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Infecciosas AMIR
Infecciosas AMIR
ISBN-13: 978-84-611-2176-2
DEPÓSITO LEGAL
M-39975-2006
MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES
Iceberg Visual
IMPRESIÓN
Grafinter, S.L.
A U T O R E S
INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA
Dirección editorial
BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
JAIME CAMPOS PAVÓN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
AIDA SUAREZ BARRIENTOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
ÓSCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
Autores principales
LUIS BUZÓN MARTÍN Hospital General de Móstoles. Madrid
MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ Hospital Universitario La Paz. Madrid
BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS Hospital Universitario de Getafe. Madrid
DAVID BERNAL BELLO Hospital Universitario de Guadalajara
ÓSCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Relación de autores
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (11) LAIA CANAL DE LA IGLESIA (12)
ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (14) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (10)
ALFONSO JURADO ROMÁN (10) MANUEL GÓMEZ SERRANO (11)
ALICIA JULVE SAN MARTÍN (10) MANUEL GONZÁLEZ LEYTE (18)
ALONSO BAU GONZÁLEZ (14) MANUEL LEOPOLDO RODADO (23)
ÁLVARO GONZÁLEZ ROCAFORT (11) MARCO SALES SANZ (22)
ANA DELGADO LAGUNA (10) MARÍA ASENJO MARTÍNEZ (2)
ANA GÓMEZ ZAMORA (19) MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (21)
ANA MARÍA VALVERDE VILLAR (19) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (14)
BORJA RUIZ MATEOS (11) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (19)
BORJA VARGAS ROJO (5) MARÍA MOLINA VILLAR (9)
CARMEN VERA BELLA (19) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (19)
CLARA MARCUELLO FONCILLAS (11) MARÍA TERESA TRUCHUELO DÍEZ (22)
CRISTIAN IBORRA CUEVAS (19) MARTA MORADO ARIAS (19)
CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (18) MERCEDES SERRANO GIMARE (8)
CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (2) MONCEF BELAOUCHI (4)
DAVID BUENO SÁNCHEZ (19) OLGA NIETO VELASCO (10)
EDUARDO FORCADA MELERO (10) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (11)
ELISEO VAÑÓ GALVÁN (11) PABLO SOLÍS MUÑOZ (10)
ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (11) PALOMA IGLESIAS BOLAÑOS (14)
ESTELA LORENZO HERNANDO (10) PATRICIO GONZÁLEZ PIZARRO (19)
FERNANDO CARCELLER LECHÓN (7) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (17)
FERNANDO MORA MÍNGUEZ (6) RICARDO SALGADO ARANDA (10)
FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (22) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (18)
GONZALO BARTOLOMÉ GARCÍA (18) ROCÍO CASADO PICÓN (10)
GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (1) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (11)
INMACULADA GARCÍA CANO (10) RUTH LÓPEZ GONZÁLEZ (11)
JAIME CAMPOS PAVÓN (10) SARA BORDES GALVÁN (11)
JORGE ADEVA ALFONSO (18) SARA ELENA GARCÍA VIDAL (11)
JORGE ASO VIZÁN (10) SILVIA PÉREZ TRIGO (11)
JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ LEITE (18) SUSANA GARCÍA MUÑOZGUREN (3)
JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DIEZ (19) SUSANA PERUCHO MARTÍNEZ (13)
JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (11) TERESA BASTANTE VALIENTE (10)
JUAN PEDRO ABAD MONTES (18) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (7)
KAZUHIRO TAJIMA POZO (11)
Clínica Universitaria de Navarra. Navarra (1) Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid (13)
Fundación Jiménez Díaz. Madrid (2) Hospital Universitario de Getafe. Madrid (14)
Hospital de Ciudad Real (3) Hospital Universitario de Guadalajara (15)
Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona (4) Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (16)
Hospital General de Móstoles. Madrid (5) Hospital Universitario Fundación de Alcorcón (17)
Hospital Infanta Leonor. Madrid (6) Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid (18)
Hospital Niño Jesús. Madrid (7) Hospital Universitario La Paz. Madrid (19)
Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona (8) Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Madrid (20)
Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid (9) Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid (21)
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (10) Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid (22)
Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid (11) Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla (23)
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (12)
] AUTORES [ 3
] ORIENTACIÓN MIR [ 5
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a
Í N D I C E
• TEMA 1 GENERALIDADES ........................................................................................9
1.1. ESTRUCTURA BACTERIANA Y FACTORES DE PATOGENICIDAD ..................................9
1.2. ANTIBIÓTICOS............................................................................................................10
1.3. GENERALIDADES SOBRE EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS...................................................................................14
• TEMA 2. SÍNDROMES CLÍNICOS................................................................................14
2.1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA ......................................................................................14
2.2. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ......................................................................17
2.3. INFECCIONES RESPIRATORIAS ....................................................................................22
2.4. INFECCIONES ABDOMINALES Y DEL TRACTO DIGESTIVO...........................................25
2.5. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL....................................................................26
2.6. INFECCIONES DE PARTES BLANDAS ...........................................................................27
2.7. OSTEOMIELITIS...........................................................................................................28
2.8. BACTERIEMIA Y SEPSIS ..............................................................................................28
2.9. INFECCIONES NOSOCOMIALES ..................................................................................29
2.10. INFECCIONES EN INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS ......................................30
2.11. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)...................................................................31
• TEMA 3. INFECCIONES POR BACTERIAS...................................................................32
3.1. COCOS GRAMPOSITIVOS...........................................................................................33
3.2. BACILOS GRAMPOSITIVOS.........................................................................................37
3.3. COCOS GRAMNEGATIVOS (NEISSERIA)......................................................................40
3.4. BACILOS Y COCOBACILOS GRAMNEGATIVOS...........................................................42
3.5. BACILOS GRAMNEGATIVOS ENTÉRICOS ....................................................................44
3.6. OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS...........................................................................48
3.7. OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS ..........................................................................50
3.8. TUBERCULOSIS Y OTRAS INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ...................................51
3.9. ESPIROQUETAS ..........................................................................................................58
3.10. INFECCIONES POR RICKETTSIACEAE ..........................................................................63
3.11. INFECCIONES POR MYCOPLASMA .............................................................................66
3.12. INFECCIONES POR CHLAMYDIAS SPP.........................................................................67
• TEMA 4. INFECCIONES POR VIRUS ..........................................................................68
4.1. GENERALIDADES Y TERAPIA ANTIVÍRICA ...................................................................68
4.2. INFECCIONES POR VIRUS ADN ...................................................................................70
4.3. INFECCIONES POR VIRUS RESPIRATORIOS (ADN Y ARN) .............................................73
4.4. GASTROENTERITIS VÍRICAS ........................................................................................75
4.5. INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y
SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA ......................................................76
4.6. INFECCIONES POR OTROS VIRUS ARN........................................................................87
• TEMA 5. INFECCIONES POR HONGOS ......................................................................91
5.1. MICOLOGÍA BÁSICA ..................................................................................................91
5.2. TERAPIA ANTIFÚNGICA..............................................................................................91
5.3. INFECCIONES POR LEVADURAS..................................................................................92
5.4. INFECCIONES POR HONGOS FILAMENTOSOS.............................................................92
5.5. INFECCIONES POR HONGOS DIMÓRFICO...................................................................93
• TEMA 6. PARASITOLOGIA.........................................................................................93
6.1. INFECCIONES POR PROTOZOOS .................................................................................93
6.2. INFECCIONES POR HELMINTOS ..................................................................................97
• TEMA 7. BIOTERRORISMO MICROBIANO ................................................................99
7.1. CLASIFICACIÓN .........................................................................................................99
7.2. AGENTES DE CATEGORÍAS A .....................................................................................100
7.3. AGENTES DE CATEGORÍAS B Y C...............................................................................100
] ÍNDICE [ 7
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a
] GENERALIDADES [ 9
Manual A Mir www.academiamir.com
bacteriana vegetativa (germinación) cuando las condiciones me- Ehrlichia, Mycobacterium leprae, Leishmania).
dioambientales vuelven a ser adecuadas. - Multiplicación en el citoplasma (Listeria, Shigella, Francisella,
5. ADN extracromosómico = plásmidos Rickettsia).
Moléculas adicionales de ADN circular, que algunas bacterias
pueden poseer en número variable. Muy importantes en distin- Mecanismos propios de los virus
tos aspectos de la función bacteriana, especialmente relevantes Algunos virus pueden detener la replicación y permanecer en
en cuanto a que son mediadores frecuentes de resistencia bac- estado de latencia hasta que la respuesta inmune disminuye,
teriana a diversos antibióticos. entonces pueden reactivarse (Herpes virus).
Muchos virus producen moléculas que inhiben distintos meca-
Mecanismos de daño tisular y enfermedad nismos de la respuesta inmune (complemento, citoquinas, mo-
Toxinas bacterianas léculas de adhesión, expresión de MHC, procesamiento
La producción de toxinas (exotoxinas) es uno de los mecanismos antigénico, etc.).
patogénicos mejor caracterizados. Ejemplos de enfermedades Otros dificultan la presentación de antígenos y la activación de
infecciosas mediadas por toxinas son difteria, tétanos, botu- células T al infectar las células dendríticas (virus del sarampión).
lismo; diarreas enterotóxicas por E. coli, Staphylococcus aureus, Otro mecanismo es la infección directa de las células inmuno-
Bacillus cereus, Clostridium perfringens, V. cholerae; citotoxinas competentes (linfocitos). Es el caso, por supuesto, del VIH.
de Shigella dysenteriae, E. coli enterohemorrágico, Clostridium Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de las
difficile; síndrome del shock tóxico estafilocócico y estreptocó- bacterias denominados bacteriófagos (MIR 07,229).
cico, tosferina…
1.2.- Antibióticos
Endotoxina
El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido NIVEL DE PRECAUCIÓN ANTIBIÓTICO EXCRECIÓN
(LPS) de la membrana externa de las bacterias gramnegativas,
tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las No necesita ajuste Azitromicina Biliar
Linezolid Metabolismo
manifestaciones clínicas de la sepsis por gramnegativos. Actúa Metronidazol Biliar
induciendo la síntesis de potentes citoquinas, particularmente Nafcilina Biliar
el TNF-α. Quinupristina/dalfopristina Metabolismo
Mínima reducción en Ceftriaxona Renal/biliar
Invasión insuficiencia renal severa Ciprofloxacina Renal/biliar
Muchas bacterias tienen capacidad para invadir en profundi- Sólo en insuficiencia Claritromicina Renal/biliar
dad los tejidos y multiplicarse en ellos, por ejemplo el neumo- renal severa TMP-SMX Renal/biliar
Piperacilina Renal
coco, meningococo, H. influenzae b, E. coli K1 (en estos casos
Penicilina G Renal
la invasividad se relaciona claramente con la cápsula antifago-
citaria característica de estas bacterias). Sólo con ClCr Eritromicina Biliar
<40 mL/min Aminoglucósidos Renal
Sí (cuando se administra Cefazolina Renal
Respuesta inflamatoria iv en altas dosis) Cefepima Renal
Participa en mayor o menor medida en la destrucción tisular y Ceftazidima Renal
la aparición de los signos y síntomas de la enfermedad infec- Sí Levofloxacina Renal
ciosa, por producción de citoquinas y liberación de productos Ticarcilina Renal
tóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces de dañar Vancomicina Renal
los tejidos.
Tabla 1. Ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Mecanismos de evitación de los sistemas de defensa
Variación antigénica GRUPO DE
ANTIBIÓTICO TOXICIDAD
Muchos microorganismos tienen potencial de variación antigé- RIESGO
nica por mutación o recombinación y han desarrollado múl- Precaución Cloranfenicol Síndrome gris en recién nacido
tiples variantes (serotipos, cepas). El ejemplo más característico a término
es el virus de la gripe. Precaución Aminoglucósidos Toxicidad 8º nervio craneal
Fluorquinolonas Artropatía en animales inmaduros
Otros microorganismos poseen un mecanismo de reordena-
Ertapenem Bajo peso en animales
miento génico programado que hace variar periódicamente Imipenem/cilastatina Toxicidad en animales
las proteínas antigénicas de la superficie. Es el caso de Trypano- Linezolid Toxicidad embrionaria y fetal en ratas
soma brucei y Borrelia recurrentis. Mecanismos parecidos se han Meropenem Desconocida
descrito también en Salmonella typhimurium y Neisseria gonor- Metronidazol Carcinógeno en ratas
Quinupristina/dalfopristina Desconocida
rhoeae.
Vancomicina Desconocida
Evitación de la destrucción por fagocitosis Precaución, Nitrofurantoína Anemia hemolítica en recién nacidos
contra- Sulfamidas Hemólisis en recién nacido con déficit
- Reconocimiento y opsonización: indicado a de G6PD, kernicterus
• Cápsula (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningiti- término
dis, Haemophilus influenzae b).
Contra- Claritromicina Teratogenicidad en animales
• Proteína A (Staphylococcus aureus); proteína M (Strepto- indicado Eritromicina (estolato) Hepatitis colestásica
coccus pyogenes). Tetraciclinas Discoloración dental, inhibición creci-
• IgA proteasas (Neisseria). miento óseo fetal, hepatotoxicidad
• Inhibición de la fijación del complemento (Ag O del LPS).
- Inhibición quimiotaxis y destrucción de las células fagocíticas: Tabla 2. Antibióticos en el embarazo.
leucocidina de Panton Valentine (Staphylococcus aureus).
- Inhibición fusión lisosoma-fagosoma (Mycobacterium tuber- Antibióticos β-lactámicos
culosis, Legionella, Chlamydia). Mecanismo de acción
- Resistencia a las enzimas lisosómicas (Salmonella, Coxiella, Bactericidas. Inhiben la síntesis de la pared celular. Se unen a
10 ] GENERALIDADES [
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las proteínas fijadoras de penicilina (PBPs) que son las enzimas Carbapenems
encargadas de generar los enlaces peptídicos cruzados entre las Imipenem y meropenem son los β-lactámicos de más amplio es-
cadenas lineales del peptidoglicano de la pared celular. pectro, pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, esta-
filococos meticilin-resistentes y E. faecium. Aproximadamente
Clasificación un 20% de P. aeruginosa aisladas en infecciones nosocomiales
Penicilinas son resistentes.
Todas las penicilinas, excepto las penicilinas penicilinasa-resis- Aztreonam
tentes antiestafilocócicas, son hidrolizadas por β-lactamasas y Aztreonam tiene un espectro similar a ceftazidima, igualmen-
no son efectivas frente a bacterias productoras de estas enzimas. te eficaz frente a Pseudomonas. Como ventajas, respeta la flora
La penicilina G es el antibiótico de elección en sífilis y otras tre- grampositiva y no produce reacción alérgica cruzada con el resto
panomatosis, leptospirosis, estreptococos grupos A y B, actino- de β-lactámicos.
micosis, infecciones orales y periodontales, meningitis
meningocócica y meningococcemia, endocarditis por estrepto- Mecanismos de resistencia
cocos viridans, mionecrosis por clostridium, carbunco, fiebre por 1. β-Lactamasas
mordedura de rata, Pasteurella multocida y erisipeloide. Es el mecanismo más frecuente.
Ampicilina y amoxicilina amplían el espectro de la penicilina Penicilinasas y cefalosporinasas son enzimas que hidrolizan el
G a algunos bacilos gramnegativos. Cuando se combinan con anillo β-lactámico. Habitualmente están codificadas en plásmi-
un inhibidor de β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pue- dos o transposones (resistencia extracromosómica). En algunos
den ser eficaces frente a bacterias productoras de β-lactamasas. casos, la producción de penicilinasas y cefalosporinasas está me-
Ampicilina/amoxicilina son de elección en otitis media aguda, diada por genes cromosómicos.
infecciones por Hemophilus influenzae no tipables, meningitis Las bacterias gramnegativas concentran las β-lactamasas en el
por Listeria, infecciones urinarias por organismos susceptibles espacio periplásmico. Las bacterias grampositivas excretan las
(incluyendo enterococos). enzimas al medio extracelular.
Penicilinas penicilinasa-resistentes (cloxacilina): su única in- Algunos β-lactámicos de “generación avanzada”, como ceftria-
dicación es el tratamiento de infecciones por estafilococos me- xona y ceftazidima, son estables en presencia de β-lactamasas
ticilinsensibles, pero en la actualidad cerca de 40% de plasmídicas y son activas frente a bacterias resistentes a β-lac-
aislamientos de S. aureus y >70% de estafilococos coagulasa- támicos de generaciones anteriores. Sin embargo, algunas β-
negativos en hospitales de EEUU son meticilin-resistentes. lactamasas codificadas por plásmidos o transposones (Klebsiella,
Penicilinas anti-Pseudomonas: amplían el espectro de la am- Escherichia) o cromosómicas (Enterobacter) tienen un espectro
picilina a Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos enté-ricos muy amplio y son capaces de hidrolizar prácticamente todas las
(Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia…). Se penicilinas y cefalosporinas.
utilizan siempre en combinación con inhibidores de β-lacta- El ácido clavulánico es un inhibidor de β-lactamasas, por ello
masas (ticarcilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam). Estas potencia la actividad de los antibióticos β-lactámicos cuando se
combinaciones también son efectivas frente a estafilococos me- administra junto a amoxicilina (MIR 97, 17). Otras combinacio-
ticilinsensibles y anaerobios. nes con inhibidores de β-lactamasas utilizados en clínica son
Cefalosporinas ampicilina/sulbactam y piperacilina/tazobactam. De todas for-
Las cefalosporinas de 1º generación tienen un espectro que mas, estos inhibidores no se unen a todas las β-lactamasas (es-
incluye los estafilococos meticilina-sensibles, estreptococos sen- pecialmente las cromosómicas de Enterobacter).
sibles a penicilina y la mayoría de cepas de E. coli, Klebsiella y 2. Alteración de las PBPs
Proteus mirabilis, y están entre los fármacos de elección para Las PBPs (proteínas fijadoras de penicilina, “penicillin-binding
tratamiento presuntivo de infecciones urinarias no complicadas proteins”) son las enzimas de la pared celular encargadas de los
adquiridas en la comunidad. últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano.
Las cefalosporinas parenterales de segunda generación Este mecanismo se da en los estafilococos meticilin-resistentes
(cefuroxima, cefoxitina, cefotetán) incluyen más bacterias gram- y en los neumococos. Otras bacterias que desarrollan resisten-
negativas en su espectro, pero pierden efectividad frente a cia por este mecanismo son Enterococcus faecium y los estrep-
grampositivos. Cefoxitina es la cefalosporina con mayor acti- tococos viridans.
vidad frente a anaerobios, incluyendo Bacteroides. Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen la
Las cefalosporinas orales de segunda y tercera generación afinidad de las propias PBPs por el fármaco, pero es más fre-
(cefixima, cefuroxima axetilo, cefditoren cefpodoxima…) son ac- cuente la adquisición de nuevos genes que codifican PBPs “nue-
tivas frente a cocos grampositivos y H. influenzae y se utilizan vas” con menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos.
mucho en el tratamiento ambulatorio de otitis media, sinusitis, 3. Modificación de la permeabilidad
e infecciones respiratorias bajas. Es un tercer mecanismo, de menor importancia que los ante-
Las cefalosporinas parenterales de tercera generación (ce- riores. Sólo se da en bacterias gramnegativas.
fotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima, cefepima) tie- Se debe a la modificación de alguna porina específica o adqui-
nen amplio espectro incluyendo bacilos entéricos gram- sición de algún sistema de bombeo activo del antibiótico al ex-
negativos, aunque son en general menos activas frente a cocos terior de la célula bacteriana.
grampositivos. Ceftazidima es el fármaco del grupo con menor Estos mecanismos se han descrito para Pseudomonas aerugi-
actividad anti-estafilocócica. nosa y enterobacterias.
La ceftriaxona se ha convertido en uno de los fármacos de elec-
ción para tratamiento empírico de meningitis bacterianas (ex- Efectos adversos
cepto Listeria y neumococos con resistencia de alto nivel a El efecto adverso a β-lactámicos más temido es la reacción alér-
penicilina), infecciones gonocócicas, salmonelosis y fiebre tifoi- gica. Ocurre en 1-4% de los tratamientos, y en 0,4-0,15% en
dea. Ceftazidima y cefepima son activas frente a Pseudomonas. forma de anafilaxia. Sólo 10-20% de los pacientes que dicen
La cefepima es más resistente a las β-lactamasas cromosómicas ser alérgicos tienen prueba cutánea positiva, y los pacientes con
producidas por Enterobacter spp. en comparación con otras ce- prueba negativa rara vez reaccionan en sucesivos tratamientos.
falosporinas de 3º generación, y es más activa frente a S. aureus Una pequeña proporción (<2%) de pacientes alérgicos a peni-
meticilin-sensible. cilina reaccionan también con cefalosporinas o carbapenems. El
aztreonam es seguro en estos casos.
] GENERALIDADES [ 11
Manual A Mir www.academiamir.com
Otros efectos menos importantes son intolerancia gastrointes- dalitis estreptocócica en pacientes alérgicos a penicilina. Tam-
tinal, diarrea (incluyendo colitis por C. difficile). Rara vez se pro- bién son de elección en la angiomatosis bacilar (Bartonella hen-
ducen convulsiones (altas dosis de penicilina G, imipenem). selae).
La resistencia se debe a la modificación de algún componente
Glucopéptidos del ribosoma. Lo más frecuente es que, por la acción de una
El principal antibiótico de este grupo es la vancomicina. metilasa, codificada por un plásmido, se altere el ARN ribosó-
Bactericida. Inhibe la síntesis de peptidoglicano de la pared ce- mico.
lular, uniéndose al extremo D-alanina del pentapéptido, blo- Las bacterias resistentes a eritromicina lo son también a clari-
queando la adición de nuevas unidades a las cadenas lineales. tromicina y azitromicina.
La vancomicina es el fármaco de elección en infecciones por es- Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos son gas-
tafilococos meticilin-resistentes, Corynebacterium jeikeium, e in- trointestinales (hasta en 50% de los pacientes). Azitromicina y
fecciones serias por bacterias grampositivas en pacientes claritromicina son mejor tolerados que eritromicina. Menos fre-
alérgicos a penicilina. Por vía oral es de segunda elección (tras cuentes son hepatotoxicidad (eritromicina estolato) y ototoxici-
metronidazol) en la colitis por C. difficile. No es activo frente a dad (altas dosis iv), ligera y reversible.
bacterias gramnegativas (MIR 96, 155).
La resistencia se debe a enzimas, codificadas por plásmidos, que Cetólidos
sustituyen la D-alanina por D-lactato en el pentapéptido del Familia estructuralmente muy cercana a los macrólidos de 14
peptidoglicano. Con ello se impide la unión del fármaco. Este carbonos. El principal integrante de esta familia es la telitromi-
mecanismo se describió inicialmente en enterococos en 1988, y cina, introducida en el mercado a comienzos del siglo XXI. El
permaneció confinado a éstos hasta 2002, en que se describie- principal interés radica en que es una buena opción de trata-
ron varias cepas de S. aureus y S. epidermidis resistentes a van- miento para neumonías adquiridas en la comunidad en paciente
comicina por un mecanismo similar. sin patología de base significativa, puesto que casi todos los
El efecto adverso más frecuente de la vancomicina es el “sín- agentes etiológicos causantes de estas (S. pneumoniae, L. pneu-
drome del hombre rojo”, debida a liberación de histamina. Ha- mophila, M.pneumoniae, C.pneumoniae, C.burnetii…) son sis-
bitualmente es leve y se previene aumentando el tiempo de temáticamente sensibles a telitromicina. Aunque determinados
infusión y administrando antihistamínicos. Tiende a disminuir gram negativos (Neisseria, Moraxella, Legionella…) son sensi-
en dosis sucesivas. bles, no lo son las Enterobacterias ni los bacilos gramnegativos
La nefrotoxicidad es rara y leve, y la ototoxicidad es rara si se no fermentadores, por lo que no es una buena opción para
ajusta la dosis en pacientes con insuficiencia renal. neumonías nosocomiales. Presentan buen espectro frente a
La teicoplanina es otro glucopéptido usado en la práctica clí- anaerobios pero B.fragilis es resistente. Se administra por vía
nica. oral y el principal problema es la aparición desde su introducción
de un número significativo de fracasos hepáticos agudos idiosin-
Aminoglucósidos crásicos en relación con su uso.
Inhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Tienen efecto bac-
tericida uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del Lincosamidas
ribosoma bacteriano bloqueando el inicio de la síntesis proteica. La única en uso actualmente es la clindamicina.
La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende de El mecanismo de acción y de resistencia es idéntico a los ma-
un mecanismo aeróbico que requiere energía, lo que explica la crólidos.
inefectividad de los aminoglucósidos frente a bacterias anaero- La clindamicina se utiliza en el tratamiento de infecciones por
bias. anaerobios y también en infecciones invasivas por estreptoco
Los aminoglucósidos son antibióticos de elección (generalmen- cos del grupo A.
te en combinación sinérgica con un β-lactámico) en el trata- Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina son gas-
miento de infecciones severas por gramnegativos (exceptuando trointestinales, destaca la inducción de colitis pseudomembra-
las del SNC) (MIR 05, 228). nosa por C. difficile.
La tobramicina es ligeramente más activa que otros aminoglu-
cósidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la amikacina es Cloramfenicol
menos sensible a las enzimas modificantes de los aminoglucó- Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndose
sidos, por lo que sigue siendo eficaz frente a muchas bacterias a la subunidad 50s en un sitio distinto a macrólidos y lincosamidas.
resistentes a los otros aminoglucósidos. El cloramfenicol sigue siendo uno de los fármacos de elección en
La estreptomicina es aún fármaco de elección en tularemia, fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en brucelosis y menin-
peste, muermo y brucelosis, y es un fármaco de segunda línea gitis neumocócica y meningocócica en pacientes alérgicos a pe-
en la tuberculosis. nicilina.
La resistencia se debe a inactivación del antibiótico por enzimas El cloramfenicol causa dos tipos de supresión medular, uno dosis
modificantes generalmente codificadas por plásmidos. dependiente y reversible (frecuente a dosis altas), y otro idiosin-
Los efectos adversos más frecuentes de los aminoglucósidos son crásico e irreversible (1:25000 a 40000 tratamientos), descrito
nefrotoxicidad (rara con estreptomicina) y la ototoxicidad (audi- incluso tras gotas oculares, y que puede aparecer meses después
tiva o vestibular), que puede ser irreversible. También pueden de suspender el tratamiento. En neonatos prematuros causa el
causar depresión neuromuscular por interferir en la unión neu- síndrome gris (cianosis, hipotensión y muerte).
romuscular, que rara vez puede causar problemas respiratorios
(MIR). Tetraciclinas
Bacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana unién-
Macrólidos dose de forma reversible a la subunidad 30s del ribosoma bac-
Bacteriostáticos (MIR 97, 17). Inhiben la síntesis proteica bacte- teriano.
riana, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma, inhibiendo la Las tetraciclinas están entre los fármacos de elección para las
elongación de la cadena peptídica (MIR). exacerbaciones de bronquitis crónica, granuloma inguinal, bru-
Son tratamiento de elección en infecciones por Legionella, celosis (+estreptomicina), tularemia, muermo, melioidosis, bo-
Campylobacter y Mycoplasma, y están entre los antibióticos de rreliosis (Lyme, fiebre recurrente: doxiciclina), Vibrio vulnificus,
elección en las neumonías extrahospitalarias, en la faringoamig- Aeromonas, Stenotrophomonas (minociclina), Mycobacterium
12 ] GENERALIDADES [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a
Catalasa
- +
Neumococo S. Viridans Sen. a bacitracina: Res. a bacitracina: Res. bilis y ClNa: Res. bilis, NO
Coagulasa
(Sen. a optoquina) (Res. a optoquina) S. pyogenes S. agalactiae Enterococo ClNa: No entero
-
+
S. epidermidis,
S. aureus
S. saprophyticus,
S. lugdunensis …
] GENERALIDADES [ 13
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fecciones por E. faecium vancomicina-resistente. Su utilidad en En productos biológicos (suero, LCR, orina, etc.) por técnicas
infecciones estafilocócicas es limitada porque 80% de S. aureus de:
y S. epidermidis meticilina-resistentes y 20-40% de estafilococos - Aglutinación por látex.
meticilina-sensibles son resistentes a dalfopristina. - Coaglutinación (antígenos capsulares de Haemophilus in-
El mecanismo de resistencia es similar a macrólidos y lincosamidas. fluenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae
Efectos adversos: las estreptograminas son bastante tóxicas. Par- en LCR, sangre y orina).
ticularmente, irritación venosa que obliga con frecuencia a uti- - Enzimoinmunoanálisis (Rotavirus en heces, Antígeno manano
lizar una vía central para completar el tratamiento. Artralgias y de Candida albicans en sangre y orina).
mialgias. Rash, hiperbilirrubinemia, molestias gastrointestinales. - Radioinmunoanálisis.
- Contrainmunoelectroforesis.
1. Betalactámicos Penicilina G - Inmunoblotting (Western-blotting).
Amoxicilina - clavulánico, Piperacilina/Tazobactam Hibridación de ácidos nucleicos
Ticarcilina/Clavulánico Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN microbia-
Cefoxitina no en muestras biológicas mediante el uso de sondas específi-
Carbapenem cas de ácido nucleico. Utilizando técnicas de amplificación de
2. Metronidazol ADN (reacción en cadena de la polimerasa, PCR), se han
convertido en los métodos de diagnóstico más sensibles, y son
3. Clindamicina cada vez más utilizados (MIR 98F, 198).
4. Moxifloxacino
Diagnóstico indirecto (serología)
Tabla 3. MIR y anaerobios. Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica que el
organismo desarrolla frente a un determinado agente pató-
1.3.- Generalidades sobre el diagnóstico microbioló- geno. Se basa en la detección de anticuerpos específicos para el
gico de las enfermedades infecciosas microorganismo en el suero del paciente. Para diferenciar entre
una infección aguda y una antigua a veces es posible determinar
Diagnóstico directo (detección del agente causal) anticuerpos de clase IgM. Otras veces es necesario hacer dos
Examen microscópico directo determinaciones en muestras diferentes extraídas con 2-3 se-
Examen en fresco manas de intervalo. Si en la segunda muestra los títulos son al
Diagnóstico de parasitosis y micosis, fundamentalmente. menos 4 veces superiores, (seroconversión) demuestra infección
Examen tras tinción aguda.
- Gram. Otra modalidad de diagnóstico indirecto es la demostración de
- Ziehl-Nielsen (Micobacterias). respuesta inmune celular específica mediante prueba cutánea
- Azul de toluidina (Protozoos). (p.ej. prueba de PPD en la infección tuberculosa).
- Giemsa (Protozoos, Hongos).
- PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Protozoos).
- Tinciones fluorescentes: naranja de acridina (Bacterias), aura-
mina-rodamina (Micobacterias), blanco de calcoflúor (Hongos).
Examen microscópico con técnicas inmunológicas
- Inmunofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI) : Legionella,
Bordetella pertussis, Chlamydia, Giardia, Cryptosporidium, TEMA 2 SÍNDROMES
Pneumocystis, Trichomonas, Citomegalovirus, Herpes simple, CLÍNICOS
Varicela-zóster, Virus respiratorio sincitial, Adenovirus, In-
fluenza virus, Parainfluenza virus. ENFOQUE MIR
- Técnicas inmunoenzimáticas. Tema importante, aunque en los últimos años ha disminuido el
Microscopía electrónica (virus) número de preguntas. Conviene estudiarlo “al completo”. Es-
(En la práctica no se utiliza) pecial atención a la etiología y datos clínicos relacionados con
microorganismos específicos. No olvidar las indicaciones de pro-
Cultivo y aislamiento filaxis y el tratamiento antibiótico en relación con el microor-
Cultivos en medios inertes ganismo causal sospechado o confirmado.
1. Métodos convencionales.
2. Métodos no convencionales: detección precoz del creci-
miento microbiano por radiometría, microcalorimetría, espec- 2.1. Endocarditis infecciosa
trofotometría, impedanciometría, bioluminiscencia, nefelo-
metría, densitometría óptica.
Cultivos celulares
Aislamiento y tipificación de parásitos intracelulares obligados
(virus, Chlamydia, Rickettsia) (MIR 06, 230).
Detección de efecto citopático
Detección de antígenos microbianos específicos en células del
cultivo por técnicas inmunológicas (inmunofluorescencia, mé-
todos inmunoenzimáticos).
14 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 15
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Otras Hemocultivo
(Ver HACEK, Coxiella burnetii, Brucella). La extracción de la muestra de sangre es independiente del pico
febril, ya que la bacteriemia es continua.
CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA (%)
Ecocardiografía
Fiebre 80-90 La ecocardiografía transtorácica es muy específica pero no de-
Soplo cardíaco* 80-85 tecta vegetaciones <2 mm, por lo que su sensibilidad no supera
Escalofríos y sudoración 40-75 el 65% (MIR 06, 130). No es una técnica adecuada para el es-
Astenia, anorexia, adelgazamiento 25-50 tudio de válvulas protésicas ni para la detección de complica-
Émbolos arteriales 20-50
ciones intracardíacas (infección perivalvular).
Esplenomegalia 15-50
La ecocardiografía transesofágica es mucho más sensible
Insuficiencia cardíaca 30-40
Manifestaciones neurológicas 20-40 (>90%) y es la técnica óptima para la endocarditis de válvula
(principalmente por embolias cerebrales) protésica y para la detección de infección perivalvular.
Petequias 10-40
Artromialgias 15-30 Tratamiento
Acropaquias (“clubbing”) 10-20 Tratamiento antimicrobiano
Manifestaciones periféricas (nódulos de 2-15 Se requiere un efecto bactericida, debe administrarse durante
Osler, hemorragias subungueales, lesiones un período prolongado (>4 semanas), se utiliza la vía parente-
de Janeway, manchas de Roth)** ral y deben alcanzarse altos niveles séricos que aseguren que,
por difusión pasiva, se alcance una concentración efectiva en la
Datos de laboratorio
zona profunda de las vegetaciones.
Aumento VSG >90
Sin embargo, la endocarditis por S. aureus sensible a meticili-
Anemia 70-90
Inmunocomplejos circulantes 65-100 na, no complicada y limitada a la válvula tricúspide (situación
Factor reumatoide 50 que se ve casi exclusivamente en ADVPs) podría tratarse con tan
Microhematuria 30-50 sólo 2 semanas de cloxacilina y gentamicina (MIR 05, 121).
Leucocitosis 20-30 Respecto a la instauración de tratamiento empírico antes de dis-
Hipocomplementemia 5-40 poner de confirmación microbiológica, en general se acepta que
no se debe administrar tratamiento antibiótico empírico inicial
* El soplo es de nueva aparición o cambiante sólo en 10-40%. a pacientes con endocarditis subaguda hemodinámicamente es-
** Son las manifestaciones clásicas, no supurativas, de la endocartitis infecciosa, tables, sobre todo a los que hubieran recibido tratamiento an-
debidas a depósito de inmunocomplejos. Actualmente son infrecuentes debido tibiótico en las dos semanas previas (MIR 05,121).
al diagnóstico más temprano y al tratamiento antibiótico eficaz. Pero los pacientes con endocarditis aguda y/o deterioro hemo-
dinámico deben ser tratados de forma empírica inmediatamente
Tabla 1. Características clínicas y de laboratorio de la endocarditis infecciosa.
después de extraer los 3 hemocultivos iniciales.
En las tablas se muestran las pautas de elección según el micro-
Diagnóstico organismo causal.
Criterios de Duke (MIR 00, 218)
Criterios mayores ETIOLOGÍA ANTIBIÓTICOS
1. Dos hemocultivos positivos con: Estafilococos
• Aislamiento de S.viridans, S.bovis o gérmenes del grupo Meticilina sensibles, válvula nativa Cloxacilina (+gentamicina)
HACEK, o S. aureus o Cefazolina (+gentamicina)
• Enterococo adquirido en la comunidad y en ausencia de Vancomicina (en alérgicos)
un foco primario, o Meticilina sensibles, válvula protésica Cloxacilina+gentamicina+rifampicina*
Vancomicina + gentamicina +
• Hemocultivos positivos persistentes para gérmenes asocia- rifampicina (en alérgicos)
dos a E.I. o Meticilina resistentes, válvula nativa Vancomicina
• Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetii o título de Meticilina resistentes, válvula protésica Vancomicina + gentamicina + rifampicina
Acs IgG de fase I >1:800. Estreptococos
2. Evidencia ecocardiográfica de afección del endocardio: ve- Sensibles a penicilina, S. bovis Penicilina G (+gentamicina)
getación oscilante, absceso (MIR 08, 26), dehiscencia parcial Ceftriaxona
o aparición de nueva regurgitación valvular (no es suficiente el Vancomicina (en alérgicos)
cambio o aumento de un soplo preexistente). Estreptococos con resistencia interme- Penicilina G + gentamicina
dia a penicilina
Criterios menores
1. Cardiopatía predisponente o ADVP. Enterococos Penicilina G + gentamicina
Ampicilina + gentamicina
2. Fiebre ≥38ºC. Vancomicina + gentamicina
3. Fenómenos vasculares: aneurismas micóticos, infartos sép- (en alérgicos)
ticos pulmonares, embolia arterial, hemorragia intracraneal o HACEK Ceftriaxona
conjuntival, manchas de Janeway. Ampicilina + gentamicina
4. Fenómenos inmunológicos: nódulos de Osler, manchas de
Roth, Glomerulonefritis, FR+. * La rifampicina es esencial en el tratamiento de una endocarditis estafilocócica
5. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que no sobre válvula protésica, ya que destruye los estafilococos adheridos al material
cumplan criterios mayores, o serología positiva significativa de extraño.
infección activa por un microorganismo consistente con En-
Tabla 2. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).
16 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a
EVIDENCIA CONFLICTIVA,
FUERTE EVIDENCIA
PERO EN GENERAL
APOYANDO CIRUGÍA
ACEPTADA
Insuficiencia aórtica aguda RIESGO BAJO
ALTO RIESGO RIESGO MODERADO
con cierre precoz de (NO INDICADA PROFILAXIS)
válvula mitral - Comunicación
Urgente
Absceso del seno de interauricular aislada,
(mismo día)
valsalva roto hacia tipo ostium secundum
cavidades derechas (MIR)
Rotura hacia saco pericárdico - Comunicación
Obstrucción valvular interauricular,
por vegetación - Malformaciones comunicación
- Válvulas protésicas
Válvula protésica inestable congénitas (salvo las de interventricular,
- Endocarditis
(dehiscencia) riesgo alto o bajo), p.ej. conducto arterioso
infecciosa previa
Insuficiencia aórtica o mitral comunicación persistente (reparadas,
- Cardiopatía congénita
aguda con Embolia importante + interventricular, válvula sin defecto residual, >6
Urgente cianótica compleja,
insuficiencia cardíaca vegetación grande (>10 mm) aórtica bicúspide meses tras cirugía)
(1-2 días) otras cardiopatías
(NYHA III-IV) persistente - Valvulopatía adquirida - Cirugía de revasculari-
congénitas complejas
Perforación septal mitral y/o aórtica zación coronaria previa
tras corrección
Extensión perivalvular de la - Cardiomiopatía - Prolapso valvular
- Conducto arterioso
infección con o sin hipertrófica (hipertrofia mitral sin regurgitación
persistente
nuevos cambios septal asimétrica) valvular ni valvas
- Coartación aórtica
ECG en sistema de conducción - Prolapso valvular mi- engrosadas
- Shunts sistémico-
tral con regurgitación - Soplo fisiológico
Ausencia de tratamiento pulmonares construidos
Endocarditis estafilocócica valvular y/o valvas o funcional
antibiótico eficaz quirúrgicamente
sobre válvula protésica engrosadas - Enfermedad de
Regurgitación paravalvular Kawasaki previa o
progresiva en válvula Endocarditis precoz
Electiva (<2 meses) sobre válvula fiebre reumática aguda
protésica sin disfunción valvular
(lo antes Disfunción valvular + protésica
posible) Endocarditis por hongos - Marcapasos o
infección persistente tras desfibriladores
7-10 días de tratamiento (Candida spp.) (MIR)
Microorganismo resistente a implantados
antimicrobiano
Endocarditis por hongos antibióticos
Tabla 6. Lesiones cardíacas preexistentes y riesgo de endocarditis infecciosa
Tabla 4. Indicaciones y cronología de la cirugía en pacientes con endocarditis (MIR).
infecciosa.
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 17
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18 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
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Meningitis subaguda
INDICACIÓN ANTIBIÓTICOS
Manifestaciones clínicas
<3 meses de edad Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona Los pacientes tienen un cuadro de cefalea persistente, rigidez de
nuca, fiebre de bajo grado y somnolencia de varios días a varias
>3 meses, <55 años, Cefotaxima o ceftriaxona
inmunocompetentes + vancomicina
semanas de evolución.
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 19
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20 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
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Tratamiento
El aciclovir (10 mg/kg/8 h IV durante al menos 14 días) es eficaz
en la encefalitis herpética y debe instaurarse empíricamente en
todo paciente con sospecha de encefalitis vírica en espera de
los estudios virológicos de confirmación.
Pronóstico
Es variable dependiendo de la etiología. En la encefalitis herpé-
tica, a pesar del tratamiento con aciclovir, la mortalidad roza el
20%, y más del 50% de los que sobreviven sufren secuelas mo-
deradas o severas (MIR 05, 122).
Figura 4. Absceso cerebral.
Encefalitis crónica
En esta categoría se engloban:
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 21
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Absceso epidural
La colección purulenta se situa entre el hueso craneal (tabla in-
terna) y la duramadre. Suele ser secundario a craneotomía o
fractura craneal. También puede deberse a sinusitis, otitis media
o mastoiditis.
Tromboflebitis supurativa
Es una trombosis venosa séptica de las venas y senos corticales.
Puede ocurrir como complicación de una meningitis bacteriana,
empiema subdural o infecciones de la cara, sinusitis, otitis o
mastoiditis.
Clínica Neumonía
- Cefalea (>75%). Vías de entrada
- Déficit focal: hemiparesia, afasia, defectos campo visual - Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neu-
(>60%). monía bacteriana es la microaspiración de las secreciones oro-
- Fiebre (<50%). faríngeas colonizadas por microorganismos patógenos
- Convulsiones (15-35%). (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) (MIR
98F, 115).
Diagnóstico - La vía hematógena ocurre en las neumonías en el contexto
El diagnóstico microbiológico del absceso cerebral se basa en la de endocarditis e infecciones de catéteres endovenosos,
punción aspiración estereotáxica (también terapéutica). En la TC ADVPs (S. aureus) e infecciones del tracto urinario (E. coli).
se observa un área focal hipodensa rodeada por un anillo que - La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones para
capta contraste. La RM se considera superior a la TC. M. tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y muchos virus
La PL no está indicada, no aporta nada y hay riesgo de hernia- respiratorios (MIR 01, 91).
ción.
Neumonía adquirida en la comunidad
Tratamiento Etiología
Aparte del drenaje diagnóstico-terapéutico, se administra anti- Independientemente del perfil del paciente (sano, inmunode-
bioterapia. primido, anciano,…) el agente etiológico más frecuentemente
El tratamiento empírico de un absceso cerebral adquirido en la aislado es Streptococcus pneumoniae. La única excepción a esto
comunidad en un paciente inmunocompetente incluye una ce- podría ser la franja de edad entre los 5 y 18 años, donde Myco-
falosporina de 3º generación (cefotaxima o ceftriaxona) y metro- plasma pneumoniae parece ser ligeramente más prevalente y
nidazol. en menores de 6 meses, donde parece serlo C. trachomatis y el
En pacientes con traumatismo craneal penetrante o neurociru- VRS. De igual manera, independientemente del perfil del pa-
gía reciente, el tratamiento del absceso cerebral debe incluir cef- ciente, hay otra serie de microorganismos que son etiología fre-
tazidima (o meropenem) por la posibilidad de Pseudomonas y cuente de las NAC como Legionella pneumophila, Coxiella
vancomicina para cubrir estafilococos. burnetii, C.pneumoniae,…
Los glucocorticoides no deben administrarse rutinariamente a En función de las características propias del paciente y de su en-
los pacientes con absceso cerebral. Se reservan para aquellos torno epidemiológico, debemos pensar en determinados agen-
casos con edema circundante sustancial y efecto masa y hay que tes etiológicos aparte de los citados:
procurar reducir rápidamente la dosis, ya que retrasan la forma- - En niños de 5 a 18 años y en gente que vive en un régimen
ción de la cápsula (MIR 97F, 70). cerrado en un espacio pequeño (militares, campamentos…)
pensar siempre en M.pneumoniae y Adenovirus ante la apari-
ción de un acúmulo de casos.
RECUERDA - En ancianos, diabéticos, pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica en tratamiento frecuentemente con ciclos
La PL está contraindicada en el absceso cerebral. de esteroides y antibioterapia durante las reagudizaciones,
pensar siempre en Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus
como posibles agentes etiológicos.
Otras infecciones del SNC
- Habrá que pensar en C. psitacci en pacientes con una NAC
Neurocisticercosis
que hayan tenido contacto con loros.
Lesiones focales causadas por las larvas (cisticercos) de Tenia so-
- Habrá que pensar en C.burnetii cuando se asocie cierto grado
lium.
de hipertransaminasemia y exista contacto con ganado (si bien
en más de un 50% de casos este no se da y se diagnostican
Empiema subdural
en medios urbanos).
Colección purulenta situada entre la duramadre y la aracnoides.
22 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
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CLÍNICOS
- Edad>65 años
- Taquicardia (>140/min)
- Taquipnea (>30/min)
- Presión arterial sistólica <90 mmHg
- Enfermedad subyacente (renal, cardíaca o pulmonar, diabetes,
neoplasia,inmunodepresión, VIH)
- Presencia de otros criterios de gravedad
- Complicaciones supurativas: empiema, artritis, meningitis, endocarditis
- Fracaso del tratamiento ambulatorio a las 48-72 h
- Imposibilidad de tratamiento oral
ANALÍTICOS
ETIOLÓGICOS
Diagnóstico
RX tórax
El patrón típico de neumonía lobar, con broncograma aéreo su-
giere S. pneumoniae, aunque en muchos casos no se observa.
Infiltrados tenues intersticiales bilaterales (neumonía atípica) son
característicos de Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Coxie-
lla, etc.
Ocasionalmente, la RX de tórax da otras pistas sobre la etiolo-
gía de la neumonía, por ejemplo, una lesión cavitada en lóbu- Figura 8. Neumonía por virus parainfluenzae.
lo superior sugiere tuberculosis, la presencia de neumatoceles
sugiere S. aureus, el abombamiento de cisuras se considera tí- Diagnóstico microbiológico
pico de Klebsiella, un nivel hidroaéreo sugiere absceso pul- - Hemocultivo (es una prueba poco rentable porque las NAC
monar. En un paciente inmunocomprometido, el signo de la no cursan habitualmente con bacteriemia, pero deben ex-
media luna (crescent) sugiere aspergillosis. traerse siempre al ser una técnica barata, muy poco agresiva,
Pruebas de laboratorio y que potencialmente puede ser de gran importancia diagnós-
Gasometría arterial, para valorar la severidad de la neumonía tica. La neumonía neumocócica es bacteriémica en menos de
(MIR 99, 107). un 20% de casos, pero la presencia de esta empeora el pro-
nóstico del paciente).
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 23
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24 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
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Abscesos esplénicos
Son poco frecuentes (0,14-0,7% del total de abscesos intraab-
dominales). Se deben principalmente a diseminación hemató-
gena. La infección primaria responsable es generalmente una
endocarditis bacteriana. La mortalidad es muy alta.
Las bacterias más frecuentemente aisladas de los abscesos es-
plénicos son estreptococos y S. aureus. Está aumentando la fre-
cuencia de los bacilos gramnegativos aerobios (generalmente
de origen en una infección urinaria). Salmonella se aisla con re-
Figura 9. Absceso pulmonar.
lativa frecuencia, especialmente en pacientes con drepanocito-
sis. Los anaerobios suponen únicamente el 5% de los
2.4.- Infecciones abdominales y del tracto digestivo aislamientos.
El tratamiento de elección es la esplenectomía junto con antibio-
terapia, aunque el drenaje percutáneo ha sido eficaz en algunos
ENFOQUE MIR
casos.
Lo más preguntado en este apartado son las diarreas o gastro- Abscesos renales y perirrenales
enteritis agudas. Revisar también las peritonitis. Se comple- Son poco frecuentes (<0,2% del total de abscesos intraabdomi-
menta con los patógenos específicos listados al final, nales). Se deben principalmente a infección urinaria (pielonefri-
especialmente Salmonella y Clostridium difficile. tis) previa. Entre el 20-60% de los pacientes tienen cálculos
renales.
Las bacterias más frecuentemente aisladas de abscesos renales
Infecciones intraabdominales y perirrenales son E. coli, Proteus y Klebsiella. Son generalmen-
Abscesos intraperitoneales te monomicrobianos.
Se forman en la evolución de una peritonitis secundaria, la etio- Abscesos del psoas
logía es la misma, destacando Bacteroides fragilis. Es frecuente la osteomielitis vertebral asociada (por extensión
El diagnóstico se basa en técnicas de imagen, ecografía (espe- directa desde el hueso al músculo o viceversa).
cialmente útil en cuadrante superior derecho) y TC (más sensible). Las causas más frecuentes en la actualidad son S. aureus (por di-
El tratamiento consiste en antibioterapia y drenaje percutáneo seminación hematógena o por extensión directa desde una os-
del absceso. Si no se resuelve, cirugía. teomielitis vertebral) e infección polimicrobiana por bacilos
gramnegativos aerobios y anaerobios (origen a partir de un foco
Abscesos viscerales intraabdominal o pélvico).
Abscesos hepáticos
El hígado es la localización más frecuente de los abscesos in- Diarreas infecciosas agudas e intoxicaciones alimentarias
traabdominales viscerales. Mecanismos patogénicos
Suelen desarrollarse en relación con enfermedad coexistente de Dosis infectiva
las vías biliares, y la fiebre puede ser su única manifestación La dosis infectiva es baja (10-100 microorganismos) para Shige-
(MIR). lla, E. coli enterohemorrágica, Giardia lamblia y Entamoeba. 105-
El dato de laboratorio aislado más fiable es la elevación de fos- 108 es la dosis infectiva para V. cholerae, y para Salmonella es
fatasa alcalina (ocurre en el 70% de los casos). muy variable.
En los abscesos hepáticos de origen biliar las bacterias más fre- Producción de toxinas
cuentes son bacilos entéricos gramnegativos aerobios y entero- - Enterotoxinas: producen diarrea no inflamatoria, interfirien-
cocos, los anaerobios son poco frecuentes (aunque en los do en los procesos de reabsorción y secreción de los entero-
abscesos de otro origen pueden predominar, especialmente B. citos. El ejemplo más típico es la toxina colérica. Otras bacterias
fragilis) (MIR). productoras de enterotoxinas son las cepas enterotoxigénicas
La base del tratamiento es el drenaje percutáneo o quirúrgico, de E. coli, S. aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus.
aunque existe interés creciente en el tratamiento exclusiva- Las enterotoxinas de S. aureus y Bacillus cereus actúan sobre
mente médico. La mortalidad, incluso con tratamiento, es apre- el centro del vómito y por ello pueden ser consideradas como
ciable (15%). neurotoxinas (MIR).
- Citotoxinas: destruyen las células epiteliales de la mucosa in-
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 25
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testinal y producen diarrea inflamatoria o disentería. Las bac- recomienda el tratamiento antibiótico en las infecciones por E.
terias productoras de citotoxinas son Shigella dysenteriae tipo coli enterohemorrágico en niños.
I, la cepa enterohemorrágica (O157:H7) de E. coli, Vibrio pa- Nota: la loperamida no se debe administrar a pacientes con fie-
rahaemolyticus y Clostridium difficile. bre o disentería, por riesgo de prolongar el cuadro.
Invasión sin producción de toxinas: Shigella (excepto S.
dysenteriae tipo I), las cepas enteroinvasivas de E. coli, Salmone- Patógenos específicos
lla y Campylobacter (MIR). Producen también diarrea inflama- - Salmonella.
toria o disentería. - Campylobacter.
- Shigella.
Epidemiología - Escherichia coli.
En todas las zonas, E. coli enterotoxigénica es la causa más fre- - Staphylococcus aureus.
cuente de la diarrea del viajero (MIR 02, 126). - Clostridium difficile.
Las diarreas infecciosas son especialmente frecuentes en las - Vibrio.
guarderías. Además de los rotavirus, otros agentes etiológicos - Yersinia.
de diarrea más frecuentes en niños que en adultos son E. coli - Bacillus cereus.
enterohemorrágico, enteropatogénico y enterotoxigénico; - Gastroenteritis víricas.
Campylobacter jejuni y Giardia lamblia. - Amebiasis.
C. difficile es la causa más frecuente de diarrea nosocomial en - Diarreas protozoarias.
adultos. (Ver tema correspondiente).
Clostridium perfringens Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Vacuno, aves, legumbres, jugo (de carne)
8 A 16 HORAS
Bacillus cereus (síndrome diarreico) Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Carnes, verduras, judías secas, cereales
26 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a
más
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR CLAMIDIAS
Azitromicina 1 g vo, o
Doxiciclina, 100 mg 2 veces al día durante 7 días Figura 11. Herpes genital.
Tabla 13. Tratamiento inicial de los pacientes y sus parejas (MIR 05, 134).
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 27
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2.7.- Osteomielitis
28 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a
No es preciso el paso de una gran cantidad de bacterias para Mecanismos de transmisión de patógenos nosocomiales
desencadenar una sepsis grave o un shock séptico: es la res- 1. Transmisión indirecta de unos pacientes a otros a través de
puesta inmune descontrolada frente a determinados antígenos las manos del personal sanitario (prevención: lavado cuidadoso
bacterianos o fúngicos la que lleva a una situación lesiva para el de las manos tras el contacto con cada enfermo) (MIR).
propio individuo mediada por citoquinas y mediadores inflama- 2. Autoinoculación (p.ej. aspiración a partir de la flora orofa-
torios. ríngea a través de un tubo endotraqueal, introducción de es-
Los hemocultivos, herramienta diagnóstica fundamental para el tafilococos de la flora cutánea a través de un catéter
diagnóstico de una bacteriemia o funguemia, deben ser extraí- endovenoso).
dos en un número mínimo de dos (se debate si el número mí- 3. Transmisión por vía aérea (gotitas) en relación con tos, es-
nimo debería ser 3) con intervalos entre cada uno de media hora tornudos… (estreptococos de grupo A, virus respiratorios).
y en sitios de punción diferentes. La interpretación del creci- 4. Fuente de infección común (conducciones de agua conta-
miento en un hemocultivo de bacterias que constituyen parte de minadas con Legionella, antisépticos contaminados con Pseu-
la flora cutánea habitual (estafilococos coagulasa negativo, co- domonas) (MIR 02, 38).
rinebacterias, propionibacterium,…) debe ser interpretado con
cautela pues a menudo se trata de contaminantes. En estos Síndromes clínicos
casos, el contexto clínico es determinante (MIR 00,137). Los he- Infecciones urinarias
mocultivos muestran crecimiento en aproximadamente el 30- Las infecciones del tracto urinario (ITU) suponen el 40-45% de
40% de casos de sepsis severa y en un 70% de los casos de las infecciones nosocomiales (MIR 97F, 115) y hasta el 3% de
shock séptico. los pacientes con bacteriuria desarrollan bacteriemia. Casi todas
Las características microbiológicas de los aislamientos en un caso las ITUs nosocomiales se asocian a instrumentación previa o a
de sepsis depende del contexto epidemiológico del que hable- catéteres intravesicales.
mos. Así, se distingue entre: Los patógenos más frecuentes en las ITUs nosocomiales son Es-
- Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria: los microor- cherichia coli, bacilos gramnegativos nosocomiales, entero-
ganismos más frecuentemente aislados son bacilos gramne- cocos y Candida.
gativos, y de ellos más frecuentemente E. coli, siendo el origen S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aislamiento en
más frecuente el urinario (paciente prototipo, mujer con bac- la orina puede deberse a siembra hematógena e indicar una in-
teriemia de origen urinario por E. coli en el contexto de una fección sistémica oculta.
pielonefritis). Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las ITUs
- Bacteriemia/sepsis en pacientes que reciben “cuidados cró- nosocomiales en pacientes ingresados en cuidados intensivos,
nicos” (pacientes institucionalizados en residencias, portado- pero no está claro que la candiduria en un paciente sin signos
res de sondas vesicales crónicas…).Es muy similar a la de de pielonefritis, obstrucción, neutropenia o inmnosupresión jus-
adquisición comunitaria pero el Staphylococcus aureus metici- tifique el tratamiento.
lín-resistente se aísla con mucha más frecuencia en este grupo,
aproximadamente en un 20% de los casos. Neumonías
- Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial: los gérmenes Las neumonías nosocomiales suponen el 15-20% de las infec-
más frecuentemente aislados son los estafilococos coagulasa ciones nosocomiales, ocupando el 2º ó 3º lugar en frecuencia
negativos y su origen más frecuente, catéteres venosos perifé- (tras infecciones urinarias y de herida quirúrgica) pero son las
ricos o centrales. La incidencia de SAMR es variable y depende que más muertes causan (MIR 03, 38).
de las características de cada centro. Casi todos los casos de neumonía nosocomial se deben a aspi-
Por tanto, el tratamiento empírico de un paciente con sospecha ración de flora orofaríngea (y ocasionalmente gástrica) endó-
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 29
Manual A Mir www.academiamir.com
gena o adquirida en el hospital. Los patógenos más frecuentes Infecciones en pacientes neutropénicos
en las neumonías nosocomiales son S. aureus, P. aeruginosa, Manifestaciones clínicas características
Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter (MIR Las infecciones en neutropénicos cursan a menudo como fiebre
98, 165). sin focalidad guía, debido a la ausencia de polimorfonucleares
capaces de mediar lesión tisular (con la sintomatología asociada
Infecciones de heridas quirúrgicas que nos orienta en el diagnóstico) durante la respuesta inflama-
Las infecciones de heridas quirúrgicas suponen hasta el 20-30% toria.
de las infecciones nosocomiales, aunque su incidencia es difícil Bacteriemia: en el neutropénico, a día de hoy, es más frecuente
de evaluar, ya que en muchos casos el período de incubación el aislamiento de cocos gram positivos. La aparición en un pa-
(media 5-7 días) es más largo que la estancia postoperatoria. ciente neutropénico febril de lesiones cutáneas maculares o pa-
Entre las medidas de prevención de las infecciones de herida pulares aparentemente “inocentes” pueden ser el primer signo
quirúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio de la ci- de una sepsis bacteriana o fúngica devastadora. La aparición de
rugía en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar la zona con lesiones sugestivas de estima gangrenoso deben hacernos pen-
antelación, hay que esperar hasta el momento de la cirugía sar en P. aeruginosa como etiología (MIR).
(MIR).
Los patógenos más frecuentes en las infecciones de herida qui-
rúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y mucosa del
paciente o del personal sanitario del quirófano: S. aureus, esta-
filococos coagulasa negativos, bacterias entéricas y anaerobios
(MIR 08, 121; MIR 97, 7). En los casos de infección postopera-
toria rápidamente progresiva (24-48 h tras la intervención), el ín-
dice de sospecha de infecciones por estreptococos de grupo A
o Clostridium debe ser alto.
30 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a
Tromboflebitis
Infección por Infecciones,
séptica, Infección Mycobacte- neoplasias,
sinusitis,
EJEMPLOS perianal, rium avium, enfermedades
colitis por
DE CAUSAS aspergilosis, tuberculosis, inflamatorias,
Clostridium
linfoma, fiebre fiebre
difficile, fiebre candidemia
medicamentosa medicamentosa
medicamentosa
] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 31
Manual A Mir www.academiamir.com
- +
TEMA 3 INFECCIONES
Biopsias, pruebas POR BACTERIAS
invasivas
No diagnóstico Diagnóstico
Tratamiento
Colchicina, AINEs
antituberculoso,
Corticoides
antimicrobiano
Catalasa
- +
Neumococo S. Viridans Sen. a bacitracina: Res. a bacitracina: Res. bilis y ClNa: Res. bilis, NO
Coagulasa
(Sen. a optoquina) (Res. a optoquina) S. pyogenes S. agalactiae Enterococo ClNa: No entero
-
+
S. epidermidis,
S. aureus
S. saprophyticus,
S. lugdunensis …
ENFOQUE MIR
Es un tema importante, que hay que complementar con los de
neumonías y meningitis bacterianas, en ambos síndromes, el
neumococo es la causa más frecuente. Ojo con el problema de
las resistencias que ha dificultado el tratamiento en los últimos
años.
Epidemiología
S. pneumoniae puede colonizar la nasofaringe del 5-10% de
adultos y 20-40% de niños sanos.
Síndromes clínicos
Otitis media y sinusitis
Figura 4. Empiema.
S. pneumoniae es la primera (o segunda, tras H. influenzae no
tipable) causa de otitis media y sinusitis.
Neumonía mente purulento, o es positiva la tinción de Gram, o el pH es
S. pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía adqui- ≤7.1 está indicado el drenaje.
rida en la comunidad. El diagnóstico se basa en el examen microscópico del esputo
La gran mayoría de adultos con neumonía neumocócica tiene (abundantes leucocitos PMN y cocos grampositivos en pares y
algún factor o enfermedad predisponente, como infección virica cadenas) y el cultivo. El hemocultivo es positivo en alrededor del
respiratoria previa, alcoholismo, malnutrición, enfermedad pul- 25% de casos (MIR) (ver Neumonías).
monar crónica de cualquier tipo, tabaquismo, infección por el Meningitis
VIH, diabetes mellitus, cirrosis hepática, anemia, hospitalización S. pneumoniae es actualmente la causa más frecuente de me-
previa por cualquier causa, insuficiencia renal y cardiopatía is- ningitis en adultos y, desde que se introdujo la vacuna conju-
quémica. gada para Haemophilus influenzae b, también en niños de
menos de 2 años (excepto en recién nacidos) (ver Meningitis).
Otros (poco frecuentes)
RECUERDA Endocarditis, pericarditis, artritis séptica, osteomielitis, peritoni-
tis, celulitis, conjuntivitis.
La infección por el VIH es un factor predisponente tan
importante que algunas autoridades recomiendan que
Tratamiento
cualquier adulto joven con neumonía neumocócica sea
El problema de las resistencias del neumococo: alrededor del
testado para VIH.
20% de los aislamientos de neumococo en EEUU presentan sus-
ceptibilidad intermedia a penicilina (CMI 0.1-1.0 µg/mL), y 15%
La persistencia de fiebre (incluso de bajo grado) y leucocitosis
son resistentes (CMI ≥2.0 µg/mL).
tras 4-5 días de tratamiento antibiótico apropiado en una
El mecanismo no es la producción de β-lactamasas, sino la alte-
neumonía neumocócica sugiere empiema.
ración de la estructura de las proteínas fijadoras de penicilina
(PBPs) de la pared celular. Este mecanismo de resistencia afecta
La clínica es la de una neumonía “típica”, de presentación también a otros β-lactámicos. Las cepas de susceptibilidad inter-
abrupta con fiebre alta, tos productiva y demostración de un in- media a penicilina suelen ser resistentes a la mayoría de cefalos-
filtrado lobar en la RX de tórax (el típico broncograma aéreo porinas de 1ª y 2ª generación, pero sensibles a las de 3ª. La
sólo se observa en menos de la mitad de casos). mitad de las cepas con resistencia de alto nivel a penicilina son
El herpes labial, considerado un signo clásicamente asociado a también resistentes a las cefalosporinas de 3ª. Hay que tener en
la neumonía neumocócica, aparece en un porcentaje bajo de cuenta que las definiciones de sensibilidad intermedia o resisten-
los casos. cia se hacen en base a las concentraciones alcanzables en LCR,
El empiema es la complicación más frecuente de la neumonía por lo que no es lo mismo el tratamiento de una neumonía -en
neumocócica, ocurre en alrededor del 2% de los casos (MIR 05, este caso es probable que respondan a penicilinas y cefalospo-
126). Cuando por toracocentesis se obtiene líquido franca- rinas- que el tratamiento de una meningitis, en la que hay que aso-
ciar necesariamente vancomicina hasta disponer del antibiograma.
Aproximadamente la cuarta parte de los aislamientos de neu-
mococo en EEUU son resistentes a la eritromicina y los nuevos
macrólidos, y un porcentaje similar son resistentes a doxiciclina.
Un tercio tienen susceptibilidad reducida a cotrimoxazol.
Las nuevas fluorquinolonas siguen siendo altamente eficaces
frente al neumococo. Los ketólidos (telitromicina) y la vancomi-
cina son uniformemente eficaces.
Pautas de tratamiento
La amoxicilina (1 g/8 h) trata eficazmente todos los casos ambu-
latorios de neumonía neumocócica, excepto aquellos debidos a
las cepas con mayor grado de resistencia a penicilina.
La eritromicina se ha utilizado mucho, pero el porcentaje actual
de resistencias parece desaconsejar su uso rutinario.
En los pacientes ingresados con neumonía neumocócica son tra-
tamientos adecuados ceftriaxona o cefotaxima, ampicilina, qui-
Figura 3. Toracocentesis. nolonas y vancomicina (cepas de alta resistencia a penicilina).
Profilaxis
Vacuna neumocócica polivalente (23 serotipos, no conjugada):
indicada a partir de los 2 años de edad, en pacientes de riesgo,
especialmente los esplenectomizados, mayores de 65 años, pa-
cientes con enfermedades crónicas debilitantes (diabetes, alco-
holismo, insufienciencia renal…), inmunocomprometidos,
incluyendo infección VIH (MIR 03, 44; MIR 97, 134).
Las vacunas neumocócicas conjugadas (7 serotipos) están indi-
cadas en niños <2 años, pero no parecen ofrecer ninguna ven-
taja sobre la vacuna no conjugada en adultos.
ENFOQUE MIR
Figura 6. Sepsis neonatal por L. monocytogenes.
En este apartado encontramos temas importantes, como la lis-
teriosis (complementar con las meningitis bacterianas), tétanos Los casos de inicio tardío se manifiestan más frecuentemente
(sobre todo la profilaxis) y botulismo (sobre todo el diagnóstico como meningitis.
clínico, complementar con Neurología), y la colitis por C. difficile.
De todos ellos han salido un número significativo de preguntas.
RECUERDA
mosum, seguida por C. perfringens. Las especies más frecuen- betalactámicos son los responsables del mayor número de casos
temente aisladas en infecciones humanas son C. perfrin-gens, debido a su uso masivo.
C. novy y C. septicum. La enfermedad sucede cuando C.difficile coloniza la mucosa co-
lónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo, produce las
toxinas A y B (C.difficile no invade la mucosa).
El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas leves
de diarrea acuosa autolimitada hasta formas de megacolon tó-
xico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera hueca con alta
mortalidad, no siendo habitual la presencia de hematoquecia.
El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces
(MIR 01, 93; MIR 00, 138; MIR 98, 25).
Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada (>65), hi-
poalbuminemia, leucocitosis e incremento de la creatinina sérica.
Tratamiento
Tradicionalmente se ha asumido el metronidazol por vía oral
como fármaco de primera elección y de una potencial primera
recidiva por supuestas ventajas en cuanto a la selección de en-
terococos resistentes a vancomicina. Sin embargo, a día de hoy,
la evidencia de que se dispone permite afirmar que:
- La vancomicina por vía oral ha demostrado ser superior (en
Figura 10. Clostridium. cuanto a morbimortalidad) al metronidazol en los casos gra-
ves, por lo que es el tratamiento de elección en estos casos.
Cuadros clínicos - En los casos leve-moderados, vancomicina parece ser igual-
Infecciones de la piel y tejidos blandos mente superior, aunque en estos casos sigue recomendándose
En muchos casos las heridas pueden contaminarse con esporas metronidazol. Incluso en casos leves, podría no ser ni siquiera
de Clostridium, sin signos de infección. necesario el uso de antibioterapia.
En otros casos se produce una infección localizada (celulitis - No está claro que el uso de metronidazol frente a vancomi-
anaeróbica) sin signos sistémicos. cina suponga una ventaja en cuanto a la selección de entero-
En casos más severos la celulitis progresa y se produce fascitis cocos resistentes a vancomicina.
necrotizante, cuando se afecta el tejido muscular tenemos el - La tasa de recidivas es similar con ambos.
cuadro completo de gangrena gaseosa. La afectación sisté- - La mayor ventaja del metronidazol es su precio.
mica en estos casos es severa y el desenlace es frecuentemente
fatal (ver Partes Blandas). 3.3.- Cocos gramnegativos (Neisseria)
Infecciones intestinales
Toxiinfección alimentaria:
Causada por la enterotoxina de C. perfringens tipo A. Es una ENFOQUE MIR
de las causas más frecuentes de gastroenteritis aguda (junto con
El meningococo hay que estudiarlo conjuntamente con el tema
Salmonella, Campylobacter, S. aureus…) (ver Diarreas). de meningitis bacterianas y el gonococo con las ETS. Han salido
Enteritis necrotizante:
bastantes preguntas sobre la profilaxis antibiótica de la menin-
Causada por la toxina‚ de C. perfringens tipo C. Se caracteriza-
gitis meningocócica y las alteraciones del sistema del comple-
por dolor abdominal agudo, diarrea sanguinolenta, vómitos,
mento relacionadas con estas infecciones.
shock y peritonitis, la mortalidad es del 40%.
Infecciones profundas supurativas
Con frecuencia se aislan clostridia, junto con otros anaerobios Infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo)
y aerobios facultativos en abscesos intraabdominales y de otras Clasificación
localizaciones, empiemas y otras infecciones. Se han relaciona- - Serogrupo A, epidemias en África subsahariana y otros países
do las infecciones por C. septicum con algunas neoplasias ma- en desarrollo.
lignas, especialmente de colon. - Serogrupo B, casos esporádicos en países industrializados.
Bacteriemia y sepsis - Serogrupo C, brotes epidémicos en países industrializados.
Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relación con in- - Serogrupos Y y W-135 más frecuentes en pacientes con neu-
fecciones en tracto digestivo, vía biliar o útero. En raras ocasio- monía.
nes se desarrolla sepsis con desenlace fatal, más frecuentemente
como complicación de infección uterina tras aborto séptico. Síndromes clínicos
Tratamiento Meningitis
Penicilina + clindamicina. En la gangrena gaseosa es fundamen- N. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis en niños
tal el desbridamiento quirúrgico y la excisión de tejido necrótico. y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 202) (ver Menin-
Se discute la utilidad real del oxígeno hiperbárico. gitis Bacterianas).
Meningococcemia
Colitis por Clostridium difficile Lo más frecuente es que coexistan meningococcemia y meningi-
C.difficile es la causa más frecuente de diarrea infecciosa aso- tis, pero el 30% de pacientes con enfermedad meningocócica
ciada al uso de antibióticos (MIR 03, 149; MIR 98F, 151), su- tienen meningococcemia sin meningitis clínicamente aparente.
cede habitualmente en el ámbito hospitalario o en pacientes El LCR puede ser normal y el cultivo del LCR negativo.
insitucionalizados en centros donde reciben cuidados crónicos El dato clínico más característico es el rash, que comienza como
(residencias,...) y adopta en su forma más severa el aspecto ma- un exantema maculopapular difuso simulando un exantema ví-
croscópico de colitis con pseudomembranas sobre la mucosa rico y rápidamente se convierte en petequial.
colónica. La presencia de éstas no es patognomónica pero sí al-
tamente sugestiva de esta entidad. El antibiótico con mayor po-
tencial para inducirlo es la clindamicina y las cefalosporinas y
Profilaxis
Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedad Diagnóstico
meningocócica: rifampicina (2 días); ciprofloxacina, ofloxacina, En la uretritis gonocócica del varón, la tinción de Gram del exu-
ceftriaxona, azitromicina (dosis única). La rifampicina no se re- dado uretral (se observan diplococos gramnegativos intracelula-
comienda en mujeres embarazadas (en este caso, se administra res, es decir, en el interior de los neutrófilos) es diagnóstica (MIR
Grupo HACEK
ENFOQUE MIR Son bacilos gramnegativos difíciles de cultivar, que habitan en
En este apartado destaca principalmente la Legionella, que hay la cavidad oral y pueden causar infección localizada pero tam-
que estudiar con atención, conjuntamente con el tema de neu- bién infecciones sistémicas severas, especialmente endocardi-
monías. No olvidar Haemophilus, aunque ha perdido importan- tis. Las endocarditis por HACEK se caracterizan por alta
cia clínica gracias a la vacuna Hib (ahora son más frecuentes frecuencia de complicaciones embólicas, aneurismas micóticos
las infecciones por cepas no capsuladas, no tipables). e insuficiencia cardíaca (ver Endocarditis Infecciosa).
El grupo está formado por:
- Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. paraph-
Moraxella catarrhalis rophilus). Son la principal causa de endocarditis por HACEK.
Es un cocobacilo gramnegativo de la flora normal respiratoria. - Actinobacillus actinomycetemcomitans. Causa infección pe-
Se considera la tercera causa más frecuente de otitis media, tras riodontal y ocasionalmente endocarditis.
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipa- - Cardiobacterium hominis. Afecta más frecuentemente la vál-
ble. También es una causa frecuente de sinusitis (ver Infeccio- vula aórtica.
nes Respiratorias). - Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras humanas
Es una causa frecuente de exacerbaciones en pacientes con en- (MIR 00, 6).
fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), puede causar - Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en niños
traqueobronquitis purulenta y neumonía en estos pacientes. <2 años, y endocarditis en niños mayores y adultos.
Responde bien al tratamiento con amoxicilina/clavulánico. El tratamiento, en general, es la ceftriaxona.
Haemophilus Legionella
Haemophilus influenzae Epidemiología
Clasificación y cuadros clínicos La aspiración es el modo predominante de entrada, pero no está
Hay que distinguir entre las cepas capsuladas (tipables), entre claro si Legionella llega al pulmón vía colonización orofaríngea
las que destaca el tipo b, que producen infecciones (meningitis, o directamente al beber agua contaminada. La aerosolización a
epiglotitis) en niños menores de 6 años (MIR); y cepas no cap- partir de contenedores de agua, incluyendo nebulizadores y hu-
suladas (no tipables), que producen infecciones respiratorias midificadores también ha sido implicada.
(neumonía en adultos, exacerbaciones en EPOC, otitis media en Muchos estudios han situado a Legionella entre el “top-4” de
la infancia y sinusitis en niños y adultos) y también pueden ser causas de neumonía extrahospitalaria (por detrás de S. pneu-
causa de sepsis puerperal y bacteriemia neonatal (MIR 01, 97). moniae, H. influenzae y Chlamydia pneumoniae).
Epidemiología Legionella es responsable del 10-50% de neumonías nosoco-
La introducción de la vacunación infantil obligatoria (vacuna miales si el sistema de agua del hospital está colonizado por la
conjugada) con polisacárido capsular de H. influenzae tipo b bacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de una neu-
(Hib) ha supuesto una drástica disminución de la frecuencia de monía si el paciente ha estado hospitalizado en los días previos
infecciones por Hib (meningitis y epiglotitis en niños pequeños) (MIR 99, 246). Los factores de riesgo más comunes para la neu-
(MIR 03, 86). monía por Legionella son el tabaco, enfermedad pulmonar cró-
Manifestaciones clínicas
Neumonía (enfermedad de los legionarios) RECUERDA
(Ver Neumonías) (MIR 06, 129). La eritromicina ha quedado obsoleta en el tratamiento de las
Aunque incluída en el diagnóstico diferencial de la denomina- infecciones por Legionella, sin embargo encontraréis muchas
da “neumonía atípica” (junto con Chlamydia pneumoniae, C. preguntas MIR anteriores en que la respuesta es eritromicina,
psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii y algunos por supuesto no está la azitromicina como otra opción, y tam-
virus), la neumonía por legionella es habitualmente más severa poco las quinolonas (MIR 99F, 28; MIR 99, 109;
y con frecuencia requiere hospitalización y cuidados intensivos. MIR 98F, 195; MIR 97F, 24).
El período de incubación es de 2-10 días.
Pronóstico
- Diarrea
- Alteraciones neurológicas (cefalea, confusión, letargia)
La mortalidad en la enfermedad de los legionarios adquirida en
- Fiebre alta (>40ºC) la comunidad en pacientes inmunocompetentes con trata-
- Neutrófilos abundantes en las secreciones respiratorias con tinción de miento antibiótico apropiado y precoz oscila entre 0 y 11%. Sin
Gram negativa tratamiento, la cifra puede alcanzar el 31%. En pacientes inmu-
- Hiponatremia (Na <131 meq/L) nodeprimidos sin tratamiento precoz adecuado la mortalidad
- Ausencia de respuesta a antibióticos β-lactámicos (penicilinas o
cefalosporinas) y aminoglucósidos
alcanza el 80%.
- Contaminación conocida por Legionella del agua potable de la zona
- Inicio de síntomas en los 10 días posteriores al alta hospitalaria Profilaxis
Se recomienda hacer periódicamente cultivos para Legionella
Tabla 6. Datos que orientan al diagnóstico de neumonía por Legionella. en el suministro de agua de los hospitales.
La desinfección del agua puede hacerse por distintas técnicas,
Fiebre de Pontiac la más sencilla es el sobrecalentamiento del agua (70-80ºC en
Es un cuadro agudo pseudogripal autolimitado, caracterizado el punto de salida) dejando correr el agua a través de los grifos
por fiebre y mialgias. No precisa tratamiento antibiótico. El diag- durante 30 minutos (MIR 01F, 199).
nóstico se confirma por serología, demostrando seroconversión.
Legionelosis extrapulmonar
La localización extrapulmonar más frecuente es el corazón (mio-
carditis, pericarditis, endocarditis sobre válvula protésica).
Diagnóstico
La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Legionella
es la detección de antígeno en orina, que sólo es positiva
para el serogrupo 1 de L. pneumophila (MIR), el cual constituye
el 70% de las neumonías por Legionella.
La tinción de Gram del esputo muestra abundantes neutrófilos
pero no se ven bacterias. La tinción con anticuerpos fluorescen-
tes es específica pero poco sensible. El método definitivo es el
cultivo en medio BCYE (MIR 07,230).
La serología es útil con fines epidemiológicos, ya que da el
diagnóstico con carácter retrospectivo (pueden ser necesarias
12 semanas entre la 1ª y la 2ª muestra para demostrar serocon-
versión). Un título >1:128 en una única determinación en un
paciente con neumonía es sugestivo (pero no confirmatorio). Figura 13. Inmunofluorescencia de Legionella.
RECUERDA RECUERDA
El diagnóstico de fiebre tifoidea debe considerarse en La artritis reactiva aparece tras infección entérica por especies
cualquier paciente con fiebre y un viaje reciente a un país de Shigella (especialmente S. flexneri), Salmonella, Yersinia
en desarrollo (especialmente India, Filipinas, Latinoamérica). enterocolitica y Campylobacter jejuni, y tras infección genital
por Chlamydia trachomatis. Otras probables causas son
Y. pseudotuberculosis, Clostridium difficile y Ureaplasma
En 15-35% de casos hay leucopenia con neutropenia, en la ma- urealyticum.
yoría de casos el recuento leucocitario es normal a pesar de la
fiebre elevada, pero puede haber leucocitosis.
El hemocultivo es positivo en 90% de los casos en la 1ª semana, Diagnóstico diferencial
pero sólo en el 50% en la 3ª semana (MIR). Otras muestras que El diagnóstico diferencial de la shigelosis incluye colitis inflama-
pueden cultivarse son heces (mayor rendimiento a partir de la 3ª toria debida a otros microorganismos (ECTS, ECEI, C. jejuni, Sal-
semana), orina, biopsia de lesiones cutáneas, médula ósea (ren- monella enteritidis, Y. enterocolitica, C. difficile y Entamoeba
dimiento alto, incluso con tratamiento antibiótico) y secreciones histolytica) y también colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn
(MIR). Todas las infecciones citadas, excepto E. histolytica, se Algunos estudios indican que, en EEUU, la diarrea por Campy-
caracterizan por abundantes leucocitos en heces. lobacter es más frecuente que las debidas a Salmonella y Shige-
En EEUU, la mayoría de los pacientes con diarrea sanguinolenta lla conjuntamente.
tienen infección por E. coli productora de toxina Shiga o Campy-
lobacter jejuni. Manifestaciones clínicas
Tratamiento Diarrea inflamatoria, generalmente autolimitada (ver Diarreas).
Opciones para tratamiento antibiótico oral de la shigelosis son: Infecciones extraintestinales
ampicilina, cotrimoxazol, ciprofloxacina, azitromicina y cefixima. C. fetus tiene tropismo por el sistema cardiovascular; puede cau-
En países en desarrollo las cepas aisladas son frecuentemente re- sar endocarditis, aneurisma micótico y tromboflebitis séptica.
sistentes a ampicilina y cotrimoxazol y se utiliza ácido nalidíxico. Debe sospecharse infección por Campylobacter en el contexto
No está indicado tratamiento antibiótico para los portadores de un aborto séptico, y específicamente por C. fetus en el caso
asintomáticos de Shigella (ver Diarreas). de tromboflebitis séptica.
Manifestaciones clínicas
Infecciones respiratorias
P. aeruginosa es una causa frecuente de neumonía asociada a
ventilación mecánica, ocurre principalmente en pacientes con
enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca congesti-
va o SIDA.
La neumonía bacteriémica ocurre típicamente en neutropénicos,
es una enfermedad fulminante.
Las cepas mucoides productoras de alginato producen frecuen-
temente infección bronquial crónica en pacientes con fibrosis
quística (MIR).
Bacteriemia y sepsis
P. aeruginosa sigue siendo una causa importante de bacteriemia
y sepsis en pacientes inmunocomprometidos, especialmente
aquellos con neoplasias hematológicas complicadas con neu-
tropenia. El origen de la bacteriemia es con frecuencia yatrogé-
nico.
Endocarditis
P. aeruginosa produce infección de válvulas cardíacas nativas de
drogadictos intravenosos, así como de válvulas protésicas. La
fuente de P. aeruginosa que infecta a drogadictos se localiza en
el agua que contamina los útiles (cucharillas, jeringuillas) para
Figura 14. Cultivo de V. cholerae. administrarse la droga.
Infecciones del SNC
El tratamiento incluye la rehidratación (oral o intravenosa) y la Las infecciones del SNC por P. aeruginosa (meningitis, absceso
administración de antibióticos (tetraciclina o doxiciclina, cipro- cerebral) ocurren casi exclusivamente en pacientes con compro-
floxacina, eritromicina). miso de los mecanismos inmunes de defensa locales o sistémi-
La profilaxis del cólera se basa sobre todo en medidas sanita- cos, y la mortalidad es alta.
rias (control de agua y alimentos, evitar contaminación fecal, Otitis
aislar a los enfermos…). Ante un brote epidémico, quimiopro- P. aeruginosa es el patógeno predominante en las otitis exter-
filaxis antibiótica en la población expuesta. Existen vacunas in- nas, de curso usualmente benigno, y es la causa de práctica-
activadas y atenuadas que hasta ahora no han demostrado gran mente todos los casos de otitis externa maligna, típica de
utilidad (MIR). ancianos diabéticos.
Infecciones oculares
Vibrio parahaemolyticus Queratitis, úlceras corneales (en relación con heridas o abrasio-
Produce un cuadro de diarrea inflamatoria, generalmente auto- nes corneales), endoftalmitis (complicando traumatismos pene-
limitada. trantes).
V. parahaemolyticus debe considerarse como causa probable Infecciones óseas y articulares
de cualquier caso de diarrea que pueda relacionarse epidemio- La artritis séptica esternoclavicular causada por P. aeruginosa es
lógicamente con el consumo de pescado o marisco o con el mar frecuentemente una complicación del abuso de drogas intra-
propiamente dicho (ver Diarreas). venosas, y rara vez se asocia a endocarditis por P. aeruginosa.
La infección de la sínfisis púbica por P. aeruginosa se asocia a ci-
Vibrio vulnificus rugía pélvica y a uso de drogas intravenosas.
V. vulnificus es la causa más frecuente de infección severa por P. aeruginosa es la causa más frecuente de osteocondritis del
Vibrio en EEUU. pie secundaria a heridas plantares punzantes, es una infección
La virulencia de V. vulnificus (y también Yersinia enterocolitica) propia de la infancia.
aumenta considerablemente en condiciones de sobrecarga fé- La osteomielitis vertebral por P. aeruginosa se asocia a infeccio-
rrica, ello concuerda con la predisposición de los pacientes con nes urinarias complicadas, instrumentación o cirugía genitouri-
hemocromatosis a padecer estas infecciones. naria y uso de drogas intravenosas (MIR).
La sepsis primaria por V. vulnificus afecta más frecuentemente Infecciones urinarias
a pacientes con cirrosis o hemocromatosis, se acompaña de le- P. aeruginosa es una de las causas más frecuentes de infeccio-
siones cutáneas ampollosas, y la bacteria puede cultivarse a par- nes urinarias complicadas y nosocomiales. Factores predispo-
tir de la sangre o de las lesiones cutáneas. La mortalidad se nentes son sondaje, instrumentación, cirugía urológica y
acerca al 50%. Se trata con ciprofloxacina o minociclina + ce- obstrucción (litiasis, estenosis) (MIR).
fotaxima. Infecciones de piel y tejidos blandos
V. vulnificus puede producir infección de heridas en contacto con La sepsis por P. aeruginosa suele acompañarse de lesiones cutá-
agua de mar, en pacientes con o sin enfermedad subyacente. neas secundarias, la más característica es el ectima gangrenoso.
P. aeruginosa puede producir infección de heridas quirúrgicas o
Infecciones por Pseudomonas traumáticas, úlceras vasculares o de decúbito.
Epidemiología Las infecciones por P. aeruginosa de quemaduras extensas de 3er
P. aeruginosa ocasionalmente coloniza la piel, oído externo, grado típicamente ocurren 1-2 semanas después de la quema-
tracto respiratorio superior o intestino grueso de personas sanas, dura.
pero la tasa de portadores es relativamente baja. P. aeruginosa produce con relativa frecuencia erupciones cutá-
La mayoría de infecciones por P. aeruginosa se adquieren en el neas maculopapulares o vesiculopustulosas pruriginosas en re-
hospital, especialmente en las unidades de cuidados intensivos. lación con conducciones de agua caliente contaminadas
(hidromasajes, jacuzzis, saunas, piscinas climatizadas).
ENFOQUE MIR
Especial atención a la presentación clínica de la brucelosis,
saber identificarla en una pregunta de tipo caso clínico.
Brucelosis
Las 4 especies fundamentales de este género son B. melitensis,
B. suis, B. canis y B. abortus. Se trata de una zoonosis transmi-
tida directamente al ser humano a partir de animales enfermos
o bien de sus productos, ya sea por entrada directa a través de
lesiones cutáneas, ingesta de productos lácteos no pausteriza-
dos, y menos frecuentemente por aerosolización de células de
Brucella procedentes de placentas u otros tejidos infectados por
inhalación o por inóculo directo en la conjuntiva.
Sin embargo, no hay datos que permitan afirmar que exista
Figura 15. Ectima gangrenoso.
transmisión interpersonal ni postransfusional. La incidencia en
pacientes VIH y la severidad de la infección tampoco parece ser
Infecciones en pacientes con SIDA
mayor.
Las infecciones por P. aeruginosa en pacientes con SIDA ocurren
en su mayoría en pacientes con enfermedad avanzada, con CD4
Manifestaciones clínicas
<100/µL (frecuentemente <50 µL).
B. melitensis suele tener una presentación más aguda y agresi-
Las manifestaciones clínicas más frecuente son neumonía y sepsis.
va que las otras especies; B. suis tiene mayor tendencia a pro-
La neumonía por P. aeruginosa en pacientes con SIDA se pre-
ducir abscesos focales.
senta habitualmente como una infección necrotizante, con ca-
vitación.
RECUERDA
Tratamiento
Antibióticos activos frente a Pseudomonas: La presentación clínica de la brucelosis suele ser
- Penicilinas antipseudomonas (piperacilina±tazobactam, mez- una de las tres siguientes:
locilina, ticarcilina±clavulánico). 1. Enfermedad febril que recuerda la fiebre tifoidea,
- Cefalosporinas antipseudomonas (ceftazidima, cefopera- aunque menos severa
zona, cefepima). 2. Fiebre y monoartritis aguda (cadera o rodilla) en un niño
- Carbapenems (Imipenem/cilastatina, meropenem). 3. Fiebre prolongada, quebrantamiento general y dolor
- Monobactams (aztreonam). lumbar o de cadera en un hombre mayor.
- Aminoglucósidos (tobramicina, gentamicina, amikacina).
- Fluorquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina).
La afectación focal más frecuente en la brucelosis es musculo-
- Otros (polimixina B, colistina).
esquelética (40% de los casos), en forma de osteomielitis verte-
Las penicilinas antipseudomonas no deben utilizarse en mono-
bral y artritis séptica, el principal diagnóstico diferencial es la
terapia en infecciones severas (se asocian a un aminoglucósido
tuberculosis.
o ciprofloxacina).
Un 25% de los pacientes tiene tos seca, con RX de tórax ano-
La cefepima tiene actividad equivalente a la ceftazidima, pero
dina, otro 25% tiene hepatoesplenomegalia, y 10-20% adeno-
menor potencial para inducir β-lactamasas.
patías.
La tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a Pseudomo-
Hasta 10% de los varones con brucelosis tienen epididimoor-
nas aeruginosa que la gentamicina, pero la eficacia clínica de quitis aguda.
ambos fármacos es similar. Algunas cepas resistentes a tobrami-
La afectación neurológica es frecuente (letargia, depresión). Una
cina y gentamicina pueden ser sensibles a amikacina. Excepto en
pequeña proporción de pacientes desarrollan meningoencefali-
infecciones urinarias, los aminoglucósidos no deben utilizarse
tis linfocitaria parecida a la tuberculosa.
en monoterapia.
En un 1% de casos hay endocarditis, que afecta más frecuen-
El meropenem es ligeramente más activo in vitro frente a P. ae-
temente la válvula aórtica (nativa o protésica) (MIR 02, 130)
ruginosa que el imipenem. (ver Endocarditis).
Infecciones por bacterias relacionadas
Diagnóstico
Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia Exploraciones complementarias
Estas especies producen infecciones similares a P. aeruginosa,
La analítica de rutina suele estar normal, puede haber elevación
principalmente en pacientes hospitalizados.
de transaminasas y bilirrubina, el recuento leucocitario es normal
El tratamiento de elección de Burkholderia cepacia es cotrimo-
o disminuido, con linfocitosis relativa, puede haber anemia ligera.
xazol.
En líquidos corporales, como LCR y líquido sinovial, la norma es
El tratamiento de elección de Stenotrophomonas maltophilia es
linfocitosis y glucosa disminuida.
cotrimoxazol. Esta bacteria es resistente a aminoglucósidos y
Las anomalías radiológicas de la enfermedad osteoarticular son
carbapenems.
más sutiles y aparecen más tardíamente que en la tuberculosis
Otras
y artritis sépticas de otra etiología, con menor destrucción oste-
B. mallei (muermo) y B. pseudomallei (melioidosis). oarticular.
Microbiología
Aunque las especies de Brucella crecen bien en medios especí-
ficos (medio de Ruiz-Castañeda), y en aproximadamente un 50-
Tratamiento
El tratamiento clásico es la combinación estreptomicina (2-3 se- Figura 16. Principales especies de Bartonella.
manas) + doxiciclina (6 semanas), que sigue siendo la terapia
más efectiva. Bartonella bacilliformis (fiebre de Oroya, verruga pe-
Actualmente se utiliza la pauta alternativa (recomendada por la ruana)
OMS) rifampicina + doxiciclina (6 semanas). Cuando no se Se trata de una infección regional de algunas regiones del alti-
puede emplear doxiciclina, ésta se sustituye por cotrimoxazol plano sudamericano, transmitida por la picadura de moscas del
(MIR). género Phlebotomus. La fiebre de Oroya se caracteriza por fie-
Se requiere la cirugía en la mayoría de los casos de endocardi- bre, anemia severa y, sin tratamiento, gran mortalidad.
tis sobre válvula protésica e infecciones de prótesis articulares Las lesiones de verruga peruana aparecen en la fase de conva-
por Brucella. lecencia tras la fiebre de Oroya aguda, o en casos de infección
crónica por B. bacilliformis, y se parecen mucho a la angioma-
Pronóstico tosis bacilar y al sarcoma de Kaposi.
Menos del 1% de los pacientes mueren de brucelosis. La causa Se trata con cloramfenicol, ampicilina o cefalexina. En la verruga
más frecuente de muerte es la afectación cardíaca; en segundo peruana se ha utilizado también rifampicina y ciprofloxacina.
lugar, la enfermedad neurológica severa.
Enfermedad por arañazo de gato (MIR 02, 232)
Tularemia La enfermedad por arañazo de gato es una infección causada
Es una zoonosis causada por Francisella tularensis. Afecta a ani- por B. henselae. La mayoría de pacientes son niños (casi dos ter-
males salvajes y domésticos y se transmite por mordedura del ceras partes), y el cuadro clínico típico es el del desarrollo, en la
animal o picadura de garrapatas o tábanos. También es posible región del arañazo, de una lesión papulosa que generalmente
la transmisión por contacto directo con animales infectados, por acaba desarrollando una costra, seguido de la aparición de ade-
vía oral (agua contaminada) o por inhalación (actualmente se nopatía regional a los diez o quince días.
considera un agente potencial de terrorismo microbiológico) Fuera de este cuadro arquetípico, pueden aparecer múltiples
(MIR 00, 8) (ver Bioterrorismo). complicaciones o presentaciones atípicas: encefalitis, hepatitis,
La forma clínica más frecuente es una lesión ulcerada en el sitio neurorretinitis, neumonía atípica con adenopatías hiliares, con-
de inoculación acompañada de adenopatía regional y linfade- juntivitis granulomatosa con adenopatía preauricular regional
nitis. Pueden haber manifestaciones sistémicas (neumonía, cua- cuando el arañazo es en la cara (esto último se conoce como
dro similar a fiebre tifoidea, fiebre sin signos localizadores) (ver síndrome de Parinaud).
Partes Blandas). Ante un cuadro clínico de sospecha, el diagnóstico suele reali-
El diagnóstico se hace habitualmente por serología. El cultivo es zarse con la visualización en tejidos afectos, típicamente gan-
difícil. glios, de microorganismos con la tinción argéntica de
El tratamiento de elección es la estreptomicina, como alterna- Warthin-Starry. Las técnicas de PCR cada vez están más en
tiva, la gentamicina. boga; el cultivo no es utilizado en la práctica clínica habitual.
El tratamiento se realiza habitualmente con Doxiciclina o Azi-
tromicina; la Rifampicina también es útil.
RECUERDA
Angiomatosis bacilar
Infecciones donde se usa la estreptomicina: La angiomatosis bacilar es otra de las entidades asociadas a in-
- Brucella fección por especies del género Bartonella, en este caso tanto
- Tularemia por B. henselae (en relación con la pulga del gato) o B. quintana
- Peste (por lo general en indigentes o bajo nivel socioeconómico, trans-
- Tuberculosis mitida por el piojo humano).
- Muermo Consiste en lesiones papulonodulares o a veces incluso de as-
pecto tumoral vascular, que pueden simular ser angiomas, o un
Infecciones por Bartonella sarcoma de Kaposi.
El género Bartonella perteneció hasta 1993 a la familia Rickett- Una variante de esta enfermedad, es la denominada peliosis
siaceae; en dicho año, se sacó de dicha familia y dada la gran si- hepática, que en realidad es la misma entidad pero con lesiones
milaridad genotípica y fenotípica con Brucella la estudiamos a restringidas únicamente al hígado, y que es producida exclusi-
continuación de ésta (ver Rickettsias). vamente por B. henselae.
El estudio de las infecciones por Bartonella puede ser confuso, Con respecto al diagnóstico y tratamiento, es válido lo comen-
si no se tiene en cuenta que un mismo cuadro clínico puede tado en el apartado de enfermedad por arañazo de gato.
estar causado por diversas especies, y que una misma especie
puede dar lugar a cuadros clínicos diversos (ver tabla de Patolo- Otras infecciones por Bartonella
gía por Bartonella). B. quintana es la causa de la fiebre de las trincheras, transmiti-
da por piojos. Bartonella (más frecuentemente B. quintana) ha La mayoría, si no todas, las infecciones actinomicóticas son po-
sido establecida como causa de algunos casos de endocarditis limicrobianas (se aislan frecuentemente Actinobacillus acti-
previamente clasificados como de causa desconocida. nomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Enterobacterias,
Fusobacterium, Bacteroides, Capnocytophaga, Staphylococcus
y Streptococcus). La contribución de estas otras especies a la pa-
1. Fiebre de Oroya / verruga peruana B. baciliformis
togenia de la actinomicosis es incierta.
2. Angiomatosis bacilar B. henselae La actinomicosis se caracteriza por su curso crónico, indolente,
B. quintana con masas pseudotumorales induradas que pueden confundirse
3. Peliosis hepática (forma hepática B. henselae con neoplasias malignas, y trayectos fistulosos que a veces dre-
de angiomatosis bacilar) nan material purulento con los característicos “granos de azufre”.
4. Enfermedad por arañazo de gato B. henselae
5. Fiebre de las trincheras B. quintana
6. EIVN con hemocultivos negativos Fundamentalmente B. quintana
ENFOQUE MIR
Lo más importante de este apartado es el tratamiento de las
infecciones por anaerobios; recordad cuáles son los antibióticos
más eficaces.
Tratamiento Tratamiento
Las sulfamidas (sulfadiazina, sulfisoxazol) son el tratamiento de Hay que intentar inicialmente la curación con tratamiento mé-
elección de la nocardiosis. El cotrimoxazol es probablemente dico solamente, incluso en casos de enfermedad extensa. En la
equivalente a las sulfamidas, y algunos expertos creen que la mayoría de casos la cirugía puede evitarse o puede hacerse una
combinación puede ser, realmente, más eficaz. La minociclina es intervención menos agresiva.
el tratamiento alternativo más aceptado, otras tetraciclinas son Múltiples antibióticos se han demostrado efectivos. Los más uti-
habitualmente ineficaces. lizados han sido penicilina, amoxicilina, eritromicina, tetraciclinas
y clindamicina.
Actinomicosis
Epidemiología y patogenia Infecciones polimicrobianas por anaerobios
Las especies del género Actinomyces son miembros de la flora Microbiología
normal de la boca, tracto respiratorio, intestinal y genital. Los anaerobios no esporulados son bacterias abundantes en la
activado por los CD4. Tras fagocitar a la bacteria presenta en FACTOR RIESGO RELATIVO
su superficie péptidos de Mt que son reconocidas por linfocitos
Infección reciente (<1 año) 12.9
T-CD4 específicos, estableciéndose una relación de estimulación
recíproca mediada por citoquinas entre ambas células. Si esta re- Lesiones fibróticas en RX tórax 2-20
lación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a un fenotipo Comorbilidad
Th1, éste es capaz de activar al macrófago a través de la libera- Infección VIH 100
ción de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, dando lugar a la transfor- Silicosis 30
mación del macrófago en una célula epitelioide y formándose Período postrasplante (renal, cardíaco) 20-70
granulomas; este mecanismo supone la estrategia defensiva By pass yeyunoileal 30-60
ADVP 10-30
más eficaz para destruir a Mt y otros parásitos intracelulares
Insuficiencia renal crónica/hemodiálisis 10-25
(MIR 07, 227) controlándose la infección en un 95% de los
Tratamiento inmunosupresor 10
casos, cursando ésta de manera asintomática o paucisintomá- Gastrectomía 2-5
tica. La otra posibilidad es que en esta relación, el CD4 se dife- Diabetes 2-4
rencie hacia Th2, y a través de la liberación de
Malnutrición 2
fundamentalmente TGFb, el macrófago queda incapacitado
para hacer frente a la micobacteria; este tipo de respuesta es Tabla 9. Factores de riesgo para padecer tuberculosis activa en pacientes previa-
probablemente la que se de en casos de Tb primariamente pro- mente infectados por M. tuberculosis (MIR 01F, 98; MIR 98, 171).
gresiva, más frecuentemente en niños.
Este fenómeno de reconociendo y activación de CD4 específi- paucisintomática, es más frecuente en niños, y afecta más fre-
cos, es la base inmunológica de la prueba de la tuberculina, cuentemente a campos medios e inferiores del pulmón.
también conocida como Mantoux o PPD. En caso de haber te- La tuberculosis pulmonar posprimaria, generalmente debida
nido contacto previamente con Mt, la administración intradér- a reactivación de infección latente, se localiza habitualmente en
mica de proteínas de Mt atrae a la piel a los linfocitos los segmentos apical y posterior del lóbulo superior, y frecuente-
previamente sensibilizados, estableciéndose una respuesta in- mente se cavita (MIR 08, 45). Se manifiesta de forma habitual-
flamatoria que se traduce en una induración local, que es lo que mente insidiosa, con fiebre, sudoración nocturna, pérdida de
se considera como una prueba positiva. Por tanto, la positividad peso, anorexia, astenia y malestar general. Es frecuente la tos,
del PPD nos dice que el paciente ha estado en algún momento con esputo hemoptoico. En algunos casos puede producirse he-
en contacto con Mt. Cualquier circunstancia que empeore el moptisis masiva. La enfermedad extensa se acompaña de disnea.
funcionamiento del sistema inmune y más específicamente los
linfocitos T (VIH, inmunosupresión, envejecimiento…) puede ori-
ginar falsos negativos.
Un concepto crucial es el hecho de que durante todo este pro-
ceso, se produce diseminación hematógena a todos los órga-
nos (pulmón, meninges, huesos, genitourinario…). Si la
respuesta inmune del individuo (vía Th2) lo permite, se contro-
lará la infección a través de la respuesta inmune celular en todo
el organismo y el paciente puede “convivir” con la micobacteria
en estado de latencia durante décadas. Si la inmunidad celular
no logra controlar la infección, aparecerán formas primaria-
mente progresivas con afectación multisistémica (enfermedad
diseminada). Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida de
un paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia del
sistema inmune (envejecimiento, inmunosupresión,…) puede
hacer que se reactiven focos previamente controlados, desarro-
llando el paciente enfermedad tuberculosa secundaria (por re-
activación o posprimaria) dando lugar a las distintas formas
clínicas en función del órgano afectado (pulmonar, meníngea,
ósea,…). Recientemente se ha demostrado que es también po-
sible la reinfección en pacientes previamente tratados y curados. Figura 18. Caseum tuberculoso.
La respuesta inmune humoral juega un papel muy secundario
en la respuesta inmune frente a Mt. Tuberculosis extrapulmonar
Por último, reseñar que la mayoría de individuos que desarrollan En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más frecuen-
Tuberculosis activa lo hacen en los dos años siguientes a la pri- tes en la tuberculosis son ganglios linfáticos, pleura, tracto ge-
moinfección, y que los niños tienen mayor riesgo que los adultos nitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo y
de hacer formas primariamente progresivas. pericardio.
Tuberculosis ganglionar
Formas clínicas La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuber-
Tuberculosis pulmonar culosis extrapulmonar (>25%), y es especialmente frecuente en
Entendemos por tuberculosis primaria aquella que sucede en pacientes VIH+. Las localizaciones más frecuentes son cervical y
el contexto de la primoinfección, estando localizada en la ma- supraclavicular (escrófula).
yoría de los casos en el pulmón. En la mayoría de los casos cursa Se diagnostica por punción aspiración o biopsia. Se ven bacilos
de forma subclínica y cura espontáneamente, pudiendo dejar hasta en el 50% de casos, el cultivo es positivo en 70-80%, y la
un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon). En niños y en histología muestra granulomas (ausentes en pacientes VIH+).
inmunodeprimidos es posible que la tuberculosis primaria pro- Tuberculosis pleural
grese a enfermedad clínica y la diseminación hematógena (que La tuberculosis pleural ocurre habitualmente en la tuberculosis
habitualmente es silente) puede dar lugar a las formas más gra- primaria.
ves de tuberculosis primaria (tuberculosis miliar y meningitis tu- El líquido pleural es un exudado con aumento de proteínas
berculosa). La tuberculosis pulmonar primaria, habitualmente (>50% en relación a las proteínas séricas), glucosa normal o dis-
Tuberculosis genitourinaria
La tuberculosis genitourinaria se debe habitualmente a siembra RECUERDA
hematógena durante la infección primaria (MIR 97).
La tuberculosis urinaria se manifiesta con polaquiuria, disu- En la tuberculosis miliar por alteración grave del sistema
ria, hematuria y dolor en flanco. inmune puede ser normal:
El cultivo de 3 muestras matutinas de orina en días consecutivos - Rx tórax
es positivo en casi 90% de los casos de tuberculosis urinaria. - PPD
¡Ojo!: Baciloscopia casi siempre negativa → poco contagiosa.
TBC Miliar
Poco contagiosa
Baciloscopia suele ser -
Mantoux - en 50%
TBC extrapulmonar
Pleuritis
En primoinfección en niños y jóvenes
Poco contagiosa
Mantoux puede ser -
Derrame pleuras con:
- Escasas células mesoteliales
- ↑leucocitos (neutrófilos al principio)
- ↑proteínas ↓glucosa
- ↑de ADA e INF gamma
- Cultivo suele ser negativo
- Dx suele ser por biopsia pleural cerrada
Lepra
Epidemiología
Hay un acuerdo general en que la incidencia de lepra está au-
mentando en los últimos años (520.000 nuevos casos en 1995,
719.000 en 2001 (60% de estos en India)).
La lepra parece no asociarse al SIDA, quizás en relación con su
Figura 22. Pérdida del tercio distal de las cejas en paciente con lepra.
fusa, que puede resultar en falsos positivos en pruebas seroló- - Lepra multibacilar: Dapsona + clofazimina + rifampicina (1-
gicas (VDRL, FR, ANA). 2 años).
Otros antimicrobianos activos frente a M. leprae en modelos
Reacciones leprosas animales son etionamida/protionamida, algunos aminoglucósi-
Las reacciones tipo 1 ocurren en casi la mitad de los pacientes dos (estreptomicina, kanamicina y amikacina), minociclina, cla-
con formas borderline de lepra, pero no en pacientes con for- ritromicina y algunas quinolonas (particularmente ofloxacina).
mas polares. Más recientemente, rifapentina y moxifloxacina han demostrado
Cuando las reacciones tipo 1 preceden al inicio de tratamiento ser especialmente potentes.
antimicrobiano apropiado, se denominan “downgrading reac- Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y desaparecen, en
tions”, y el caso se hace más lepromatoso. Cuando ocurren tras la mayoría de los casos en unos pocos años.
el inicio del tratamiento, se denominan “reversal reactions” y el Aunque la neuropatía periférica de la lepra puede mejorar algo
caso se hace más tuberculoide. en los primeros meses de tratamiento, rara vez se produce una
Si los pacientes con afectación nerviosa por reacción leprosa tipo mejoría significativa en los pacientes tratados.
1 no son tratados inmediatamente con glucocorticoides, puede Tratamiento de las reacciones leprosas tipo 1
producirse daño irreversible en apenas 24 horas. Glucocorticoides sistémicos, indicados en lesiones intensamente
Las reacciones tipo 2 (Eritema Nodoso Leproso - ENL) ocurren inflamadas con riesgo de ulceración, casos de riesgo cosmético,
exclusivamente en pacientes con lepra lepromatosa, afectando como la cara, o cuando hay neuritis. La talidomida es ineficaz y
casi al 50% de ellos. En 90% de los casos, ocurre tras inicio del la clofazimina tiene eficacia cuestionable, en todo caso mucho
tratamiento, en los 2 años siguientes. Se cree debido a depósi- menor que la de los glucocorticoides.
to de inmunocomplejos. En los casos más graves, ocasional- Tratamiento de las reacciones leprosas tipo 2
mente puede causar la muerte. Las formas leves de ENL pueden tratarse solo con antipiréticos.
El fenómeno de Lucio se ve exclusivamente en pacientes del Las formas más extensas suelen responder a ciclos cortos de-
Caribe y Méjico con la forma de lepra lepromatosa denomina- glucocorticoides, y para los casos que no responden se utiliza la
da lepromatosis difusa. Se cree que es debido a depósito de in- talidomida. La clofazimina a altas dosis tiene cierta eficacia pero
munocomplejos. Se caracteriza por múltiples úlceras cutáneas solo permite una modesta reducción de la dosis de glucocorti-
que, cuando se generalizan, pueden causar la muerte. coides necesaria para el control del ENL.
Complicaciones Profilaxis
Neuropatía La vacunación de los recién nacidos con BCG ha demostrado
El nervio más frecuentemente afectado es el cubital a nivel del eficacia variable en la prevención de la lepra, los resultados os-
codo. La ulceración plantar es, probablemente, la complicación cilan entre ineficacia total y eficacia del 80%.Ya no se reco-
más frecuente de la neuropatía leprosa. mienda la quimioprofilaxis con dapsona.
La pérdida de la parte distal de los dedos en la lepra es conse-
cuencia de la insensibilidad, traumatismos, infección secundaria 3.9.- Espiroquetas
y, en pacientes lepromatosos, un proceso osteolítico mal com-
prendido.
Otras ENFOQUE MIR
Nasales: congestión crónica, epistaxis, destrucción cartílago con El tema más importante dentro de este apartado es la sífilis
deformidad en silla de montar. (complementarlo con el tema general de ETS). Especial atención
Oculares: lagoftalmos, úlceras corneales (por insensibilidad), a la interpretación de las pruebas serológicas. La enfermedad de
uveitis, cataratas, glaucoma. La lepra es una causa principal de- Lyme también ha sido bastante preguntada (reconocer los sig-
ceguera en el tercer mundo. nos y síntomas típicos). No olvidar la leptospirosis (saber sospe-
Testiculares: orquitis. Impotencia e infertilidad. char el diagnóstico en una pregunta de caso clínico).
Diagnóstico
Habitualmente el diagnóstico se sospecha clínicamente (lesiones Sífilis (Treponema pallidum)
cutáneas, neuropatía) y se confirma mediante histopatología. Epidemiología
Se pueden visualizar bacilos (tinciones de Ziehl-Nielsen, Kinyoun) Casi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto sexual
en frotis obtenidos a partir de secreciones nasales y lesiones cu- con lesiones infecciosas (chancro, parches mucosos, rash cutá-
táneas de pacientes con lepra lepromatosa. neo o condilomas planos). Menos frecuentes son el contacto
La prueba cutánea de lepromina es positiva en la lepra tubercu- personal no sexual, la infección intrauterina y las transfusiones.
loide, pero también puede ser positiva en personas expuestas al La sangre de un paciente en período de incubación o con sífilis
bacilo, pero que no padecen lepra. En los pacientes lepromato- temprana es infecciosa.
sos es habitualmente negativa.
La PCR tampoco ha demostrado mucha utilidad (falsos negati- Historia natural de la sífilis no tratada
vos en 50% de pacientes tuberculoides). El período de incubación medio es de 21 días (2-6 semanas).
Mycobacterium leprae, igual que Treponema pallidum, no La lesión primaria aparece en el punto de inoculación, perma-
puede cultivarse in vitro. nece durante 4-6 semanas y cura espontáneamente, aunque la
adenopatía puede persistir meses.
Tratamiento Las manifestaciones de sífilis secundaria generalmente apare-
Actualmente, debido a la poca fiabilidad de los frotis cutáneos cen alrededor de 6-8 semanas tras haberse curado el chancro,
que se ha demostrado sobre el terreno, los pacientes se clasifi- aunque en el 15% de los pacientes el chancro aún es visible, y
can como multibacilares (lepromatosos) si tienen 6 o más lesio- algunos pacientes pasan a la fase latente sin evidenciarse lesio-
nes cutáneas y como paucibacilares (tuberculoides) si tienen nes secundarias.
menos. Las manifestaciones de sífilis secundaria ceden en 2-6 semanas,
Las recomendaciones de la OMS (puestas actualmente en duda entrando así en la fase de latencia.
por muchos expertos) son: En la sífilis secundaria se detectan anomalías del LCR en 40% de
- Lepra paucibacilar: Dapsona + rifampicina (6 meses). los pacientes, las pruebas funcionales hepáticas están alteradas
Leptospirosis
Epidemiología
Zoonosis. Principal reservorio: roedores, sobre todo ratas.
La transmisión puede ocurrir por contacto directo con la orina,
sangre o tejidos de un animal infectado, o por exposición a agua
o suelo húmedo contaminado por la orina de animales. Grupos
de riesgo ocupacional son veterinarios, agricultores, empleados
de mataderos y trabajadores de la industria pesquera. Muchos
casos se adquieren en relación con actividades acuáticas (pira-
güismo, windsurf, esquí acuático, natación, descenso de barran-
cos…).
El período de incubación es habitualmente 1-2 semanas (2-20 días).
Manifestaciones clínicas
Leptospirosis anictérica
Más del 90% de las personas sintomáticas tienen la forma leve,
usualmente anictérica, de leptospirosis, con o sin meningitis.
La leptospirosis anictérica se presenta como una enfermedad
aguda pseudogripal, con cefalea intensa y mialgias prominen-
tes. El signo más frecuente en el examen clínico es la sufusión
conjuntival. A partir de la 2ª semana (fase inmune) no más del
15% de los pacientes desarrollan meningitis aséptica. Figura 24. Fase inicial de la enfermedad de Lyme.
Leptospirosis severa (síndrome de Weil)
Se caracteriza por ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemo- Manifestaciones clínicas
rrágica. La afectación pulmonar en la leptospirosis se debe a he- Resumen
morragia pulmonar y no a inflamación. - Estadio 1 (infección localizada): eritema migratorio.
La mortalidad oscila entre 5-15%. - Estadio 2 (infección diseminada, días a semanas después): le-
siones cutáneas anulares secundarias, meningitis, neuritis cra-
Diagnóstico neal o periférica, carditis, bloqueo A-V, dolor musculo-
Datos de laboratorio esquelético migratorio.
En la leptospirosis existe siempre afectación renal, desde simple - Estadio 3 (infección persistente, meses o años, tras períodos
alteración del sedimento urinario (leucocituria, microhematuria, de infección latente): artritis intermitente o crónica, encefalo-
cilindros hialinos o granulares) y proteinuria ligera en la forma patía o polineuropatía crónica, acrodermatitis crónica atrófica.
anictérica a insuficiencia renal y azoemia en la forma severa. Estadio 1 (infección localizada)
Hay trombocitopenia ligera en 50% de los pacientes. Eritema migratorio.
Típicamente hay elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina y Aparece tras un período de incubación variable (3-32 días).
transaminasas. Los niveles de CK están elevados en el 50% de Aproximadamente el 20% de pacientes no desarrollan eritema
los pacientes con leptospirosis durante la 1ª semana de enfer- migratorio (MIR 03, 146; MIR 00, 145).
medad, ayudando a diferenciarla de una hepatitis vírica (MIR). Estadio 2 (infección diseminada)
Microbiología Aparece días a semanas después del eritema migratorio.
Las pruebas serológicas en la leptospirosis no pueden utilizarse Lesiones cutáneas anulares secundarias.
como base para decidir la instauración del tratamiento, ya que Afectación neurológica: meningitis, neuritis craneal o periférica.
se positivizan tardíamente. En EEUU el cuadro típico es síntomas fluctuantes de meningitis
Se pueden aislar leptospiras a partir de sangre y/o LCR durante acompañados de parálisis facial y radiculoneuropatía periférica.
los primeros 10 días de enfermedad, y a partir de la orina du- En Europa y Asia, el primer signo neurológico es dolor radicular,
rante varias semanas, a partir de la 2ª semana. con pleocitosis del LCR (meningopolineuritis o síndrome de
Bannwarth).
Tratamiento Afectación cardíaca: varias semanas tras el inicio de la enferme-
Formas leves: Doxiciclina, ampicilina o amoxicilina vía oral. dad, alrededor del 8% de los pacientes desarrollan afectación
Formas severas: Penicilina G, ampicilina, amoxicilina o eritromi- cardíaca, siendo lo más frecuente el bloqueo A-V de grado fluc-
cina vía intravenosa. tuante.
La duración del tratamiento debe ser 7 días. Puede haber dolor musculoesquelético migratorio, pero la artri-
La reacción de Jarisch-Herxheimer en la leptospirosis es menos tis franca es propia de estadios más avanzados.
frecuente que en otras espiroquetosis. Estadio 3 (infección persistente)
Aparece meses o años después, tras períodos de infección la-
Enfermedad de Lyme tente.
Epidemiología Meses después del inicio de la infección el 60% de los pacientes
La enfermedad de Lyme es actualmente la infección transmiti- que no han sido tratados con antibióticos desarrollan artritis
da por artrópodos (garrapatas del género Ixodes) más frecuen- franca, generalmente oligoarticular en grandes articulaciones.
te en EEUU (MIR). Aunque menos frecuente, la afectación neurológica crónica (en-
La garrapata debe estar adherida durante al menos 24 h para cefalopatía, polineuropatía axonal, rara vez un cuadro severo
permitir la transmisión de B. burgdorferi, aunque la mayoría de de encefalomielitis o leucoencefalitis) puede aparecer meses o
los pacientes no recuerdan la picadura. años tras el inicio de la infección, a veces tras largos períodos de
Ixodes scapularis puede transmitir, además de B. burgdorferi, infección latente.
Babesia microti (babesiasis) y Anaplasma phagocytophila, La acrodermatitis crónica atrophicans, manifestación cutánea
agente de la anaplasmosis humana (previamente denominada tardía, más frecuente en mujeres de edad avanzada, se ha rela-
ehrlichiosis granulocitotrópica). cionado sobre todo con B. afzelii en Europa y Asia (MIR 97,
145).
Leptospirosis
Espiroqueta de metabolismo aerobio (la única)
"Meningitis con ojos rojos"
Transmisión por contacto directo, sin vector
Enfermedad de Lyme
Estadio 1
Eritema crónico
migratorio en lugar
de inoculación
Indoloro
Estadio 2
Estadio 3
Diagnóstico mitida por garrapatas es una enfermedad más leve que la fiebre
El diagnóstico de borreliosis de Lyme se confirma por serología, recurrente (epidémica) transmitida por piojos.
que puede ser negativa en las primeras semanas de la infección,
y que no diferencia entre infección activa e inactiva. Diagnóstico
El cultivo es posible, en medios especiales, pero es muy complejo El diagnóstico de fiebre recurrente se confirma habitualmente
y no está al alcance de la mayoría de laboratorios. por la detección de espiroquetas en sangre, aspirado de M.O. o
La PCR es útil para la detección de B. burgdorferi en líquido si- LCR, por microscopia de campo oscuro o tinciones de Wright-
novial, pero la sensibilidad en LCR, sangre u orina es mucho Giemsa o naranja de acridina.
menor, por lo que no se utiliza. Además, no está disponible de
forma rutinaria. Tratamiento
Se hace con eritromicina, tetraciclina, doxiciclina o cloramfenicol.
Diagnóstico diferencial La reacción de Jarisch-Herxheimer es más frecuente y severa en
La parálisis facial causada por B. burgdorferi, que ocurre en la la fiebre recurrente transmitida por piojos.
fase temprana de diseminación de la infección (frecuentemen-
te en los meses de verano), es reconocida habitualmente por su 3.10.- Infecciones por Rickettsiaceae
asociación con eritema migratorio. Sin embargo, una parálisis
facial sin eritema migratorio puede ser la manifestación inicial de ENFOQUE MIR
la enfermedad de Lyme. En estos casos, la serología suele ser
positiva, tanto IgM como IgG. La rickettsiasis más preguntada es la fiebre Q, especialmente la
forma crónica, que se manifiesta por endocarditis. También hay
alguna pregunta de tipo caso clínico sobre la fiebre botonosa
RECUERDA mediterránea.
Los agentes infecciosos que más frecuentemente producen
parálisis facial son el VHS-1 (parálisis de Bell) y el VVZ La familia Rickettsiaceae está integrada por bacterias de los gé-
(síndrome de Ramsay-Hunt). neros Rickettsia, Coxiella y Erlichia (en 1993 Bartonella dejó de
pertenecer a esta familia). Con la excepción de Coxiella, los in-
tegrantes de este género son cocobacilos gramnegativos, trans-
En la fase tardía de la infección, la artritis oligoarticular de Lyme mitidos por medio de un vector y en su cuadro clínico aparecen
suele parecerse a la artritis reactiva en adultos, y a la forma pau- exantemas con afectación palmoplantar. En general, son pará-
ciarticular de la artritis reumatoide juvenil en niños. Los pacien- sitos intracelulares obligados.
tes con artritis tienen habitualmente serología positiva con
títulos de anticuerpos IgG más altos en comparación con otras
formas clínicas de la infección. Rickettsia
Es posible que algunos pacientes con enfermedad de Lyme sean
erróneamente diagnosticados de síndrome de fatiga crónica o Coxiella
fibromialgia. Rickettsiaceae
Erlichia
Tratamiento
Se recomienda tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina, cefu- Bartonella
roxima axetilo, eritromicina) para la mayoría de las manifesta- (desde 1993, no
ciones de la enfermedad de Lyme (cutáneas, articulares, pertenece)
bloqueo AV de 1er y 2º grado, parálisis facial aislada).
Está indicado tratamiento intravenoso (ceftriaxona, cefotaxima, Cocobacilos G- con vector,
penicilina G) para la afectación neurológica (meningitis, radiculo- ¡¡Lesiones cutáneas
neuritis, encefalopatía, polineuropatía) y bloqueo AV de 3er grado. palmoplantares!!
La profilaxis antibiótica tras una picadura reconocida de garra- Salvo Coxiella
(sin vector, sin lesiones cutáneas)
pata no está indicada rutinariamente, dada la baja probabilidad
de transmisión de B. burgdorferi, pero una única dosis de 200
mg de doxiciclina administrada en las 72 h posteriores a la pi- Figura 26. Familia Rickettsiaceae.
cadura previene la enfermedad de Lyme.
Infecciones causadas por Coxiella burnetii
Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes) Epidemiología
La fiebre recurrente (endémica) transmitida por garrapa- La infección por Coxiella burnetii da lugar a la llamada Fiebre
tas es una zoonosis transmitida al hombre a partir de los roedo- Q. La transmisión sucede por inhalación de microaerosoles que
res por la picadura de garrapatas del género Ornithodoros. vehiculan la bacteria, a partir de tejidos animales (sobre todo de
Las garrapatas Ornithodoros se alimentan con rapidez (20-45 la placenta y restos del parto, de hecho se cree que C. burnetii
min) y su picadura es indolora, con lo que pasa desapercibida, podría ser una causa no reconocida de aborto tanto en huma-
por lo general para el paciente. nos como en animales) y por ingesta de leche contaminada fun-
La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos es damentalmente. La mitad de los casos se diagnostican en el
una enfermedad con reservorio humano transmitida de persona medio urbano, lo cual se explica por el hecho de que en el ciclo
a persona por el piojo del cuerpo (no el piojo de la cabeza) La vital de Coxiella hay una fase compleja similar a una espora que
fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos es en la ac- le permite diseminarse a gran distancia soportando circunstan-
tualidad importante solamente en el noroeste de África, espe- cias ambientales adversas.
cialmente las tierras altas de Etiopía.
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas Fiebre Q aguda
Son comunes a ambos tipos: (inicio brusco con fiebre alta, ce- La fiebre Q aguda se presenta de forma variada. En un estudio
falea, mialgias, artralgias). En general, la fiebre recurrente trans- amplio, 40% tenían hepatitis, 20% hepatitis y neumonía, 17%
RECUERDA
En la fiebre Q no:
- Vector
- Rash
- Vasculitis
- Prueba de Weil-Felix
Diagnóstico
El diagnóstico de la fiebre Q es esencialmente serológico a tra-
vés de IFI. En la fiebre Q aguda se establece cuando se cuadru-
plican los títulos de Igs frente a antígenos de fase II en dos
muestras sucesivas (aguda y convaleciente). En la fiebre Q cró-
nica, un título >1/800 frente a antígenos de fase I en un con-
texto clínico adecuado es altísimamente sugestivo de infección
crónica por C. burnetii. El cambio de antígenos de fase II a fase
I con la evolución temporal de la enfermedad es una propiedad
(no exclusiva de Coxiella) que se llama variación de fase.
Tratamiento
El tratamiento de elección de la fiebre Q aguda es doxiciclina 100
mg/12 h durante 14 días. Las quinolonas son también efectivas.
El tratamiento de la fiebre Q crónica se hace combinando doxi-
ciclina o ciprofloxacina con rifampicina, y debe mantenerse, al
menos, 3 años. Una pauta que se está investigando es doxicicli-
na + hidroxicloroquina durante 18 meses (MIR).
Fiebre Q
Fase aguda
Endocarditis con
hemocultivos negativos
Transmitida por la
garrapata del perro
(C. rhipicephalus)
zoonótica, transmitido por Pediculus humanus corporis, aunque En pacientes con drepanocitosis que desarrollan altos títulos de
excepcionalmente se ha descrito la transmisión a partir de pul- crioaglutininas puede verse necrosis digital.
gas o piojos de ardillas voladoras. Se manifiesta con fiebre alta, Ocasionalmente, miocarditis y pericarditis.
mialgias intensas, erupción cutánea macular o petequial, sínto- Complicaciones neurológicas descritas: encefalitis, ataxia cere-
mas respiratorios, fotofobia y alteraciones neurológicas (confu- belosa, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa y neuro-
sión, coma). La mortalidad es de 7-40%. patía periférica.
La enfermedad de Brill-Zinser es la reactivación del tifus epi- No son raras las artralgias en pacientes con infección por Myco-
démico años después de su curación, suele ser un cuadro leve. plasma pneumoniae. Sí es rara la artritis, excepto en pacientes
Tifus endémico (transmitido por pulgas) con hipogammaglobulinemia.
Causado por Rickettsia typhi, cuyo reservorio son las ratas, Complicaciones hematológicas descritas son la anemia hemolí-
transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Se ma- tica y coagulopatías (MIR 01, 100).
nifiesta con fiebre, erupción cutánea (solo en 50% de los casos),
síntomas respiratorios (neumonía intersticial en 23%), trombo- Diagnóstico
citopenia con complicaciones hemorrágicas. Los cultivos de Mycoplasma son engorrosos y tardan hasta 2 se-
Otras manas en demostrar crecimiento, por ello no ofrecen informa-
Fiebre de las malezas (Orientia tsutsugamushi), transmitida por ción a tiempo para ayudar en el manejo del paciente. Lo mismo,
ácaros; Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari), transmitida por desafortunadamente, podemos decir de la serología.
ácaros; Ehrlichiosis y Anaplasmosis (transmitidas por garrapatas). Las crioaglutininas son inespecíficas pero aparecen durante los
En general, las rickettsiasis se diagnostican por serología y se primeros 7-10 días en más de la mitad de los pacientes con neu-
tratan con doxiciclina. monía por Mycoplasma pneumoniae. En un paciente con un
cuadro clínico compatible, un título de crioaglutininas de ≥1:32
3.11.- Infecciones por Mycoplasma apoya el diagnóstico.
Se han desarrollado pruebas de PCR, aún no disponibles de ma-
nera rutinaria.
ENFOQUE MIR
Hay que saber identificar en una pregunta de caso clínico los Tratamiento
síntomas típicos de la infección respiratoria por M. pneumoniae Las infecciones de vías respiratorias altas, sean causadas por
en el contexto clínico-epidemiológico adecuado (complemen- virus o por M. pneumoniae, no requieren tratamiento antimicro-
tarlo con los temas de infecciones respiratorias superiores y neu- biano.
monías) y conocer las manifestaciones extrapulmonares. No han En los casos de neumonía, el tratamiento será el empírico en
salido preguntas sobre micoplasmas genitales. una neumonía extrahospitalaria. Antibióticos activos frente a
Mycoplasma son eritromicina y otros macrólidos, doxiciclina y
quinolonas.
Mycoplasma pneumoniae Hay que tener en cuenta que ningún antibiótico‚ β-lactámico o
Epidemiología de otro grupo que actúe sobre la pared celular es activo frente
Las especies del género Mycoplasma carecen de pared celular, a Mycoplasma, ya que estas bacterias carecen de pared celular
lo cual les convierte en extremadamente vulnerables al medio (MIR 97F, 99) (ver Neumonías).
externo. Esto condiciona que la transmisión precise de un con-
tacto muy cercano entre personas y, por tanto, es frecuente que Micoplasmas genitales
los casos se agrupen en personas que conviven en un espacio (Ver ETS).
cerrado (cuarteles, campamentos…). El período de incubación Epidemiología
se estima que es entre 2 y 3 semanas. M. hominis y Ureaplasma urealyticum son los micoplasmas ge-
nitales más prevalentes y se detectan frecuentemente en adultos
Manifestaciones clínicas sanos sexualmente activos.
El cuadro clínico habitual de la neumonía por Mycoplasma con- M. fermentans coloniza el tracto respiratorio y genital de >20%
siste en fiebre o febrícula, tos, cefalea, habitualmente escasa de adultos. No hay pruebas convincentes de que produzca en-
sintomatología respiratoria, y un estado general más o menos fermedad en el hombre. Se le implicó como factor de progresión
conservado que no obliga a estar encamado. de la infección por el VIH, pero datos más recientes no lo apoyan.
Es fundamental saber que la infección por Mycoplasma pneu-
moniae se acompaña en un porcentaje significativo de casos de Manifestaciones clínicas
manifestaciones extrapulmonares. La presencia de cualquiera Uretritis no gonocócicas (UNG)
de ellas en el contexto de una neumonía comunitaria debe ha- La mayoría de los casos de UNG no debidas a Chlamydia tra-
cernos pensar en M. pneumoniae como primera posibilidad chomatis son causados por U. urealyticum y M. genitalium.
etiológica. Ureaplasma puede ser una causa ocasional de epididimitis.
Hay que reseñar que la infección por M. pneumoniae puede ser Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)
especialmente grave en pacientes con Hemoglobinopatía S M. hominis y U. urealyticum son componentes importantes de
(MIR, 99F,120). la compleja flora microbiana de la vaginosis bacteriana, y dudo-
samente, se han implicado en la EIP. Aunque M. genitalium no
está asociado con vaginosis bacteriana, estudios preliminares lo
RECUERDA han implicado como causa de EIP.
Epidemia en grupos cerrados. Enfermedad extragenital
Cuadro típico: tos seca, fiebre y cefalea. Los ureaplasmas pueden desencadenar algún caso de artritis re-
Disociación clínico-radiológica: patrón intersticial. activa o síndrome de Reiter, aunque C. trachomatis es la causa
más habitual.
Los pacientes con hipogammaglobulinemia pueden desarrollar
Manifestaciones extrapulmonares artritis crónica por ureaplasmas y otras especies de micoplasmas.
En varones jóvenes con infección por M. pneumoniae es típico
el eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson).
virus de la gripe tipo A. Se administran por vía oral. Bien tole- virus de hepatitis C. En dosis altas puede causar toxicidad he-
rados, ocasionalmente producen mareo, ansiedad, insomnio matopoyética.
y dificultad para la concentración (MIR). - Adefovir: análogo nucleótido del AMP, inhibe la ADN poli-
- Enfuvirtide: péptido sintetico que se une a gp41 del VIH merasa del virus de la hepatitis B. Nefrotóxico a altas dosis.
bloqueando su entrada en la célula. Es el primer representante
de una nueva clase de antirretrovirales denominados “inhibi- Inhibición de proteasas que fragmentan los polipéptidos
dores de la fusión”. precursores
- Pleconaril: el pleconaril, administrado por vía oral, es un fár- Aquí encontramos los inhibidores de la proteasa del VIH. Estos
maco que se une a la cápside de los enterovirus, y ha demos- fármacos contienen enlaces peptídicos que se unen al sitio acti-
trado cierta eficacia en infecciones severas por enterovirus. vo de la proteasa vírica.
Saquinavir, Indinavir, Ritonavir, Lopinavir, Amprenavir,
Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos víricos Nelfinavir.
1. Inhibidores de los Herpesviridae
- Nucleósidos: Inhibición de la síntesis vírica
•Aciclovir: análogo de guanosina. Activo frente a VHS-1, - Interferón: el interferón se une a receptores específicos de
VHS-2 y VVZ. Para ser activo debe fosforilarse intracelular- membrana y a través de segundos mensajeros se estimula la
mente por una timidin-kinasa de codificación vírica. síntesis celular de diversas proteínas. Estas proteinas destruyen
Otros derivados del aciclovir con el mismo mecanismo de ac- el ARN vírico e inhiben la síntesis de proteínas víricas.
ción son valaciclovir, penciclovir y famciclovir. El interferón alfa recombinante se utiliza en el tratamiento de
El principal efecto adverso del aciclovir es la toxicidad renal, hepatitis B y C crónicas, condilomas acuminados (VPH) y sar-
tras administración intravenosa de dosis altas. coma de Kaposi (VHH-8).
• Ganciclovir: análogo nucleósido de guanosina, similar al Efectos adversos: fiebre, escalofríos, mialgias, astenia, sínto-
aciclovir, pero con actividad frente a CMV, al ser fosforilado mas neurológicos (somnolencia, confusión), leucopenia.
por una fosfokinasa codificada por el CMV. Se administra El interferón pegilado (Peg-intron) es interferón alfa conjugado
por vía parenteral. a polietilenglicol. Su ventaja es una mayor vida media que per-
Un derivado, el valganciclovir, puede administrarse por vía oral. mite su administración semanal.
El efecto adverso principal es la mielosupresión, especial- - Fomivirsen: es un ADN antisentido (ADN monocatenario
mente neutropenia. Hay que evitar su uso concomitante con con secuencia complementaria a la del ARNm vírico) que blo-
otros mielosupresores, como la zidovudina. quea la replicación del CMV. Está indicado para el tratamiento
• Cidofovir: análogo nucleósido de citosina. Se utiliza en in- de la retinitis por CMV, se administra por inyección intraocular.
fecciones severas por CMV y papilomavirus. También es útil Puede producir irritación ocular que se controla con corticoides
en molluscum contagiosum diseminado en inmunodeprimi- tópicos.
dos. Se administra por vía intravenosa.
Su principal efecto adverso es la nefrotoxicidad. Inhibición de la liberación de los viriones
• Vidarabina: análogo nucleósido que contiene arabinosa Zanamivir y Oseltamivir
en vez de ribosa. Es fosforilada por kinasas celulares, y inhibe Inhiben la neuraminidasa del virus de la gripe tipos A y B. La
la ADN polimerasa vírica. Es más tóxico y menos efectivo que neuraminidasa es necesaria para la liberación de los viriones.
el aciclovir. Estos fármacos limitan la diseminación del virus de unas células
• Idoxuridina (Iododeoxiuridina): análogo nucleósido con a otras.
yodo en lugar del grupo metilo de la timidina. Es fosforilada Zanamivir se administra por inhalación. Oseltamivir se administra
por kinasas celulares. Muy tóxica. Sólo se administra por vía por vía oral, es bien tolerado, el efecto adverso más frecuente
tópica, en la queratoconjuntivitis herpética.. es náuseas y dolor abdominal transitorio.
• Trifluridina (Trifluorotrimidina): análogo nucleósido con
tres átomos de fluor en lugar de tres átomos de H de la timi-
INDICACIÓN
dina. Mecanismo de acción e indicación similar a la idoxuri-
dina. Sólo se administra por vía tópica. AMANTADINA O Prevención de la gripe causada por el virus
- No nucleósidos: RIMANTADINA, influenza A, durante los brotes epidémicos
OSELTAMIVIR (como complemento de la vacunación)
• Foscarnet: análogo de pirofosfato, se une a la DNA poli-
merasa y bloquea la defosforilación de los nucleótidos trifos- ACICLOVIR Y Prevención de enfermedad diseminada por VHS
fato, bloqueando la elongación de la cadena de ADN. No DERIVADOS o VVZ en pacientes inmunocomprometidos
requiere activación por timidin-kinasa. Activo sobre todos los Prevención de enfermedad diseminada por
herpesvirus, especialmente VHS y CMV. También inhibe la GANCICLOVIR CMV en pacientes inmunocomprometidos,
transcriptasa inversa del VIH (MIR). especialmente retinitis en pacientes con SIDA
2. Inhibidores de los retrovirus ZIDOVUDINA O Prevención de la infección VIH
- Nucleósidos: inhiben la síntesis de ADN por la transcriptasa NEVIRAPINA en recién nacido de madre infectada
inversa retrovírica, induciendo terminación prematura de la ca- ZIDOVUDINA + Prevención de la infección VIH tras punción
dena. LAMIVUDINA + INDINAVIR accidental con aguja contaminada
Zidovudina (Azidotimidina, AZT), Didanosina (Dideoxiino-
sina, ddI), Zalcitabina (Dideoxicitidina, ddC), Estavudina Lamivudina y tenofovir también se usan en el tratamiento de la hepatitis B cró-
(d4T), Lamivudina (3TC), Abacavir, Tenofovir. nica.
- No nucleósidos: no inducen terminación prematura, sino
Tabla 2. Quimioprofilaxis en las infecciones víricas.
que inhiben el inicio de la síntesis de la cadena de ADN.
Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz.
3. Inhibidores de otros virus
- Ribavirina: análogo nucleósido que inhibe la síntesis de nu-
cleótidos de guanina, esenciales tanto para virus ADN como
ARN. En aerosol se utiliza en la bronquiolitis y neumonía por
VRS en lactantes, y por vía oral en infecciones crónicas por el
Los pacientes con crisis aplásicas transitorias o infección crónica Etiología y epidemiología
por B19 (pero no aquellos con eritema infeccioso o artropatía) Se conocen más de 100 tipos diferentes, asociados con distintas
suponen un serio riesgo de transmisión nosocomial de la infec- manifestaciones clínicas, por ejemplo: VPH-1 produce verrugas
ción. Deben ser hospitalizados con aislamiento respiratorio y de plantares, VPH-6 produce condilomas acuminados (una de las
contacto. infecciones de transmisión sexual más frecuentes), y VPH-16
puede producir displasia cervical y carcinoma de cérvix invasivo.
Manifestaciones clínicas Más del 95% de los carcinomas de cérvix contienen ADN de
Eritema infeccioso VPH oncogénicos (de alto riesgo) de los tipos 16, 18, 31, 33 y 45.
Es la manifestación más frecuente, ocurre sobre todo en niños. El período de incubación medio es 3-4 meses (1 mes-2 años).
También se denomina “5ª enfermedad”.
Artropatía Manifestaciones clínicas
La infección por parvovirus B19 en adultos se manifiesta por ar- - Verrugas vulgares.
tralgias agudas y artritis, a veces acompañadas de rash. La artri- - Verrugas anogenitales (condilomas acuminados) (MIR).
tis es simétrica y periférica (muñecas, manos, rodillas), no - Epidermodisplasia verruciforme: trastorno autosómico rece-
destructiva, y se resuelve generalmente en 3 semanas. sivo caracterizado por incapacidad para controlar la infección
por VPH.
- Displasia cervical, carcinoma de cérvix.
RECUERDA
La artritis es una manifestación frecuente en varias enferme- Diagnóstico
dades víricas, como la rubeola, parvovirus B19 y hepatitis B, y Verrugas y condilomas se diagnostican clínicamente con facili-
una manifestación ocasional en la parotiditis, enterovirus, dad. Demostración de la presencia del ADN del virus por PCR.
herpesvirus y adenovirus. Los alfavirus (familia Togaviridae) En el examen microscópico de las lesiones por VPH aparecen
también son causas frecuentes de artritis febril acompañada unas células características denominadas coilocitos (MIR).
de rash maculopapular (Sindbis, Chikungunya, Ross River).
Tratamiento
Crioterapia, resina de podofilino, ácido tricloracético o biclora-
Crisis aplásica transitoria cético, cirugía, interferón intralesional, electrocirugía, láser.
B19 es la causa de la mayoría de las crisis aplásicas transitorias Tratamientos tópicos que puede autoadministrarse el paciente
que ocurren bruscamente en pacientes con anemia hemolítica son podofilotoxina e imiquimod.
crónica.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria tienen viremia y pue- 4.3.- Infecciones por virus respiratorios (ADN y ARN)
den transmitir fácilmente la infección a otras personas. (MIR 08, 227; MIR 05, 226)
Anemia crónica en inmunodeprimidos
B19 produce anemia crónica en pacientes con inmunodeficien- Se estima que entre dos tercios y tres cuartos de las enfermeda-
cia, que puede controlarse o curarse con tratamiento con inmu- des respiratorias agudas son producidas por virus. Más de 200
noglobulina intravenosa. virus antigénicamente distintos, pertenecientes a 9 géneros di-
Infección fetal ferentes, han sido identificados como causa de enfermedad res-
Menos del 10% de las infecciones maternas por B19 en las pri- piratoria aguda (ver Infecciones Respiratorias y manual de
meras 20 semanas de embarazo tienen como consecuencia la Pediatría).
muerte fetal por hydrops fetalis secundario a anemia severa.
Posibles asociaciones clínicas no claramente demostradas
- Enfermedades reumatológicas (artritis reumatoide, vasculitis ENFOQUE MIR
sistémicas, lupus eritematoso, dermatomiositis, artritis reuma- De este apartado, sólo han salido unas pocas preguntas sobre
toide juvenil). el tratamiento de VRS con ribavirina y sobre la gripe. Comple-
- Otras (miocarditis, síndrome hemofagocítico, púrpura trom- mentarlo con el tema de infecciones respiratorias superiores y
bocitopénica idiopática, hepatitis fulminante, meningoencefa- ver también Pediatría.
litis, glomerulonefritis, neumonía).
Diagnóstico Rhinovirus
Los individuos con eritema infeccioso y artropatía aguda tienen Un total de 102 serotipos diferentes de rinovirus han sido iden-
habitualmente anticuerpos IgM sin virus detectable en suero. tificados. De ellos, 91 utilizan ICAM-1 como receptor celular,
Los pacientes con crisis aplásica transitoria pueden tener anti- 10 utilizan el receptor para LDL, y 1 utiliza una sialoproteína.
cuerpos IgM, pero característicamente muestran altos niveles Estudios en voluntarios no han encontrado relación entre la ex-
de virus y ADN vírico en suero. posición a bajas temperaturas, fatiga o privación de sueño y una
Los pacientes inmunodeficientes con anemia frecuentemente mayor frecuencia de infecciones por rinovirus (MIR).
carecen de anticuerpos específicos, pero tienen partículas víri- Los rinovirus son la causa reconocida más frecuente del resfriado
cas y ADN detectable por PCR en suero. común.
Las infecciones fetales pueden reconocerse por el hydrops feta-
lis y la presencia de B19 ADN en líquido amniótico o sangre fetal Coronavirus
en asociación con anticuerpos IgM anti-B19 en la madre. Más del 80% de la población adulta tiene anticuerpos frente a
coronavirus.
Virus Papiloma Humano (VPH) Los coronavirus son la causa del 10-35% de los resfriados comu-
nes, y son particularmente frecuentes al final del otoño, in-
RECUERDA vierno, y principios de primavera, cuando los rinovirus son
menos frecuentes.
Lo principal es recordar que son la causa de verrugas o Recientemente se ha descrito un nuevo coronavirus (CoV-SARS),
condilomas acuminados, y se relacionan con displasia y causante del síndrome agudo respiratorio severo (China, no-
carcinoma de cérvix uterino. viembre 2002).
Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS) virus tienden a ser más leves, en forma de resfriado común o
Comienza con fiebre, malestar, cefalea y mialgias. 25% de los ronquera, con o sin tos.
pacientes con SARS tienen diarrea. En los casos severos se des-
arrolla distress respiratorio agudo que precisa ingreso en UCI. La Diagnóstico diferencial
mortalidad global ha sido del 11%. La epiglotitis aguda, causada por Haemophilus influenzae tipo
La enfermedad en mujeres embarazadas puede ser particular- b debe diferenciarse del croup viral. El virus de la gripe A es tam-
mente severa, pero la infección por el SARS-CoV parece ser más bién una causa frecuente de croup durante los períodos epidé-
leve en niños que en adultos. micos.
No hay tratamiento específico con eficacia establecida para el
SARS, aunque se ha utilizado ribavirina y glucocorticoides, sin Adenovirus
haberse podido demostrar que hayan sido beneficiosos. Cerca del 100% de los adultos tienen anticuerpos frente a múl-
tiples serotipos de adenovirus.
Virus Respiratorio Sincitial (VRS) Ciertos serotipos de adenovirus, particularmente 4 y 7 pero tam-
Etiología y epidemiología bién 3, 14 y 21, se asocian a brotes de enfermedad respiratoria
El VRS es el principal patógeno respiratorio en niños pequeños aguda en reclutas militares durante el invierno y la primavera.
y la causa principal de enfermedad del tracto respiratorio infe- Los adenovirus, particularmente los tipos 3 y 7, son la causa de
rior en lactantes, produciendo epidemias anuales a finales de la fiebre faringoconjuntival, enfermedad propia de los niños,
otoño, invierno y primavera, que pueden durar hasta 5 meses. que ocurre en forma de brotes, más frecuentemente en campa-
A la edad de 2 años, prácticamente todos los niños han sido in- mentos de verano (MIR 01, 257).
fectados por el VRS. Otras enfermedades por adenovirus son diarrea aguda (tipos 40
y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21) y queratoconjuntivitis
Manifestaciones clínicas epidémica (tipos 8, 19 y 37).
- En lactantes, entre el 25-40% de las infecciones por VRS re- En la mayoría de casos, las infecciones por adenovirus son clíni-
sultan en afectación respiratoria baja, incluyendo neumonía, camente indistinguibles de las causadas por otros virus respira-
bronquiolitis y traqueobronquitis (MIR 01, 184). torios y por Mycoplasma pneumoniae.
- En niños mayores y adultos, la reinfección por VRS es fre-
cuente, pero la enfermedad causada es más leve que en la lac- Gripe (Influenza)
tancia. Un síndrome similar al resfriado común es la Etiología y epidemiología
enfermedad más frecuentemente asociada a la infección por El virus influenza es un virus RNA perteneciente a la familia Or-
VRS en adultos. thomyxoviridae, y se distinguen tres tipos, A,B y C.
- La neumonía por VRS puede ser una causa significativa de En la envoltura vírica se encuentran dos glucoproteínas: la he-
morbimortalidad en pacientes sometidos a trasplante de mé- maglutinina (H), que se une a receptores en la membrana de la
dula ósea u órganos sólidos. célula diana permitiendo la infección de la misma; y neuramini-
- Reagudizaciones en pacientes con EPOC. dasa (N), que facilita la liberación de los viriones una vez com-
pletado el ciclo replicativo (MIR 02, 234).
Diagnóstico El virus de la gripe tipo A tiene 15 subtipos de H diferentes y 9
En niños con infección por VRS, la detección de antígenos por subtipos de N, de los cuales hasta la fecha sólo H1, H2, H3, N1
inmunofluorescencia o ELISA en secreciones respiratorias tiene y N2 se han asociado a brotes significativos de enfermedad en
una sensibilidad y especificidad de 80-95%. el hombre.
El tipo A además de causar las epidemias más severas, es el
Tratamiento único capaz de generar pandemias, que suceden, entre otros
El tratamiento con ribavirina en aerosol está indicado en lactan- motivos, por la aparición de cambios antiogénicos mayores
tes con enfermedad severa o de alto riesgo de padecer compli- tras fenómenos de reordenamiento genético fundamental-
caciones de la infección por VRS, incluyendo prematuros, con mente.
displasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, o inmunosu- Las variaciones antigénicas menores (deslizamientos antigéni-
presión (MIR 00, 5; MIR 98F, 200). cos) pueden ocurrir en virus de tipos A y B, se deben a mutacio-
nes puntuales y se relacionan con brotes epidémicos más
Profilaxis limitados. Estas variaciones antigénicas, mayores y menores,
Está aprobada la administración mensual de inmunoglobulina afectan a la estructura de H y/o N (MIR).
con altos títulos de anticuerpos anti-VRS (VRSIg) o pavlizumab Desde 1997 se han detectado cierto número de casos de gripe
(un anticuerpo monoclonal quimérico humano-murino contra humana por virus A/H5N1, una causa de gripe aviar. Se teme
el VRS) en niños <2 años con displasia broncopulmonar o pre- que este subtipo pueda causar una gran pandemia si muta de
maturos. forma que sea posible su transmisión efectiva interhumana.
Otro subtipo (propio de aves de corral y cerdos), el H9N2, tam-
Metapneumovirus bién ha sido encontrado recientemente en algún caso de infec-
El metapneumovirus humano es un nuevo virus de la familia Pa- ción en el hombre.
ramyxoviridae. Casi todos los niños tienen anticuerpos específi-
cos a la edad de 5 años. El espectro de enfermedades que causa Manifestaciones clínicas
parece similar al del VRS. El cuadro típico de gripe comienza de forma abrupta, con fie-
bre, cefalea, malestar, mialgias, seguidos días después de tos y
Virus parainfluenza escozor faríngeo. En casos no complicados se resuelve espontá-
Epidemiología y clínica neamente en menos de 1 semana.
En niños pequeños, los parainfluenzavirus son la segunda causa
(tras el VRS) de enfermedad respiratoria baja. El parainfluenza- Complicaciones
virus tipo 1 es la causa más frecuente de laringotraqueobronqui- - Neumonía: la complicación más importante de la gripe es la
tis (croup), y el tipo 3 es una causa importante de bronquiolitis neumonía, vírica primaria o bacteriana secundaria.
y neumonía en lactantes. La neumonía viral gripal primaria es la menos frecuente, pero
En niños mayores y adultos, las infecciones por parainfluenza- la más grave. Ocurre principalmente en pacientes con cardio-
CATEGORÍAS A B C
BASADAS EN ASINTOMÁTICO, SINTOMÁTICO, CONDICIONES
CD4+/-L (%) VIH AGUDO O LGP* NO CUMPLE A NI C QUE DEFINEN SIDA
>500 (>29%) A1 B1 C1
200-499 (14-28%) A2 B2 C2
Figura 2. Morfología del VIH.
<200 (<14%) A3 B3 C3
Virología y epidemiología
El VIH es un virus RNA perteneciente a la familia Retroviridae, *LGP: Linfadenopatía generalizada persistente.
género Lentivirus; presenta un genoma acoplado a las enzimas
Tabla 8. Clasificación revisada (1993).
transcriptasa inversa, integrasa y proteasa, con 3 genes funda-
mentales, gag, pol y env, rodeado por un core proteico. En su-
que el VIH-2, descubierto a mediados de los 80 en dos pacientes
perficie, sobre una membrana lipídica que obtiene de la célula
africanos con SIDA con pruebas de detección repetidamente ne-
infectada, está la glicoproteina gp120 y la gp41, claves en el re-
gativas frente a VIH-1, es mucho menos prevalente.
conocimiento del receptor CD4.
Debido a la gran variabilidad genética del VIH-1, se clasifica en
Se distinguen dos tipos de VIH: el VIH 1 es el más extendido y
3 grandes grupos:
responsable de la mayoría de casos a nivel mundial, mientras
de los CD8 y células B contener la replicación viral, producién- todas las infecciones agudas) está hoy muy discutido.
dose un descenso de la carga viral y una recuperación de las ci- ¿Cuáles son los factores que determinan la duración de la fase
fras de linfocitos CD4 en sangre periférica. Tras esta fase de latencia, o lo que es lo mismo, la velocidad de progresión a
correspondiente a la infección aguda, se entra en una fase de la- SIDA? Son muchos los factores que influyen y conviene recordar
tencia clínica (paciente asintomático) que puede durar años, en que:
el que la cifra de CD4 va descendiendo progresivamente en au- - La carga viral es el mejor predictor de la velocidad de pro-
sencia de tratamiento antirretroviral. El nivel de viremia (carga gresión a SIDA.
viral) con el que se inicia esta fase de latencia clínica se ha de- - La edad: los ancianos parece evolucionar más rápidamente.
nominado tradicionalmente “set point”; hasta hace poco se ar- - Infección aguda sintomática: los pacientes que experimentan
gumentaba que a cifras más altas de set point, mayor velocidad una primoinfección muy sintomática y prolongada, evolucio-
de progresión para desarrollar SIDA, motivo por el cual se tra- nan más rápidamente.
taban todas las primoinfecciones que se diagnosticaban, en un - No hay diferencias en relación al sexo.
intento de reducir el set point; este último punto (el de tratar
Células CD4
- Microglía
- Células de Kuppfer
- Células Dendríticas Respuesta inmune RNA-VIH en plasma
(1ª célula inf)
- Monocitos CD4 Virus cultivable
- Macrófagos Meses Años
Síntomas
Figura 3. ¿Qué células infecta el VIH?. Figura 5. Historia natural de la infección por VIH.
Virión
gp120 Núcleo
CD4
ADN vírico
CCR5 ó CXCR4 integrado
(provirus)
Inhibida por
inhibidores de
Entrada Transcripción Genomas ARN
la fusión
(enfuvirtide) Integración
Poliproteínas
ARNm precursoras
Ensamblaje
- Los pacientes infectados por VIH-2 evolucionan mucho más cesidad o no de tratamiento y monitorizar la efectividad de la te-
lentamente que los infectados por VIH-1. rapia antirretrovírica (MIR 01F, 94; MIR 00, 141; MIR 98, 172).
- La infección activa simultanea por otros microorganismos pa- Las pruebas disponibles comercialmente para la detección de
rece acelerar la replicación viral y la evolución (Herpesviridae, ARN del VIH tienen una sensibilidad de 50-75 copias/mL de san-
VHB, M. tuberculosis…). gre. En la figura se muestra el algoritmo diagnóstico habitual.
Por último, el tropismo del HIV es otro determinante de la ve-
locidad de evolución a SIDA. Cuando la infección HIV se ad-
quiere a través de relaciones sexuales, el virus muestra un Repetir
+
Confirmar
+
Diagnóstico de
tropismo preferencial por infectar a las células CCR5+. Con el Elisa VIH Wester blot infección VIH
+
paso del tiempo, por motivos complejos, el tropismo viral evo-
luciona para infectar preferencialmente CXCR4. Este fenómeno Screening - - Indeterminado +
se asocia a una mayor velocidad de evolución a SIDA. Elisa VIH
infectados por HIV, la pauta estándar de inducción con 3 fárma- infección oportunista más frecuente en el paciente VIH
cos (INH/RIF/PIR) de 6 meses de duración tenía una mayor tasa (prácticamente todos la padecen en algún momento de la evo-
de recaídas, lo que sirvió como justificación para recomendar lución de la enfermedad), siendo la especie más frecuentemte
pautas de inducción de cuatro fármacos con etambutol y exten- implicada C. albicans; el uso generalizado de azoles por vía oral
didas hasta los 9 meses de duración. Sin embargo, la mayoría de hace que últimamente se describan, con cada vez más frecuen-
estos ensayos, incluían muy pocos pacientes con TARGA, por lo cia, debidos a C. albicans resistente a azoles.
que su aplicabilidad y por tanto la extracción de conclusiones Recordad que la presencia de candidiasis oral tiene importancia
para la práctica clínica en la época TARGA es muy dudosa. En pronóstica, refleja gran depresión del sistema inmune e indica
cualquier caso, dada la gran trascendencia de la tuberculosis la necesidad de iniciar profilaxis con Cotrimoxazol frente a Pneu-
como problema de salud pública, parece sensato recomendar mocystis.
una pauta de inducción con 4 fármacos y de nueve meses de El tratamiento es Fluconazol por vía oral.
duración, si bien en pacientes con buena situación inmune En pacientes infectados por VIH son frecuentes las aftas orales
(>200 CD4), y buena respuesta clínica y microbiológica al trata- recurrentes, muy dolorosas y cuya etiopatogenia está sin aclarar.
miento tuberculostático podría acortarse a 6 meses. En ocasiones las aftas alcanzan grandes dimensiones, pudiendo
Otro de los puntos críticos en el tratamiento de la tuberculosis afectarse también el esófago. El tratamiento de las formas seve-
en pacientes infectados por HIV son las interacciones entre las ras son los esteroides y si no hay respuesta puede utilizarse ta-
rifamicinas (rifampicina, rifapentina,rifabutina) y los ITINN (efa- lidomida.
virenz,delavirdina, nevirapina) e Inhibidores de proteasa. Las ri- Esofagitis en el paciente VIH
famicinas son inductores del citocromo p450 e inducen el La causa más frecuente de esofagitis en un paciente infectado
metabolismo de dichos antirretrovirales. Por ello, en el trata- por VIH es Candida albicans. En presencia de candidiasis oral con-
miento de la tuberculosis en estos pacientes se recomienda o comitante en un paciente con disfagia, puede asumirse el diag-
bien utilizar una pauta de TARGA de dos análogos + Efavirenz, nóstico de esofagitis por Candida, pues un porcentaje muy alto
pues es sencillo el ajuste de dosis, o usar rifabutina en vez de ri- de pacientes con afectación oral presentan afectación simultánea
famipicina para poder usar dos análogos + un inhibidor de pro- esofágica. La candidiasis esofágica se considera criterio se SIDA.
teasa potenciado con ritonavir. En los casos en los que se realiza endoscopia, bien por mala res-
Por último, es importante decidir en qué momento concreto se puesta al tratamiento o por dudas en cuanto a la etiología de la
inicia el TARGA en un paciente infectado por VIH al que vamos esofagitis (¿CMV?), se visualizan placas blanquecinas a lo largo de
a tratar una tuberculosis recién diagnosticada y que previamente todo el esófago. El tratamiento consiste en Fluconazol VO/IV 10-
no recibía TARGA. La prioridad inicial, obviamente, es el trata- 14 días (en casos resistentes, tratamiento dirigido).
miento de la propia tuberculosis. Comenzar concomitante- En un paciente con odinofagia, otra de las posibilidades es la
mente el tratamiento de ambas infecciones supone un aumento presencia de úlceras esofágicas. Más del 45% son por CMV (en
del riesgo de toxicidad con la dificultad añadida de saber cuál es general úlcera única y grande), y en un 5% de casos, por VHS
el fármaco responsable. Además, la posibilidad de aparición de (múltiples pequeñas). Un 40% de los casos son idiopáticas.
un síndrome de reconstitución inmune puede complicar la evo- Diarrea en el paciente con VIH
lución clínica del paciente. Por otro lado, como es un hecho sa- Ante un paciente infectado por VIH con diarrea deben recogerse
bido que retrasar el inicio del TARGA en paciente severamente muestras para cultivo bacteriano, 3 muestras para estudio de
inmunodeprimidos aumenta la morbimortalidad en los meses parásitos (MIR 08, 228) y búsqueda de toxina de C. difficile.
siguientes, debe “personalizarse” cada caso, de tal manera que
cuanto más inmunodeprimido esté el paciente, antes deberá in-
saurarse el TARGA. Así, por ejemplo, en un paciente con <100 Anamnesis y examen físico
CD4, no se debería demorar más de dos semanas tras el inicio Cultivo bacterias patógenas en heces
Estudio parasitológico de heces x 3
de tratamiento tuberculostático, mientras que en un paciente Investigación de toxinas de C. difficile
con >350 CD4, probablemente pudiera demorarse hasta fases
tardías de la terapia de mantenimiento.
Todos los pacientes con infección VIH deben realizarse prueba Diagnóstico No diagnóstico
de PPD, los pacientes con >5 mm o que hayan estado en con-
tacto con algún enfermo tuberculoso, deben recibir isoniazida
durante 9 meses (ver Tuberculosis). Tratamiento No sospecha Sospecha de
Mycobacterium avium complex (MAC) de colitis colitis
La infección por MAC es una complicación tardía de la infec-
ción VIH, ocurre normalmente con recuento de CD4 <50/µL.
La presentación clínica más frecuente es la infección disemina- Endoscopia Colonoscopia
Diagnóstico
alta y biopsia
da con fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna.
El tratamiento de la infección por MAC es claritromicina + etam-
butol. Se puede añadir un tercer fármaco (rifabutina, ciproflo- Tratamiento
xacina o amikacina) en pacientes con enfermedad extensa.
El tratamiento de la infección por MAC es de por vida, aunque
se puede suspender si CD4 >100/µL durante >6 meses. No diagnóstico
Está indicada la quimioprofilaxis primaria de la infección por
MAC (azitromicina o claritromicina) en pacientes con CD4
<50/µL, puede suspenderse si el tratamiento antirretroviral con- Enteropatía asociada al VIH
sigue mantener CD4 >100/µL durante 3-6 meses (ver Mico-
bacterias no TBC).
Figura 8. Algoritmo diagnóstico en un paciente VIH con diarrea.
2. Afectación orofaríngea y de aparato digestivo
Patología de la cavidad oral Infecciones intestinales por protozoos
De todas las formas de candidiasis oral, la forma más frecuente - La infección por Cryptosporidium aparece con CD4 <300/µL,
es la pseudomembranosa, también llamada Muguet. Supone la puede complicarse con colecistitis y colangitis. No hay trata-
El paciente infectado por VIH con Lesión Ocupante de Es- aproximada del 50% y una especificidad del 100%.
pacio intracraneal (LOE): Toxoplasmosis y LNH El tratamiento de elección es sulfadiacina más pirimetamina
En un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones ocu- (más ácido folínico de rescate), siendo las alternativas la clinda-
pantes de espacio (LOE) intracraneales hipodensas y con capta- micina más pirimetamina y atovacuona. Resuelta la situación,
ción en anillo tras la administración de contraste en el TAC y la se deja tratamiento de mantenimiento con sulfadiacina más pi-
RM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibilidad rimetamina, pudiendo retirarse cuando el paciente en trata-
en una toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportu- miento con TARGA tenga menos de 500 copias de carga viral y
nista más frecuente del SNC en estos pacientes (aunque son más de 200 CD4 al menos durante 3 meses.
varias las causas de LOE en este contexto, en el MIR el principal La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol y se indica
diagnóstico diferencial se hace con el LNH primario del SNC). para cualquier paciente con menos de 100 CD4 (ya deberían
Toxoplasma gondii es un protozoo. La toxoplasmosis cerebral estar recibiéndola para el Pneumocystis).
en pacientes con SIDA ocurre de manera casi exclusiva en pa- El diagnóstico diferencial se plantea fundamentalmente con el
cientes con CD4 por debajo de 200, a partir de la reactivación Linfoma No Hodgkin Primario del SNC (LNHPSNC) asociado
de focos latentes de toxoplasma intracraneal. Si bien hasta hace en prácticamente el 100% de los casos al VEB. Debemos pensar
poco tiempo era la primera causa de LOE intracraneal en el VIH en este diagnóstico cuando:
(MIR 01F, 92; MIR 99F, 257), el descenso de la incidencia de - Cuando en presencia de LOE intracraneal hipodensa con cap-
toxoplasmosis con el TARGA y el incremento de la incidencia de tación de contraste en anillo y tratado empíricamente como
LEMP, ha hecho que a día de hoy toxoplasmosis y LEMP com- toxoplasmosis, no hay mejoría.
partan el primer puesto en esa clasificación (aproximadamente - En pacientes con <50 CD4 (igualmente probable toxoplasma
el 28% cada uno). pero casi todos los LNHPSNC suceden por debajo de 50, a di-
ferencia de los LNH sistémicos en pacientes VIH que se pre-
sentan con una media de CD4 de 189).
- Serología negativa frente a toxoplasma.
Obviamente, el diagnóstico se establece con biopsia cerebral.
Puesto que en el 100% de los casos se detecta genoma de VEB
en las células de LNHPSNC, se puede asumir el diagnóstico en
el contexto adecuado con la positividad de la PCR frente a VEB
en el LCR (sensibilidad aproximada 90%, especificidad 80%) en
aquellos casos en que no se pueda biopsiar.
El tratamiento puede realizarse con metotrexate + AraC, o
bien de forma clásica con radioterapia + esteroides, con tasas
similares de éxito. En caso de recidiva, se da radioterapia.
LeucoEncefalopatía Multifocal Progresiva (LEMP)
La LEMP, causada por el papilomavirus humano JC, es una ma-
nifestación tardía del SIDA, afecta al 4% de los pacientes, no
tiene tratamiento específico aunque puede remitir con trata-
miento antirretroviral (MIR 05, 131).
Su curso es crónico, lentamente progresivo, con déficits multi-
focales, con o sin cambios en el estado mental. Puede ocurrir
ataxia, hemiparesia, defectos en los campos visuales, afasia, o
alteraciones sensitivas.
La RM muestra lesiones en la sustancia blanca, hipointensas en
secuencias T1 e hiperintensas en secuencias T2 que no captan
Figura 8. Toxoplasmosis cerebral. gadolinio ni tienen efecto de masa, localizadas preferentemen-
te en lóbulos occipital y parietal (MIR 07, 56; MIR 06, 122).
Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad neu- Es posible el empeoramiento paradójico de la LEMP con el inicio
rológica variable en función de su localización, siendo la causa de tratamiento antirretroviral (síndrome de reactivación inmune).
más frecuente de focalidad neurológica en pacientes infectados Encefalopatía VIH
por VIH. La encefalopatía VIH (complejo demencia-SIDA) es general-
El diagnóstico de toxoplasmosis se plantea siempre que encon- mente una complicación tardía, pero puede verse en pacientes
tramos LOE intracraneales hipodensas con captación de con- con CD4 >350/µL. Mejora con la terapia antirretroviral.
traste en anillo (MIR 06,123; MIR 98F,160). El diagnóstico Se manifiesta principalmente por deterioro cognitivo (demen-
definitivo nos lo daría una biopsia cerebral. En la practica clínica cia). Puede haber alteraciones motoras y del comportamiento.
sin embargo, el planteamiento habitual ante una LOE con las Es una de las causas más frecuentes de convulsiones. No hay
características antes señaladas es establecer tratamiento empí- criterios diagnósticos específicos (MIR).
rico, asumiendo el diagnóstico si se resuelve el cuadro clínico Otros
(por este motivo debe restringirse el uso de esteroides sólo a los Mielopatía
casos imprescindibles por edema perilesional importante, por- Hay afectación de la médula espinal hasta en el 20% de los pa-
que los esteroides hacen desaparecer parcial o totalmente las cientes, frecuentemente en el contexto de la encefalopatía VIH.
imágenes en RMN del LNH primario, pudiendo enmascarar un A diferencia de las alteraciones cognitivas, la mielopatía no suele
diagnóstico de linfoma y hacernos asumir erróneamente el de mejorar con el tratamiento antirretroviral.
toxoplasmosis). ¿Qué circunstancias disminuyen la probabilidad La infección por CMV puede producir mielopatía y polirradicu-
de que sea una toxoplasmosis cerebral? lopatía. En este caso, cabe esperar rápida mejoría con trata-
- Serología negativa frente a toxoplasma. En este caso, la pro- miento con ganciclovir o foscarnet.
babilidad de que una LOE sea toxoplasmosis es <10%. Neuropatías periféricas
- Lesión única. La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que re-
En caso de dudas, si se puede realizar una punción lumbar, se cuerda el síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir en etapas
pude buscar antígeno de T. gondii en LCR con una sensibilidad tempranas de la infección.
La forma más frecuente de neuropatía periférica en los pacien- significativos de la carga viral, pudiendo ser un factor acele-
tes con infección VIH es una polineuropatía sensitiva distal, que rante de la progresión de la enfermedad VIH.
puede ser consecuencia directa de la infección por el VIH o - Pueden verse lesiones diseminadas de Molluscum contagio-
efecto secundario del tratamiento con dideoxinucleótidos. sum en pacientes con infección VIH avanzada.
Miopatía - Otras infecciones cutáneas son condilomas acuminados, mi-
La miopatía asociada a VIH puede ocurrir de forma aislada o en cobacteriosis atípicas, micosis, Bartonella (angiomatosis bacilar)
el contexto del “wasting syndrome”. (MIR), Acanthamoeba y sarcoma de Kaposi.
La terapia prolongada con zidovudina puede producir miopatía - Erupciones cutáneas medicamentosas, incluyendo eritroder-
como efecto secundario. mia y síndrome de Stevens-Johnson, los fármacos más fre-
cuentemente implicados son cotrimoxazol y algunos
4. Afectación hematológica antirretrovirales.
La linfadenopatía generalizada persistente es un hallazgo tem-
prano en la infección VIH y no se asocia a riesgo aumentado de 7. Afectación oftalmológica
desarrollar SIDA. No está indicada la biopsia. Retinitis por Citamegalovirus (CMV)
En pacientes con CD4 <200/µL que presentan linfadenopatía el Los pacientes con alto riesgo de retinitis por CMV (CD4<100/µL)
diagnóstico diferencial incluye sarcoma de Kaposi, tuberculosis deben realizarse un examen oftalmológico cada 3-6 meses. La
y linfoma. En pacientes con enfermedad más avanzada otras mayoría de los casos se dan en pacientes con CD4<50/µL.
causas posibles son infección por MAC, toxoplasmosis, infec- La retinitis por CMV se presenta como pérdida de visión pro-
ción fúngica diseminada o angiomatosis bacilar. gresiva, indolora, irreversible, bilateral afectando más un ojo que
La anomalía hematológica más frecuente en la infección VIH es el otro.
la anemia. Posibles causas son zidovudina (macrocítica) e infec- Oftalmoscópicamente se observan hemorragias y exudados pe-
ción por Parvovirus B19 (responde a tratamiento con inmuno- rivasculares.
globulina iv) (MIR 05, 129). Tratamiento de elección de las formas graves: ganciclovir iv +
Durante el curso de la infección VIH puede verse neutropenia en implante de ganciclovir intraocular. Alternativas: cidofovir y fos-
aproximadamente la mitad de los pacientes, muchas veces en carnet (MIR 98F, 158) (ver CMV).
relación con la administración de fármacos, p.ej. ganciclovir. VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante bilateral rá-
La trombocitopenia es un hallazgo temprano en la infección pidamente progresiva, denominada “síndrome de necrosis reti-
VIH. 3% de los pacientes no tratados y con CD4 >400/µL tie- niana aguda”. Este síndrome, a diferencia de la retinitis por
nen recuento plaquetario <150.000/µL, el porcentaje se eleva al CMV, cursa con dolor, queratitis e iritis. Se asocia con frecuencia
10% en pacientes con CD4 <400/µL. Rara vez es un problema con herpes labial o zóster trigeminal.
grave y responde bien al tratamiento antirretroviral.
8. Alteraciones autoinmunes y reumatológicas
5. Afectación renal y genitourinaria Reacciones medicamentosas
La causa más frecuente de insuficiencia renal terminal en pa- Ocurren en 65% de los pacientes tratados con cotrimoxazol por
cientes VIH es la “nefropatía asociada a VIH”, manifestada prin- NPC. No son indicación inmediata de suspender el fármaco, y
cipalmente por proteinuria y diagnosticada por biopsia renal. En apróximadamente el 33% de los pacientes pueden seguir to-
algunos casos ha sido eficaz el tratamiento con prednisona. mando el fármaco, o pueden ser tratados nuevamente con él en
Una de las complicaciones renales más frecuentes por fárma- el futuro.
cos es la litiasis asociada a indinavir (alrededor del 10% de pa- Se han descrito reacciones de hipersensibilidad mortales al read-
cientes que reciben el fármaco). ministrar abacavir a pacientes que presentaron una reacción
Sífilis y VIH previa a este fármaco.
La presentación más frecuente de la sífilis en pacientes VIH son Enfermedades autoinmunes
los condilomas planos. Aunque es frecuente la detección de autoanticuerpos (antifos-
El diagnóstico serológico de la sífilis es más difícil en los pacien- folípido, antinucleares) la única enfermedad autoinmune que
tes VIH (falsos positivos y falsos negativos). parece ocurrir con mayor frecuencia en pacientes VIH es una va-
En cualquier paciente VIH con prueba VDRL positiva en suero, riante de síndrome de Sjögren para el que se ha propuesto la
alteraciones neurológicas y LCR anormal debe considerarse que denominación “síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa”.
padece neurosífilis, aunque el VDRL en LCR sea negativo (ver Artropatía
Sífilis). Aproximadamente un tercio de pacientes VIH aquejan artral-
gias. El 5-10% son diagnosticados de alguna forma de artritis
6. Afectación dermatológica reactiva (síndrome de Reiter, artritis psoriásica).
Más del 90% de los pacientes con infección VIH padecen algún La artritis séptica es sorprendentemente rara en los pacientes
problema dermatológico. VIH, teniendo en cuenta la frecuencia aumentada de bacterie-
- Es frecuente una erupción maculopapular en el síndrome VIH mias estafilocócicas.
agudo (primoinfección). Síndromes de reactivación inmune
- 50% de los pacientes padecen dermatitis seborreica, que Tras el inicio del tratamiento antirretroviral, puede ocurrir un
puede ser grave y refractaria al tratamiento habitual. agravamiento paradójico de una infección oportunista preexis-
- La foliculitis pustular eosinofílica es una dermatosis rara que tente, no tratada o parcialmente tratada.
afecta con mayor frecuencia a pacientes con infección VIH.
- El herpes zóster aparece en el 10-20% de los pacientes con 9. Neoplasias
infección VIH, indica un déficit modesto en la función inmune Sarcoma de Kaposi (SK)
y puede ser la primera indicación de inmunodeficiencia clínica. El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente en el VIH.
Puede afectar varios dermatomos o causar franca diseminación En los últimos años ha disminuido marcadamente la incidencia
cutánea, pero nunca hay afectación visceral. La tasa de recu- de SK, se cree que en relación con el tratamiento antirretroviral.
rrencias ronda el 20%. Los linfomas también han disminuido, pero no de forma tan es-
- Es frecuente la reactivación de la infección por VHS, manifes- pectacular.
tada como úlceras orolabiales, genitales o, especialmente, pe- El SK puede verse en cualquier fase de la infección VIH, incluso
rianales. Las reactivaciones de VHS se asocian a incrementos en pacientes con recuento normal de CD4.
COMBINACIONES POSIBLES
Tabla 16. Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa (GESIDA/SPNS-2004).
Tabla 17. Recomendaciones para la profilaxis de infecciones oportunistas en pacientes con infección VIH.
cio de los casos de miocarditis aguda. Es más frecuente en va- por sarampión).
rones, y hasta un 10% de los casos progresan a cardiomiopa- La ribavirina es eficaz frente al virus del sarampión in vitro y su
tía crónica dilatada. uso puede ser considerado en pacientes inmunocomprometidos
- La pericarditis ocasionalmente puede producir pericarditis (ver manual de Pediatría).
crónica constrictiva como secuela.
Cutáneo-mucosas
COMENTARIOS
- La infección por enterovirus (especialmente Echovirus 9 y 16)
es la causa principal de exantemas febriles en niños durante el OTITIS MEDIA Muy frecuente en niños pequeños con sarampión
verano y el otoño.
Puede ser primaria vírica (lo más frecuente)
- La mayoría de los casos de enfermedad pie-mano-boca se o por sobreinfección bacteriana;
deben a Coxsackievirus A16 y Enterovirus. NEUMONÍA motivo frecuente de hospitalización
- La herpangina es causada habitualmente por Coxsackievirus en adultos; la erupción cutánea
A. Se manifiesta por fiebre, disfagia, enrojecimiento faríngeo puede estar ausente en inmunodeprimidos
y lesiones papulovesiculosas blanco-grisáceas de base eritema- Ocasionalmente severo, en niños
CROUP
tosa, concentradas en la mitad posterior de la cavidad oral. A pequeños, puede requerir intubación
diferencia de la gingivoestomatitis herpética no hay gingivitis La diarrea puede ser severa y potencialmente
(MIR). GASTROENTERITIS
letal en niños pequeños
- El enterovirus 70 y el Coxsackievirus A24 pueden producir
brotes epidémicos de conjuntivitis aguda hemorrágica. Debida a hiperplasia linfoide por la
ADENOPATÍA CERVICAL
respuesta inmune al virus, frecuente
petequias, enrojecimiento cutáneo en cabeza y tórax, edema hifas pueden estar septadas o no, lo cual resulta de interés a
periorbitario. En los casos más graves, shock, hemorragias difu- la hora de la identificación de los diferentes tipos de hongos.
sas y encefalopatía. Los ejemplos prototípicos de hongos filamentosos (también
Hay que sospecharlas en pacientes con sintomatología compa- llamados “mohos”) son Aspergillus spp. y Mucor.
tible que hayan viajado recientemente a zonas endémicas. 3. Hongos dimórficos: la mayoría de hongos muestran en la
Clasificación mayoría de las ocasiones cierto dimorfismo, esto es, la capaci-
Fiebre de Lassa (Africa Occidental). dad para comportarse como hongos filamentosos o levaduras
Fiebres hemorrágicas sudamericanas (Argentina, Bolivia,Vene- ante determinadas circunstancias ambientales. Los ejemplos
zuela, Brasil). típicos son Histoplasma spp., Coccidioides immitis, Blastomy-
Fiebre del Valle del Rift (África sub-sahariana, Madagascar, ces spp.
Egipto). Las infecciones sicóticas suelen clasificarse en mucocutáneas
Fiebre hemorrágica Congo-Crimeana (África, Oriente Medio, o superficiales, que no precisan de un estado de inmunosu-
Balcanes, repúblicas ex-soviéticas meridionales, China occiden- presión de base (tiñas, infecciones por dermatofitos, candidiasis
tal). vaginal,…) y micosis profundas o viscerales, que en general
Fiebre hemorrágica con síndrome renal: virus Hantaan, virus suceden en pacientes con enfermedades debilitantes de base
Puumala (distribución mundial). y/o inmunodepresión (aspergilosis invasiva, candidemia, candi-
Síndrome pulmonar por Hantavirus (América). diasis hepatoesplénica, mucormicosis rinocerebral) si bien los
Filovirus: Virus Marburg y Ebola (África sub-sahariana). hongos dimórficos causantes de las micosis regionales (tipo His-
Fiebre amarilla (África, Sudamérica). toplasma capsulatum, Coccidioides immitis,…) no precisan de
Dengue - fiebre hemorrágica/shock (zonas tropicales y subtro- una inmunosupresión de base.
picales de todo el mundo). En el diagnóstico de las micosis profundas (ver Micosis mu-
Fiebres hemorrágicas del Bosque de Kysanur/Omsk (India -es- cocutáneas en el manual de Dermatología y Ginecología
tado de Mysore/Siberia occidental). y Obstetricia) podemos utilizar:
- Tinciones específicas (PAS, metenamina plata/P.jirovecii, Tinta
china/criptococo…) de tejidos o líquidos diversos.
- Cultivo en medios específicos. Candida spp. suele crecer sin
dificultad en medios estándar para bacterias; sin embargo, la
mayoría de hongos requieren medios específicos.
- Técnicas de diagnóstico indirecto: en los últimos años ha co-
TEMA 5 INFECCIONES brado gran importancia el uso de la detección de los títulos de
POR HONGOS Beta-D-glucano en sangre periférica como indicador de infec-
ción fúngica invasora, y la detección de los niveles de galacto-
ENFOQUE MIR manano como indicador de Aspergilosis invasiva.
Sólo han sido preguntados Candida, Aspergillus y Mucor (mu-
cormicosis rinocerebral en diabéticos). Relacionar estas infec- 5.2.- Fármacos antifúngicos
ciones con el tema de infecciones en inmunodeprimidos Sólo nos centraremos en el uso de antifúngicos de administra-
(neutropénicos, fundamentalmente). Sobre Cryptococcus y ción sistémica para micosis profundas. Hay cuatro grupos fun-
Pneumocystis, ver el tema del SIDA. damentales de fármacos:
1. Triazoles (Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posacona-
zol). Su mecanismo de acción es la inhibición de una enzima
5.1.- Micología básica fúngica llamada c-14-alfa-demetilasa, clave en la síntesis del
ergosterol; su inhibición conlleva el acúmulo de c-14-
Los hongos quedan clasificados taxonómicamente dentro del metilesteroles en el citoplasma fúngico, altamente tóxicos para
género Fungi, separado de los géneros Monera (bacterias entre el hongo.
otros), Protistas (elementos eucariotas como, por ejemplo, los 2. Polienos (Anfotericina B). Moléculas producidas por Strep-
protozoos), Plantae y Animalia. Son células eucariotas, que pre- tomyces nodosus, ejercen su acción antifúngica uniéndose al
sentan en su estructura, de dentro a fuera: ergosterol de la membrana del hongo creando poros trans-
- Núcleo, mitocondrias, DNA bicatenario. membrana que permiten el intercambio osmótico de solutos
- Membrana celular con bicapa lipídica, rica en ergosterol. (potasio, sodio…) provocando la muerte celular. La formula-
- Pared celular, con funciones eminentemente estructurales. ción clásica de Anfotericina B deoxycolato presenta toxicidad
Destaca la presencia, entre otras moléculas, de beta-D- renal importante y es capaz de generar per se una situación in-
glucano, manano y celulosa. flamatoria durante su infusión que produce artralgias, fiebre,
Los hongos pueden ser clasificados como: mialgias y escalofríos. Estos efectos adversos son bastante
1. Levaduras: es la unidad morfológica más sencilla, una cé- menos frecuentes con las formulaciones lipídicas y liposomales
lula fúngica única que se reproduce por gemación (el ejemplo de Anfotericina B.
típico es Saccharomyces spp.) Las especies integrantes del gé- 3. Equinocandinas (Caspofungina). Inhiben la síntesis del
nero Candida son levaduras aunque en circunstancias ambien- beta-D-glucano de la pared celular fúngica. Recientemente
tales concretas pueden diferenciar pseudohifas (falsas hifas), aprobadas para el tratamiento de candidemia en pacientes no
similares a las de los hongos filamentosos. El género Crypto- neutropénicos.
coccus y sus especies también son levaduras con relevancia de 4. Flucitosina. Profármaco convertido posteriormente en 5-
cara al MIR. fluorouracilo y posteriormente en otros metabolitos que inhi-
2. Hongos filamentosos: suponen un paso más en cuanto a ben la síntesis de DNA y RNA fúngico.
complejidad comparado con las levaduras. En este caso, du- Es importante tener en cuenta que el estudio de sensibilidades
rante el proceso de gemación no se separan las células forma- a antifúngicos está mucho menos desarrollado y estandarizado
das, que quedan unidas formando una estructura tubular que el de los antibacterianos. Es muy frecuente encontrarnos
llamada hifa. El aspecto macroscópico de múltiples hifas es con una disociación entre la respuesta in vitro a un antifúngico
una estructura filamentosa llamada micelio. Ambos términos, determinado y la que posteriormente observamos in vivo en un
hifa y micelio, se usan de manera sinónima a menudo. Las paciente concreto para dicha cepa y dicho antifúngico, siendo
múltiples y complejas, y sólo parcialmente comprendidas, las ra- lativa frecuencia. En ausencia de síntomas, no está indicado tratar
zones de este fenómeno. Igualmente importante es resaltar que y sí una vigilancia clínica del paciente. La retirada de la sonda en
igual que las asociaciones de antibacterianos son frecuentes y estos casos suele conllevar la resolución de la candiduria.
sólo raramente se observan efectos antagónicos in vivo, la com-
binación de antifúngicos es mucho más compleja puesto que Neumonía
múltiples combinaciones de estos muestran antagonismo in Es rara la neumonía primaria por Candida. Sí que es relativa-
vitro e in vivo. mente frecuente la aparición de pequeños nódulos pulmonares
por siembra hematógena en las candidiasis diseminadas.
5.3.- Infecciones por levaduras
Endocarditis
Infecciones por Cryptococcus spp (Ver Endocarditis).
(Ver VIH/SIDA). Afecta preferentemente a válvulas previamente dañadas o pro-
tésicas. El origen es frecuentemente un catéter endovascular o
Infecciones por Candida spp. la contaminación de los utensilios utilizados para la inyección
Desde que se generalizó el uso de antimicrobianos en los hos- intravenosa de drogas ilegales.
pitales a partir de los años 50-60, se produjo, como era previsi- Suele haber un intervalo de semanas, o incluso meses, desde
ble, un incremento de las infecciones profundas por hongos y que se produce la candidemia hasta que se diagnostica la endo-
en concreto por Candida spp. Tradicionalmente la especie que carditis. Son características las embolias en grandes arterias,
suponía un mayor número de aislamientos era Candida albicans, como la ilíaca o femoral.
siendo la inmensa mayoría de estos sensibles a los azoles. Dos La endocarditis por Candida habitualmente recurre, a menos
circunstancias en los últimos años han cambiado el panorama: que se efectúe recambio valvular. Se ha utilizado la administra-
parece haber una tendencia a una mayor frecuencia relativa en ción de fluconazol a largo plazo para prevenir la recurrencia tras
el aislamiento de especies de Candida-no albicans (habitual- el recambio valvular.
mente krusei, glabrata, tropicalis y parapsilopsis, y con mucho La inyección intravenosa de heroína marrón impura ha causado
menos frecuencia lusitanie), y la sensibilidad de los aislamientos un síndrome clínico consistente en endoftalmitis por Candida y
de C.albicans muestran una resistencia progresivamente cre- foliculitis purulenta, algunas veces acompañada por osteomie-
ciente a azoles, debido al uso masivo y generalizado de estos litis vertebral.
desde que se dispone de formulaciones orales. Además, deter-
minadas especies de Candida-no albicans presentan per se baja Artritis séptica
sensibilidad a azoles, especialmente Candida glabrata y krusei. Candida puede causar artritis indolente, más frecuentemente
de la rodilla, en pacientes que han recibido inyecciones intraar-
Candidemia hematógena diseminada/candidemia aso- ticulares de glucocorticoides, en inmunodeprimidos y en neo-
ciada a catéter natos de bajo peso. Las prótesis articulares pueden infectarse
Aunque hasta hace relativamente poco había dudas acerca de durante la implantación.
si todas las candidemias debían tratarse, a día de hoy existe con-
senso y se reconoce que todos los pacientes con un hemo- 5.4.- Infecciones por hongos filamentosos
cultivo positivo para Candida spp. deben ser tratados,
aunque el hemocultivo haya sido extraído a través de una Infecciones por Aspergillus spp
vía central. En caso de que la fuente de la candidemia sea una Aspergillus es un hongo filamentoso y el 90% de los aislamien-
colonización de un catéter endovenoso, éste deberá ser reti- tos relacionados con infecciones en humanos son A. fumigatus.
rado. Pendiente del estudio de sensibilidades para cada caso
concreto, puede realizarse tratamiento con Anfotericina B +/- Epidemiología y patogenia
5-FU. Si bien en no neutropénicos o en neutropénicos estables - La aspergilosis invasiva ocurre casi siempre en pacientes in-
el tratamiento con fluconazol parece ser igual de efectivo y munodeprimidos, generalmente con una de estas tres condi-
menos tóxico, en neutropénicos inestables y con infecciones ciones: granulocitos <500/µL en sangre periférica, tratamiento
profundas viscerales graves el tratamiento de elección es Anfo- con glucocorticoides, o tratamiento con otros inmunosupreso-
tericina B +/- 5-FU. En pacientes que han recibido previamente res como ciclosporina. Es, además, una complicación ocasional
fluconazol por el motivo que fuera y que desarrollan una can- en el SIDA. La enfermedad granulomatosa crónica de la infan-
didemia, no debe utilizarse un azol como tratamiento inicial cia también predispone a aspergilosis pulmonar invasiva, aun-
empírico tras identificarse la candidemia y hasta la llegada del que, en este caso, no hay invasión vascular.
estudio de resistencias, por el incremento de posibilidades de - Aspergillus puede colonizar el árbol bronquial dañado y quis-
candidemia por krusei o glabrata. tes o cavidades pulmonares en pacientes con enfermedad pul-
monar subyacente en forma de bolas de hifas
Infección urinaria por Candida (aspergilomas), habitualmente en el lóbulo superior, que
Las circunstancias clínicas de cada paciente concreto marcarán pueden alcanzar varios centímetros y ser visibles en la RX de
la decisión. En pacientes sin uropatía estructural ni obstructiva, tórax. En estos casos no hay invasión tisular (MIR).
sin sonda vesical, sin diabetes ni trasplante renal, y sin otros fac- - También puede producir sinusitis en pacientes inmunocom-
tores de inmunosupresión importantes, el aislamiento de Can- petentes, más frecuentemente en forma de aspergiloma (bola
dida en orina en un paciente con buen estado general suele ser fúngica), rara vez produce una inflamación granulomatosa
una candiduria asintomática que no precisa tratamiento al- (MIR 06, 125; MIR 02, 31). La colonización del conducto au-
guno. En pacientes con alguno de los factores previamente ditivo externo y cerumen se denomina otomicosis.
mencionados, el aislamiento de Candida junto con síntomas de - La aspergilosis broncopulmonar alérgica ocurre en pacientes
infección urinaria baja o complicada (fiebre, sepsis, dolor en con asma bronquial preexistente e hipersensibilidad a antíge-
flanco,…) pueden traducir una cistitis, pielonefritis u otros tipos nos de Aspergillus.
de infección urinaria por Candida, que deberá tratarse en fun-
ción de la sensibilidad de la especie en concreto. En pacientes Aspergilosis invasiva
sondados, la presencia de candiduria es un fenómeno relativa- La aspergilosis invasiva se presenta de forma aguda, rápida-
mente frecuente, sobre todo si se utilizan antibacterianos con re- mente progresiva, como un infiltrado pulmonar densamente
Diagnóstico
En los casos de Aspergilosis invasiva, el diagnóstico de confirma-
TEMA 6 PARASITOLOGÍA
ción se establece observando invasión tisular en una biopsia del
tejido en cuestión. Otra alternativa para establecer un diagnós- 6.1.- Infecciones por protozoos
tico de certeza es aislar Aspergillus en líquidos estériles como
sangre y LCR (la detección de Aspergilemia debe interpretarse
con cautela: la mayoría de aislamientos de Aspergillus en sangre ENFOQUE MIR
son contaminantes, y sólo en un contexto clínico de alta sospe-
Las más preguntadas son amebiasis, paludismo y leishmaniasis.
cha, debe dárseles valor, en cuyo caso, serían diagnósticos de
No nos olvidemos de los protozoos intestinales y genitales,
aspergilosis invasiva). Recientemente se ha introducido en el
Cryptosporidium e Isospora se ven en el capítulo sobre SIDA y
diagnóstico la determinación de IgG vs galactomanano de As-
Trichomonas se cita en las ETS.
pergillus en sangre periférica, estando aún poco claro el papel
de esta prueba en el diagnóstico de Aspergilosis invasiva.
Amebiasis
Tratamiento Epidemiología y patogenia
Aspergilosis invasiva La especie causal es Entamoeba histolytica. Típica de países poco
El fluconazol no es eficaz. desarrollados de zonas tropicales, donde se transmite por inges-
Clásicamente se ha utilizado como primera opción la anfoteri- ta de aguas contaminadas. En países desarrollados, el contagio
cina B, pero estudios recientes sugieren que el voriconazol es se relaciona con viajes a zonas tropicales. Se ha descrito la trans-
más eficaz y mejor tolerado. misión por contacto sexual (varones homosexuales).
La caspofungina (una equinocandina) ha sido aprobada como Otros factores que favorecen la infección son: terapia corticoi-
tratamiento de rescate en la aspergilosis. dea, embarazo, infección VIH, etc.
Aspergilomas Afecta el intestino grueso. Tiene 2 formas biológicas: quiste
Tratamiento quirúrgico. (forma infectiva y de resistencia), y trofozoíto (forma parasitaria
Aspergilosis broncopulmonar alérgica y móvil). Las formas quísticas llegan al intestino tras ingesta de
Ciclos cortos de glucocorticoides. aguas contaminadas, y allí liberan trofozoítos que invaden la
pared intestinal y pueden diseminarse a otros órganos (lo más
Mucormicosis frecuente el hígado).
La mucormicosis originada en senos paranasales y nariz (mucor-
micosis rinocerebral) afecta predominantemente a pacientes con Manifestaciones clínicas
diabetes mellitus (MIR 02, 127; MIR 00, 144). La amebiasis intestinal varía desde un cuadro asintomático con
El trasplante de órganos, las neoplasias hematológicas y el tra- diarrea hasta una disentería (son típicas las úlceras de la mucosa
tamiento continuado con desferroxiamina (la desferroxiamina intestinal, a modo de parches, dejando tramos de mucosa res-
quela el hierro de una forma en que el hongo lo puede utilizar) petada).
predisponen a la mucormicosis tanto sinusal como pulmonar. Como complicación de esta forma pueden presentar masas de
La mucormicosis gastrointestinal ocurre en varias situaciones, tejido de granulación en ciego y colon (“amebomas”, pueden
como uremia, malnutrición severa y enfermedades diarreicas. simular apendicitis o incluso neoplasia). Puede producir perfora-
El tratamiento es anfotericina B, junto con desbridamiento qui- ción intestinal (ver Diarreas).
rúrgico. El voriconazol, fluconazol e itraconazol no son útiles en La amebiasis hepática (el parásito perfora la pared intestinal y
el tratamiento de la mucormicosis. llega al hígado a través de la vena porta) cursa con hepatome-
galia dolorosa en relación con un absceso hepático: ocurre tras
afectación colónica asintomática.
] PARASITOLOGÍA [ 93
Manual A Mir www.academiamir.com
94 ] PARASITOLOGÍA [
I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a
tivas: mefloquina, sulfadioxina/pirimetamina, doxiciclina y clin- te se ha considerado clásicamente producida por L. tropica pero
damicina (en asociación con otros fármacos). en nuestro medio es más fecuente por L. infantum.
Los fármacos derivados de la artemisinina (obtenidos de ciertas Se transmite por picadura del mosquito Phlebotomus. Se replica
hierbas chinas) se han convertido en tratamiento de primera en el interior de los macrófagos. El reservorio habitual en nues-
línea para la malaria severa. tro medio es el perro (es frecuente en personas que habitan
P. malariae, P. ovale y P. vivax zonas cercanas a riberas de ríos o zonas húmedas y que convi-
Cloroquina. Se debe asociar fosfato de primaquina para erra- ven con perros).
dicar las formas latentes (hipnozoítos) y evitar así las recidivas.
Recientemente se han descrito cepas de P. vivax resistentes a Manifestaciones clínicas
cloroquina. En este caso, se haría el mismo tratamiento que para La forma clínica más frecuente es la cutánea debida a cepas de
P. falciparum resistente, además de asociar primaquina. L. infantum con tropismo por la piel (pápula en el punto de ino-
culación, que da lugar a una costra que se desprende dejando
Quimioprofilaxis (MIR 08, 122) una úlcera). Afecta más frecuentemente a niños (MIR 00, 209).
No protege totalmente frente a la infección. En general hay que La forma visceral o Kala-azar es más frecuente, pero no exclu-
tomarla desde una semana antes de iniciar el viaje hasta un mes siva (MIR 00, 209), en inmunodeprimidos (especialmente SIDA
después: con CD4 <100/µL), y cursa con fiebre nocturna, esplenome-
- Áreas con P. falciparum sensible a cloroquina, cloroquina. galia con hiperesplenismo (contribuye a las citopenias), hepa-
- Áreas con resitencia a cloroquina, emplear mefloquina (alter-
nativas doxiciclina, o cloroquina+proguanil) (MIR 00, 232).
Babesiosis
Producida por Babesia microti. Es un parásito eritrocitario de
mamíferos transmitido por la picadura de garrapatas.
La infección a menudo es asintomática, pero en ocasiones
(sobre todo en esplenectomizados), puede producir clínica: fie-
bre, crisis hemolíticas con anemia, ictericia y fallo renal.
Se diagnostica por frotis de sangre teñido con Giemsa, detec-
ción del DNA en sangre por PCR, etc.
El tratamiento es quinina + clindamicina; o atovaquona + azitro-
micina durante 7-10 días.
Leishmaniasis
Epidemiología y patogenia
La Leishmaniasis visceral o “Kala azar” (“fiebre negra”) está pro-
ducida por L. donovani (en nuestro país es más frecuente por la
variante L. infantum). La leishmaniasis cutánea o botón de orien- Figura 2. Leishmaniasis visceral.
] PARASITOLOGÍA [ 95
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Leishmaniasis
L. donovani (L. infantum en nuestro medio)
VIH, inmunodeprimidos
Dx: visualización de parásito (M.O. lugar rentable), cultivo (NNN, Schneider).
Tto: antimoniales pentavalente (Anfo B en formas resistentes)
RECUERDA
Ante un paciente con fiebre prolongada, esplenomegalia,
pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal debemos
pensar en Leishmaniasis como diagnóstico posible,
especialmente si es inmunodeprimido.
Diagnóstico
Demostración del parásito en biopsia de médula ósea (es la
muestra más rentable) hígado o bazo, con tinción de Giemsa. Figura 3. Amascigotes en médula ósea.
Crece en medios de cultivo especiales (Agar NNN, Schneider).
También existen pruebas serológicas. Tripanosomiasis
Trypanosoma brucei (subespecies gambiense y rhodesiense)
Tratamiento causa la tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño. Se
En los países occidentales, a día de hoy, el tratamiento de elec- transmite por la mosca tsé-tsé y cursa con un cuadro de afecta-
ción es la anfotericina B liposomal, si bien, una alternativa per- ción del SNC (hipersomnia diurna e insomnio y agitación por las
fectamente utilizable, y que por su bajo coste sigue siendo de noches). Acaba en coma y muerte.
elección en países pobres, son los antimoniales pentavalentes. Diagnostico: frotis de sangre, tinción de Giemsa.
Otras opciones son la pentamidina, paramomicina y miltefosina. Se trata con suramina y melarsoprol o eflornitina.
Trypanosoma cruzi (MIR 08, 123) produce la tripanosomiasis
96 ] PARASITOLOGÍA [
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] PARASITOLOGÍA [ 97
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Paragonimiasis
Producida por Paragonimus westermani. Su ciclo biológico es
similar a Fasciola y Clonorchis. Se transmite por ingesta de crus-
táceos.
Se localiza en los pulmones, pudiendo producir infiltrados pul-
monares con quistes característicos. Se manifiesta por tos, he-
moptisis y eosinofilia en sangre periférica.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando los hue-
vos del parásito en esputo o heces.
Tratamiento: Praziquantel.
98 ] PARASITOLOGÍA [
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Difilobotriasis Diagnóstico
Causado por Diphyllobothrium latum o "tenia de los peces". Se Se realiza por la clínica, analítica (eosinofilia), pruebas de imagen
adquiere al comer pescado de agua dulce contaminado con lar- (Rx: calcificación intrahepática, con elevación del hemidiafragma
vas. Puede producir (en una minoría de pacientes) una anemia derecho; ECO/TC: quistes únicos o múltiples polilobulados), y
perniciosiforme por expoliación de vitamina B12. serología: ELISA es la prueba más sensible y específica. La intra-
Existen otros animales afectados, pero el hombre es el reser- dermorreacción de Casoni está en desuso (puede seguir positiva
vorio más importante. Distribución geográfica: mundial, pero tras el tratamiento quirúrgico). Está contraindicada la punción-
más frecuente en zonas frías con abundantes ríos y lagos, como aspiración por riesgo de rotura quística (anafilaxia, disemina-
Escandinavia, Europa central, USA-Canadá (región de los Gran- ción).
des Lagos). Tratamiento
El diagnóstico se hace visualizando los huevos del parásito en las Es quirúrgico (quistectomía ampliada -periquistectomía-). Para
heces. disminuir el riesgo de siembra peritoneal durante la extirpación
Tratamiento: Praziquantel. quirúrgica, se recomienda albendazol o praziquantel antes y
después de la cirugía. También la inyección de alcohol intraquís-
Hidatidosis tica guiada por Eco. Los quistes calcificados con serología nega-
Epidemiología y patogenia tiva no requieren extirpación. Si son múltiples se recomienda
Causada por Echinococus granulosus. Los perros y los lobos son hepatectomía parcial.
los huéspedes definitivos de las formas adultas, que habitan en
el intestino. Estos animales eliminan los huevos del parásito en
las heces, contaminando el suelo y el agua, permitiendo así la in-
fección de huéspedes intermedios (ganado, hombre), por in-
gesta de alimentos o agua contaminados con estos huevos. Es
más frecuente en niños que conviven con perros (juegos, manos
contaminadas del niño).
TEMA 7 BIOTERRORISMO
Tras la entrada por vía digestiva, el gusano llega al hígado a tra- MICROBIANO
vés de la vena porta. Desde allí puede diseminarse a otros órga-
nos (pulmón, etc). ENFOQUE MIR
Manifestaciones clínicas Aunque (aún) no ha salido ninguna pregunta sobre este tema,
La lesión que produce en los tejidos es el Quiste Hidatídico. La está de actualidad desgraciadamente desde los ataques del 11-
afectación hepática es la más frecuente, hasta el 60% de los Sep-2001. La nueva edición del Harrison incluye una sección
casos, generalmente en lóbulo derecho. Los quistes hepáticos sobre bioterrorismo. Aquí tenéis un resumen muy reducido del
suelen ser asintomáticos y se diagnostican de forma casual (en capítulo sobre terrorismo microbiológico.
pruebas de imagen realizadas por otro motivo). Si dan clínica,
suele consistir en dolor abdominal, hepatomegalia, y a veces ic-
tericia por compresión del colédoco (raro). La forma pulmonar 7.1.- Clasificación
suele ser otro hallazgo casual (Rx), pero si se rompe puede dar
tos con expectoración abundante (vómica). Los CDC clasifican los microorganismos con potencial para ser
Las complicaciones son: usados como arma en 3 grupos: A, B y C. Los del grupo A son
- Sobreinfección de quiste, dando lugar a un absceso hepáti- los considerados de máxima prioridad porque, o bien han sido
co (fiebre, hepatomegalia dolorosa…) (MIR 98, 11). ya utilizados, o pueden serlo con relativa facilidad, o su empleo
- Rotura del quiste: la más frecuente es la rotura a la vía biliar causaría efectos devastadores. Los del grupo B y C son conside-
(rotura espontánea), que cursa con cólico biliar, con ictericia, rados de prioridad media y baja, respectivamente.
fiebre, prurito, etc. También puede ocurrir la rotura a la cavi-
dad peritoneal (produce dolor brusco, con shock anafiláctico), Clasificación de los CDC para los agentes potenciales de
y la rotura a luz bronquial comentada. bioterrorismo microbiano
- Sensibilización a las proteínas del quiste (cuadro de urticaria, Categoría A
eosinofilia, anafilaxia). - Carbunco (Bacillus anthracis).
- Botulismo (toxina de Clostridium botulinum).
- Peste (Yersinia pestis).
- Viruela (Variola major).
- Tularemia (Francisella tularensis).
- Fiebres hemorrágicas víricas:
• Arenaviridae: Lassa, Nuevo Mundo (Machupo, Junin, Gua-
narito, Sabia).
• Bunyaviridae: Congo Crimea, Valle del Rift.
• Filoviridae: Ébola, Marburg.
• Flaviviridae: fiebre amarilla, fiebre de Omsk, Bosque de Kya-
sanur.
Categoría B
- Brucelosis (Brucella spp.).
- Toxina epsilon de Clostridium perfringens.
- Amenazas a la seguridad de los alimentos (p.ej. Salmonella
spp., Escherichia coli O157:H7).
Figura 6. Quiste hidatídico hepático. - Muermo (Burkholderia mallei).
- Melioidosis (B. pseudomallei).
- Psitacosis (Chlamydia psittaci).
- Fiebre Q (Coxiella burnetii).
] BIOTERRORISMO MICROBIANO [ 99
Manual A Mir www.academiamir.com
- Enterotoxina B estafilocócica. infestadas con Y. pestis sobre distintas zonas de China, lo que
- Tifus (Rickettsia prowazekii). provocó brotes de la enfermedad en las áreas afectadas.
- Encefalitis víricas (Alfavirus, como encefalitis venezolana y en- Tras esta guerra, tanto EEUU como la Unión Soviética desarro-
cefalitis equina). llaron programas para crear aerosoles directos con Y. pestis para
- Amenazas a la seguridad del agua (p.ej. Vibrio cholerae, provocar la forma neumónica de la enfermedad. Aunque en
Cryptosporidium parvum). EEUU se cancelaron estos programas, se cree que en la Unión
Soviética se fabricaron realmente estas armas (ver Y. pestis).
Categoría C
Enfermedades infecciosas emergentes, como Nipah, hantavirus Viruela (Variola major)
y coronavirus-SARS. Se ha convertido en un buen candidato a arma biológica desde
que se interrumpieron los programas de vacunación, a raíz de la
7.2.- Agentes de categoría A erradicación oficial de la viruela en el mundo, en 1980.
Entonces, la OMS recomendó destruir todas las muestras con-
Carbunco (Bacillus anthracis) servadas del virus excepto en los CDC de Atlanta y en el Instituto
Ocupa claramente el primer lugar, siempre que se habla de bio- de Virología de la Unión Soviética, e incluso, varios años des-
terrorismo. pués, se recomendó destruir también éstas.
El Reino Unido y los EEUU pusieron en marcha un programa de Ello no se llevó a cabo, en parte debido a que la Unión Soviética
desarrollo de armas biológicas durante la Segunda Guerra Mun- reconoció haber desarrollado programas de armamento bioló-
dial, que fue suspendido en 1969, firmándose en 1972 un tra- gico basados en este virus.
tado internacional que prohibe la fabricación de armas Hoy existe el temor de que, tras el desmembramiento de la
biológicas. Unión Soviética, algunas muestras del virus hayan podido esca-
La Unión Soviética incumplió este tratado hasta su disolución a par al control oficial y encontrarse en poder de gobiernos de
finales de la década de 1980. Prueba fehaciente de ello es el ac- países considerados pro-terroristas, o incluso en poder de gru-
cidente ocurrido en 1979 por escape accidental de esporas de pos extremistas.
B. anthracis en una planta de fabricación de armas biológicas en Actualmente más del 50% de la población es susceptible a la vi-
Sverdlosk, Rusia. Se confirmaron al menos 77 casos de car- ruela, y su uso como arma podría tener devastadoras conse-
bunco, de los que 66 fueron fatales. Las víctimas se contagiaron cuencias.
en un área que llegaba a 4 km de distancia del lugar donde se Se calcula que la infección inicial de 50-100 personas podría dar
liberaron las esporas. lugar a sucesivas ondas de infecciones por contagio interperso-
En la actualidad, se sospecha que algunos países y grupos terro- nal multiplicando por un factor de 10-20 el número de afecta-
ristas continuan con programas de fabricación de armas bioló- dos en cada ciclo.
gicas basadas en esporas de B. anthracis. Un ejemplo es la La mortalidad de la viruela se estima en un 10-30%.
liberación de esporas de carbunco en Tokio por la secta Aum Prácticamente todo el personal militar en EEUU ha sido recien-
Shirinkiyo en 1993. temente vacunado o revacunado contra la viruela, asi como una
Otro ejemplo más reciente es el ocurrido en Septiembre de fracción sustancial del personal sanitario, y hay en marcha pro-
2001, tras los atentados de las torres gemelas de Nueva York, gramas de vacunación voluntaria para la población civil.
basado en la distribución de esporas dentro de sobres enviados
por correo postal. Hubo 22 casos, 11 por inhalación (5 fueron Tularemia (Francisella tularensis)
fatales) y 11 cutáneos (todos sobrevivieron). Un dato preocu- Ha sido estudiada como potencial arma biológica desde media-
pante es que uno de los sobres analizados contenía 2 gramos de dos del siglo XX.
material, lo que equivale a una cantidad de esporas suficiente Se ha sugerido que el brote de tularemia que afectó a soldados
para infectar (si se hubieran dado las condiciones óptimas de alemanes y soviéticos en el frente oriental en la Segunda Guerra
dispersión aérea) a 50 millones de personas (ver Bacillus anth- Mundial pudo ser consecuencia de una liberación intencionada
racis). de bacterias.
El ejército japonés consideró el uso de F. tularensis como arma
Toxina botulínica (Clostridium botulinum) biológica en esta misma guerra.
En un ataque bioterrorista, la toxina botulínica sería dispersada EEUU y la Unión Soviética cultivaron la bacteria en grandes can-
por vía aérea, o bien se intentaría contaminar algún suministro tidades y se ha postulado que los programas soviéticos conti-
alimentario. Es poco probable que la contaminación del agua nuaron durante la era de la biología molecular, de tal forma que
pudiera tener éxito por la inactivación de la toxina debida a la pudieron haberse creado artificialmente cepas multirresistentes
cloración del agua potable. (ver Francisella tularensis).
En 1930, en Japón, se realizaron experimentos con toxina botu-
línica en prisioneros. Virus causantes de fiebres hemorrágicas
Tanto la Unión Soviética como los EEUU han reconocido la pro- Algunos de estos virus llegaron a formar parte de los programas
ducción de toxina botulínica con fines bélicos. de armamento biológico en EEUU y Unión Soviética.
La toxina botulínica ha sido el principal argumento del progra- Se sabe que miembros de la secta japonesa Aum Shirinkiyo via-
ma iraquí de armamento biológico antes de 1991. Irak admitió jaron a África Central en 1992 para intentar conseguir el virus
haber producido 19000 litros de toxina concentrada, cantidad Ebola.
suficiente para matar al triple de la población mundial. Hasta la fecha, no hay pruebas de que estos virus hayan sido
La secta Aum Shirinkiyo ha intentado en varias ocasiones, sin nunca utilizados como arma biológica.
éxito, dispersar toxina botulínica en Japón (ver Botulismo).
7.3.- Agentes de categorías B y C
Peste (Yersinia pestis)
Históricamente, se ha documentado el lanzamiento de cadáve- Algunos de estos agentes han sido utilizados en ataques terro-
res de personas fallecidas de peste mediante catapultas al inte- ristas, sin la repercusión que han tenido o pueden tener los de
rior de ciudades asediadas (sitio de Kaffa por los tártaros, en la categoría A.
1346). El ejemplo más notorio es la contaminación de alimentos con
En la Segunda Guerra Mundial, el ejército japonés lanzó pulgas Salmonella typhimurium en Oregón, con el objetivo de desesta-
NOTAS
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