ANEXO 15

FORMATO DE DECLARACION JURADA DE CUMPLIR CON LOS TERMINOS DE REFERENCIA Y NO

ESTAR INHABILITADO

Señores
AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA
AUTORIDAD ADMINISTRATIVA DEL AGUA MARAÑON
Presente.-

De mi consideración:

El que suscribe,…………………………………………….., identificado (a) con DNI N° …………………, con

RUC N° ……………………….., domiciliado en ………………………………………………………….., que se
presenta como postor para brindar el servicio de …………………(COLOCAR TAL CUAL SE DESCRIBE
EN LOS TDR)……….., declaro bajo juramento:

1. Conozco, acepto y me someto a los términos de referencia.

2. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento a efectos de la

presente contratación.

3. Conozco las sanciones contenidas en la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento

Administrativo General.

4. No cuento con parentesco en el segundo grado de afinidad y cuarto grado de consanguinidad en

la AUTORIDAD NACIONAL DEL AGUA con funcionario con poder de decisión.

5. No estoy incurso en la prohibiciones e incompatibilidades establecidas en la Ley N° 27588.

6. No estoy incurso en los impedimentos establecidos en el Art. 11º de la Ley y Art. 248 del
Reglamento de la Ley Nº 30225.

7. No percibo, ni percibiré en forma simultánea remuneración, pensión u honorarios por contratos

bajo el Régimen del Decreto Legislativo 728 ó 276 ó 1057, salvo por función docente y
percepción de dietas por participación en uno (01) de los directorios de entidades o empresas
públicas.

Cajamarca, … de ……….. del 202….

...............................................................
Firma:.
Ruc:

NOMBRES Y APELLIDOS :
DIRECCIÓN :
DNI N° :
CELULAR N° :
CORREO ELECTRONICO :