y él ha sido capaz de recordarla y de recordar lo que sucedié antes, no nos resulta dificil comprender por qué Jos nitios antisociales deben pasar toda su vida bussanéo este tipo de ayuda. No pueden vivir en armonia consigo mismos hasta que alguien haya retrocedido en el tiempo con ellos y les haya permitido volver a vivir el resultado inmediato de la deprivacién y, en consecuencia, recordar. El doctor Winnicott traté de aclarar atin mas su posicién presentando como ejemplo el comienzo de una entrevista con un muchacho que habia comezide un robo. ©. mucinack arrelland en una silla que habia sido dispuesta en el consul- torio para su padre. El padre se desempefiaba bien, en consideracién al nifio, mientras que éste se aprovechaba de Ja situacién y la dominaba. Cualquier intento de encarrilarlo hubiese anulado la posibilidad de utilizar la sesién en forma constructiva. Gradualmente, el nitio se dedicé a una especie de juego. El padre acepts salir de la habitacién y a continua- cidn se establecié entre el nifio y el terapeuta una comunica- cin de profundidad creciente. Al cabo de una hora aquél habia recordado y deserito con mucho sentimiento el mo- mento dificil que no habfa sido capaz de manejar afios antes, cuando se habia sentido abandonado en un hospital. Esta descripcién se proporcioné para mostrar cémo la persona que brinda psicoterapia tiene que dejar de lado, mientras lo hace, todolo que debe aplicarcuandomaneja aun grupo, aunque, por supuesto, al término de la sesién debe retomar la actitud que posibilita el control del grupo. El doctor Winnicott reiteré que no estaba seguro de que en los grupos de los establecimientos correccionales fuera posible combinar el manejo general con la atencién individual, ni siquiera con uno 0 dos muchachos por vez. Crefa, sin em- argo, que no carecfa de interés el intento de describir las dificultades inherentes a tal empresa y sus posibles bene- ficios. 79-7 9. .aARIEDADES DE PSICOTERAPIA, (Conferencia pronunciada en la-Asociacion para los Aspectos Sociales y Médicos de la Enfermedad Mental, Cambridge, 6 de marzo de 1961) Ustedes habran ofdo hablar con mayor frecuencia de variedades de enfermedad que de variedades de terapia Naturalmente, ambas estan relacionadas y tendré que referirme primero a la enfermedad y luego a la terapia Soy psicoanalista y no se molestardn si les digo que la formacion psicoanalitica es la base de la psicoterapia, Ella incluye el analisis personal del analista en formacién. Aparte de esta capacitacién, la teoria y la metapsicologia psicoanaliticas influyen en toda psicologia dindmica, sea cual fuere su escuela. Con todo, hay muchas variedades de psicoterapia. Su existencia no deberia depender de las opiniones del pro- fesional, sino de los requerimientos del paciente o del caso. Digamos que en lo posible aconsejamos el psicoandlisis, pero cuando éste es imposible o hay razones para desacon- sejarlo, puede idearse una modificacién adecuada. Aunque trabajo en el centro mismo del mundo psico- analitico, tan solo un porcentaje muy pequefio de los muchos pacientes que, de un modo u otro, llegan hasta mi reciben tratamiento psicoanalitico. Podria hablar de las modificaciones técnicas requeri- das para los pacientes psicéticos o fronterizos, pero éste no es el tema que deseo tratar ante ustedes, Me i Ja forma como un analista profesional puede utilizar con eficacia otra técnica que no Er Pee memmarcon eficacia otra téenica que no”sea el anélisis. Esto es importante cuando se dispone de “tn tiempo limitado para el tratamiento, como sucede tan a menudo. Con frecuencia esas teenicas parecen ser mejores que los tratamientos que, en mi opinién, eausan un efecto mas profundo (me refiero a los psicoanaliticos). Ante todo, permitanme enunciarles una caracteristica esencial de la psicoterapia: no se la debe mezclar con singin airatratamiento. Por Semple, st adquiere impor tanciaTa idea de una posible aplicacion de la terapia por electroshock 0 shock insulinico, serd imposible trabajar con el paciente porque se altera todo el cuadro clinico. E] paciente teme y/o anhela secretamente el tratamiento fisico y el psicoterapeuta nunca llega a habé: problema personal real. “Por otro Tado, debo dar por sentado que se suministra una adecuada atencién fisica al organismo del paciente, El siguiente paso consiste en preguntarnos cudl es nuestra meta. {Queremos hacer lo mas 0 lo menos que se pueda? En el psicoandlisis nos preguntamos: {cudnto podemos hacer? En el hospital donde trabajo adoptamos Ja posicién opuesta, ya que nuestro ema es: ,qué es lo minimo que necesitamos hacer? Nos inducé a tener PYesente el aspecto econémico del caso, a buscar Ja enfermedad central o social de una familia para no malgastar nuestro tiempo (y el dinero de alguien) tra- tando a los personajes secundarios del drama familiar. Lo expresado hasta aqui nada tiene de original, pero quiz les guste oirselo decir a un psicoanalista, ya que los analistas son especialmente propensos a empantanarse en tratamientos prolongados, durante cuyo transcurso pueden perder de vista un factor externo adverso, Por_lo_demés, entre las dificultades que tiene un paciente, Zeudntas se deben al simple hecho de que nadie loha escuchad i i ente? Descubri muy pronto, hace ya cuarenta afios, que la recepeién dela historia clfnica de la boca de la madre es de por sf una 118 v7 forma ae psicoterapia, si se efectiia correctamente, Debe- mos adoptar con naturalidad una actitud no moralista y darle tiempo a la madre para expresar lo que tiene en mente. Cuando concluya su exposicién, tal vez afiadiré “Ahora comprendo de qué modo los sintomas actuales encajan en la pauta global de la vida familiar de mi hijo. Ahora puedo manejarlo, simplemente porque usted me dejé relatar toda la historia a mi modo y tomandome mi tiempo”. Esta cuestién no atafie tnicamente a los padres que traen a sus hijos a la consulta. Los adultos expresan otro tanto acerca de si mismos, y podria decirse que el psicoandlisis es una larga, larguisima recepcién de una ria: Por supuesto, ustedes estén al tanto del tema de la transferencia en el psicoandlisis. En el medio psicoana- litico los pacientes traen muestras de su pasado y de su realidad interior, y las exponen en la fantasia correspon- diente a su relacién siempre cambiante con el analista Asi, poco a poco, lo inconsciente puede hacerse consciente. Una vez iniciado este proceso y obtenida la cooperacién inconsciente del paciente, siempre hay mucho por hacer, de ahi la extension de los tratamientos corrientes. Es interesante examinar las primeras entrevistas. El analista se cuida de ser demasiado “inteligente” al comienzo de un tratamiento, por una buena razén. El paciente trae a las primeras entrevistas toda su fe y su recelo con respecto al analista, quien debe posibilitar que estos sentimientos extremos encuentren su expresién real. Si hace demasiadas cosas al principio del trata- miento, el paciente huird 0, impelido por el miedo, ad- quiriré una estupenda fe en su terapeuta y quedaré casi hipnotizado. Antes de seguir adelante debo mencionar algunas otras premisas. No puede haber ninguna grea reservada_ en el paciente. La psicoterapia no formula prescripciones Gon respects a la religién, intereses culturales o vida 119privada del paciente, pero si éste mantiene bajo lave (por decirlo asi) una parte de si mismo esté evitando la depen- dencia inherente al proceso terapéutico. Coraverdén,esta dependencia lleva implicita la correspondiente confiabili- ai it ; AUN TAaS importante que la confiabilidad del facultative en la practica médica co- rriente, Es interesante sefialar que el juramento hipo- erético, que eché las bases del ejercicio de la medicina, reconocié este hecho con brutal claridad. Por otra parte, seguin la teorfa en la que se funda todo nuestro trabajo, un trastorno que no tiene causas fisicas (yque, por ende, es psicol6gico) representa una trabaenel desarrollo emocional del individuo, La meta de la psi- coterapia es pura y exclusivamente deshacer esa traba fesarrollo alli donde, hasta entonc este Tue imposible. Enun lenguaje diferente, aunque paralelo, el,trastorno _psicoldgico es sindnimo de inmadurer, especificamente de iento emocional del individuo, que ‘inmadurez ineluyela evolucién desu capacidad para relacionarse con las personas y con el ambiente-en general. Para ser més claro, debo presentarles un panorama del trastorno psicolégico y las categorias de inmadurez per- sonal, aunque ello implique una burda simplificacién de un tema muy complejo, Establezco tres categorias. La primera trae a la memoria el término "psiconeurosis” Abarca todos los trastornos de los individuos que en las etapas tempranas de su vida recibieron cuidados suficien- temente buenos como para hallarse, desde el punto de vista de su desarrollo, en condiciones de afrontar las dificultades inherentes a una vida en plenitud y de fra- casar, hasta cierto punto, en sus intentos de contenerlas. (Por vida en plenitud se entiende aquella en la que el individuo domina sus instintos, en vez de ser dominado por ellos.) Debo incluir en esta categoria las variedades més “normales” de la depresion. 120 La segunda categoria nos reeuerda la palabra “psico- sis’. En este caso algo anduvo mal en los detalles mas “Tetipranos de la asistencia del bebé, provocando una per- t on en la estructuracién bas . Esta falta basica, como la denominé Balint,' puede haber producido una psicosis durante la infancia o la nifez; también es posible que dificultades ulteriores pongan en evidencia una falta [fau/t] en la estructura yoica que has- ta entonces habfa pasado inadvertida. Los pacientes com- prendidos en esta categoria nunca fueron lo suficiente- me} mo para volverse psiconeuroticos. Reservo la tercera categoria para los casos interme- dios. Son individuos que empezaron bastante bien, pero cuyo ambiente les fallé en un momento dado, 6 en forma reiterada, o durante un periodo prolongado. Son nitios, adolescentes 0 adultos que podrian afirmar con razén: “Todo marché bien hasta..., y mi vida peronal no puede fesarrollarse, a menos que el ambiente reconozca que est en deuda conmigo”. Por supuesto, no es habitual que la denrivacién y el sufrimiento consiguiente sean accesibles ala conciencia; por lo tanto, en vez de un reclamo verbal, encontramos clinicamente una actitud que manifiesta una tendencia antisocial y que puede cristalizar en la delincuencia y la reincidencia en el delito. Asi, pues, por ahora estén observando las enferme- dades psicolégicas desde el extremo equivocado de tres telescopios. A través del primero ven la depresién reac- tiva, relacionada con los afanes destructivos que acom- pafian los impulsos amorosos en las relaciones entre dos cuerpos (basicamente, entre el bebé y la madre), y la psiconeurosis, relacionada con la ambivalencia, o sea con la coexistencia del amor y el odio, propia de las relaciones *M, Balint, The Basic Fault, Londres, Tavistock Publications, 1968. (Trad. cast.: Le falta basica, Buenos Aires, Paidés, 1982.) 121triangulares (basicamente, entre el nifio y los padres). Desde el punto de vista experiencial, estas relaciones son ala vez heterosexuales y homosexuales, en proporeiones variables. A través del segundo telescopio ven cémo el cuidado defectuoso del bebé deforma las etapas mas tempranas del desarrollo emocional. Admito que algunos bebés son més dificiles de asistir que otros, pero como nuestra intencién noes echar culpas, podemos atribuir la enfermedad a una fallaen la asistencia delbebé. Vemos una falla (failure}en_ Ja estructuracién del self persomai y eit «a JceiTac < self parerela E del ambiente. Me gustaria excavar mas este rico fildn, junto con ustedes, pero no debo hacerlo. Este segundo telescopio nos permite ver las diversas fallas que dan origen al cuadro clinico de esquizofrenia, 0 a las ocultas corrientes psicéticas que perturban el flujo parejo de la vida en muchos de nosotros, que nos ingenia- mos para conseguir que nos rotulen de personas normales, sanas y maduras. Cuando observamos las enfermedades de esta manera, ssélo vemos exageraciones de elementos de nuestro propio self; no vemos nada que justifique la segregacién del en- fermo psiquiatrico. De abi el gran esfuerzo y tensién que exige el tratamiento o atencién psicolégicos de los enfer- ‘mos, cuando se lo prefiere a las drogas y a los denominados “tratamientos fisicos’ E] tercer telescopio nos aparta de las dificultades in- herentesa la vida y nos encamina hacia perturbaciones de otra naturaleza, por cuanto la persona deprivada no puede llegar hasta sus propios problemas tnherentes a causa de cierto rencor, de una exigencia justificad “que seremedie un agraviorasi recordado. Probablemente, Jos aqui presentes no ehitramos en absoluto en esta cate- goria. La mayoria de nosotros podemos decir: “Nuestros padres cometieron errores, nos frustraron constante- mente y tes tocé en suerte introducirnos e1 ri vio ds realidad, archienemigo de la espontancided, le coo, tividad y el sentido de lo real, pero nunca realmente nos dejaron caer”. Es este dejar caer el que constituye la hase. de la tendencia antisocial. Por mucho quie nos desagrade ser despojados de nuestras bicicletas o tener que recurrir a la policia para prevenir la violencia, vemos y compren- demos por qué ese nifioo adolescente nos obliga a afrontar un desafio, ya sea mediante el robo o la destructividad. He hecho todo cuanto las circunstancias me permitian para erigir un fundamento tedrico que sirva de base a mi breve descripcién de algunas variedades de psicoterapia. CATEGORIA 1 (psiconeurosis) Si las enfermedades comprendidas en esta categoria requiriesen tratamiento, desearfamos suministrar una terapia psicoanalitica, un_encuadre—profesional que brinde confiabilidad y en el que lo inconsciente reprimido pueda hacerse consciente. Esta transformacion se provo- ca mediante la aparicién, en la “transferencia’, de innu- merables muestras de los conflictos personales del paciente. En un caso favorable, las defensas contra la angustia originada en Ja vida instintive yeu elahoracion imaginativa pierden gradualmente su rigidez, y van sometiéndose cada vez mds al sistema de control deli- berado del paciente CATEGORIA I (falla en la asistencia y cuidados tempranos) En tanto estas enfermedades requieran tratamiento, es preciso darle al paciente la oportunidad de tener lasexpériencias propias de la infancia en condiciones de dependencia extrema. Advertimos que tales condiciones pueden encontrarse fuera de la psicoterapia organizada; por ejemplo, en la amistad, eI culdado que se preste al individuo a causa de una enfermedad fisica y las experien- cias culturales (que, en opinién de algunos, incluyen las lamadas “experiencias religiosas”). Ls dé represafa un estado de dependenc ‘apendenct se halla bien inserta en el medio social. conmigo en que disfrutan de su familia y de su independencia creciente, en tanto qué otros continuan a S TECurSO psicoter; Aqui entra en juego Ia asistencia social a cargo de pro- fesionales como una tentativa de ofrecer, en forma pro- fesional, la ayuda que los progenitores, las familias y las unidades sociales suministrarian de forma no profesio- nal. Los asistentes sociales en general no son psicoter- apeutas, en el sentido con que describi a éstos al hablar de los pacientes comprendidos en la categoria I, pero silo son cuando atienden las necesidades de los pacientes de la categoria II. -~..Mucho de lo gue_una madre hace con su bebé podria denominarse, “sostén", El s0sién_efectivo 6s muy impor- tante; es una tarea delicada, que SerTlevada a cabocon delicadeza adas. Es mas: una intepretacién cada vez mas amplia del término in- cluye gran parte del nutrimiento del bebé. El concepto de Sostén acaba por abarcar todo manejo fisico, en tanto se adapte a las necesidades de un bebé. ET ifio aprecia que de a poco se le permita desprenderse, por la época en que los padres le presentan el principio de realidad, que al 124 comienzo choca con el principio del placer (omnipotencia abrogada). La familia contintia este sostén, y la sociedad sostiene a la familia. La asistencia social de casos individuales podria des- cribirse como un aspecto profesionalizado de esta funcién normal de los progenitores y las unidades sociales locales, un “sostén” de personas y situaciones, dencias estan presentes en todo indi momento, salvo cuando la desesperanza generada por una“ falla ambiental reiterada ha levado al individuo a un retraimiento organizado. Las tendencias han sido deseri- tas en términos dedintegracién, de-coneiliacisiiy enlace entre la psique y el cuerpo, de desarrollo de la capacidad de relacionarse con objstos. Estos procesos siguen su curso a menos que sean bloqueados por fallas en el sostén y en Ja respuesta a los impulsos creativos del individuo. CATEGORIA IIL (deprivacién) Cuando los pacientes se v inados por un érea de deprivacién de su pasado, el tratamiento-debe adaptarse or fuerza a este hecho. Como personas pueden ser nor- males, neuréticas o psicdticas. Apenas si podemos identi- ficar la pauta personal porque, no bien empieza a revivir la esperanza, el nifio produce un sintoma (robar o ser robado, destruir o ser destruido) que obliga al ambiente a reparar en él y actuar. La accién suele ser punitiva pero, por supuesto, lo que necesita el paciente es un pleno reconocimiento y resarcimiento de su deprivacion. Como yahe dicho, muchas veces es imposible hacer esto porque gran parte del proceso es inaccesible a la conciencia; eon todo, importa sefialar que una investigacién seria y pro- funda, efectuada en las etapas tempranas de una trayec- 125- toria‘antisocial, brinda con bastante frecuencia la pista y la solucién del caso, ineuencia deberia 4osHe notado que muchas veces puede rastrearse Ta deprivacién, asi como el sufrimiento extremo que caus6 y que alteré todo el curso del desarrollo del nitio. (He publi- cado casos y, si hay tiempo, citaré otros ejemplos.) La cuestién es que todos los casos no tratados y los intratables quedan a cargo de la sociedad. En ellos, la tendencia antisocial fue en aumenio naste ta..sturmarse en una delincuencia estabilizada. En estos casos es pre- ciso suministré bientes especializados, que deben dividirse en dos clases: 1) los que abrigan la esperanza de socializar a los menores a quienes sostienen, y 2) aquellos cuyo tinico objeto es mantener en orden a sus menores para proteger a la sociedad, hasta que esos muchachos y chicas sean demasiado grandes para seguir internados y salgan al mundo convertidos en adultos que se meterdn en dificultades una y otra vez. Si se actiia con sumo rigor, estas instituciones pueden funcionar a la perfeccién. gSe dan cuenta de que es muy peligroso basar un sistema de cuidado del menor en la labor realizada en hogares para inadaptados y, especialmente, en el manejo “exitoso” de los delincuentes en los centros de detencién? Fundandonos en lo antedicho, tal vez podamos com- parar los tres tipos de psicoterapia. Se sobrentiende que el psiquiatra clinico tiene que ser capaz de pasar facilmente de un tipo de terapia a otro y, si es preciso, de aplicarlos todos a la vez. Enel caso de las enfermedades psicéticas (categoria II) debemos organizar un “sostén” complejo que, de ser nece- Sorio-incluya Ia_atencion Gsig. BT tarapeuta 0 13-€a- fermera profesional intervienen cuando el ambiente inmediato del paciente no logra hacer frente a la situa- cién, Como dijo un amigo mio ya fallecido, John Rickman: “La locura es la incapacidad de encontrar a alguien que nos aguante”. Aqui entran en juego dos factores: el grado de enfermedad del paciente y la capacidad de tolerancia de los sintomas que manifieste el ambiente. Esto explica por qué andan sueltos por el mundo individuos mds enfermos que algunos de los internados en manicomios. honorarios y solo ve al pacienite por un tiempo limitado, en sesiones concertadas de antemano. Ademés, lo trata por un lapso limitado, por cuanto el objetivo de toda terapia es llegar a un punto en el que acaba la relacién profesional: el paciente (en todos sus sentidos) toma el timén desu vida y el terapeuta pasa a atender otro caso. El terapeuta observa en su trabajo unas normas de conducta més elevadas que en su vida privada (en esto se asemeja a otros profesionales). Es puntual, se adapta alas necesidades de sus pacientes y, en sucontacto con ellos, no hurga en sus propias ansias frustradas. en_una situacién de maxima dependen: \s mayores dificultades surgen cuando el paciente ha sido seducido en su infancia, pues en tal caso, durante el tratamiento, experimentard por fuerza el delirio de que el terapeuta est repitiendo la seduecién. Su recuperacién depende, por supuesto, de que se deshaga esta 5 infancia que sacé prematuramente a ese nifio de su vida Sexual ia, 7 flaginaria, para Ievarlo a una vida sexual real, arruinando asi el jugar iimitado, requisito primordial de “todo BI+ En/la terapia para enfermedades psiconeuréticas (categoria I) se puede obtener con facilidad el medio psicoanalitico clasico ideado por Freud, pues e! paciente aporta al tratamiento cierto grado de fe y capacidad de confiar en su analista. Cuando todo esto se da por sentado, el analista puede dejar que la transferencia se desarrolle a su modo y, en vez de los delirios del paciente, entrarén en el material de anélisis suefios, ideas e imaginaciones expresados de forma simbélica, que podran ser interpre- tados conforme se vaya desarrollando el proceso mediante la cooperacién inconsciente dei pacienve. Esto es todo cuanto puedo decir, por razones de tiempo, acerca de la técnica psicoanalitica. Se puede aprender y es bastante dificil, pero no es tan agotadora como la terapia destinada a tratar los trastornos psicéticos. ‘Como ya he sefalado, la psicoterapia para el trata- miento de una tendencia antisocial sélo da resultado si el paciente esta casi en los inicios de su trayectoria antiso- cial, 0 sea, antes de que se hayan afianzado los beneficios secundarios y las habilidades delictivas. Tan séloen estas etapas iniciales el individuo sabe que es un paciente y, de hecho, siente la necesidad de legar hasta las raices de su perturbacién. Cuando se puede aplicar este método de trabajo, el terapeuta y su paciente emprenden una especie de investigacién policial valiéndose de cualquier pista disponible, incluido cuanto sepan acerca de los anteceden- testdel caso. Trabajan en una delgada capa situada en un nivel intermedio entre lo inconsciente profundamente enterrado, por un lado, y la vida consciente y el sistema de la memoria del paciente, por el otro. Enlas personas normales esta capa intermedia entre lo inéonsciente y lo consciente esta o intereses yaspiracione: vida cultural del delincuente es notoriamente escasa, porque sdlo tiene libertad cuando huye hacia el suefio no recordadoo hacia la realidad. Cual- quier intento de explorar la zone intermedia no conducird alarte, la religién oel juego, sino a una conducta antisocial compulsiva, de por si nada gratificante para el individuo y dafiina para la sociedad, 128 129