua
Respiraterias
«+ Resfrindos frecuentes No
TES PRUNE FS a, EE CN QE RBC
SLE AN BF 1 St
» Tos crénieca
+ ssena ost e
+ Fiebre det hene si :
+ Sin Ne ooSh
Cardiovascutares
+ Falta de cespiracin 0 maveo después de un esfuerza fsico
cNe ost
« Actividad timftada por problemas cerdineos
ste 8
+ Sopto en el corazin (ote Sh |
Gaxtrointoatinaios
» Mimitos excesives, No C38
Dione frecuente f3NO Si
+ Estreniniento CMe 68
< Dolor de osidinngo (ONO 3S
Genttourinarios
© Orinasse encima 0 er la cama
OMe 354
+ Orina con frecuencia excestva
Cotte $i
+ Botor al cxinar pe O35F
na con for fuerte CHa SE
Si
NOTAS Musovtocsqueiéticns
© Dolor muscular Citle C3Si
+ Marcha torpe IN
+ Mata postura 3K
+ Otros problemas muscutares
Cake O84
Bermatelégices
+ Serpultides frecuentes @3Ho Sh
» Le saten moratones faciimente
No (ost
+ Lagas Ho C84
+ fend severo (ONe Casi
* Picor de piel (ecrema} (No 5%
Neurelégicos
= Aaques 0 comnilsiones “Hof Si
|: Bofectos dei habla (No 38h
+ Propensién a accidentes” >No Si
«Se niserde fas
+ Se chupa et deds (No
a los dientes No Si
+ Theng tics nerviosee NO (25H
«Se golpea lacabeza No OSH
No 6088
+ aancha tos pantalones o fa
Wo cos
ia porque No contrala st
Luror (| 4 ponder,
cesertba |
osetia:
doscriba:
+ 2Ha tomade ef nine medicaments pars aumentar ux actividad?
che
+ pHa tomndo of nino vanquitizantos?
ccuinido?
2QUé medicaines
Wo ¢)S%, geudado? {
| atérgicas
« A medicamentes fo
«Als commie Ho £ Si, describ:
tras alergias No © sSi,desertba: Auditives
+ Infecciones de offo No Si
+ Problerias de wudicién No Sif
sTubos de drenaje cKO Sh
+ Fecha del iitine examen de ls audicién
Visuales
= Problemas viuales oN Si
+ Use gafas 6 tentes de contacto
INO O84
+ Becha del dittino examen de fa vista
No ost
Cuidado mésioe
édice dol ni
Bireccidn 7
Con gud frecuencia va ak médica?
Fecta de fa Ultima vista!
sti tomande algin medcamenta? §— No f
ia recibido ei niio trotamiante psicoligico alguna
fn caso aftrmativo ladique el rombre del terapeuta
Teléfono
‘ipo de testazniento
iudnde?
{lc har hecho al nite alin examen nearaldgico?
ogo,
En case afirmative, nombre det newr
aad
Ravén del exanien
ihe haw hecho al nthe atgon examen psicatéglen o p:
En case afirmative, nombre dt profestonat
Ciudad”
Razin del examen:
FoteFens |
Si FB arin 8
vend © He
No :Si
2 Fecha del examen:
wiquidteice? {ta
2 Fecha det examen!
He warn}
Sh SALUD FAMILIAR
tha sufrido algin membre de ta famitia alguno de tos siguientes problemas? Bx cu wna, ro 0h,
smear A RET Te RN EO Ke, SL, ORO CS ES ELD, HGR, LEU SE OSENE
Fac SNE Lom BE 1s AES.
6 Gee i | 2 Enfermedad dé Tay-Sachs 3
Cs bso quletica 1) C3 Sindrome de Tourette C :
2 yOfatetes { JC :Problemas congénites 2
+) Enfermedad coronaria ( “3 ( Paratisis cerebral >
“Bipertencion acetal 3 Ch Abuso ds drags aleahot i}
» Enfermedades enaies | ) © jTrastornas de conduct )
| Chir. 2) lasternis emacs : |
© fscierois mbtiple ) Cfinermetad sentat
© sTneapacidad tsi : }< sRetrasa meta ;
1 Enforniedades cerebrownsctares © F € Mensimo |
SS Taberculosis/ 2/1 Ataques @ epitepsta i
» Enfermedad ue Alzhelney ) sPrabtemas oe tect ¢ :
fo Hentoftia 3} é sOtvos problemas de aprondizaje | | i
| scores de Mumtington |) & sFrableias det abla 6 det Lenguaje,
istrofa mscular< 2 6 yAleraiaaimentara
> Enfestedd de Parkinson 5) ¢ Maumattanos cranenencesaticas ¢ 1
i oanemis de células frictforases “Ota (Describatns) M
| Describe ef estado de satud actual det padre
Doserioa et estado de setud actuat de ta madie |
I 4 i
} |
{iin reotbido atguien do la famiig educacién especial? Ske 2 St /
En caso afirmativa, quien?! (Qué tipe de education? | i
BUISTADES Poss, nome ea st pxtzcte tbo ca orks wh
‘hen problemss para eelacionarse 0 jugar con otros ries coke sh
| Fh cata afirmativo, desertbates t |
!
|| Se potea frecuestemente con attes nifios No SL :
| pefioe jugar con nos mis pequotos. No ¢ 36h / |
|e cwstatabafo hacer amigos Ne Cs 7 i
| Profieve jugar sate Ro 8h E
7 . sf
| iffay otras nifos er ef vecindaria cor: fos awe pode jugar? © 3No <5 Mf
| 2Qu8 pope desemperie et nito er tos juegas de arups (por ejemplo, lider, auredor, otc.j? |
/
| ; |
| AMGIONES EB INTERESES 2G scones 1 ota 80? i
| |
| Deportes 7
| |
| Aiiones y pasatiempas| :
| ous
| de sterdoat Utimamenie el iageets dal nifo en participar en estas actividades? “Ne 394 |
| .
| En caso aftmative, deseribate CONDUCTA ¥ TEMPERAMENTO NOTAS,
Por favor, idiqae 3} el nite muestra cuatquiere de tas sigufentes conductas:
> Se sobreexciti fiilmente en el juego tHe 3st
+ Parece demasiado activo en cf juego “Ho 5)
+ Le cuesta mantener fa atencton ste Sk
+ Porece impulsive Ho Si
+ No se contraia fo AG |
» Reacciona exanoradainente ante fos problemas Ho. $i
+ GStS tiste Ia mayor parte del tiempo tie Si
+ Se siente incémede al conocer gente nueva << He 2 Si
+ No demuestra afocte Coto 2385 |
+ Requtare mach atenctén dé tos pacens £35
+ Deulta sus sentimicntos Si
| Tiene siecos Sf
| fr ce afm, desesftes/
| Que proce et :
| erfade dl nif? :
! i
| HABHLIDADES ADAPTATIVAS
Por fovor, indique si alba realize tas siguientes actividades:
| = Se viste st Ho oSi
baja solo Ho OS
1 « Compra rega as
Fo tyuda ov tas eS
Fa soe ia sise pierdas No St
| 9 Tene buenos inadates 20 la mess Ro 5)
FL oire "par tovor” y “grecioe” Ne 8 |
+ Sabe leer fa hota correctamente No SI
« ecthe ef niho dinea para sus gastos? No 08) |
En easo afitmativo, gon que fo gasta? ° i
| MIBTORIAL ESSGLAR :
| Educaelée infanttt I
wiste o aslstio 9 una escuela tnfentit? No Si pA qué edad? i i
| Contes hone por dat Das por i
i fs prokiema?
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