SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código:

Versión:
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Fecha:

EMPRESA: AUTORIZACION NOMBRE FIRMA

LUGAR DE TRABAJO: FECHA: RESPONSABLE DEL TRABAJO

ÁREA: HORA: SUPERVISOR CONTRATISTA
TRABAJO A REALIZAR: (1)

TIPO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO: TRABAJO EN ALTURAS: TRABAJO EN CLIENTE: TRABAJO DE IZAJE: NA:
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y COLECTIVO
Protector Protector Careta de Zapatos de Chaleco de
Casco Lentes Auditivo Respiratorio soldar Guantes seguridad Arnés Mandil seguridad Señalización

Otros (Especificar):

Consecuancia (4) Medidas de control (5)

N° ETAPAS QUE CONFORMAN EL TRABAJO Peligros (3) ¿Cómo me puedo lesionar? ¿Qué debo hacer para evitar la lesión?

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Observaciones:

OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR NOTAS IMPORTANTES A TOMAR EN CONSIDERACIÓN EMERGENCIAS

-Diga "Esta llamada es una emergencia" e identifíquese.

-Indique el tipo de emergencia
-Indique su ubicación.
 Peligro de Manos Área de trabajo PETAR (6) Herramientas y Equipos Sustancias químicas Orden y Limpieza
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Si No
Superficies calientes Extintor Altura Estandarizados Hojas MSDS Pasadizos libres
Superficies filosas Botiquín Esp. Confinado En perfecto estado Bandejas antiderrame Tachos de basura
Superficies punzantes Señalización Trabajo en caliente Adecuados Código NFPA 704 Área limpia
Puntos de pellizco Delimitación Kit antiderrame Herramientas en su lugar
Puntos atrapamiento Punto de reunión Ventilación Equipos bien ubicados
Productos químicos Lavaojos Extintores cercanos
Energía eléctrica

Andamios Izajes de cargas Escaleras EPP Otros Emergencias

Sí No Sí No Sí No Sí No
Horizontalidad Plan de izaje Buenos peldaños Casco
Verticalidad Rigger certificado Escalera adecuada Lentes de seguridad
Tarjeta de operación Eslingas Uso de arnés Tapón de oídos
Check List Grilletes Escalera con inspección Respirador -Diga "Esta llamada es una
Rodapiés check List Grúa Buenos apoyos Ropa de trabajo emergencia" e identifíquese.
-Indique el tipo de emergencia
Herramientas atadas inclinación correcta Guantes -Indique su ubicación.
Arnés
Careta
Zapato de seguridad

N° Nombre completo IDENTIFICACIÓN Firma

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2 OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR

- Cumplir TODAS las directivas que me imparta el Empleador para evitar accidentarme.
3 - No ejecutar trabajo alguno:
* Sin antes haber elaborado el ATS específico del trabajo.
4 * Si no tengo una orden específica por parte de mi Supervisor inmediato.
* Si no cuento con TODO el EPP requerido.
5 * Si no tengo experiencia, no he sido instruido y/o entrenado en dicho trabajo.
* Si este trabajo es de ALTO RIESGO y no tengo los PERMISOS REQUERIDOS.
6 - Hago uso adecuado en todo momento de mi EPP, no los alteraré o reemplazaré.
- En caso de accidente DEBO PARALIZAR MI TRABAJO Y REPORTAR inmediatamente del hecho a mi Supervisor.
7 - No retirar y/o eliminar sistemas, dispositivos y/o medidas de protección o Seguridad.
- Cumplir las "Reglas Generales de Seguridad y Salud Ocupacional".
8 - Cumplir con el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo - RISST.
- Nunca intervenir en equipos en funcionamiento. Antes se debe detener los equipos y desconectar toda fuente de energía.
9 - Hacer uso correcto de los contenedores de residuos y mantener el orden y limpieza del área asignada.

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NOTAS IMPORTANES A TOMAR EN CONSIDERACIÓN:

1. SI SE INCOPORA UN NUEVO TRABAJADOR A LA CUADRILLA, EL JEFE DEL GRUPO Y/O SUPERVISOR DE LA CUADRILLA COMUNICA A ESTE NUEVO TRABAJADOR: LOS RIESGOS ASOCIADOS A CADA TAREA Y/O ACTIVIDAD. DE
REQUERIRSE MAYOR ESPACIO, SE DEBE ANEXAR UN FORMATO ADICIONAL. NINGUNA LABOR DE RIESGO PUEDE REALIZARSE SIN ATS.
2 EL ATS CONSTITUYE UNA ORDEN ESCRITA ESPECÍFICA.
 OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR
- Cumplir TODAS las directivas que me imparta mi Empleador para evitar accidentarme. REGLAS GENERALES DE SSO
- No ejecutar trabajo alguno:
* Sin antes haber elaborado el AST específico del trabajo. 1. Todo el personal que realice trabajo alguno, debe estar asegurado en las Pólizas
* Si no tengo una orden específica por parte de mi Supervisor inmediato. de SCTR Pensión y Salud, antes de permitírsele el ingreso a las instalaciones de la
* Si no cuento con TODO el EPP requerido. empresa.
* Si no tengo experiencia, no he sido instruido y/o entrenado en dicho trabajo. 2. No permitir el inicio del trabajo alguno si no se cuenta con la Charla de
* Si este trabajo es de ALTO RIESGO y no tengo los PERMISOS REQUERIDOS. Sensibilización diaria y el AST, con la participación de toda la cuadrilla. En caso de
- Hago uso adecuado en todo momento de mi EPP, no los alteraré o reemplazaré. trabajos de “Alto Riesgo” verificar que se cumplan los Permisos de Trabajo.
- En caso de accidente DEBO PARALIZAR MI TRABAJO Y REPORTAR inmediatamente del hecho a mi Supervisor 3. Todo trabajador debe realizar las tareas si ha sido entrenado para dichas labores.
inmediato.
4. Mantener ordenada, señalizada y limpia el área de trabajo. Separar los residuos
como corresponde, evite derrames.
- No retirar y/o eliminar sistemas, dispositivos y/o medidas de protección o Seguridad. 5. No está permitido permanecer debajo de los lugares donde pueda haber caída de
- Cumplir las "Reglas Generales de Seguridad y Salud Ocupacional". objetos o recorrido de una carga (herramientas, partes en proceso de armado, etc.).
- Cumplir con el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo - RISST. 6. No usar equipos fuera de su criterio de diseño o especificación del fabricante.
- Nunca intervenir en equipos en funcionamiento. Antes se debe detener los equipos y desconectar toda fuente de 7. No se utiliza andamios y/o equipos que no hayan sido autorizados para su uso.
energía. 8. Bloquear y etiquetar líneas con energía (eléctrica, hidráulica, mecánica, etc.)
- Los EPP básicos que se deben utilizar en todo momento son: Casco, Zapatos de Seguridad, Lentes y Chaleco antes de laborar en ellas.
reflectivo. 9. No conducir, operar o intervenir equipos móviles sin autorización.
10. No hablar por celular al operar o conducir estos equipos.
Nombre completo DNI Firma 11. No retirar o eliminar sistemas, dispositivos y/o medidas de protección o
seguridad. Usar de forma segura lo EPP´s autorizados y mantenerlos en buenas
1 condiciones.
12. Reportar inmediatamente los accidentes e incidentes.
2 13. No ingresar al área de trabajo bajo influencia de alcohol o droga no autorizados
ni introducir dichos productos, inclusive en las áreas de vestuarios o de recreación.
3 14. Pienso y luego actúo, si observo un acto arriesgado retroalimento a mi
compañero. Le digo que puede salir lastimado sino hace correctamente la tarea.
15. Todo trabajador tiene el derecho a negarse a trabajar si las condiciones para
4 realizar la tarea podrían resultar en lesiones graves.  
16. Prepararse física y mentalmente para cada tarea.
5 17. Cumplir con las disposiciones médicas, cuide su salud.

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NOTAS IMPORTANES A TOMAR EN CONSIDERACIÓN:

1. SI SE INCOPORA UN NUEVO TRABAJADOR A LA CUADRILLA, EL JEFE DEL GRUPO Y/O SUPERVISOR DE LA CUADRILLA COMUNICA A ESTE NUEVO TRABAJADOR: LOS RIESGOS ASOCIADOS A CADA
TAREA Y/O ACTIVIDAD. DE REQUERIRSE MAYOR ESPACIO, SE DEBE ANEXAR UN FORMATO ADICIONAL. NINGUNA LABOR DE RIESGO PUEDE REALIZARSE SIN AST.
2 EL AST CONSTITUYE UNA ORDEN ESCRITA ESPECÍFICA. POR LO TANTO, EL INCUMPLIMIENTO DEL AST QUE CONLLEVE LESIONES AL TRABAJADOR, NO CONSTITUYE ACCIDENTE DE TRABAJO DE
CONFORMIDAD CON EL D.S. 003-98-SA - NORMAS TECNICAS DE SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO, ART. 2, INCISO 2.3, LITERAL C.