CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por el presente documento, yo

Madre............................................................................................................... ,
Padre …………………………………………………………. identificados con DNI N°
….…………………….. y DNI N°……………..…..., padres del (la) niño(a)
………………………………………………………………………………………………………………
…. con DNI: ………………………………………………….
AUTORIZAMOS VOLUNTARIAMENTE que nuestro hijo (a) sea entrevistado y evaluado(a) por
parte de los estudiantes de psicología:
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Quienes cursan la carrera profesional de PSICOLOGÍA, en la Universidad Peruana Unión – Filial

Juliaca.
Así mismo, INFORMAMOS QUE TENEMOS CONOCIMIENTO QUE EL PROCESO DE
ENTREVISTA Y EVALUACIÓN CONSISTIRÁ EN:
1. Entrevistas con el padre y/o madre del niño (a) DE MANERA PRESENCIAL, consistente en
el llenado de una ficha de datos de filiación y preguntas con respecto a la conducta de mi hijo
(a), con fines de poder evaluar el perfil psicológico del niño(a).
2. Observación y evaluación del niño (a) realizando una serie de juegos, respondiendo
preguntas o efectuando actividades con lápiz y papel.
De igual manera, tenemos conocimiento que las sesiones de entrevistas y evaluación psicológica
y seguimiento de mi hijo (a) fotografiadas y que dichos materiales fotográficas serán utilizados
exclusivamente para el análisis del desempeño de mi hijo (a). Todo ello solo con fines
académicos y del perfeccionamiento de los aprendizajes de los estudiantes de la asignatura de
Diagnóstico e Informe Psicológico.
Las responsabilidades de los evaluadores incluyen:
● Realizar el proceso de entrevista y evaluación de manera ética, basándonos en el código de
ética del psicólogo.
● Utilizar los resultados de las actividades y las fotografías que se realicen, exclusivamente para
fines de análisis de la problemática, capacitación de los alumnos y profesionales en las
técnicas de evaluación que se usen.
● Preservar mi identidad y la de mi hijo(a), lo que implica, no mencionar los nombres ni apellidos,
así como otros datos personales de la familia en ningún documento ni material reunido.
Firmamos en señal de conocimiento y aceptación.

Juliaca, de mayo de 2023

Padre y/o apoderado Madre y/o apoderado

DNI DNI

Nombre y DNI (LIDER DEL GRUPO)