Anticoagulante Lupico

PROTOCOLO PREANESTESIA ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y DFICITS INMUNITARIOS
30 Septiembre 2008
M Dolores Latorre Molano Lucrecia M Blasco Gonzlez
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios

CLASIFICACIN
ENF. AUTOINMUNES SISTMICAS: ENF. AUTOINMUNES SISTMICAS:
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
DFICITS INMUNITARIOS: DFICITS INMUNITARIOS: 1.Congnitos: 1.Congnitos:

Agammaglob. Ligada al X Agammaglob. Ligada al X Inmunodef. Variable comn Inmunodef. Variable comn Deficiencias selectivas de Acs Deficiencias selectivas de Acs Inmunodef. Combinada grave Inmunodef. Combinada grave Sd. Wiskott-Aldrich Sd. Wiskott-Aldrich Ataxia-telangiectasia Ataxia-telangiectasia Sd. Hiper-IgE Sd. Hiper-IgE Enfds. Granulomatosas Cr. Enfds. Granulomatosas Cr. Anomala Di-George Anomala Di-George Candidiasis mucocutnea cr. Candidiasis mucocutnea cr.
Artritis Reumatoide Artritis Reumatoide LES/Sd. Antifosfolpido LES/Sd. Antifosfolpido PTI PTI Esclerodermia/Dermatopolimiositis Esclerodermia/Dermatopolimiositis Espondilitis Anquilopoytica Espondilitis Anquilopoytica Anemia hemoltica autoinmune Anemia hemoltica autoinmune Sd. Sjgren Sd. Sjgren Esclerosis mltiple/Miastenia Esclerosis mltiple/Miastenia Vasculitis Autoinmunes Vasculitis Autoinmunes
ENF. AUTOINMUNES RGANO ENF. AUTOINMUNES RGANO ESPECFICAS: ESPECFICAS: DMIN DMIN
Tiroiditis Tiroiditis Enfd. De Addison Enfd. De Addison Crohn, gastritis atrfica, colitis ulcerosa Crohn, gastritis atrfica, colitis ulcerosa Hepatitis Hepatitis Miastemia gravis/EM Miastemia gravis/EM Good-Pasture Good-Pasture Pnfigo/Dermatitis herpetiforme Pnfigo/Dermatitis herpetiforme
2. Adquiridos: 2. Adquiridos:
VIH/SIDA VIH/SIDA Corticoides/Inmunosipresores Corticoides/Inmunosipresores Leucopenias Leucopenias Trasplantes Trasplantes
IMPORTANTE REPERCUSIN ANESTSICA

ENF. AUTOINMUNES TTNOS INMUNIDAD
ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTMICAS
I-1: ARTRITIS REUMATOIDE

GENERALIDADES: Etiologa: - facts. ambientales tabaco - facts. Genticos HLA-DR4 y HLA-DR1 - facts. Inmunol. Fc de Ig G Epidem: mujeres en edad frtil Patogenia: Ic Inflamacin artic. Destruccin Clnica: - Articular: Poliartritis inflamatoria, destructiva, simtrica y bilateral. Pies, manos, tobillos, rodillas, muecas y codos. - Sistmica Tratamiento: AINES + CORTICOIDES + INMUNOSUPR.

VALORACIN PREANESTSICA AR:
Deformidades perifricas AFECTACIN ARTICULAR PROBLEMAS ANESTSICOS
Dificultad de cateterizacin venosa y arterial. Dificultad tcs. Loco-regionales. Decbitos no habituales.
Anquilosis cervical. Inestabilidad cervical. Hipoplasia mandibular. Desviacin larngea. AFECTACIN SISTMICA
Difcil control VA.
INTERACCIONES TTO. AR CON FCOS ANESTSICOS

VALORACIN PREANESTSICA AR: DIFICIL CONTROL VA AREA
INESTABILIDAD CERVICAL POR SUBLUXACIN ATLO-AXOIDEA: Anterior: Flexin C1-C2 compresin medular por odontoides. POSIBLE LARINGOSCOPIA DIRECTA Posterior: Exrensin C1-C2 compresin medular por atlas. CONTRAINDICADA LARINGOSCOPIA DIRECTA. Vertical: flexin y extesin compresin medular. CONTRAINDICADA LARINGOSCOPIA DIRECTA. Lateral-Rotatoria: lateralizacin o rotacin compresin medular, nv. Perifrico y art. Vertebral. POSIBLE LARINGOSCOPIA DIRECTA DIFICULTOSA. Lux. Subaxoidea: flexin y extensin imp. compresin medular. LARINGOSCOPIA DIRECTA SOLO EN POSICIN NEUTRA. HIPOPLASIA /DEFORMIDAD TEMPORO-MANDIBULAR: LIMITACIN APERTURA BUCAL DEFORMIDAD CRICO-ARITENOIDEA: ESTENOSIS GLTICA

ACTITUD PREANESTSICA AR VA: solicitar fibrobroncoscopio
Disease activity in rheumatoid arthritis as a predictor of difficult intubation. B. Cagla. Columna Articulacin Articulacin European Journal of Anesthesiology, 2008; 25:800-804
cervical temporomandibular cricoaritenoidea No slo hay que esperar dificultad en manejo de la va Inestabilidad Retrasar area en aquellos pacientes con una enfermedad de larga Sintomticos: ciruga hasta evolucin y con ndulos severa o df. presentes, sino que el reumatoideos -Dolor irradiado oidos. Neurol. estabil. anestesilogo debe estar alerta incluso en Estenosis iniciales en estados glotisQx Valorar Aduccin CCVV fase de-Ronquera. inactividad de la artritis reumatoide, tras comparar limitacin vel la espirometra variables-Disfagia/odinofagia. de actividad de flujo enfermedad y como la escala Arco post. Rx lateral apertura bucal -Disnea/estridor. predictores de va area difcil como Mallampati, distancia Atlas/odontoides>3mm flexin/extensin tiromentoniana, esternal, etc... INESTABILIDAD Sublux. Vert.: compresin medular Intubacin con fibrobroncospio est recomendada Fibro/TAC Si lesin importante: Sublux. Post.: compresin medular. Laringoscopia indirecta traqueotoma reglada. Sublux. Rot.: erosin odontoides. Sublux subaxiales

VALORACIN PREANESTSICA AR: AFECTACIN SISTMICA
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos
Cardio-Vascular: Pericarditis sin compromiso hemodinmico. Respiratorio: Derrame pleural asintomtico. Hematopoytico: Anemia. Renal y heptico: fibrosis intersticial, amiloidosis, GMN, hepatitis. Neuromusc: neuropata perifrica, mielopata compresiva. Vascular: ACV isqumico, IAM, Infarto g-i.
6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

ARTRITIS REUMATOIDE Valoracin de la afectacin sistmica
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquirido 7.- Bibliografa
Analtica standard + Sedimento urinario
ECG
Rx trax
Si insuficiencia respiratoria
Gasometra
PRF

VALORACIN PREANESTSICA AR: EFECTOS E INTERACCIONES FARMACOLGICAS
FRMACOS AINES
EFECTOS SECUNDARIOS -Intolerancia gastrointest. -Disfuncin renal/heptica. -Trombocitopenia. -Menor intolerancia GI. -Disfuncin renal/heptica. -Actividad protrombtica? -Miopata. -Retinopata.
PREOPERATORIO Suspender 5 T h 1 sem si neuro/ojos. No necesario suspenderlos.
INHIBS COX2
CORTICOIDES ANTIMALRICOS INMUNOSUPRES.
(Ver ID corticoidea) No necesario suspenderlos.
(Ver ID por inmunosupresin farmacolgica)
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios I-2 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
GENERALIDADES: Etiologa: - facts. Ambientales: strs, infec., horms., - facts. Genticos: gen RUNX-1 Epidem.: Mujeres en edad frtil. Patogenia: AutoAcs:- Icompl. - Acs. Anticardiolipina - Acs. Anticoagulante lpico Tratamiento: CORTICOIDES + ANTIPALDICOS + I.DEP.

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

MANEJO PREANESTSICO en el LES: 1.Dificultad manejo VA Ver AR
2.Afectacin sistmica: Anamnesis cuidadosa por aparatos: descartar procesos infecciosos. Analtica sangre: electrolitos sistmicos, funcin renal y heptica, coagulacin. RX TX ECG Sedimento urinario 24h: determinacin funcin renal. Segn resultados solicitud de PC e IC convenientes 3.- Interacciones farmacolgicas: Tto LES Ver AR Si Tto Agg o ACO Ver Sd. Antifosfolpido 4.- Integridad de la coagulacin por: Sd. Antifosfolpido asociado Acs. Frente facts. de la coagulacin solicitud pre-op De facts. VIII y IX o plasma fresco

MANEJO PREANESTSICO en el LES:
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
REVISAR TTO INMUNOSUPRESOR CORTICOIDEO
MANEJO DE LA VA AREA: (ver AR)
ESTUDIO DE COAGULACIN
SIND ANTIFOSFOLPIDO?: Comprobar Ac anticardiolipina y anticoagulante lpico
AC: Fact II, VIII, IX, XI, XIII
Riesgo hemorrgico aumentado: perfusin de factor VIII, IX, plasma fresco (II, XI, XII, XIII)

I-3 SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
GENERALIDADES: Etiologa: - facts. Ambientales - facts. Genticos Epidem: mujeres en edad frtil Patog.: - AutoAcs. Antifosfolpidos de las mbras. celulares - Ig G e Ig M frente antitrombinasa trombosis Clnica: - trombosis venosas y arteriales. - plaquetopenia - complicaciones obsttricas - afect. Sistmica: valvulopatas, HTP, I.suprarrenal Tto: - Prevencin tromboemblica: Agg/ACO - Si trombopenia corticoides

VALORACIN PREANESTSICA SD. ANTIFOSFOLPIDO:
1. No diagnosticado pero sospecha: Determinacin Acs. Anticardiolipina Estudio de la coagulacin: TTPA, TP, Plaqs., Tpo de hgia. 2. Paciente ya diagnosticado y con tratamiento: Estudio de la coagulacin y ajuste de pauta Agg/ACO Valoracin de afectacin sistmica: An. Sang: anemia, plaquetopenia, electrolitos, funcin renal
RX Tx: ensanchamiento mediastnico, derram. Pleural ECG: trastornos conduccin, desviacin del eje Segn resultados e HC valorar solicitud de otras PC e IC: (Ecocardiografa, hematologa)
Valoracin tratamiento habitual: corticoides Ver AR

SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
ESTUDIO DE COAGULACIN
PROFILAXIS ANTITROMBTICA
- Valorar TTPa, TP, plaquetas
Asintomtico Coagulacin normal
Utilizar medias de compresin elstica
Si TTPa alargado aislado, sin trombopenia ni ditesis hemorrgica: anestesia regional no contraindicada
Profilaxis HBPM/HNF

LES Y SD. ANTIFOSFOLPIDO EN LA PACIENTE OBSTTRICA: Embarazada:
Riesgo episodio agudo Riesgo complicaciones obsttricas: prematuridad, hemorragias, muerte fetal Lupus neonatal
Manejo preanestsico: Mantener corticoides a dosis bajas ( si brote). Vigilancia HTA (efecto secundario de corticoterapia). Estudio precoz durante el embarazo de: Acs. Anti-Ro: riesgo lupus neonatal Coagulacin: anticoagulante lpico/ Acs. Frente protenas de la coagulacin Pruebas sanguneas cruzadas

I-4 PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos
GENERALIDADES: Etiologa: - facts. Genticos - facts. Ambientales Epidem.: mujeres en edad frtil Patog.: Ig s antiplaquetarias plaquetopenia brotes hgicos Clnica: hemorragias cutneo-mucosas Tto: CORTICOIDES, INMUNOGLOBULINAS,
ESPLENECTOMA, TRASFUSIN PLAQS.
7.- Bibliografa

VALORACIN PREANESTSICA en la PTI:
1.- Anamnesis especfica sobre episodios hemorrgicos: sangrado gingival, flujo menstrual, melenas, hematoquecia, hemoptisis 2.- Analtica sangunea: Prequirrgico habitual Pbas coagulacin no siempre alteradas Plaquetopenia: si imp. Valorar transfusin prequirrgica y realizar IC a hematologa.

VALORACIN PREANESTSICA en la PTI: Tto. Prequirrgico
> 50.000 plaqs./mm3
< 50.000 plaqs./mm3
Ciruga electiva
Ciruga urgente Esplenectoma
Ciruga electiva
Ciruga urgente
ACTITUD PREANESTSICA EN OBSTETRICIA: Es posible realizar tcnicas de anestesia /3 analgesia loco20-50 10 <20-30103 Corticoides sinInmunoglobulinas complicaciones hemorrgicas hasta regional mayor riesgo de VO 70.000 plaqs/mm3 IV
CorticoidesIV + Si <50.000 plaq/mm3 Prednisona VO 2-3 sem. Inmunoglobulinas IC dosis Inmunoglobulinas Si fracaso corticoideo o IV Hematologa y postponer la Slo si plaqs.<10.000/mm3 esplenectoma Corticoides IV + ciruga. Inmunoglobulinas Resto de ID contraindicados por teratogenia IV + trasfusin plaquetas

I-5 ESCLERODERMIA
GENERALIDADES: Etiologa: - facts. Ambientales - facts. Genticos Epidem.: mujeres, edad frtil. Patog.: AutoAcs. Depsitos fibrosos localizados (piel) generalizados Alteraciones microvasculares. Tto: CORTICOIDES, INMUNOSUPRESORES.
7.- Bibliografa

ESCLERODERMIA

VALORACIN PREANESTSICA ESCLERODERMIA:
1.AFECTACIN CUTNEA: Engrosamiento piel peribucal Reabsorcin sea mandibular Dificultad apertura bucal Dificultad IOT
Engrosamiento cutneo difuso Dificultad de
acceso venoso y arterial (No radial)
2. AFECTACIN SISTMICA: Cardiaco: ECG, Si HTP Ecocardiografa; Si alt. conduccin

IC cardiologa Pulmonar: RX Tx Ntx, bullas, fibrosis. PFR Patrn restrictivo. Gastrointestinales: profilaxis con anticidos o anti-H2
ESCLERODERMIA
ECG Ecocardiografa si se sospecha alteracin funcin ventricular HTP VALORAR APERTURA BUCAL: IOT CON FIBRO
RX TRAX ESPIROMETRA (Incluso en asintomticos)
Advertir de comorbilidad: Raynaud, HTA, insuficiencia renal, anemia
REVISAR TTO INMUNOSUPRESOR CORTICOIDEO

I-6 DERMATOMIOSITIS
GENERALIDADES: Etiologa: Desconocida. Epidemiologa: mujeres 4-6 dcadas de la vida. Patogenia: AutoAcs. Antinucleares frente musc. esqueltico y piel Clnica: - Debilidad muscular proximal y simtrica disfagia disfuncin diafragmtica. - Rash cutneo decoloracin heliotropa parpebral, edema, ppulas eritematosas de Gotton.

VALORACIN PREANESTSICA DERMATOMIOSITIS:
Valoracin habitual Valoracin especfica: Analtica sangunea: mioglobina srica. Anamnesis cuidadosa por aparatos y segn afectacin sistmica valorar la realizacin de Pc e IC ( EMG, PFR, Ecocardio, gasometra)

I-7: SNDROME DE SJGREN
Enfermedad autoinmune muy frecuente: 3% poblacin
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Protocolo actuacin 8.- Bibliografa
Sequedad de mucosas: proteccin ocular, uso humidificadores Descartar asociacin con otras enfermedades autoinmunes Posibilidad de artritis
SIND. DE SJGREN
VALORAR va area: IOT CON FIBRO si indicado
Advertir de comorbilidad: Enf autoinmunes asociadas REVISAR TTO INMUNOSUPRESOR CORTICOIDEO

I-8 VASCULITIS AUTOINMUNES GENERALIDADES:
Enfermedades sistmicas caracterizadas por inflamacin de los vasos sanguneos dando lugar a su deterioro y obstruccin. CLASIFICACIN:
GRANDES VASOS: Arteritis de clulas gigantes. Arteritis de Takayasu. MEDIANOS VASOS: PAN Kawasaki
PEQUEOS VASOS: Wegener Churg-Strauss Schnlein-Henoch PAM Crioglobulinemia
7.- Bibliografa
VASCULITIS AUTOINMUNES
GENERALIDADES (II): Etiologa: - facts. Ambientales: virus. - facts. Genticos: inmunolgicos
Clnica: - Afectacin del estado general. - Laborat.: anemia cr., trombocitosis, leucocitosis, VSG y PCR. Tto: CORTICOIDES CICLOFOSFAMIDA

VASCULITIS AUTOINMUNES DE GRANDES VASOS
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente?
EPIDEMIOLOGA CLNICA A. TEMPORAL adulto

-Cefalea. -Engrosamiento a. temporal. - agudeza visual/amaurosis. - Claudicacin mandibular. -Artralgias/mialgias. - Claudicacin MMSS. - pulsos. -Mareos/sncopes. -visin. -IC y/o HTA.
3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
TAKAYASU
joven

VASCULITIS AUTOINMUNES DE MEDIANOS VASOS
PANARTERITIS NODOSA
EPIDEMIOLOGA CLNICA PAN MANEJO DE LA VA AREA

IOT atraumtica Posibilidad de edema larngeo/farngeo
jven
REVISAR TTO -Dolor abdominal. INMUNOSUPRESOR -Artralgias/artritis Anamnesis: alteraciones CORTICOIDEO -Prpura. cardiacas, renales, -IR, HTA. respiratorias -Coronariopata, IC. -Mononeuritis mltiple.
KAWASAKI
-Coronariopata, < 2 aosciruga electiva hasta fase de Diferir peri/miocarditis, remisin valvulopata, IC. -Conjuntivitis bulbar bilateral. -Exantema polimorfo. -Eritema palmoplantal. -Adenopatas. -Artralgias/artritis. -Dolor abdominal.

VASCULITIS AUTOINMUNES DE PEQUEOS VASOS EPIDEMIOLOGA WEGENER
CLNICA
= adultos
-Ndulos prpura. -Hemoptisis, ndulos infiltrados. -Pericarditis, coronariopata, IC. GRANULOMATOSIS -Conjuntivitis/queratitis. WEGENER -Destruccin senos, IOT diffcil. -Riesgo hemorrgico. Anamnesis: alteraciones -GMN/IR. REVISAR TTO -GMN/IR. -Hemorragia alveolar.
CORTICOIDEO
MANEJO DE LA PAM AREA VA =
cardiacas, renales, INMUNOSUPRESOR -Prpura/petequias. respiratorias
IOT atraumtica CHURG> STRAUSS
-1: rinitis, plipos nasales, asma. Registrar alteraciones -2: eosinofilia perifrica. neurolgicas -3: vasculitis sistmica. previas -Prpura, ndulos, livedo ret. -Mononeuritis mltiple MMII. Anestesia loco-regional si es pericrdico -IC/derrame posible -Prpura palpable. -Dolor abdominal clico. -Artritis no erosiva. -GMN. -Artralgias, mialgias. -Prpura/neuropata perifrica. -GMN, Insuficiencia heptica.
SCHNLEINHENOCH CRIOGLOB.

VALORACIN PREANESTSICA GENERAL:
Analtica sangunea: -Hemograma: anemia cr., trombocitosis, leucocitosis. -Bioqumica: funcin renal, heptica, LDH, LPK. -VSG ECG RX Trax: infiltrados/ndulos. Sedimento urinario 24 h: funcin renal Ajuste pauta teraputica: Ver Tto. Corticoideo/ID

VALORACIN PREANESTSICA ESPECFICA:
Takayasu: RX Tx mediastnico Ecocardiografa PAN: Serologa VHB y VHC; EMG si sospecha neuropata perifrica Kawasaki: ECG PR y QT , alts. ST, arritmias; si dolor precordial coronariografa; Ecocardiografa Churg-Strauss: RX Tx ndulos/infiltrados/derrame Pleural. Crioglobulinemia: Serologa VHC; crioglobulinas, fact. Reumatoide, complemento , eosinofilia
ENFERMEDADES AUTOINMUNES RGANOESPECFICAS

ENF. DE ADDISON:
CLNICA Astenia, anorexia Debilidad, dolor abdominal Hipotensin, hipoglucemia Aumento de K+ Prdida lq extacelular acenta hTa
TTO HIDROCORTISONA 30 mg/d en 3 tomas FLUDROCORTISONA APORTE DE Na+
PREANESTESIA Ajuste terapia corticoidea Duplicar dosis Valorar presin arterial y K+
MIASTENIA GRAVIS:
CLNICA Debilidad farngea, ocular que empeora con ejercicio Debilidad musc proximales Disfagia Neumona por aspiracin Insuficiencia respiratoria
TTO Anticolinesterasas Corticoides Azatioprina Ciclofosfamida Plasmafresis Inmunoglobulina Timectoma
PREANESTESIA No interrumpir tto anticolinesterasas Sustitucin corticoidea Exacerbado por tetraciclinas, aminoglucsidos Descartar asociacin con AI Valorar insuficiencia respiratoria

ESCLEROSIS MLTIPLE
CLNICA Ataques disfuncin neurolgica focal Neuritis ptica Afectacin troncoencfalo, cerebelo Sntoma de Lhermitte cada 4-6 h
TTO PREANESTESIA Interfern B1A, b-1 Posponer ciruga electiva si brote Copolmero Sustitucin corticoidea Metilprednisolona (brote) Si brote: 100 mg Prednisona hidrocortisona Plasmafresis Monitorizar temperatura Mitoxantrona Dosis mnimas AL Ciclofosfamida Baclofeno Diazepam Anticonvulsivantes Anticolinrgicos

ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW: HIPERTIROIDISMO
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos
CLNICA Estado hipermetablico Arritmias: taquicardia, AcxFA Fallo cardiaco congestivo Leucopenia, trombopenia Afectacin ocular
TTO Ciruga tiroides Antitiroideos Yodo radiactivo Betabloqueantes
PREANESTESIA Control hormonas tiroideas Descartar agranulocitosis ECG. Si soplo, ecocardio Demorar ciruga no urgente Premedicar generosamente Anestesia regional beneficiosa Mantener B-bloq desde 15 d antes hasta da ciruga Si urgencia: Propranolol 40-80 mg/6h o hasta Fc controlada
TIROIDITIS DE HASHIMOTO: HIPOTIROIDISMO

CLNICA TTO Levotiroxina PREANESTESIA Demorar ciruga no urgente (coma mixedematoso) Vida media levotiroxina 7 das: opcional la maana de la ciruga
6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
Anemia, hipovolemia Macroglosia Relajacin msc orofaringe Insensibilidad al CO2 Retraso vaciamiento gstrico Sensibilidad a depresores

ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS CALIENTES
CLNICA Agudas: Hemlisis (Coombs +) Crnicas: Hemlisis repetidas
TTO Corticoides Corticoides Esplenectoma Inmunosupresin Plasmafresis
PREANESTESIA Posponer ciruga no urgente Si transfusin: hemates lavados IC a Hema pues plasmafresis preoperatorio ayuda
POR ANTICUERPOS FROS

CLNICA Hemlisis TTO Segn tipo PREANESTESIA Anamnesis crisis hemoltica Posponer ciruga hasta fin crisis Estudio de aglutinina: IC hema Mantener temperatura Limitar transfusiones (si necesaria hemates lavados)
DFICITS AUTOINMUNES CONGNITOS

DFICITS INMUNITARIOS CONGNITOS GENERALIDADES:
Epidemiologa: La mayora ligadas al cromosoma X. 70% en varones. Se dan en menores de 20 aos en el 80% de los casos Clasificacin: - Cls B: Dficit de Ac. + frecuente el dficit de IgA Inmunodeficiencia variable comn Deficiencia selectiva IgG y/o Ig M Hipogammaglobulinemia con timoma Enf de Bruton - Cls T: Dficit de cls T (di George) Inmunodeficiencia combinada Snd de Wiskott-Aldrich Ataxia-talangiectasia - Fagocitos: Hiper Ig-E Enf granulomatosa crnica Dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa - Complemento: Dficit del inhibidor de C1

DFICITS INMUNITARIOS CONGNITOS CLNICA: La mayora asintomticos El dficit de IgA es el ms frecuente en Europa: Infecciones graves. Diarreas crnicas. Reacciones anafilactoides graves tras transfusin sangunea por Ac anti-IgA. Otras: Mltiples infecciones sobre todo bacterianas graves con cronicidad y/o secuelas (resp, lceras orales, conjuntivitis, diarreas) Poco frecuentes trastornos hematolgicos, vasculares, artritis y endocrinopatas
ANGIOEDEMA POR DFICIT DE C1 INHIBIDOR:

1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Protocolo actuacin 8.- Bibliografa
CLNICA Edema subcutneo Edema submucoso Edema digestivo EDEMA VA AREA Prurito
TTO Crisis AGUDA: Purificado C1 inhibidor Tto CRNICO: Andrgenos atenuados Antifibrinoliticos Purificado C1 inhibidor
PREANESTESIA Mantener tto habitual Profilaxis edema de glotis: Purificado C1 inhibidor (1500 UI 6-12 h prequirrgico) Alternativa: Plasma fresco congelado (2 U 24 h antes + 2 U justo antes ciruga) Evitar IECA y estrgenos

VALORACIN PREANESTSICA:
INMUNDEFICIENCIAS
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente?
Primarias o congnitas
3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
Secundarias adquiridas
Exploracin fsica, deshidratacin Infeccin de va respiratoria reciente?
Anlisis sanguneo: -Estado inico, proteico, hemograma -Descartar tiroiditis/Addison
Evitar en dficit de IgA transfusin de plasma y/o sangre
DFICITS AUTOINMUNES ADQUIRIDOS
VIH / SIDA
GENERALIDADES:
Infeccin vrica con afinidad especfica por clulas que expresan CD4 (LT, cels. Sist. Monocito-macrfago), causando por tanto un estado de inmunodeficiencia profunda por dficit cuantitativo y cualitativo de dichas clulas con elevado riesgo de infecciones oportunistas y neoplasias CLASIFICACIN:
CIFRA CD4/mm3 >500 (39%) 200-499 (14-28%) <200 (<14%)
A A1 A2 A3
B B1 B2 B3
C C1 C2 C3
VIH / SIDA
GENERALIDADES (II):
VAS DE TRASMISIN: Relaciones sexuales Sangre o productos sanguneos medio sanitario: Riesgo de infeccin por VIH tras pinchazo accidental03% Transmisin vertical FASES DE LA INFECCIN:
Sndrome agudo mononucleosis-like Infeccin asintomtica
Descenso progresivo en CD4 INFECCIN VIH
Enf sintomtica precoz SIDA

CD 4 < 500/ml Infecciones oportunistas Trombopenia Lesiones bucales Linfadenopatas

MANIFESTACIONES CLNICAS VIH:
AFECTACIN NEUROLGICA: AFECTACIN NEUROLGICA: - Complejo demencia SIDA - Complejo demencia SIDA - Neuropatas perifricas - Neuropatas perifricas - Convulsiones - Convulsiones - Mielopata vacuolar - Mielopata vacuolar AFECTACIN HEMATOLGICA: - TXP AFECTACIN HEMATOLGICA: - TXP AFECTACIN - Anemia AFECTACIN - Anemia RESPIRATORIA: - Leucopenia RESPIRATORIA: - Leucopenia - Infecciones: P.P. carinii, - Trombopenia - Infecciones: carinii, - Trombopenia TBC, complejo M. avium - Ac anticoagulante lpico TBC, complejo M. avium - Ac anticoagulante lpico Ppal causa de Ppal causa de mortalidad mortalidad
SIDA SIDA
AFECTACIN AFECTACIN CARDIOVASCULAR: CARDIOVASCULAR: - Miocardiopata dilatada + + - Miocardiopata dilatada ICC ICC - Miocarditis - Miocarditis - Pericarditis - Pericarditis - Neuropata autonmica - Neuropata autonmica
AFECTACIN RENAL: AFECTACIN RENAL: - Nefrotoxicidad por frmacos - Nefrotoxicidad por frmacos - Glomeruloesclerosis - Glomeruloesclerosis AFECTACIN AFECTACIN GASTROINTESTINAL: GASTROINTESTINAL: - Infecciones oportunistas - Infecciones oportunistas - Hepatitis /Colangitis - Hepatitis /Colangitis

VALORACIN PREANESTSICA:
PREANESTESIA Y VIH
Estado de la enfermedad: relacin con riesgo anestsico
Terapia antirretroviral: Evaluar afectos adversos No suspender
Anamnesis por sistemas: - Afect. respiratoria aumenta morbimortalidad (pruebas funcionales, Rx trax) -Afectacin neurolgica: mielopata y neuropata pueden no recomendar anestesia raqudea; aumento de convulsiones -Afect. Cardiaca: ECOCARDIO Analtica: - Anemia - Trombopenia (AI): IC hematologa si grave - CD 4
VIH controlado sin otra infeccin: no medidas especiales de programacin quirrgica.
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios ALTERACIONES LEUCOCITARIAS
Granulocitos: Nt, Eo, Ba FRMULA LEUCOCITARIA
Mononucleares: Mn, L
NEUTROPENIAS: Neutrfilos fagocitosis bacterias, hongos Clasificacin: Neutropenia: <15 x109/l (< 1 x109/l lactantes). Neutropenia severa: <05 x109/l Agranulocitosis: <01 x109/l

NEUTROPENIA Causas de neutropenia:
1. Medicamentosa: analgsicos, antiinflamatorios, atb, anticonvulsivantes, antiH2,antitiroideos, cardiovasculares, diurticos, hipoglucemiantes, otros 2. Congnita 3. Infecciosa: virus, bacterias, sepsis, malaria 4. Autoinmune: idioptica, AR 5. Carencia medular: neoplasias, QT, RT 6. Esplenomegalia. El riesgo de infeccin depende tanto de la duracin como de la gravedad de la neutropenia. Bacterias: S. Aureus, SCN, G-. Hongos: Cndida spp, Aspergillus spp.

Valoracin preanestsica: NEUTROPENIA SEVERA O AGRANULOCITOSIS Sin filiar Causa conocida
Cir. electiva
Cir. urgente
IC hematologa: factores estimulantes formacin granulocitos
Suspender + IC hema.
ATB profil. + IC hema. (transfusin granulocitos)
Efectos 2:
-Derrame pericrdico -Derrame pleural -Sd prdida capilar (hipoxia) -Trombosis cateter venoso central
PACIENTE TRANSPLANTADO
GENERALIDADES:
Mejora de la inmunosupresin, tcnica Qx y cuidado perioperatorio supervivencia pacientes transplantados que se someten a otras intervenciones. Debido a medicacin inmunosupresora, intervenciones + frecs: 1. Drenaje de abscesos/perforacin de vsceras 2. Colecistectoma 3. Ciruga tumoral (linfomas, Kaposi, ca. crvix)
VALORACIN PREANESTSICA: Cmo es la funcin del rgano transplantado?

Existen alteraciones en la funcin de otros rganos por la inmunosupresin? Presenta el paciente alguna infeccin activa o rechazo del injerto?
TRANSPLANTE CARDACO:
Valoracin rgano transplantado: Obtener del programa de seguimiento informes y pruebas complementarias previas: ECOCARDIO Exploracin habitual + valoracin especfica VA (dif. IOT por corticoides o enf. Linfoproliferativas) Descartar rechazo: Alteraciones en tolerancia al ejercicio Disnea. Fatiga.
ICBIOPSIAR

TRANSPLANTE CARDACO Valorar la inmunodepresin y sus efectos secundarios:
Triple terapia:
-Metilprednisolona/prednisona -Ciclosporina/tacrolimus. -Azatioprina/micofenolato.
EF. 2S: INSUFICIENCIA RENAL, HTA, hiperglucemia Si necesario VO IV Premedicacin: - Ciclosporina VO 5-7h preQx si niveles infrateraputicos
- Si hiperuricemia por ciclosporina Alopurinol - Prevencin ISA.
Descartar infeccin: causa ms frecuente de morbi-mortalidad
Ante sospecha de rechazo o infeccin: PC + IC + DEMORA CIRUGA ELECTIVA

TRANSPLANTE HEPTICO
Valoracin del rgano transplantado y posible rechazo:

Obtener del programa de seguimiento informes y pruebas complementarias previas Funcin heptica: ictericia, prurito, color heces/orina, peso, edemas, distensin abdominal, enzimas hepticas, coagulacin, glucemia (normalizado 3 m. post-tx)
Alteraciones sistmicas: 1.Hipercolesterolemia / hipertrigliceridemiacoronariopata 2.HTA por ciclosporina 3.Obesidad 4.Diabetes 5.Insuficiencia renal 6.Osteoporosis 7.Frmacos antidepresivos 8.Alteraciones neurolgicas 9.incidencia de tumores e infecciones

TRANSPLANTE HEPTICO:
CUANDO SE CONFIRMA EN EL ESTUDIO PREOPERATORIO QUE LA FUNCIN HEPTICA ES NO EXISTE CONTRAINDICACIN NORMAL, NO EXISTE CONTRAINDICACIN PARA LA UTILIZACIN DE NINGN AGENTE ANESTSICO Y NO SON ESPERABLES ALTERACIONES IMPORTANTES EN LA FARMACOCINTICA DE LOS FRMACOS UTILIZADOS.

TRANSPLANTE HEPTICO Descartar infeccin:
Anamnesis cuidadosa por sistemas. Fiebre: medicamentosa, rechazo agudo, INFECCIN. Profilaxis contra Pneumocystis Carinii: TMP-SMZ. Continuar prequirrgico.
SE HA RECOMENDADO RETRASAR LA CIRUGA ELECTIVA SI < 2000 LEUCOCITOS/mL O CUANDO EXISTEN INFECCIONES DENTALES Valorar la inmunodepresin y sus efectos secundarios: Determinacin y ajuste de niveles teraputicos. Interacciones medicamentosas (ver tabla adjunta). Efectos indeseables (ver tabla adjunta).
TRATAMIENTO CORTICOIDEO CRNICO

GENERALIDADES:
Eficaces para tratar manifestaciones inflamatorias, pero sus efectos no son selectivos, por lo que hay muchos efectos secundarios:
1. Endocrinos: supresin del eje H-h-S, retraso crecimiento, intolerancia leve a la glucosa 2. Metablicos: osteoporosis, osteopatas, osteonecrosis asptica, retraso consolidacin de fracturas, hiperlipemia 3. Dermatolgicos: estras, atrofia, hirsutismo, acn, fragilidad capilar 4. Oftalmolgicos: glaucoma, cataratas 5. SNC: psicosis, pseudotumor cerebral 6. Cardiovasculares: HTA, alcalosis hipokaliemica, retencin Na+ y H2O 7. Intolerancia gastrointestinal 8. Depresin inmunitaria

ACTITUD EN PREANESTESIA: Problemas anestsicos: 1. riesgo de insuficiencia suprarrenal aguda: No suspensin prequirrgica del tratamiento. Instauracin de pauta sustitutiva: CIR MAYOR CIR INTERMED CIR MENOR PostQx 100mg/6h im/iv 72h PostQx 50mg/6h im/iv 24h
Hidrocor -tisona im 100mg
VO: pauta habitua l
2. Efectos secundarios sistmicos: Adecuado conocimiento de la patologa de base. Anamnesis cuidadosa por sistemas. Analtica sangunea: control metablico (glucemia, Hb glicosilada, lpidos) e hidroelectroltico (Na+, K+). Control HTA. Control peso obesidad: dificultad control VA y cateterizacin arteriovenosa.

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR GENERALIDADES: Actan como citotxicos inespecficos sobre el sistema inmune. Su uso implica un aumento del riesgo de infeccin, as como mltiples efectos secundarios:
FRMACO Sales de oro D-penicilamina
4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas
EFECTOS SECUND. Trombo/granulopenia, anemia, sd. nefrtico, hepatitis, neumonitis Trombopenia, leucopenia, enf. autoinmune, GI, sd. Nefrtico Neutropenia, leucopenia, trombopenia, anemia, GI, neumonitis Leucopenia, trombopenia, anemia, neoplasia, pancreatitis, hepatitis Citopenias, cirrosis, neumonitis, GI HTA, nefro y neurotoxicidad Leucopenia, neoplasia, cistitis hemorrgica, GI Infecciones, leucopenia, HTA, enz. Hepticas, rash, diarrea Infecciones Infecciones respiratorias, disnea, diarrea, urticaria, cefalea
Sulfasalazina Azatioprina Metotrexato Ciclosporina Ciclofosfamida Leflunomida Etanercept Infliximab

TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
VALORACIN PREANESTESIA:
En lneas generales no es necesario la suspensin del tratamiento previamente a la Qx Utilizar pautas estndar de ATB profilctica Algunos reumatlogos recomiendan la suspensin de los anti-TNF (infliximab y etanercept) debido a la alta incidencia de infecciones, sin embargo no se han publicado trabajos al respecto La D-penicilamina prolonga los efectos de los relajantes musculares MONITORIZAR LA CURARIZACIN
BIBLIOGRAFA
Analgesia obsttrica en 28 partos de gestantes con prpura trombocitopnica idioptica. Ramos I, Pacreu S, Fernndez C, Gomar C. Revista Espaola de Anestesiologa y Reanimacin, 2004: 51; 378-384 Enfermedades autoinmunes. En: Manual de Medicina Preoperatorio. Fraile JR, de Diego R, Ferrando A, Garutti I. 2 edicin. Ediciones Ergon. 2004. p- 187-202 Alteraciones del complemento. Angioedema por dficit de C1 inhibidor. En: Manual de Medicina Preoperatorio. Fraile JR, de Diego R, Ferrando A, Garutti I. 2 edicin. Ediciones Ergon. 2004. p- 203-210 Evaluacin preanestsica del paciente con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. SIDA. En: Manual de Medicina Preoperatorio. Fraile JR, de Diego R, Ferrando A, Garutti I. 2 edicin. Ediciones Ergon. 2004. p- 549-562 Anestesia y enfermedades poco Anestesiologa y Reanimacin. Vol 3. frecuentes. Enciclopedia
Systemic lupus Erythematosus and the obstetrical patientimplications for the anesthetist. Sharon R. Davies. Can J Anaesth 1991/38:6; 790-6 Regional Anesthesia in the Immunocompromised patient. Horlocker T, Wedel D. Regional Anesthesia and Pain Medicine; vol 31 (4); 2006; 334345 The adult cervical spine: implications for airway management. Crosby E. Can J Anaesth 1990/37:1; 77-93 Anestesia y enfermedades del colgeno. Maseda E. Hosp. La Paz Anestesia en enfermedades osteoarticulares: artritis reumatoide. Espondilitis anquilosante. Baeza Gil, C. Hosp. La Paz. Human Immunodeficiency Virus: anesthetic and obstetric considerations. Evron S, Glezerman M, Harow E, Sadan O, Ezri T. Anesth Analg 2004; 98: 503-11 Disease activity in rheumatoid arthritis as a predictor of difficult intubation. B. Cagla. European Journal of Anesthesiology, 2008; 25:800804
Gracias
Mdicos son aquellas personas que recetan frmacos de los que saben poco, para curar enfermedades que no conocen, en personas de las cuales no saben nada "
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PROTOCOLO PREANESTESIA ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y DFICITS INMUNITARIOS

M Dolores Latorre Molano Lucrecia M Blasco Gonzlez

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios

DFICITS INMUNITARIOS: DFICITS INMUNITARIOS: 1.Congnitos: 1.Congnitos:

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios

IMPORTANTE REPERCUSIN ANESTSICA

ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTMICAS

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios

I-1: ARTRITIS REUMATOIDE

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Deformidades perifricas AFECTACIN ARTICULAR PROBLEMAS ANESTSICOS

Dificultad de cateterizacin venosa y arterial. Dificultad tcs. Loco-regionales. Decbitos no habituales.

Difcil control VA.

INTERACCIONES TTO. AR CON FCOS ANESTSICOS

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Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios

6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa

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Analtica standard + Sedimento urinario

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PREOPERATORIO Suspender 5 T h 1 sem si neuro/ojos. No necesario suspenderlos.

CORTICOIDES ANTIMALRICOS INMUNOSUPRES.

(Ver ID corticoidea) No necesario suspenderlos.

(Ver ID por inmunosupresin farmacolgica)

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios I-2 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

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MANEJO DE LA VA AREA: (ver AR)

SIND ANTIFOSFOLPIDO?: Comprobar Ac anticardiolipina y anticoagulante lpico

AC: Fact II, VIII, IX, XI, XIII

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Valoracin tratamiento habitual: corticoides Ver AR

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- Valorar TTPa, TP, plaquetas

Asintomtico Coagulacin normal

Utilizar medias de compresin elstica

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> 50.000 plaqs./mm3

< 50.000 plaqs./mm3

Ciruga urgente Esplenectoma

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Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios

Engrosamiento cutneo difuso Dificultad de

acceso venoso y arterial (No radial)

2. AFECTACIN SISTMICA: Cardiaco: ECG, Si HTP Ecocardiografa; Si alt. conduccin

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios

RX TRAX ESPIROMETRA (Incluso en asintomticos)

Advertir de comorbilidad: Raynaud, HTA, insuficiencia renal, anemia

REVISAR TTO INMUNOSUPRESOR CORTICOIDEO

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Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios

VALORAR va area: IOT CON FIBRO si indicado

Advertir de comorbilidad: Enf autoinmunes asociadas REVISAR TTO INMUNOSUPRESOR CORTICOIDEO

Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios

PEQUEOS VASOS: Wegener Churg-Strauss Schnlein-Henoch PAM Crioglobulinemia