Santiago de Cali, 23 mayo de 2023

Señores
CONSORCIO EMCALI
Carrera 5 12-42 piso 2 Local 102
Teléfono 8800031, fax 8801264
Santiago de Cali.

Asunto: Información para el cálculo de la retención en la fuente año 2021

Yo, Ricardo Ordoñez Méndez , mayor de edad, vecino de CALI, identificado con la cédula de
ciudadanía No. 1.130.670.938 expedida en CALI, a fin de determinar la retención en la fuente que
me es aplicable, según lo establecido en el artículo 10 y 14 de la Ley 1607 de diciembre 26 de
2012, los Decretos 099, 1070, 3032 de 2013; el Decreto 262, la ley 1739 de Diciembre de 2014 y el
articulo 19de la ley 1819 de Diciembre de 2016 manifiesto libremente bajo gravedad de juramento
al Consorcio Emcali o quien haga sus veces en calidad de Pagador y Agente de Retención a
nombre de EMCALI EICE ESP, la siguiente información: (señalar con X según corresponda)

ITEM AFIRMACION SI NO
En el año inmediatamente anterior Preste servicios técnicos que requirieron de
materiales o insumos especializados o maquinaria o equipo especializado, cuyo
1 X
costo representa más del veinticinco por ciento (25%) del total de los ingresos
percibidos por concepto de tales servicios técnicos. Decreto 3032 de 2013 art 6  
Para el desarrollo de la actividad por la cual percibo los ingresos de honorarios o
2 compensación por servicios personales, he contratado o vinculado dos (2) o más   X
trabajadores asociados al desarrollo de la misma.
Adjunto planilla de los aportes al sistema General de Seguridad Social. Decreto
3 X
3032 de 2013 art 9. (Obligatorio)  
Adjunto Certificación de Dependientes (Opcional) articulo 4 decreto 1070 de 2013,
4 X  
parágrafo 3 art. 387 Estatuto Tributario

5 Adjunto certificación de Medicina Prepagada (Opcional)   X

Adjunto certificación de intereses o corrección monetaria en virtud de préstamos

6   X
para la adquisición de vivienda o leasing habitacional, (Opcional)

7 Adjunto certificación de Aportes a fondos voluntarios (Opcional)   X

Adjunto certificación de aportes a cuentas AFC (Cuentas de Ahorro y Fomento a

8   X
la Construcción ) (Opcional)

Cordialmente,

_______________________________

Nombres y Apellidos: Ricardo Ordoñez Méndez

C.C. No. 1.130.670.938
Contrato No. 400-PS-2535-2023
Dirección: avenida 7 oeste # 27 - 25