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  • Baja (1) (1) SOLICITUD

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    jose hernandez
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    Este documento es una solicitud de baja de un plan médico que incluye la sucursal, número de afiliado, nombre, teléfono y detalles de la baja completa del grupo familiar o de solo algunos integrantes. Informa que la solicitud debe entregarse antes del día 20 de cada mes y que la cobertura continuará hasta el último día del mes en curso, pendiente de aprobación de auditoría.

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    Baja (1) (1)SOLICITUD

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    SOLICITUD DE BAJA

    SUCURSAL: FECHA:
    NRO. AFILIADO: PLAN:
    APELLIDO Y NOMBRE: TELEFONO:

    BAJA COMPLETA GRUPO FAMILIAR:

    BAJA DE INTEGRANTE/S DEL GRUPO:

    INDICAR LOS INTEGRANTES DEL GRUPO QUE SOLICITAN LA BAJA DEL SERIVICIO
    NRO AFILIADO APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TIPO Y NRO.

    LA PRESENTE FIRMA SERÁ ACREDITACIÓN SUFICIENTE DE CONFORMIDAD PARA INICIAR EL PROCESO DE BAJA DEL SERIVICIO.

    ESTA SOLICITUD DE BAJA DEBERÁ SER ENTREGADA PREVIO A LOS DIAS 20 DE CADA MES.

    LA VIGENCIA DEL PLAN MÉDICO CONTINUARÁ ACTIVA HASTA EL ULTIMO DIA DEL MES EN CURSO.

    ESTA PLANILLA QUEDARÁ PENDIENTE HASTA LA APROBACIÓN DE AUDITORIA COMERCIAL.

    EN CASO DE RECHAZARSE LA MISMA, LA EMPRESA SE COMUNICARÁ AL TELEFONO DECLARADO EN

    LA PLANILLA PARA INDICAR EL MOTIVO.

    MOTIVO DE LA BAJA OBSERVACIONES

    FIRMA ACLARAC.

    DE USO INTERNO
    DEUDA: MONTO ADEUDADO: APROBACIÓN

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