CABEZA

- Biotipo facial: Braquifacial, Dolifacial, Mesocefacial

- Simetría facial: simétrico, asimétrico
- Nivel de implantación de cabello: Medio, Alto, Bajo
- Sin presencia de cicatrices
- Humectación de tegumento: hidratados, no hidratados
- Coloración de tegumentos: blanca, morena, apiñonada, amarilla, negra
- Articulación temporomandibular: Sin presencia de click articular, sin desviaciones a la
apertura y cierre, y sin presencia de dolor articular o muscular
- Apertura máxima: mm
- Palpación de ganglios: sin inflamación o dolor, no palpables. (periauriculares,
retroauriculares, occipitales, submaxilares, submentoniano).

CUELLO

- Tipo de morfología: Corto, Largo

- Simetría: Simétrico, Asimétrico
- Sin presencia de cicatrices
- Humectación de tegumento: hidratados
- Coloración de tegumentos: morena, blanca, apiñonada, amarilla, negra
- Palpación de ganglios: sin inflamación o dolor, no palpables. (cadenas ganglionares
cervical superficial, cadenas ganglionares profundas, supraclaviculares)
- Movimientos: sin presencia de dolor o dificultad para realizarlos. (arriba, abajo, izquierda
y derecha).

NEUROLOGICO

- El paciente se encuentra ubicado en las 3 esferas de la conciencia (Persona, espacio, y

tiempo)
- No se encuentra ubicado en las tres esferas de conciencia (Persona, espacio y tiempo)
- Capacidad motora disminuida o con discapacidad entran en esta condición

TORACOABDOMINAL

- El paciente no refiere patologías, cicatrices o dolor.

- El paciente refiere una cicatriz en el área abdominal a causa de

MUSCULO ESQUELETICO

- Paciente camina por su propio pie, sin dificultad a la marcha, no requiere ningún tipo de
asistencia.
- El paciente tiene dificultad para caminar en ---- por lo que requiere uso de bastón.
 - El paciente carece de capacidad para caminar por lo que requiere silla de ruedas
- Paciente con dificultad a la marcha

GENITOURINARIO

- El paciente no refiere patologías aparentes en el área

- El paciente refiere histitis
- El paciente refiere infección sin diagnóstico definitivo, se automedica con fenazopiridina y
aplicación local de clotrimazol, desde hace…

CAVIDAD ORAL

- Fondo de saco: humectado, color rosa, sin pigmentaciones anormales, textura lisa,
consistencia blanda, sin inflamación ni dolor.
- Piso de boca: humectado, color rosa, sin pigmentaciones anormales, textura lisa,
consistencia blanda, sin inflamación ni dolor.
- Paladar duro: humectado, color rosa, sin pigmentaciones anormales, textura lisa,
consistencia firme sin inflamación ni dolor
- Paladar blando: humectado, color rosa, sin pigmentaciones anormales, textura lisa,
consistencia blanda, sin inflamación ni dolor.
- Mucosa yugal: humectado, color rosa, sin pigmentaciones anormales, textura lisa,
consistencia blanda, sin inflamación ni dolor.
- Encía: humectado, buena inserción color rosa, sin pigmentaciones anormales, textura lisa,
consistencia blanda, sin inflamación ni dolor.
- Zona retromolar: humectado, color rosa, sin pigmentaciones anormales, textura lisa,
consistencia firme, sin inflamación ni dolor.
- Frenillos: inserción adecuada, permiten movimiento, sin presencia de dolor.
- Lengua: humectada, color rosa, sin pigmentaciones anormales, textura rugosa,
consistencia blanda, sin inflamación ni dolor.

*DESCRIPCION DE LESIONES:

-Tipo de lesión: pápula (+ a 5mm), ampolla (- a 5mm), nodulo (1 a 5cm), macula (mancha), ulcera.
-Base: sesil (mancha), pediculado (alto).
-Tamaño.
-Color: similar al tejido circundante, rojizo, bordes blancos, marron, morado, verdoso etc.
-Forma: irregular, circular, oval, reticular (como el tejido de la lengua)
-Superficie: Lisa, rugosa, ulcerada.
-Consistencia: Firme, pastosa, ceroso, liquido.
-Bordes: bien definidos, mal definidos.
-Distribución: unilateral, bilateral.
-Localización: dorso, vertice, cuerpo de la lengua, etc.

NOTA DE EVOLUCIÓN

Clínica de admisión y diagnóstico

Numero de recibo:
ASA ll

Motivo de consulta: "------"

Se presenta paciente femenino/masculino a clínica de admisión y diagnóstico, se procede a toma

de radiografía panorámica, llenado de registros generales, historia clínica, registro de signos
vitales, y fotográficos intra orales y extra orales y al finalizar se hace entrega del carnet de forma
física.

Diagnostico presuntivo:

- Ausencias de órgano dental

- Cavidad expuesta (Sin caries) en órgano dental
- Atrición, abrasión, afracción, erosión en órgano dental
- Obturaciones desajustadas en órgano dental
- Restauracion mal ajustada con o sin presencia de inflamación en órgano dental
- Caries grado 1 según la clasificación de Wyme en órgano dental
- Caries grado 2 según la clasificación de Wyme en órgano dental
- Caries grado 3C según la clasificación de Wyme en órgano dental
- Órgano dental ---- clasificación --- según Pell y Gregory

- Generales:
Bruxismo
Mal posición dental
Descripción del dolor en endodoncia:
Intensidad (leve, moderado, severo), ubicación (localizado, generalizado), estimulo (espontaneo,
provocado(por frio)), densidad (intermitente, persistente, fugaz):

Se realizan pruebas de sensibilidad en el órgano dentario 31 con respuesta positiva a las pruebas
térmicas de forma moderada, localizada y fugaz. Con referencia de dolor a la percusión moderado
persistente y localizado.
Intensidad severo, ubicación localizado, estimulo espontaneo y persistente.

Respuesta a pruebas de percusión vertical y horizontal negativas, pruebas térmicas con respuesta
positiva pero igual a los dientes testigo.
Respuesta a percusión horizontal y vertical negativa,

Diagnóstico pulpar:

-Pulpitis reversible, irreversible sintomática, irreversible asintomática.

-Previamente iniciado o previamente tratado.
-Necrosis pulpar.

Diagnostico periapical:
-Periodontitis apical sintomática o asintomática.
-Absceso apical agudo o crónico.
-Osteitis condensante.

Diagnóstico periodontal:

- Periodontitis etapa 1 grado A, etc…

- Gingivitis
- Placa dentobacteriana generalizada
- Sarro generalizado

Diagnóstico radiográfico:

- Presencia de tratamiento de conductos en el órgano dental

- Tratamiento pobremente instrumentado en órgano dental o correctamente instrumentado.
- Granulomas, fibromas, quistes, tumores, zonas radiolúcidas o radiopacas
- Existencia de reabsorción ósea (especificar zonas o generalizado)
- Órgano dental retenido ---
- Presencia de torus a nivel de
Plan de tratamiento presuntivo:

- Eliminación de caries y rehabilitación del órgano dental

- Control de caries en órgano dental

- Rehabilitación protésica de ausencia de órgano dental

- Cirugía del órgano dental

- Tratamiento de conductos del órgano dental

- Fase I y II periodontal

Se remite a:

Clínica -----

A petición del paciente se remite a la clínica ---- con la alumna

Notas:

Se recomienda dentífrico desensibilizaste colocarlo de dos a tres veces al día y se recomienda

acudir a revisión con un fisioterapéutico.

120 o 150azucar

Descripción del dolor en endodoncia:

Intensidad moderado, ubicación localizado, estimulo espontaneo, y persistente

Se realizan pruebas de sensibilidad en el órgano dentario 36 con respuesta positiva a las pruebas
térmicas de forma severa, localizada y persistente. Con referencia de dolor a la percusión vertical y
horizontal moderado persistente y localizado.